□증례보고□
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방선균증 (actinomycosis)은 주로 그람양성의 혐기성 세균 인 방선균 (Actinomyces israelii)에 의해 발생하는 만성 화농 성 감염 질환이다. 방선균증은 두경부에 주로 발생하지만 흉부, 복부, 골반강 내에서 발생한 경우도 보고되어 있다.1,2 방선균증이 방광에서 발생한 경우는 매우 드물어서, 저자 들이 확인한 바로는 외국에는 14례,1,3,4 국내에서는 3례가5,6 보고되어 있다. 저자들은 42세 여자에서 방광종물에 대해 부분 방광절제술을 시행한 후 병리조직검사에서 방선균증 으로 진단된 1례를 경험하였기에 보고하는 바이다.증 례
42세 여자 환자로 내원 2개월 전에 발생한 빈뇨, 배뇨통, 하복부 불쾌감 등으로 개인병원에서 항생제 치료를 받은 후 증상은 약간 호전되었으나, 초음파촬영에서 방광 전벽 에 5x3cm 크기의 불균질성 반향을 보이는 종물이 발견되어 본원으로 전원되었다. 과거력에서 13년 전에 자궁 내 피임 기구를 삽입하여 계속 유지하다가 내원 1달 전에 제거하였 고 당시에 질염이나 골반염은 없었다고 하며, 그 외에는 특 이사항이 없었다. 내원 당시 신체검사에서 특이 소견은 없 었다.
일반요검사에서 소수의 세균뇨 이외에 혈뇨나 농뇨는 관 찰되지 않았고, 요배양검사, 요결핵검사, 요세포검사, 일반
혈액검사 및 혈액화학검사에서 이상 소견은 없었다. 흉부 단순촬영 및 복부단순촬영은 정상소견을 보였다. 복부전산 화단층촬영에서 방광의 좌측 전벽의 점막하 부위에 내부는 밀도가 낮고 주변부는 조영되는 2.5x2x5cm 크기의 종물이 관찰되었다 (Fig. 1). 방광경검사에서는 방광정부와 좌측 전 벽의 경계부위에 직경 약 3cm 크기의 둥글게 돌출된 종물 이 확인되었는데, 이 종물을 싸고 있는 점막은 정상이었다.
자궁 내 피임기구와 연관되어 발생한 원발성 방광 방선균증
Primary Actinomycosis of the Urinary Bladder Associated with Intrauterine Contraceptive Device
Min Ho Cha, Ji Hun Kang, Kyung Sik Seo, Yong Yeon Won, Dae Sung Cho, Hee Jae Joo
1, Se Joong Kim
From the Departments of Urology and 1Pathology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea
Actinomycosis is a chronic suppurative infectious disease usually caused by the anaerobic bacterium Actinomyces israelii. Pelvic actinomycosis is rare, and usually associated with the use of intrauterine contraceptive devices.
Primary vesical actinomycosis is extremely rare. Herein, a case of a 42-year-old woman, who presented with bladder irritative symptoms and had a 13 year history of intrauterine device insertion, is reported. With the presumptive diagnosis of bladder tumor or abscess, partial cystectomy was performed. Pathological examination revealed a primary vesical actinomycosis. (Korean J Urol 2005;46:100-102)
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Key Words: Actinomycosis, Bladder, Intrauterine devices
대한비뇨기과학회지 제 46 권 제 1 호 2005
아주대학교 의과대학
비뇨기과학교실, 1병리학교실
차민호․강지훈․서경식․원용연
조대성․주희재1․김세중
접수일자：2004년 7월 1일 채택일자：2004년 7월 31일
교신저자: 김세중
아주대학교병원 비뇨기과 경기도 수원시 영통구 원천동 산 5번지
ꂕ 443-721 TEL: 031-219-5272 FAX: 031-219-5276 E-mail: sejoong@ajou.ac.kr
Fig. 1. Contrast-enhanced computed tomography demonstrates a 2.5x2cm sized mass, which has peripheral contrast enhancement and a central low density area, with an intact overlying mucosal layer, at the left anterior wall of the bladder.
차민호 외：자궁 내 피임기구와 연관되어 발생한 원발성 방광 방선균증 101
이상의 검사로 방광의 점막하 부위에 발생한 종양 혹은 농양의 가능성을 생각하고 전신마취하에 부분 방광절제술 을 시행하였다. 종물은 방광의 정부와 좌측 전벽에 걸쳐서 위치해 있었고 단단하게 촉지되었으며 S결장과 유착이 있 었으나 주변 장기로의 침윤은 보이지 않았다. 술 후 병리조 직검사에서 농양과 중성구에 둘러싸인 균주의 집합체인 유 황과립 (sulfur granule)이 관찰되어 방광에 발생한 방선균증 으로 진단할 수 있었다 (Fig. 2). 술 후 ciprofloxacin을 200mg 씩 1일 2회 1주일간 정맥 내 주사하였고, 퇴원 후 ciprofloxa- cin을 250mg씩 1일 3회 6주일간 경구 투여하였다. 술 후 5개 월째 추적검사에서 환자는 정상적으로 배뇨하고 있고, 복 부전산화단층촬영과 일반요검사 및 요배양검사 등에서도 이상 소견은 보이지 않았다.
고 찰
방선균증은 서서히 진행하면서 화농 및 섬유화를 유발하 는 만성 감염 질환이다. 방선균증은 구강 및 위장관의 상재 균인 Actinomyces israelii에 의해 주로 유발되며, 그 외에 Actinomyces bovis, Actinomyces naeslundi 등에 의해서도 유
발된다.1,2,7
방선균증은 두경부 (63%), 흉부 (15%), 복부 (22%) 등에서 호발하며,1 그 전체적인 발생빈도는 감소하고 있는 추세이 나 복부 및 생식기에 발생하는 경우는 오히려 증가하고 있 다. 그 이유는 자궁 내 피임기구의 사용 증가로 인하여 만성 염증이 유발되는 빈도가 증가하였기 때문으로 생각한다.8 비뇨생식기계에 발생하는 방선균증은 대개 여성에서 발생 하고 그 대부분은 자궁 내 피임기구와 관련이 있는 것으로
보고되어 있는데,2,8,9 본 증례의 경우에도 13년간 자궁 내 피임기구를 삽입하고 있다가 내원 1달 전에 제거하였던 경 우였다. 자궁 내 피임기구와 관련이 없는 경우에는 외상이 나 수술 후에 발생하거나 종양이나 이물이 있는 환자에서 발생한 것으로 보고되어 있다.8,10
방선균은 분열촉진인자 (mitogen)를 생성하여 세포매개 성면역을 자극함으로써 만성 화농성, 육아종성, 섬유화 과 정을 일으키며 직접적으로 전파되어 결국 농양, 궤적 (track), 동 (sinus) 등을 형성하게 된다. 혈행성 전파는 드물 며, 림프관을 통한 전파는 일어나지 않는다.1,8,10
방선균증에 특유한 증상 및 징후는 없으며, 방광에 방선 균증이 발생한 경우 복부 통증, 배뇨통, 빈뇨, 재발성 방광 염 등의 증상이 나타나는데,3,5 본 증례의 경우에도 방광염 증상을 보였다.
방선균증은 방사선학적 소견에서도 종양 혹은 염증성 병 변으로 나타나며 비특이적이어서 술 전에 정확한 진단이 내려진 경우는 10% 미만이다.1,5 전산화단층촬영에서 방선 균증 병변은 낭종성 병변보다는 고형 종물로 보이며 두꺼 운 종물 벽은 대개 강하고 불균질성 조영증강을 보인다. 자 기공명영상의 T1 강조영상에서는 낮은 신호강도를 보이며 gadolinium 투여 후에는 증강되는 염증성 조직 소견을 보이 며, 주위조직으로의 침범 정도를 판단하는데 전산화단층촬 영에 비해 좀 더 우수하다.1,8
방광에 방선균증이 발생한 경우 방광경검사에서는 부종 이 있거나 종물이 확인될 수 있으며,4-6 본 증례의 경우에는 약 3cm 크기의 둥글게 돌출된 종물이 확인되었는데 종물을 싸고 있는 점막은 정상이었다.
방선균증의 진단을 위해서는 혐기성 배양검사로 방선균 을 동정하여 확진할 수 있지만 시간이 오래 걸리며 민감도 가 낮은 단점이 있고, 대개의 경우 조직생검이나 술 후 병리 조직검사에서 유황과립을 발견함으로써 진단한다.1,4,6,9 치료로는 항생제를 수주에서 수개월간 투여하며, 농양을 배액시키거나 농루를 제거하기 위해 수술적 치료도 필요하 다. 또한 악성 종양과의 감별이 어려우므로 대개 수술적 절 제가 필요하며 확진은 술 후 병리조직검사를 통해 이루어 진다. 항생제로는 penicillin 투여가 가장 많이 이용되지만 그 외에도 tetracycline, erythromycin, clindamycin, ciproflo- xacin 등도 효과가 있는 것으로 알려져 있다.2,4-8 본 증례의 경우에는 부분 방광절제술 시행 후 ciprofloxacin을 총 7주일 간 투여하였으며 술 후 5개월째 시행한 복부전산화단층촬 영에서 재발 소견은 보이지 않고 있다.
또한 Nasu 등9에 의하면 자궁 내 피임기구를 4년 이상 삽 입할 경우 방선균증의 빈도가 증가하므로 기구 삽입 4년 후에는 기구를 제거하거나 교체하는 것이 권장되며, 자궁 Fig. 2. Microscopic findings of the specimen show sulfur granule
surrounded by inflammatory cells, compatible with actinomycosis (H&E, x200).
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대한비뇨기과학회지：제 46 권 제 1 호 2005내 피임기구를 삽입한 병력이 있는 여성에서 골반강 혹은 생식기 등에 종물이 발견된 경우에는 감별진단에 반드시 방선균증을 포함시켜야 하겠다.
REFERENCES
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