Vol. 7, No. 1, March, 2000
불명열로 발현한 재발성 다발성 연골염 1예
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과, 진단병리과*
김지향・안석진・김진석・차훈석・한정호*・고은미・송재훈
─A b s t r a c t─
A Case of Relapsing Polychondritis Presented as Fever of Unknown Origin
Ji-Hyang Kim,M.D., Suk-Jin Ahn,M.D., Jin-Seok Kim,M.D., Hoon-Suk Cha,M.D., Jeong-Ho Han,M.D.*, Eun-Mi Koh,M.D., Jae-Hoon Song,M.D.
Department of Medicine, Department of Pathology*, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Relapsing polychondritis is a rare autoimmune disease of unknown etiology with episodic but potentially progressive inflammatory manifestations. Auricu- lar, articular and nasal manifestations are the most frequent disturbances.
Fever is one of the manifestations of this disease but it rarely appears as an initial presentation. In this situation, the diagnosis is delayed until other mani- festations are obvious. We report a case of relapsing polychondritis, which was presented as fever of unknown origin. Ten months after the onset of fever, auricular chondritis appeared and gave us the key to diagnosis.
Key Words : Relapsing polychondritis, Fever of unknown origin
＜접수일 : 1999년 10월 16일, 심사통과일 : 2000년 1월 12일＞
※통신저자 : 고 은 미
서울특별시 강남구 일원동 50
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실
Tel : 02) 3410-3439, Fax : 02) 3420-3849, E-mail : [email protected]
서 론
재발성 다발성 연골염은 전신의 연골 조직 및 전신 혈관 등에 반복적이고 점진적인 염증을 일으키는 질 환으로 원인은 분명하지 않으나 면역기전이 관련된 것으로 알려져 있다. 임상경과는 매우 다양하여 자연 치유되기도 하지만 기도 협착이나 합병된 폐감염으로 인한 호흡 부전과 대동맥판막 폐쇄 부전증에 의한 심 부전으로 치명적일 수도 있다. 이 질환은 세계적으로 3 0 0예 이상 보고되었고 국내에서도 김 등이 1 9 8 6년 4세된 소아 환자를 처음 보고한 이래 현재까지 1 0예 보고되었다1 - 9 ). 재발성 다발성 연골염의 주증상은 양 측 이개의 연골염(auricular chondritis), 다발성 관절염, 비연골염, 안구의 염증, 호흡기계 염증 등으 로 발열이 처음 증상으로 나타나는 경우는 드물다.
저자들은 불명열로 발현한 재발성 다발성 연골염 1예 를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환자 : 최 O 정, 여자, 27세
주소 : 발열, 양측 이개의 종창과 동통
현병력 : 환자는 내원 1 0개월 전( 9 6년 6월) 수일 간 지속적으로 나타난 열감을 주소로 입원하였다.
발열 양상은 간헐성으로 나타났으며 오한, 근육통, 마른 기침과 두통이 동반되었으나 구강내 궤양, 관 절통, 설사 등의 소견은 없었다. 신체검진상 결막 충 혈, 양측 하지의 결절성 홍반이 관찰되었고, 검사소 견상 항핵항체 양성(1:40, homogenous pattern) 과 적혈구침강속도 증가( 8 2㎜/hr, Westergren법) 를 보였으나 흉부단순촬영 등의 기타 검사상 이상소 견이 없었다. 환자는 G r a v e s씨병으로 진단받고 prophylthiouracil 복용 중이었으나 열이 발생한 후(내원 4일전) 자의로 약을 끊은 상태였으며, 약열 의 가능성을 배제할 수 없어 투약 없이 경과 관찰하 였으나 열과 피부병변은 지속되었다. 경과 중 갑상 선기능검사상 갑상선기능 항진증 소견 있어 투약 중 지 1 0일만에 다시 prophylthiouracil 150㎎을 투여 하였고, 투약 중 원인을 찾지 못한 채 특별한 치료
없이 증상이 호전되어 퇴원하였다.
이후 약 한달 만에 좀 더 경한 정도의 간헐적인 열 감, 오한, 마른 기침과 피부병변 등이 재발되어 내원 하였으나 비슷한 경과로 퇴원하였다. 그 후에는 별 다른 증상이 없어 외래 추적 조사하면서 관찰 중, 내 원 한 달 전부터 열감, 전신 허약, 소화 불량과 오 한, 결막 충혈, 이충만감이 발생하였으며 내원 1 0일 전부터 양측 이개의 종창과 동통이 새로 동반되어 내원하였다.
과거력 : 환자는 내원 4년전( 1 9 9 3년) Graves씨병 으로 진단 받고 prophylthiouracil 복용 중이었다.
가족력 : 특이사항 없음
이학적 소견 : 입원당시 혈압은 1 2 0 / 7 0㎜Hg, 체 온은 3 8 . 3℃, 심박수는 분당 1 0 0회, 호흡수는 분당 1 6회였다. 결막충혈과 양측 이개의 종창, 발적, 압 통이 관찰되었으며(그림 1), 비개에도 발적과 압통 이 있었다(nasal chondritis). 그리고 갑상선 주변 의 기관 압통 소견이 있었다. 호흡음과 심음은 정상 이었으며 이전에 있었던 피부 병변이나 관절 이상 소견은 없었다.
검사 소견 : 말초 혈액 검사는 혈색소 9 . 9 g /㎗, 적혈구 용적 31.3%, 백혈구수 4 8 0 0 /㎣, 혈소판 3 5 0 , 0 0 0 /㎣, 적혈구침강속도 9 9㎜/ h r ( W e s t e r g r e n 법)이었다. 혈청 생화학 검사는 정상이었으며 항핵 항체 음성, anti-ds-DNA 음성, 류마티스 인자 음 성이었다. 흉부 X선 검사는 정상이었고, 흉부 C T상 기관협착소견 없었고, 폐기능 검사는 정상이었다.
심초음파 검사상 동맥류 등의 이상소견은 없었다.
이개 연골의 조직 검사상 연골기질의 변성과 염증세 포 침윤이 관찰되었다(그림 2 ) .
치료 및 경과 : 환자는 처음 발열이 발생한 이후 약 1 0개월 만에 임상적으로 양측 이개의 연골염과 결막염이 있었고, 기관의 연골염과 비연골염이 의심 되었으며, 조직학적으로 연골기질의 변성과 연골 염 증세포 침윤 소견 등이 관찰되어 재발성 다발성 연 골염으로 진단할 수 있었다. Prednisolone(10㎎/
일), colchicine(1.2㎎/일), 비스테로이드성 항염제 등을 경구 투여한 후 증상 호전되었으며 적혈구 침 강속도도 정상화되었다. 퇴원 후 외래에서 p r e d- nisolone 감량하였으며, 97년 7월 이후로 투약 없이
현재까지 외래 추적 관찰 중으로 재발이나 합병증 등의 이상없이 지내고 있다.
고 찰
재발성 다발성 연골염은 이개, 비개, 호흡기계, 관 절 등의 연골 염증과 전신 혈관 염증을 특징으로 하 는 드문 자가면역질환이다. 1923년 최초로 J a k s c h - W a r t e n h o r s t에 의해 ‘p o l y c h o n d r o p a t h i a’라고 기 술 되었으며1 0 ), 1960년 P e a r s o n등이 1 4예의 비슷한 환자들을 보고하면서 ‘relapsing polychondritis’라 고 명명하였다1 4 ).
주로 40 내지 6 0대에 발생하며 성별 차이는 없고 백인에서 발생 빈도가 높다. 환자의 30% 이상에서 전신성 홍반성 루푸스, 류마티스 관절염, 염증성 대 장 질환, 자가면역성 용혈성 빈혈, 골수증식성 증후
군, 인슐린 의존성 당뇨병, 진행성 전신성 경화증, 중증 무력증, 강직성 척추염, Behç e t씨 증후군 등 자가면역 또는 혈액 질환과 관련되어 있다1 2 , 1 3 ). 5년 생존률은 7 5 %로 알려졌으며 감염과 호흡기 침범이 생존률 감소와 관련되어 있다.
발병원인은 확실하지는 않으나 면역기전이 관련된 것으로 알려져 있다. 콜라겐(Ⅱ, Ⅸ, XI)에 대한 자 가 항체가 기술되었고 일부에서는 연골 구성 성분에 대한 세포 면역 반응을 보고하였다. 동물 실험에서 t y p eⅡ 콜라겐에 대한 면역 반응이 관절염과 연골염 을 발생시키는 것으로 발표되었다.
외국의 여러 보고를 보면 처음 나타나는 임상 증상 으로 이개의 연골염(26~39%), 관절염( 1 4 ~ 3 6 % ) , 비연골염(13~24%), 천명, 호흡곤란 등 후두 및 기 관의 증상(12~26%), 공막염, 홍채염, 결막염 등의 안구 증상(7~19%), 현훈, 이명, 난청 등의 내이 증 상(6~30%) 및 발열(3~20%) 등이 있다1 2 , 1 3 ). 국내 Fig. 1. Chondritis of the right ear with erythema
and swelling
Fig. 2. Auricular cartilage biopsy shows area of degeneration and inflammatory cell infiltration (arrows) (H&E stain, ×2 0 0 )
에서 보고된 1 0예를 살펴보면 첫 임상상으로서 후두 및 기관 침범, 관절염, 이개의 연골염 등이 많았고 본 증례에서와 같이 불명열로 발현한 경우는 없었다 (표 1 )1 - 9 ).
검사실 소견으로 적혈구침강속도 증가, 빈혈, 백 혈구 증가 등이 있고 류마티스 인자, 항핵항체, 호산 구 증가, type Ⅱ 콜라겐에 대한 항체 등이 발견되 지만 특이적인 검사 소견은 없다.
진단은 전형적인 임상증상으로 할 수 있고 그렇지 않을 경우에는 조직 소견이 도움이 된다. 임상양상 이 특징적이지만 귀나 코, 후두 등은 외부에 노출되 어 쉽게 손상 받기 쉬우므로 감별진단이 어려울 때 가 있다. 급성 세균성 감염, 진균 감염, 매독, 나병, 결핵, 결절성 질환 등과 감별이 필요하고, 혈관염을 일으킬 수 있는 전신질환도 감별진단에 포함되어야 한다.
치료에 있어서 경한 이개 연골염, 비연골염, 관절염
의 경우에 비스테로이드성 항염제와 저용량의 p r e d- n i s o l o n e을 사용한다. 후두 기관이나 안과적 질환, 내 이염증, 심한 이개 또는 비개 염증, 전신적 혈관염, 대동맥염, 신사구체염이 있는 경우에는 p r e d n i s o l o n e 을 1㎎/㎏로 사용하다가 급성염증이 가라 앉은 후 점 차 감량한다. 그러나 용량 감소시에 재발하는 경우는 유지 용량을 사용한다. 난치성이나 잦은 재발에 대한 치료 방침은 아직 불명확하다. 보고에 의하면 경한 경 우 스테로이드 감량 목적으로 dapsone, colchicine이 쓰이며, 난치성인 경우 면역 억제제 등이 성공적으로 쓰여지고 있다. 혈장반출법, azathioprine, cyclophosphamide, chlorambucil, cyclosporin 등 도 효과적인 것으로 보고 되고 있다1 1 ).
본 예에서 초기에 발열, 결막충혈, 하지의 결절성 홍반 등이 발현되어 감염 질환이나 결체조직 질환 등 을 감별하기 위한 각종 검사를 시행하였으나 진단을 내리지 못한 채 외래 추적 조사중 1 0개월 만에 이개 Table 1. Clinical manifestations of relapsing chondritis reported in Korea
S e x / A g e Initial manifestation Manifestation during disease course R e f e r e n c e M / 6 6 e p i s c l e r i t i s episcleritis, auricular chondritis, arthritis, Kim et al1 )
sensorineural deafness, cutaneous vasculitis, fever, dyspnea
M / 4 6 cough, sputum, fever arthritis, auricular chondritis, hoarsness, Kim et al1 ) cough, sputum, dyspnea, saddle nose, psoriasis,
febrile sense
F / 4 6 auricular chondritis, auricular chondritis, dermatitis, episcleritis, Kim et al1 ) nasal chondritis saddle nose, dyspnea, febrile sense,
chilling sense
F / 6 7 cough, sputum cough, sputum, hoarseness, auricular Yoon et al5 , 8 , 9 )
chondritis, saddle nose, posterior scleritis, deafness, dizziness, headache, dyspnea
M / 5 2 cough, dyspnea cough, dyspnea Chung et al6 )
M / 5 9 cough, sputum cough, sputum, sternal pain and tenderness Chung et al6 ) M / 2 0 c o u g h episcleritis, dyspnea, cough, sputum, Cho et al7 )
sternal pain, auricular chondritis, saddle nose
F / 1 5 cough, hoarsness, cough, hoarsness, dyspnea, arthritis, Kim et al2 ) a r t h r i t i s saddle nose, auricular chondritis
M / 4 arthritis, fever dyspnea, fever, arthritis, auricular chondritis, Kim et al3 ) saddle nose
M / 7 5 hearing difficulty, hearing difficulty, tinnitus, auricular Park et al4 ) t i n n i t u s chondritis, voice change, arthritis
의 연골염이 발생하여 재발성 다발성 연골염으로 진 단하게 되었다. 비교적 초기에 진단되어 심혈관계나 호흡기 등의 치명적인 합병증이 없었고 약제 반응이 좋아 현재까지 재발없이 성공적으로 치료되었다. 비 슷한 경우로 Sanchez Munos LA1 5 )에 의하면 초기 에 간헐적 발열과 관절통으로 발현되었다가 8개월 후 이개 연골염이 발생하여 진단을 내릴 수 있었던 예가
있었다1 5 ). 재발성 다발성 연골염은 주로 임상양상으
로 진단이 되며, 조기 진단과 치료가 치명적인 합병 증을 감소시킬 수 있으므로, 비교적 드문 임상양상에 대하여서도 주의 깊은 관찰이 요망되어진다.
요 약
재발성 다발성 연골염은 드문 자가면역질환으로서 첫 임상증상이 다양하게 나타날 수 있다. 이 질환에 특징적인 이개 연골염이나 비연골염 등으로 발현한 경우에는 비교적 진단을 용이하게 할 수 있으나 다 른 비특이적인 증상들로 발현한 경우는 진단 및 적 절한 치료가 지연될 가능성이 많다. 저자들은 불명 열로 발현한 뒤 1 0개월이 지난 후에야 전형적인 재 발성 다발성 연골염의 임상징후를 보인 증례를 경험 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
R E F E R E N C E S
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03 ) 김용준, 전희주, 정봉준 등. 재발성 다발연골염( R e - lapsing Polychondritis) 1예. 소아과 1 9 8 6 ; 2 9 : 7 6 - 8 1 .
04 ) 박경호, 이혜용, 여상원. 감음 신경성 난청을 동반한 재발성 다발연골염 1례. 대한이비인후과학회지 1 9 9 6 ; 3 9 : 1 7 2 0 - 4 .
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