Vol. 9, No. 1, March, 2002
불명열로 발현한 쇼그렌 증후군 1예
울산의대 강릉병원 내과, 진단병리과*, 핵의학과**, 단국대학교 내과학교실* * *
김수희・박성호・고이 혁・박양순*・원경숙* *・장현규* * *
─A b s t r a c t─
A Case of Sjögren Syndrome Presented with Fever of Unknown Origin
Su Hee Kim, M.D., Sung Oh Park, M.D., Hyuk Ko, M.D., Yang Soon Park, M.D.*
Kyoung Sook Won, M.D.**, Hyun Kyu Chang, M.D.***
Department of Internal Medicine, Department of Diagnostic Pathology*, Department of Nuclear Medicine**, Ulsan University Kangnung Hospital, Kangnung,
Department of Internal Medicine***, Dankook University, Cheonan, Korea
S jög r e n’s syndrome is a chronic, slowly progressive, autoimmune disease in which the exocrine glands are damaged by lymphocytic infiltration, resulting in xerostomia and xerophthalmia. Fever in patients with Sjög r e n’s syndrome is rarely manifested with the exception of cases with complicated illness such as lymphoma. We experienced a 70-year-old male patient with Sjög r e n’s syndrome who was presented with fever of unknown origin. Despite of thorough investi- gation, other diseases to cause fever could not be found. Fever and other clini- cal features were improved with empirical steroid therapy.
Key Words : Sjög r e n’ss syndrome, Fever of unknown origin
＜접수일 : 2001년 9월 17일, 심사통과일 : 2001년 10월 11일＞
※통신저자 : 장이현이규
충남 천안시 안서동 산16-5 단국대학교 류마티스내과
Tel : 041) 550-3919, Fax : 041) 556-3256, E-mail : [email protected]
서 론
쇼그렌 증후군은 대부분 중년 여성에 호발하는 타 액선, 누액선 등의 외분비선에 림프구의 침윤으로 인한 분비 기능의 저하로 건성 각막염과 구강건조증 을 특징적으로 나타내는 자가면역질환이다. 류마티 스관절염, 전신성홍반성루푸스, 경피증, 피부근염 등의 다른 자가면역질환을 동반한 경우는 이차성 쇼 그렌 증후군이라 하고, 동반하지 않은 경우는 원발 성 쇼그렌 증후군으로 분류한다. 질병 초기는 증상 이 비특이적이어서 원발성과 이차성을 감별하기 힘 드나 자가항체와 분비선외 증상 및 징후가 원발성에 서 호발하는 특징을 보인다1 , 2 ).
쇼그렌 증후군 환자는 림프종 등이 합병된 경우를 제외하고는 열이 나는 경우는 아주 드물다1 , 2 ). 저자들 은 1개월 이상 지속되는 발열과 이에 대한 2주 이상 의 철저한 검사에도 발열의 다른 원인을 찾지 못한 7 0세의 쇼그렌 증후군을 가진 남자 환자에서 경험적 인 스테로이드 투여 후 임상 증상이 호전되고, 9개월 동안 다른 합병증 없이 양호한 경과를 보이는 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환이자 : 이 , 남자 7 0세 주이소 : 발열
현병력 : 내원 3년 전부터 구강건조, 눈의 이물감 이 있었고, 2년 전부터 상기도 감염의 빈도가 1년에 5 ~ 6회 정도로 잦아졌으나 특별한 치료는 하지 않고 지내다가 내원 1개월 전부터 시작된 발열로 인근 병 원에서 치료 받았으나 호전이 없어서 내원하였다.
발열은 매일 한차례씩 주로 저녁 때 나타났다가 해 열제의 투여 없이도 호전되는 양상을 보였다. 1개월 간 6 k g의 체중감소, 식욕부진, 피로, 오한 , 마른 기침이 동반되었으나, 두통, 관절통, 근육통, 발진, 구강궤양, 설사, 광과민 피부반응, 레이노 현상 등의 소견은 없었다.
과거력 : 내원 1 0년 전 시행한 왼쪽 눈의 백내장 수술 외에는 특별한 병력이나 약물 복용력이 없었 다. 음주 및 흡연은 1 0년 전부터 중단한 상태였다.
가족력 : 특이사항 없음.
이학적 소견 : 내원 당시 혈압 110/70mmHg, 맥 박수 분당 9 2회, 호흡수 분당 2 0회, 체온 3 6 . 8°C였 다. 만성 병색을 보였고 의식은 명료하였다. 두경부 진찰상 결막은 약간 창백하였고 공막은 황달 소견 없었으며 림프절이나 타액선 종대는 관찰되지 않았 다. 흉부 진찰상 양측 하폐야에서 흡기시 악설음이 들렸고, 심음은 규칙적이었으며 심잡음은 들리지 않 았다. 복부 진찰상 간이나 비장이 촉지되지 않았고, 압통이나 반사통도 없었다. 피부 진찰상 특이 소견 없었고, 사지 진찰에서 관절의 종창 및 압통은 관찰 되지 않았다.
검사실 소견 : 내원 당시 혈액 검사상 혈색소 10.0g/dl, 헤마토크릿 29.1%, 백혈구 9 , 4 0 0 / m m3, 혈소판 3 3 2 , 0 0 0 / m m3, 적혈구 침강속도 1 2 5 m m / h r 이었다. 생화학 검사상 총단백 7.3g/dl, 알부민 2.6g/dl, SGOT 73 IU/L, SGPT 79 IU/L, 총빌리 루빈 0.4mg/dl, alkaline phosphatase 137 IU/L, 콜레스테롤 124mg/dl, BUN 14.5mg/dl, creati- nine 1.0mg/dl 이었다. 면역학적 검사상 HBs 항원 음성, HBs 항체 양성, HCV 항체 음성, TSH 2.04 uIU/ml, free T4 0.72ng/dl, CRP 1.67mg/dl, VDRL 음성, 류마티스 인자 260 IU/ml, 항핵항체 양성 1:1280 speckled pattern, ANCA 음성, 항 ds-DNA 항체 6.4 IU/ml (정상치 : 0~7 IU/ml), 보체 C3 105mg/dl (정상치 : 88~201 mg/dl), C4 36.8mg/dl (정상치 : 16~47mg/dl), 항 RNP 항체 음성, 항 Sm 항체 음성, 항 SS-A 항체 음성, 항 SS-B 항체 양성, 항 Scl-70 항체 음성, HIV 항체 음성, Widal test 음성, 저온 응집소 음성, IgM 항 Epstein-Barr 바이러스 항체 음성이었다. 소변검사 및 혈액응고 검사는 특이소견이 없었다. 혈액 배양검 사와 소변 배양검사도 음성이었고, 골수검사상 특이 소견 없었다. Schirmer 검사는 5분에 8mm 이었다.
방사선 검사소견 : 흉부 X선 검사상 양측 폐야 하 부에 불규칙한 선상음영이 관찰되었고, 흉부 전산화 단층 촬영상 폐문부와 종격동의 림프절 비대 소견 없었으며 그 외 활동성 병변은 관찰되지 않았고, 흉 부 고해상 전산화 단층 촬영상 양측 폐 기저부에 벌 집모양의 변화는 보이나 간유리 음영은 보이지 않아 서 비활동성 간질성 폐질환으로 판단되었다. 복부 전산화 단층 촬영상 간종대나 비장종대 없었고 간내 담관 확장 및 담낭, 췌장, 총수담관의 이상 소견 없
었으며 복강 내 림프절 증대도 없었다.
핵의학 검사소견 : 타액선 신티그라피상 모든 타 액선의 분비 기능이 심하게 감소되어 있었으며(그림 1), Gallium 스캔상 폐문부의 방사능 활성이 약간 증가되어 있었다.
조직검사 소견 : 간생검상 간소엽과 문맥 주변부 에 경미한 염증세포의 침윤이 있었고, 간섬유화도 문맥내에만 경미하게 한정되어 있는 경미한 비특이 적 염증 소견을 보였다. 구순 타액선 조직검사상 국 소적인 림프구들의 응집이 선방 사이에서 다발성으 로 관찰되었고 선방과 도관의 위축도 관찰되어 쇼그 렌 증후군에 합당한 소견을 보였다(그림 2 ) .
임상경과 및 치료 : 쇼그렌 증후군과 관련 있는 다 른 자가면역질환이 발견되지 않아 원발성 쇼그렌 증 후군으로 진단할 수 있었으나, 환자의 주증상인 발열 의 원인은 철저한 검사에도 불구하고 찾을 수 없었 다. 환자 및 보호자에게 발견되지 않은 림프종 등 악 성종양의 합병 가능성에 대해 충분히 설명하고 경험 적 스테로이드 치료에 동의하여 prednisolone (PD) 3 0 m g /일을 투여하였다. 투여 다음날부터 열이 떨어 지고 점차 식욕부진, 피로감 등이 호전되었으며, PD 의 감량과정에서 한차례 발열이 있었으나 그 이후 더 이상의 발열이 없어 P D의 감량을 다시 시작하였고 pilocarpine 5mg tid, hydroxychloroquine 200mg bid 등을 추가 투약하여 퇴원하였다. PD는
퇴원 후 4개월에 걸쳐 서서히 감량 후 투여를 중단하 였고, 그 이후 6개월 이상 h y d r o x y c h l o r o q u i n e , pilocarpine 등을 투여하며 외래 추적 관찰하였는 데, 발열이 없었고, 체중증가 및 전신상태 호전되었 으며, 적혈구 침강속도 32mm/hr, C-반응성단백질 음성, 간기능 검사 정상, 헤마토크릿 39.9% 등으로 회복되어 양호한 상태를 유지하며 현재 외래 통원 치 료 중이다.
고 찰
쇼그렌 증후군은 B 림프구의 활동성의 증가와 외 분비선의 림프구 침윤의 결과로 외분비 기능 저하가 발생하여 구강건조증과 안구건조증이 특징적으로 나 타나는 만성적이고 천천히 진행하는 자가면역질환이 다. 특징적인 건조증(sicca complex)이 자가면역질 환을 동반하지 않는 경우를 원발성 쇼그렌 증후군으 로, 류마티스관절염, 전신성홍반성루푸스, 경피증, 다발성근염, 복합교원성질환, 원발성 담즙성 간경변 증 등의 다른 자가면역질환이 동반되어 나타난 경우 는 이차성 쇼그렌 증후군으로 분류한다. 중년 여성 에서 호발하며, 질병 초기에는 증상이 비특이적이고 대다수의 환자가 초기 증상이 나타난 후 8 ~ 1 0년 정 도 경과 후 특징적인 증세들이 발현하는, 비교적 느 리고 양호한 경과를 보인다. 외분비선의 기능 감소 Fig. 1. Salivary gland scan shows diffuse moder-
ately decreased uptake of radionuclide in all salivary glands.
Fig. 2. Lower lip biopsy shows multifocal aggre- gates of lymphocytes, plasma cells, and focal atrophy of salivary glands consistent to Sjogren syndrome (H&E stein, ×1 0 0 ) .
에 의한 증상 및 징후는 구강건조증, 안구건조증, 타 액선의 종창, 피부건조, 질분비물 감소, 잦은 기도 감염, 쉰 목소리, 췌장의 기능저하, 위축성 위염, 충 치 등이고, 분비선외 증상 및 징후는 피로감, 근육 통, 관절통 및 관절염, 레이노 현상, 림프절 종대, 혈관염, 간질성 폐질환, 원발성 담즙성 간경변증, 신 세뇨관 산증, 중추신경계 질환, 말초신경병증, 갑상 선질환, 림프종 등이 동반될 수 있다. 이차성보다 원 발성 쇼그렌 증후군에서 분비선외 증상 및 징후가 호발하고 자가항체 중 항 SS-A 항체, 항 SS-B 항 체의 출현빈도가 높다고 알려져 있다1 , 2 ).
European Epidemiology Center 분류 기준3 )에 의하면 본 증례는 구강건조증, 안구이물감의 임상 소견, 타액선 신티그라피상 타액선 분비 기능의 감 소, 하순 조직생검상 부타액선의 타액선염 및 류마 티스 인자와 자가항체가 양성을 보여 “d e f i n i t e” 쇼 그렌 증후군으로 분류할 수 있었고, 다른 자가면역 질환의 동반이 없어 원발성 쇼그렌 증후군으로 진단 할 수 있었다.
문헌상 쇼그렌 증후군에서 발열이 동반될 수 있는 경우로는 첫째, 림프증식성 질환을 동반한 경우로, 림 프종과 가성림프종이 병발한 경우가 대부분이었다. 환 자들은 발열 및 림프절 증대로 내원하였고 발열은 고 열보다는 미열이었으며 림프절 증대 등의 발열 외 증 상은 병의 침범부위에 따라 다양하였다. 발열의 동반 시기는 쇼그렌 증후군 진단 후 몇 년이 경과한 후이거 나 건조증의 임상 증상이 있었으나 발열로 내원하여 검사를 하다가 쇼그렌 증후군을 진단 받고 동반 질환 인 림프종도 같이 진단 받은 경우가 있었다. 치료는 항암화학요법을 시행하였으며 림프종이 치료에 반응함 에 따라 발열도 호전되었다4 - 7 ). 둘째, 유육종증 또는 유육종양 육아종증을 동반한 경우였다. 발열, 림프절 증대 외에 유육종증은 폐를 침범하는 경우가 가장 흔 하므로 호흡기계 증상의 동반이 가장 많았다. 발열의 동반시기는 다양하였는데, 몇 년 전에 이미 쇼그렌 증 후군의 진단을 받은 환자들도 있었고, 발열의 원인 질 환에 대한 검사를 하다가 쇼그렌 증후군과 유육종증을 같이 진단 받은 경우도 있었으며, 다른 자가면역질환 이 동반되어 이차성 쇼그렌 증후군을 진단 받은 경우 는 발열 및 다른 증상들의 원인이 유육종증인지 자가 면역질환인지 구별이 어려웠다. 치료는 스테로이드를 투여하였고, 유육종증이 치료에 반응하면서 발열도 호
전되었다8 - 1 0 ). 셋째, 혈관염을 동반한 쇼그렌 증후군으
로 발열, 복통으로 내원하여 혈관염으로 인한 대장의 다발성 궤양이 발견된 예가 있었고1 1 ), 발열, 의식장 애, 경련으로 내원하였는데 혈관조영술에서 혈관염의 소견을 보인 예도 있었다1 2 ). 두 환자 모두 몇 년 전에 원발성 쇼그렌 증후군을 진단 받고 경과 관찰 중이었 던 환자였으며 특이 약물이나 다른 질환의 병발 소견 은 없었다. 넷째, 약물부작용에 관한 보고로 T r i m e - t h o p r i m의 드문 약물부작용으로 무균성 뇌막염이 있 는데 연구에 참여했던 여러 질환의 환자들 중 쇼그렌 증후군 환자에서 약물부작용이 나타나서 이 연구는 쇼 그렌 증후군 환자에서 t r i m e t h o p r i m에 대한 특이 전 신반응을 나타내는 경향이 있다는 결론을 내리고 있었
다1 3 ). 다섯째, 폐쇄성 세기관지염 및 기질화 폐렴
(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) 에 동반된 쇼그렌 증후군으로 환자는 발열, 기침, 건 조증의 임상 양상을 보였다1 4 ). 여섯째, 류마티스 관절 염 환자가 전염성 단핵구증이 병발한 지 2년 경과 후 발열, 림프절 증대로 내원하여 쇼그렌 증후군을 진단 받았는데 Epstein-Barr 바이러스의 재활성화가 증명 되어서 쇼그렌 증후군 원인 인자 중 하나로 E p s t e i n - Barr 바이러스가 지목되었다1 5 ).
본 증례는 쇼그렌 증후군에 병발된 불명열의 예로 2주 이상 발열의 원인을 찾기 위해 입원하여 여러 검사를 하였는데, 내원 전 특정 약물을 복용하지 않 았고, 일반 혈액검사나 배양검사 등에서 감염의 증 거가 없었다. 또한 쇼그렌 증후군에 의한 간질성 폐 질환은 있었으나 활동성이 없었으며, 간기능의 이상 으로 간생검을 하였으나 침윤성 질환 등을 의심할 만한 소견이 없어 쇼그렌 증후군에서 보이는 일반적 인 간기능 이상으로 간주하였다. Gallium 스캔상 폐문부의 방사능 활성이 약간 증가되어 있었으나 흉 부 전산화 단층촬영에서 림프절 종대나 그 외 특이 소견이 없어 이에 대한 더 이상의 검사는 시행하지 않았다. 또한 발열 뿐 아니라 체중감소, 진행되는 빈 혈 등 쇼그렌 증후군에서 림프종이 합병되었을 가능 성을 의심할 수 있었으나, 이학적 검사, 영상 검사 및 골수검사에서 림프종을 의심할 수 있는 검사 소 견이 없었다. 환자의 전신상태가 점차 악화되어 보 호자에게 림프종 등 발견되지 않은 악성종양에 대해 충분히 설명한 후에 경험적인 스테로이드 사용에 동 의하여, 스테로이드 투여 후 발열과 임상 증상이 호
전되었으며, 스테로이드를 중단한 후에도 수개월간 발열이 없었고, 빈혈이나 다른 검사상의 이상이 교 정되었으며 체중증가 등 전신상태가 호전되어 림프 종 등이 동반되었을 가능성은 배제할 수 있었다. 본 환자에서 발열이 다른 류마티스 질환처럼 쇼그렌 증 후군 자체의 증상인지 아니면 우리가 찾지 못한 발 열의 원인이 있는지는 확실치 않으나, 쇼그렌 증후 군 환자에서 발열이 지속적으로 있으면서 다른 원인 이 밝혀지지 않는 경우에는 경험적인 스테로이드 사 용도 조심스럽게 고려될 수 있으리라고 사료되며, 향후 이에 대한 경험의 축적과 환자에 대한 좀더 세 심한 경과 관찰이 필요하리라고 사료된다.
요 약
쇼그렌 증후군은 비교적 천천히 진행하며 양성 경 과를 보이는 자가면역질환으로 알려져 있고, 발열은 림프종이 합병된 경우를 제외하고는 드물게 동반되 는 전신 증상이다. 저자들은 불명열로 내원한 환자 에서 쇼그렌 증후군이 진단되었으나 발열의 다른 원 인을 찾을 수 없었고 경험적 스테로이드 투여로 발 열과 다른 임상증상 들이 호전된 증례를 경험하였기 에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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