대한외과학회지：제 70 권 제 4 호
□ 증 례 □
Vol. 70, No. 4, April, 2006
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서 론
위장관 내의 이물질은 임상에서 흔히 접하게 되는 문제로 소아에서 주로 많고 성인에서는 일부 교도소 수감자나 정 신과적 병력이 있는 경우 일부러 삼키는 것이 대부분이지 만 건강한 사람에서도 음주 시 뜻하지 않게 삼키게 되는 수가 있다. 대개 특별한 증상이 없어 치료를 하지 않아도 저절로 체외로 배출되지만 드물게 장천공으로 인해 복강 내 농양이나 장폐색과 같은 합병증이 발생하기도 한다. 치 료 방법은 명확히 정해져 있지 않고 이물질의 유형, 소화기 관내의 위치, 관련된 과거 병력이나 신체검사에 따라서 달 라질 수 있어 주로 개인의 경험에 의해 진행되고 있다.
자연 배출이 되지 않는 위장관 내에 이물질은 10∼20%에 서는 내시경을 통해 제거할 수 있지만 1∼14%에서는 수술 적 처치가 필요하다.(1,10) 수술적 치료가 결정되었을 때 개 복술을 시행하는 것이 보편적이지만 최근 최소한의 침습 수술 개념에서 복강경을 통한 술식이 점차 확대되어 가고 있다.
증 례
평소 건강한 남자 23세의 남자가 1달 전 계단에서 넘어지 면서 근처 병원을 방문 후 시행한 방사선 검사에서 우연히 발견된 이물질을 주소로 내원하였다. 환자는 평소 건강하 였고 일주일 소주 1병씩 5일 정도 비교적 자주 마시는 편이
위장관 천공 후 소망으로 이동한 이물질(바늘)에 대해 복강경 시술을 통한 제거
가천의과대학교 길병원 외과학교실
최상태․이정남․김건국․조중연․김현철․박세훈․정 민
Laparoscopic Removal of an Ingested Needle, which was Penerated to the Lesser Omentum of the Stomach
Sang Tae Choi, M.D., Jung Nam Lee, M.D., Keon Kuk Kim, M.D., Jung Yun Jo, M.D., Hyun Chul Kim, M.D., Se Hun Park, M.D. and Min Chung, M.D.
The perforation and migration of ingested sharp metallic bodies is a rare event. A perforation of the gastrointestinal tract is difficult to accurately and quickly diagnose when there is no peritonitis or abscess formation. Patients often present with no symptoms. The discovery of a foreign body on a radiological examination of the abdomen may be made incidentally. Moreover, a history of ingestion is usually dif- ficult to obtain. Foreign bodies after perforation have been reported to migrate to any intra-abdominal site and to extra- abdominal sites in rare cases. We report one case of young man with ingested needle in which perforated silently and migrated to the lesser omentum. A 23-year-old man pre- sented with an incidental foreign body. He has no definite ingestion history or psychiatric disorder, but was a heavily drinker. An abdominal plain X-ray showed a needle in the upper abdominal area. Computed tomography revealed the foreign body to be located beneath the liver and in the lesser omentum. The patient underwent a laparoscopic examina- tion performed in the supine position. After creating a pneumoperitoneum by CO2 gas insufflation at 12 mmHg, 3 trochars (two 5-mm and 12-mm) were introduced at each subcostal and supraumbilical area. Surgical management using laparoscopic extraction was successful. The patient was discharged in good health on the 3rd day after the procedure. Laparoscopy can be used to remove ingested
책임저자：이정남, 인천광역시 남동구 구월동 1198번지 ꂕ 405-760, 가천의과대학교 길병원 외과 Tel: 032-460-3244, Fax 032-460-3247 E-mail: bcon1218@hanmail.net
접수일：2005년 8월 3일, 게재승인일：2005년 10월 24일 본 논문은 2005년 대한외과학회 춘계학술대회에서 포스터 발표되 었음.
foreign bodies when surgery is indicated. (J Korean Surg Soc 2006;70:317-320)
Key Words: Perforation and migration of foreign body, La- paroscopic removal
중심 단어: 이물질의 소화관 천공 후 이동, 복강경 통한 제거술
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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 나 특별한 정신과적인 과거 병력은 없었다. 내원 당시 활력
증후는 정상이었고 신체검사에서 반발통이나 압통의 증상 도 없었으며 장음도 정상 소견이였다. 혈액검사상에서 백 혈구는 11,000/ul, 헤모글로빈 13.3 mg/dl, AST/ALT 31/16 IU/L, 총빌리로빈 수치 1.3 mg/dl, 혈청 amylase 50 IU/L 이하 로 미약한 백혈구 증가 외에는 특이 소견을 보이지 않았다.
입원 후 복부 단순 촬영에서 상복부에 날카로운 바늘 모 양의 이물질이 4∼5 cm 길이로 나타났다(Fig. 1). 복부 전산 화단층촬영에서 소망과 위장사이에 방사선 비투과성의 물 질이 보였지만 정확한 위치는 알아내기는 어려웠다. 환자 는 평소 식사를 잘하고 다른 특이한 증상이 없었으며 간격 을 두고 시행한 복부 사진에서 이물질이 이동하지 않고 처 음 보였던 부위에 계속 고정되어 있었다. 이로 인해 이물질 이 장관 내에 매복되어 있거나 천공 후 복강 내에 위치할 가능성이 높다고 판단하여 우선 복강경 통해 이물질의 위 치를 확인해 보고자 하였다. 전신마취 하에 환자를 앙와위
로 두고 제대부 하방에 12 mm의 트로카를 넣고 10 mm 0도 의 복강경을 사용하였다. CO2 가스는 12 mmHg까지를 상한 선으로 하여 기복을 만들었고 우상복부에 5 mm의 트로카 를 삽입 후 복강 내를 관찰해 보고 필요하다면 트로카를 더 추가하기로 계획하였다. 그 결과 간좌엽 하방에 소망이 다소 올라와 있어 마치 이물질을 덮고 있는 것처럼 보여서 좌상복부에 5 mm의 트로카를 추가로 삽입한 후에 주위 연 부 조직을 박리한 후에 4 cm 정도의 바늘이 위벽을 천공한 후 소망과 주위 연부 조직에 덮여 있는 것을 확인할 수 있 었다(Fig. 2). 이미 오랜 기간 복강 내에 있어서 일부 녹이 슬었고 박리 과정에 조각이 났지만 모두 다 제거할 수 있었 다(Fig. 3). 술 후 단순 복부 촬영에서 비투과성 이물질은 더 이상 보이지 않았고 환자는 수술 후 2일만에 별 다른 문제 없이 퇴원하였다.
고 찰
이물질을 삼키는 것은 임상에서 흔히 접하게 되는 일이 다. 치료도 이물질의 종류나 위장관 내에서의 위치, 관련 병 력, 신체검사에 따라 각각 다르다. 대부분의 경우에 삼키는 것이 목격되거나 의심이 되지만 일부에서는 특별히 삼킨 병력이나 증상이 없이 우연히 발견되기도 한다. 무증상을 보인 경우에는 자연적으로 체외로 배출되어 임상적인 문제 를 일으키지 않지만 일부에서는 내시경적인 치료나 수술이 필요하다.(1-4)
천공을 유발하는 이물질은 주로 이빨조각, 바늘, 치과 보 철물, 고기 뼈, 닭 뼈 등과 같이 가늘고 날카로운 모양을 가 지고 있어 장관 내를 통과하기가 어려워 자연 배출을 기대 하기가 힘들다.(5-8) 이물질의 날카로운 정도와 놓인 위치 에 따라 장천공의 위험성을 짐작할 수 있는데 이렇게 가늘
Fig. 2. The photograph showing foreign body (sewing needle) buried in the lesser omentum after gastric perforation. (A), and isolated from surrounding soft tissues (B).
Fig. 1. Simple abdomen x-ray showing abnormal radiopaque material in anterior upper abdominal cavity.
최상태 외：위장관 천공 후 소망으로 이동한 이물질(바늘)에 대해 복강경 시술을 통한 제거 319 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
고 날카로운 모양의 이물질을 다량 삼켰거나 위장관이 머 무는 시간이 길어질수록 천공의 위험이 15∼35%까지 증가 한다고 한다.(9) 이물질이 장관 내 매복되었을 때 자연 배출 되기까지 얼마나 기다려야 할지 명확하지 않지만 위장이나 십이지장 내의 이물질이 6 cm 이상이거나, 6 cm 이하라도 회맹부의 12∼72시간 이상 오래 매복되어 있는 경우에는 천공이나 출혈 혹은 농양과 같은 합병증을 유발할 가능성 이 높기 때문에 내시경이나 수술적 치료가 필요하다.(10) 본 증례의 경우 환자는 무증상이지만 삼킨 이물질의 특 징으로 보아 향후 합병증의 발생 가능성이 높은 경우이므 로 즉시 제거술이 필요하다고 생각한다. 더욱이 바늘같이 가늘고 날카로운 이물질이 위장관을 천공한 후 조직에 깊 숙이 침습된 경우에는 자연 배출을 기대할 수가 없고 내시 경적인 시술 또한 쉽지 않으며 드물게는 다른 기관으로 이 동하여 또 다른 문제를 발생시키기도 한다. 다른 장소로 이 동한 이물질은 오랫동안 아무런 증상 없이 남아 있다가 감 염증과 농양과 같은 합병증을 유발한 후에야 비로써 발견 되는데, 드물게는 위장관 천공 후에 이물질이 복강 내 혹은 멀리 떨어져 있는 복강외 다른 장소로 이동하여 전혀 예상 할 수 없는 증상을 보이기도 하며 비교적 인접해 있는 간으 로 이동한 경우에는 간농양을 유발할 수도 있다.(6,11) 이처럼 가늘고 날카로운 이물질에 의해 발생한 간농양의 증례들을 살펴보면, 대부분에서 장천공의 위치가 불분명하 지만 간농양이 주로 간의 좌엽에서 발견되는 경우가 더 많 은 것으로 보아 이유는 알 수 없지만 해부학적인 구조를 고려했을 때 간에서 가까운 장소인 위장과 십이지장이 천 공 부위로 예상된다.(6) 본 증례에서도 위장관 천공 후 소망 과 주위 연부 조직에 싸인 채 간좌엽에 의해 덮여있었다.
더 늦게 발견되어 병변이 더 진행되었다면 인접한 간좌엽 에 농양이나 감염을 유발시킨 후에 발견되었을지도 모른 다. 다행이 위의 경우는 우연히 증상이 없을 때 빨리 발견되
어 복강경 수술을 통해 비교적 별 문제 없이 제거 가능하였 다.
치료가 결정되면 술전 환자 상태, 이물질의 유형와 특성, 위장관 내에서의 위치에 따라서 제거 방법을 선택해야 한 다. 단순 복부 촬영으로 이물질의 정확한 위치를 알 수 없지 만 전산화단층촬영으로는 장관 내 혹은 복강 내인지 어느 정도는 위치를 짐작할 수 있으며 내시경적 시술을 먼저 할 지 복강경 수술 혹은 개복술을 시행할지 결정하는 데 있어 도움이 된다. 초기 내시경적 치료가 실패하는 가장 큰 요인 은 이물질의 크기, 모양, 개수에 달려 있다.(12) 이물질 길이 가 5 cm 이상이거나 직경이 2 cm 이상인 경우 십이지장을 통과하기가 어렵고 개수가 많거나 크고 가늘면서 날카로울 수록 장관 내에 매복되거나 천공을 유발하여 내시경 시술 로 제거하기가 어렵고 가능하더라도 제거 시 식도 손상을 유발할 가능성이 크다.(13,14)
본 증례에서는 간격을 두고 시행한 방사선검사에서 바늘 모양의 이물질이 이동 없이 처음 보였던 부위에 계속 고정 되어 있어 장관 내에 매복되어 있거나 전산화 단층촬영에 서 복강 내에 위치할 가능성이 높다고 판단하여 먼저 복강 경 통해 이물질의 위치를 확인해 보고자 하였다.
초기 내시경 시술이 실패하거나, 장관 내 매복되어 장천 공이 유발되었을 때도 개복을 하기 전에 위의 경우처럼 복 강경 술식을 시도할 수 있다. 이는 과다한 상처를 피할 수 있고 재차 이물질을 삼킬 가능성이 있는 환자에 있어 추가 로 수술할 때 용이하며, 개복 수술시 발생할 수 있는 상처 감염, 탈장 같은 상처 합병증을 줄일 수 있다. 위 증례는 다 행히 복강 내 위치를 확인할 수 있었지만 예상과 달리 장관 내 매복되어 있거나 복강 내에 위치하더라도 상황에 따라 서 복강경으로 발견하지 못하는 경우가 더 많다. 처음에 복 강경에서 잘 보이지 않는 경우는 이물질이 방사선 비투과 성이라면 수술장에서 방사선 투시하에 조작을 시행한다면 발견된 가능성이 다소 증가하겠지만 결국 개복술을 해야 되는 경우가 많다. 상부 위장관 내에 매복되어 보이지 않는 경우라면 위장관 내시경과 같이 사용하여 수술하면 좋은 시야를 확보할 수 있고 위장관의 부위와 이물질이 장 내에 서 어느 위치에 어떻게 놓여 있는지 확인할 수도 있다. 필요 하다면 수술 도중 장에 절개를 가하여 장관 내부를 확인하 여 이물질을 제거한 후 봉합하거나 복강세척도 가능하므로 이물질에 의한 합병증을 치료하는 데 있어 유용하다고 한 다.(15,16) 이처럼 위장관 내 이물질을 제거하기 위해 복강 경 통한 술식은 안전하게 시행할 수 있어 일부 환자에서 개복술을 대체할 수 있는 방법이라고 여겨진다.
저자는 삼킨 병력이 명확하지 않은 심한 음주 병력을 가 진 무증상의 젊은 환자에서 우연히 발견된 장천공 후 이동 한 복강 내 이물질(바늘)을 복강경 수술을 통해 성공적으로 제거하였기에 관련 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Fig. 3. The sewing needle after retrieval.
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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
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