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급성 심근경색환자에서 선행협심증에 따른 임상양상과 심전도 변화
한림대학교 의과대학 내과학교실
서지현·송홍석·안종호·윤병인·양종욱·이향림 김성중·홍경순·두영철·오동진·이광학
Clinical Outcome and ECG Change in Patients with Acute Myocardial Infarction and Prodromal Angina
Ji-Hyun Seo, MD, Hong-Suk Song, MD, Jong-Ho Ahn, MD, Byeong-In Yoon, MD,
Jong-Wook Yang, MD, Hyang-Rim Lee, MD, Sung-Jung Kim, MD, Kyung-Soon Hong, MD, Young-Cheoul Doo, MD, Dong-Jin Oh, MD and Kwang-Hack Lee, MD
Department of Internal Medicine, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Ischemic preconditioning reduces the size of myocardial infarct in animal mo- dels, however its role in humans remains unclear. Clinical data suggests that episodes of angina immediately before acute myocardial infarction may be associated with a protective effect on the human myocardium. We performed an analysis on the effect of prodromal angina on infarct size, in-hospital outcome and newly dev- eloped Q-wave in patients with acute myocardial infarction. Subjects and Methods：65 patients who had received thrombolytic therapy were enrolled in the study. Eleven patients (17%) had experienced previous an- gina within 24 hours prior to acute myocardial infarction (group I), and the remaining 54 patients (83%) did not have a history of previous angina (group II). Killip class, cardiac enzyme, ECG findings, echocardiographic data and in-hospital outcomes were compared between the two groups. Results：Group I tended to have lower peak creatine kinase (CK) and CK-MB levels, although the difference between the two groups in regards to the level of cardiac enzyme was statistically insignificant. Despite similar patient characteristics, Group I sh- owed a lower incidence of heart failure during hospitalization than group II. 6/11 patients (55%) in group I and 47/54 (87%) in group II had a Q-wave at discharge ECG. Group I showed better left ventricular systolic function during admission. None of the DM patients (14 patients) had prodromal angina and 13 of 14 patients (93%) demonstrated Q-wave infarction. Conclusion：Prodromal angina prior to acute myocardial infarction as a marker of ischemic preconditioning may also confer beneficial effects in terms of in-hospital outcomes.
Further studies concerning the long term outcomes of such cases are needed. ((((Korean Circulation J 2002;
32((((1)))):47-52))))
KEY WORDS：Angina pectoris；Myocardial infarction；Electrocardiography.
논문접수일：2001년 9월 26일 심사완료일：2001년 11월 30일
교신저자：홍경순, 200-060 강원도 춘천시 교동 153번지 한림대학교 의과대학 내과학교실 전화：(033) 252-9970・전송：(033) 256-4291・E-mail：[email protected]
서 론
1986년 Murry 등1)이 개를 이용한 동물실험에서 단 시간 반복되는 허혈이 속발하는 장시간의 관상동맥 폐쇄 시 심근경색의 범위를 감소시킨다고 보고한 후 여러 종 류의 동물실험에서 허혈전조치에 따른 심근보호 효과가 관찰되었다. 허혈전조치의 심근 보호효과에 대해서는 여 러가지 기전이 제시되고 있으며 사람에서도 허혈전조치 의 증거가 보고되고 있으나 그 역할은 아직 확실하지 않 다. 본 연구는 급성 심근경색환자를 대상으로 허혈전조 치인 선행협심증이 심근경색의 크기, 입원중 임상양상, 심전도의 새로운 Q파 생성 및 심장기능에 어떠한 효과를 나타내는지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
1996년 1월부터 1998년 7월까지 급성 심근경색으로 춘천성심병원에 입원하여 혈전용해제를 투여받은 65명 을 대상으로, 심근경색이전 24시간 이내에 선행협심증이 있었던 환자를 I군(11명) 선행협심증을 경험하지 못했거 나 24시간 이전에 경험한 환자를 II군(54명)으로 분류 하였다. 혈전 용해제의 투여는 30분 이상 지속되는 흉통 으로 니트로글리세린에 반응하지 않으며 심전도에서 2 개 이상의 연속되는 유도에서 1 mV 이상의 ST분절 상 승이 있는 경우, 흉통 시작후 6시간 이내의 환자에게 시 행하였다. 그러나 본원은 관동맥조영술이 가능하지 않고 환자를 전원하는데 따른 지리적, 시간적 제한점 때문에 흉통이 지속되는 경우는 12시간까지 혈전용해제를 사용 하였다. 선행협심증은 심근허혈을 시사하는 흉통 가운데 가장 최근의 흉통을 기준으로 지속시간이 15분 이내인 경우로 정하였다.
방 법
환자의 병력지를 검토하여 I군과 II군 사이에 관상동 맥질환의 위험인자, 심근효소치, 입원기간 동안의 임상양 상, 심전도 소견, 심초음파 검사 소견을 비교하였다. 위 험인자는 고지혈증, 고혈압, 뇌혈관질환의 병력, 흡연 및 당뇨병을 조사하였고 Killip class는 응급실 내원당시를 기준으로 정하였다. 흉통발생후 혈전용해제 투여까지 걸 린 시간과 심장효소인 creatine kinase(CK)의 최고치
와 CK-MB의 최고치를 조사하였으며, 임상양상은 입 원 24시간 후에 병발한 심부전증, 경색 24시간 후부터 입원기간내 발생한 흉통(경색후 흉통), 심인성쇼크, 재 경색, 재관류술의 필요성, 원내 사망으로 평가하였다. 심 전도 소견의 비교를 위하여 ST분절이 상승한 전극 수 및 ST절 상승의 최대값, 퇴원당시 또는 마지막 심전도 에서 ST절 상승 유무, 그리고 새로이 발생한 Q파를 조 사하였다. Q파 경색 심전도는 Selvester QRS scree- ning criteria를 기준으로 하였다.2) 심초음파검사는 입 원 당일이나 다음날 시행하였으며 저운동성(hypokin- esia) 이상의 장애를 국소심근벽 운동장애, 좌심실 구혈 율이 50% 미만인 경우를 좌심실기능 이상으로 정의하였 으며 환자의 임상적 상태가 악화되면 추적검사를 시행 하였다. 관동맥조영술은 입원후 환자의 상태가 안정된 후 필요하다고 인정되는 경우에 강동성심병원으로 전원하여 시행하였다.
통계방법
모든 자료는 평균±표준 편차로 나타내었고, t-test, Chi-square test 또는 Fisher’s Exact test로 변수들 을 비교하였으며 p 값이 0.05이하인 경우를 통계적으로 유의하다고 간주하였다.
결 과
65명의 대상 환자중에서 허혈전조치에 해당하는 선행 협심증이 있었던 I군은 11명이었으며, 선행협심증을 경 험하지 못했거나, 경색 24시간이내에 합당한 선행협심 증이 없었던 II군이 54명이었다. 두 군 사이에 나이와 성별의 차이는 없었으며, 선행협심증이 있었던 I군에서 흡연자가 유의하게 많았으며(91% vs 57%, p<0.05) 당뇨환자는 14명 모두에서 선행협심증을 경험하지 못하 였다. 그 외의 위험인자는 유의한 차이가 없었다(Ta- ble 1). 환자들의 입원당시 Killip class는 I군과 II군에 서 class I이 54.4%와 44.4% 이었으며 class III와 IV 는 II군에서만 관찰되었다. 흉통의 발생부터 혈전용해제 투여까지 걸린 시간은 I군에서 다소 짧았으나 유의한 차 이는 없었다. CK 최고치와 CK-MB의 최고치는 선행협 심증이 있었던 환자군에서 적은 경향을 보였으나 통계 적으로 유의한 차이는 없었다(Table 2). 입원기간 동안 임상양상은 경색후 협심증의 출현, 재관류술의 필요성, 심
인성 쇼크와 재경색, 그리고 원내사망 모두 두군 사이에 유의한 차이는 없었다. 그러나 입원 24시간 경과후 하 부 폐야 3분의 1 이상에서 수포음이 들리거나 임상적으 로 심부전증을 나타내는 경우는 II군에서 29.6%(16/
54, p<0.05)로 유의하게 많았다(Table 3).
I군과 II군의 심전도를 비교했을 때 입원시 ST분절 의 상승 전극 수와 상승 최고치는 두군 사이에 유의한 차 이가 없었으나 퇴원당시에 ST분절의 상승이 남아있는
경우가 II군에서 68.5%(p<0.05), 새롭게 Q파가 생긴 경 우도 II군에서 87%(p<0.05)로 유의하게 높았다(Ta- ble 4). 14명의 당뇨병 환자중 13명에서 Q파 경색의 소 견을 보였다. 심초음파 소견에서 좌심실 기능이상은 II군 과 I군에서 각각 55.3%, 14.3%로 선행협심증이 없었던 II군에서 유의하게 많았으며, 국소심근벽 운동장애의 경 우는 두군 사이에 유의한 차이는 없었다(Table 5).
관동맥조영술은 좌주간지 또는 좌전하행지를 포함하 는 병변과 그외 다른 혈관의 병변으로 나누어 비교, 분석 하였다. 좌주간지 또는 좌전하행지를 포함하는 병변은 I 군 5명(5/8, 63%), II군 18명(18/25, 72%)명으로 두군 사이에 통계적인 의미는 없었다. 당뇨병 환자 14명 모두 가 선행협심증이 없는 군에 속하여 두군 사이의 결과를 비교하는데 영향을 미칠 수 있으므로 당뇨병 환자를 제 외한 51명에서 선행협심증의 유무에 따른 차이를 분석 해 보았다. 선행협심증이 없었던 군에서 Q파 경색이 34 명(34/40, 85%)으로 선행협심증 군 6명(6/11, 54.5%) 에 비하여 유의하게 많았으며 심부전증, 심인성 쇽, 흡연 도 선행협심증이 없었던 군에서 높은 경향을 나타내어 당뇨병을 제외한 경우에도 비슷한 결과를 보여 주었다.
고 찰
허혈전조치(ischemic preconditioning)는 1986년 최 Table 1. Patient characteristics (I)
Group I (n=11)
Group II (n=54) p Age (years) 60.6±8.8 63.3±10.6 NS Male (%) 10 (90.9) 38 (70.3) NS Hyperlipidemia 1 ( 9) 9 (17) NS Hypertension 4 (36) 23 (43) NS Prior CVA 2 (18) 6 (11) NS Smoking 10 (91) 31 (57) <0.05 DM 0 14 (26) <0.05 CVA：cerebrovascular accident, DM：diabetes mellitus, NS：not significant
Table 2. Patient characteristics (II) Group I (n=11)
Group II (n=54) p Killip class (%)
I 6 (54.4) 24 (44.4) II 5 (45.5) 21 (38.8)
III 0 6 (11.2)
IV 0 3 ( 5.6)
Time to thrombolysis
from chest pain onset (hour) 3.6±1.5 4.3±2.5 NS Cardiac enzyme (U/L)
Maximal CK 3559±2703 4341±3246 NS Maximal CK-MB 1098±1195 1947±1535 NS CK：creatine kinase, CK-MB：MB isoenzyme of creatine kinase, NS：not significant
Table 3. In-hospital outcomes Group I (n=11)
Group II (n=54) p Heart failure (%) 0 16/54 (29.6) <0.05 Post-infarct angina 3/11 (27.2) 8/48 (16.7) NS Revascularization 1/ 9 (11.1) 8/36 (22.2) NS Cardiogenic shock 0 3/54 ( 5.6) NS Reinfarction 0 3/54 ( 5.6) NS In-hospital death 0 7/54 (13.0) NS NS：not significant
Table 4. Electrocardiographic characteristics Group I
(n=11)
Group II (n=54) p Number of ST
elevation leads 3.9±1.8 4.4±1.9 NS Maximal ST
elevation (mm) 3.4±2.5 4.7±3.7 NS Remained ST elevation
at discharge (%) 4/11 (36.4) 37/54 (68.5) <0.05 New Q-wave (%) 6/11 (54.5) 47/54 (87.0) <0.05 ST：ST segment, NS：not significant
Table 5. Echocardiographic characteristics Group I
(n=11)
Group II (n=54) p LV dysfunction (%)
(LVEF<50%) 1/7 (14.3) 21/38 (55.3) <0.05 RWMA (%) 3/7 (42.9) 22/42 (52.4) NS RWMA：regional wall motion abnormality, LV：left ve- ntricular, LVEF：left ventricular ejection fraction, NS：
not significant
초로 Murry 등1)이 개를 대상으로 하는 동물실험에서 5 분간격으로 4차례의 허혈조치후 40분동안 관상동맥 결 찰을 하였을 때 경색의 크기가 감소한다는 보고로 소개 되었다. 1990년 Deutsch 등3)은 환자에서 허혈전조치 의 증거로 관상동맥 확장술을 시행할때 두번째 풍선확 장시 처음보다 심근허혈의 정도가 약함을 보고하였고 이 후 몇몇 연구에서 풍선 확장술시 일시적인 허혈이 허혈 전조치와 유사한 효과가 있다고 보고한 반면 Dupouy 등4)은 풍선확장술시 심근보호 효과가 허혈전조치 보다 는 관동맥 조영술에서 보이지 않는 측부순환과 기저 관 동맥 협착의 정도 및 만성적인 심근허혈 등에 의한다고 다소 상반된 주장을 하였다. 그러나 대부분의 연구에서 허혈전조치는 선행협심증 후 지속되는 허혈이나 심근경 색으로부터 심근을 보호하여 허혈에 대한 내성(toler- 및 생존에 도움이 되는 것으로 알려져 있다. 기전으로는 adenosine A1 receptor의 활성이 가장 중요하게 생각 되고 있으며, 그 외에 protein kinase C의 활성과 ATP sensitive potassium channel(KATP channel)이 허혈전 조치와 관련이 있다고 알려져있다.5)6)
특히 adenosine A1 receptor(또는 A3-receptor) 의 활성은 second messenger pathway를 통해 억제 성 G-단백질이 활성화되어 KATP channel을 여는 효과 를 통해 이루어진다.7) 이러한 adenosine receptor의 활 성과 관련된 심근 보호 효과는 급성 심근경색 환자에서 재관류에 의한 손상으로부터 심근을 보호하는 효과를 가 진다고 보고되기도 하였다.8)9) 이 외에도 동물실험에서 δ opioid receptor,10) bradykinin 및 B2 receptor등 이 허혈전조치에 관여한다고 보고되었다.11) 이러한 허 혈전조치의 임상적 연구로 Nagano 등12)과 Ottani 등13) 은 심근경색전 48시간 이내에 선행협심증이 있었던 환 자에서 경색의 크기 감소와 경색 관련 CK수치의 감소를 보이는 심근 보호효과를 보고하였고, Napoli 등14)은 경 색이전에 새로 발생한 협심증을 경험하는 것이 혈전용해 치료후 국소 심근벽장애의 회복에 더 유리하다고 보고 하였다. 선행협심증이 입원기간중 심혈관계 사건에 미치 는 영향을 조사한 TIMI IV 연구에서는 퇴원후 장기적 인 심혈관계 사건은 차이가 없었으나, 심근경색 24시간 전에 선행협심증이 있었던 군에서 경색후 CK로 대표된 경색의 크기가 적을 뿐 아니라 입원중의 사망률, 울혈성 심부전, 심인성 쇽과 같은 경색과 관련된 합병증 발생이 적고 이러한 소견은 다혈관 질환이거나 기저 좌심실기능
이상이 있는 고위험군에서도 관찰되며 오히려 선행협심 증 군에서 측부순환이 적어 허혈전조치의 효과로 설명하 고 있다.15)
그러나 Hirai 등16)은 혈전용해후 좌심실의 기능회복 정도가 선행협심증이 있더라도 측부순환이 있었던 환자 에서 더 우수하여 국소 심근벽운동 장애의 회복에는 이 미 존재하는 측부순환이 상당부분 기여한다고 보고하였 다. 급성 심근경색에서 심전도 변화에 따른 경색의 크기 및 예후에 관하여도 많은 보고가 있다. 1998년 GU- STO-1 혈관조영술 분석연구에서는 급성 심근경색 환 자에서 혈전용해제 사용후 심전도 소견을 토대로 Q파와 비 Q파경색으로 나누고 관동맥조영술을 비교하였다. 비 Q파 경색의 경우 좌심실 기능이 비교적 잘 유지되고 경 색관련 혈관의 협착이 원위부에 많고 TIMI 3 혈류에 도 달하는 빈도가 높았다.17) 그러나 혈전용해 치료를 받지 않은 급성 심근경색 환자에서도 비Q파 경색에서 ST분 절이 상승된 전극수가 적고 총 CK치가 낮으며 경색관 련 혈관의 개존율이 높고 좌심실 기능이 보존되어18) 혈 전용해제 사용과 관계없이 비 Q파 경색은 초기에 완전 하고 지속적인 경색혈관의 재관류로 심근괴사를 줄이고 심기능 유지 및 회복에 도움이 됨을 제시하였다. 또한 급성 심근경색후 초기에 생겼던 Q파가 시간이 지남에 따라 소실됨은 가역적인 심근의 손상과 경색의 부위가 적음을 의미하고 입원 기간중의 경과에 우호적인 영향 을 끼친다고 하였다.19) 그 밖에도 선행협심증이 있는 환 자에서 혈전용해제 치료후 TIMI 3 혈류(완전 재관류) 에 도달하는 경우가 더 많고 재관류에 도달하는 시간이 빠르며 경색의 범위가 작다고 보고하였다.20) 본 연구에 서도 선행협심증 군은 CK 및 CK-MB 수치가 낮은 경 향을 보이고 응급실 내원시 모두 Killip class I과 II에 분류되었다. 임상양상 또한 입원 24시간 경과후 새로운 심부전증 발생이 관찰되지 않아 선행협심증이 없었던 군 과 유의한 차이를 보였으며 입원 기간 동안 재경색, 심 인성 쇽, 원내사망은 발생하지 않았으나 환자수가 적어 서 통계적인 의미는 찾을 수 없었다. 퇴원시 심전도는 Q파 경색과 ST분절의 상승이 남아있는 경우가 선행협 심증 군에서 의미있게 적었으며 입원 당일 또는 다음날 시행한 심초음파 검사에서도 선행협심증 군의 좌심실 구혈율이 유의하게 높았다. 이러한 결과로 보아 허혈전 조치인 선행협심증이 어느 정도 심근을 보호하는 효과 를 가졌을 것으로 생각된다. 본 연구의 제한점으로는 적
은 환자 수와 후향적 병력지 검토, 선행협심증 유무가 치료를 위하여 병원을 찾는데 영향을 주었을 가능성, 관 동맥조영술의 자료가 충분히 수집되지 않아 두군 사이 에 관상동맥 질환의 정도에 차이가 있을 가능성을 완전 히 배제하지 못한 점 등이다. 관동맥조영술 자료를 이 용할 수 있는 환자에서는 경색관련 혈관의 위치와 선행 협심증의 관계를 보기 위해 좌주간지 또는 좌전하행지 를 포함하는 병변과 그외 다른 혈관의 병변으로 나누 어 비교, 분석하였다. 좌주간지 또는 좌전하행지를 포 함하는 병변은 I군 5명(5/8, 63%), II군 18명(18/25, 72%)명으로 두군 사이에 통계적 의미가 없어 적어도 혈관 위치에 따른 의미있는 차이는 없는 것으로 사료 된다. 선행협심증 유무도 증상이 없었던 환자군에서 치 료가 늦어져 결과에 영향을 줄 수 있으나 흉통 발생후 혈전용해제 투여까지 걸린 시간이 두군 사이에 유의한 차이가 없어서 배제할 수 있을 것으로 보인다. 또한 당뇨병은 심근경색의 독립적인 예후인자로 잘 알려져 있다.
그러나 본 연구에서는 당뇨병 환자 14명 모두가 선 행협심증이 없는 군에 속하여 두군 사이의 결과를 비교 하는데 영향을 미칠 수 있으므로 당뇨병 환자를 제외한 51명에서 선행협심증의 유무에 따른 차이를 분석해 보 았다. 선행협심증이 없었던 군에서 Q파 경색이 34명(34/
40, 85%)으로 선행협심증 군 6명(6/11, 54.5%)에 비 하여 유의하게 많았으며 심부전증, 심인성 쇽, 흡연도 높 은 경향을 나타내어 당뇨병을 제외한 경우에도 비슷한 결과를 보여 주었다. 이상의 소견으로 보아 여러 가지 제 한점에도 불구하고 선행협심증은 심근에 우호적인 보호 효과를 가졌으리라고 사료된다. 본 연구에서 당뇨병 환 자가 선행협심증이 없고 Q파 경색이 많은 것은 자율신 경 기능부전으로 인하여 통증을 느끼지 못하였을 가능 성과 고혈당에 의한 허혈전조치의 소실을 고려해 볼 수 있겠다. 또한 sulfonylurea계열의 경구 혈당강하제가 심 근세포에 있는 KATP channel에 작용하여 허혈전조치를 차단하므로 심근의 허혈과 재관류에 대한 내성을 저하시 켜 심근경색 초기에 심혈관계 사건(adverse outco- mes)을 증가시킨다는 보고가21-23) 있어 경구 혈당강 하제 사용에 따른 영향도 유추해 볼 수 있겠다. 그러나 본 연구는 증례 수가 적어 앞으로 급성심근경색이 있는 당뇨병 환자에서 허혈전조치에 관한 연구가 필요하리라 사료된다.
요 약
배경 및 목적：
동물실험에서 허혈전조치는 심근경색의 크기를 줄이 고 심근 수축력을 빠르게 회복시키는 것으로 알려져 있 으며, 사람에서도 심근경색 직전의 선행협심증이 심근에 대한 보호효과가 있다고 보고되어 이에 대하여 알아보고 자 하였다.
방 법：
1996년 1월부터 1998년 7월까지 혈전용해치료를 받 은 급성 심근경색환자 65명을 대상으로 하여 선행협심 증이 있었던 11명(I군)과 선행협심증이 없었거나, 경색 24시간 이전에 있었던 54명(II군)으로 나누어 두군 사 이의 위험인자, 심근효소치, 심전도소견, 입원기간중 임상 양상을 비교 분석하였다.
결 과：
I군과 II군에서 나이와 성별의 차이는 없었으며 흡연 자는 I군에서 당뇨 환자는 II군에서 유의하게 많았다. 그 외의 위험인자는 비슷하였다. I군에서 심근효소치가 적 은 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지 않으며 흉통 발생 후 내원시까지의 시간은 두 군에서 비슷하였다. 내 원시 Killip class III(6예)과 IV(3예)는 모두 II 군에서 관찰되었다. I군에서는 입원기간 동안 새로이 발생한 심부전증 환자가 없어 II군과 유의한 차이를 보였다. 퇴 원시 심전도는 선행협심증이 있었던 I군에서 유의하게 비 Q파 경색이 많고 ST 분절의 상승이 남아있는 경우가 적었다. 당뇨병 환자 14명 모두 선행협심증이 없었으며 그중 13명에서 Q파 경색을 보였다. 좌심실기능 부전은 I 군에서 유의하게 적었다.
결 론：
선행협심증이 있었던 환자군에서 심근효소치가 적은 경 향을 보이고 비 Q파 경색이 많으며 입원중 심부전 발생 이 유의하게 적었다. 따라서 심근경색에 선행된 협심증은 허혈전조치로 심근보호에 효과를 가지는 것으로 사료되 어 많은 환자를 대상으로 단기 및 장기 예후에 관한 임 상연구가 필요할 것으로 보인다.
중심 단어：선행 협심증；심근경색；심전도.
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