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￭S-79￭
근치적 절제 11년 후 간 종괴로 재발한 저위험도 십이지장 위장관간질종양 1예
강릉아산병원 내과
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이제훈, 이상진, 박종규, 김은정, 오광훈, 유승진, 최규언
위장관간질종양은 2002년 이전까지는 국소적인 위장관간질종양의 경우에 수술적 절제만이 치료 방법으로 알려져 왔다. 일반적으로 절제가 가능한 위장관간질종양의 경우 수술적 치료 후 전체 재발률은 17-24%로 알려져 있으나 저위험도의 위장관간질종양의 경우에는 재발률이 극히 낮은 것으로 보고되어 왔다. 78세의 여자 환자는 11년 전 원인 불명의 빈혈에 대한 검사로 시행한 상부 위장관 내시경에서 3.5×3 cm 크기의 점막하 종괴를 십이지장 2부에서 발견했으며, 당시 시행한 전산화단층촬영상에서 간을 포함한 타 장기에서는 전이 소견 보이지 않아 서 외과적 췌십이지장절제술을 받았다. 수술 후 조직학적인 진단은 위장관간질종양으로 세포 분열 지수는 3/50 HPF였으며 저위험군으로 분 류되었고 이후 외래를 통한 경과 관찰 중 환자는 자의로 내원을 중단하였다. 내원 당시 시행한 복부 및 골반 전산화단층촬영에서 종괴가 간에서 발견되었고 감별 진단을 위해서 간 자기공명영상촬영을 시행하였다. 간의 8번 구역에서 4.1 cm 크기의 종괴가 T1 강조 영상에서 저 신호 강도를 보이고 T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보였다. 조영제 주입 후 동맥기에서는 전체 종괴가 조영 증강되고 문맥기와 지연기에서 는 조영제 배출로 경계부의 조영 증강만이 있었다. 위장관의 다른 원발 병소의 동반 유무를 확인하기 위해서 시행한 상부 위장관 내시경에서 는 특이 소견 없었다. 간의 종괴에 대한 조직 검사를 시행하였고 방추형 세포들이 증식되어 격자형 섬유다발상을 이루고 있는 조직 소견을 보여주었다. 면역조직화학 검사에서 c-kit과 CD34에서 양성이었고, CK, Hepatocyte에서 음성이었다. 환자는 저 위험도 십이지장의 위장관 간 질 종양에 대한 수술적인 절제 후 11년 만에 간에 단독으로 재발한 위장관간질종양으로 진단되었다. 위장관간질종양의 재발 가능성을 고려 하여 2011년도 NCCN (National Comprehensive Care Network) Guideline에 따르면 수술 후 약물 치료 여부에 상관 없이 근치적 절제술시행 후 최초 5년 간은 3-6개월마다 진료하면서 3-5년간 3-6개월 간격으로 복부 및 골반 전산화단층촬영을 권고하고 있다. 이것은 완전 절제된 위장관간질종양이 tumor size와 mitotic index를 기준으로 저위험도로 진단되었더라도 종양의 발생 위치에 따라 추적 검사시 이에 대해 고려 를 할 것 권고하는 것으로 본 증례는 이와 같이 저 위험도 십이지장 위장관간질종양에 대한 근치적 수술 후 11년 만에 간에 재발한 경우로 저 위험도의 위장관간질종양에서도 수술적인 치료 후에 지속적인 추적 관찰이 필요하다는 것을 보여주는 예라고 하겠다.
￭S-80￭
상부위장관 및 하부위장관 출혈이 동반된 1예
동국대학교 경주병원
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박준기, 박정배, 이용국, 서정일
서론: 흑색변의 원인은 대부분 상부위장관 출혈이 원인이나 일부 하부위장관 출혈이 흑색변의 원인이 되기도 한다. 보통 임상적으로 흑색변 이 있을 때 위내시경상 확실한 출혈의 증거가 있는 경우 대장내시경 검사를 소홀히 하는 경우가 흔하다. 하지만 저자들은 흑색변을 주소로 내원한 환자에서 상부위장관 및 하부위장관의 동시 출혈을 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 78세 남자가 내원 3일 전부터 발생한 흑색 변 및 어지럼증을 주소로 내원하였다. 과거력상 내원 1년 전 불안정성 협심증 진단 후 스텐트 삽입하였고 현재 aspirin 100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d을 복용 중이었다. 내원 당시 활력 징후는 130/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5℃였고 이학적 검사상 결막이 창백 해 보이는 소견 외에 특이 소견은 없었으나 직장수지검사상 흑색변 양성 소견 보였다. 일반 혈액검사상 백혈구 7,350/mm3, 혈색소 8.6 g/dL, 혈소판 320,000/mm3, 혈청 철 46 μg/dL, 총철결합능 298 μg/dL, 페리틴 33.18 ng/mL으로 측정되었다. 내원 후 시행한 위내시경상 급속 요소분 해효소 검사상 음성이었고 십이지장의 활동성 궤양과 궤양 표면의 혈액 응괴가 발견되었으나 현성 출혈 소견은 발견되지 않았다. 흑색변의 원인을 상부위장관 출혈로 여기고 금식 및 프로톤펌프억제제 주사 등의 치료를 하였으나 흑색변이 감소되지 않고 지속되는 양상을 보여 3일 뒤 대장내시경을 시행하였다. 대장내시경상 근위부 상행결장에 약 1.5 cm 크기의 측방발육형 종양이 발견되었고 종양 표면에 혈관이형성증 양상의 병변과 함께 지속되는 현성 출혈이 관찰되어 용종절제술을 시행하였다. 이후 흑색변의 감소를 보인 뒤 더 이상 흑색변은 관찰되지 않았다. 이후 경구 철분제제 복용 및 보존적 치료 후 증상 호전되어 현재 외래 추적관찰 중이다. 결론: 흑색변을 보이는 환자에서 상부위장관 출혈이 강력히 의심되더라도 흑색변이 지속될 때 하부위장관 출혈의 가능성을 생각해야 한다.
