대한소화기학회지 2003;42:232-236
서 론
1)간흡충증(clonorchiasis)의 진단은 분변 또는 담즙에서 간 흡충의 성충 및 충란을 발견하는 것이다.1-3 이 중 담즙을 이 용한 검사는 분변이나 체액 등으로 희석되기 전의 담관내
접수: 2003년 1월 9일, 승인: 2003년 7월 28일
연락처: 주광로, 682-060, 울산광역시 동구 전하동 290-3 울산의대 울산대학교병원 내과
Tel: (052) 250-7029, Fax: (052) 251-8235 E-mail: [email protected]
검체를 직접 이용하므로 간흡충(Clonorchiasis sinensis) 진단 에 있어 가장 정확한 기생충학적 방법으로 생각되나 내시경 적2)역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopan- creatography, ERCP) 또는 경피경간 담관배액술(percu- taneous transhepatic biliary drainage, PTBD)을 시행해야 하
Correspondence to: Kwang Ro Joo, M.D.
Department of Internal Medicine, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine
290-3 Jeonha-dong, Dong-gu, Ulsan 682-060, Korea Tel: +82.52-250-7029, Fax: +82.52-251-8235 E-mail: [email protected]
췌담관질환이 있는 환자의 간흡충 진단에서 피내검사의 유용성 평가
울산대학교 의과대학 내과학교실
주광로․이미숙․윤태권․추연익․이진우․조영철․김대현․김도하․박능화․박재후
Diagnostic Usefulness of Intradermal Test for Clonorchiasis in Patients with Pancreatobiliary Diseases
Kwang Ro Joo, M.D., Mi Suk Lee, M.D., Tae Guen Yun, M.D., Yeon Ik Choo, M.D., Jin Woo Lee, M.D., Young Chul Jo, M.D., Dae Hyun Kim, M.D., Do Ha Kim, M.D.,
Neung Hwa Park, M.D., and Jae Hoo Park, M.D.
Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea
Background/Aims: The diagnosis of clonorchiasis is based on demonstrating eggs in stool or bile. It is believed that bile examination is the most precise method for detecting eggs. We evaluated diagnostic usefulness of intradermal test (IDT) by comparing it with the result of bile examination. Methods: For 88 patients with pancreatobiliary diseases, we examined Clonorchis sinensis eggs in bile and performed IDT for clonorchiasis. The bile was obtained from endoscopic nasobiliary or percutaneous transhepatic biliary drainage tubes. Results: We calculated ROC curve to decide the cut-off value of IDT in determining diagnostic accuracy on the basis of bile examination. We chose a value of 40 mm2, which significantly improved the sensitivity, without reducing the specificity. With a cut-off value of 40 mm
2, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of IDT were 81.5%, 67.2%, 52.4%, and 89.1%, respectively. The value of IDT was not affected by age and showed no difference between benign and malignant diseases. However, in egg-positive patients, the mean value was lower in malignant diseases than in benign diseases. Conclusions: In patients with pancreatobiliary diseases, IDT with a cut-off value of 40 mm
2 seems to be a valuable supplementary diagnostic test for clonorchiasis in view of its high sensitivity. (Korean J Gastroenterol 2003;42:232-236)
Key Words: Intradermal tests; Bile; Clonorchis sinensis
주광로 외 9인. 간흡충증에서 피내검사의 진단적 유용성 233
므로 모든 환자에게 일률적으로 적용하기 어렵다. 따라서 현재까지 사용되고있는 대부분의 간흡충 진단은 분변검사 를 기준으로 하고 있으며 이에 관련하여 방사선 및 피내검 사(intradermal test) 등의 진단적 가치와 간흡충의 임상 양 상에 대해 보고되고 있다.4-11 간흡충을 간접적으로 진단할 수 있는 검사 방법 중 복부 초음파는 간흡충에 의한 담관 변화를 자세히 관찰할 수 있는 장점이 있고 시술이 용이하 지만 시술자에 따라 진단율에 차이가 있을 수 있으며 더욱 이 간흡충 현증의 진단에는 적절하지 못한 것으로 알려져 있다.5-9 초음파와 더불어 임상에서 쉽게 이용되는 피내검사 역시 간흡충 진단의 대표적인 간접적 검사법으로 시행이 간편하고 민감한 검사법으로 생각되나 아직까지 그 진단적 유용성이 충분히 평가되지 않은 실정이다.4
따라서 본 연구는 기생충학적으로 가장 정확하다고 알려 진 담즙내 간흡충 충란 분석 결과를 바탕으로 췌담관질환 환자에서 피내검사의 진단적 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
2001년 12월부터 2002년 7월까지 8개월간 울산대학교병 원 소화기내과에 입원하여 담즙을 통한 간흡충 충란검사와 간흡충에 대한 피내검사를 동시에 시행받은 88명의 환자를 대상으로 하였다. 88명 중 ERCP를 통한 담즙 채취는 72명 이었고 PTBD를 통한 담즙 채취는 16명이었다.
2. 방법
1) 담즙내 간흡충 충란검사
담즙을 이용한 간흡충 충란검사는 ERCP 후 삽입한 내시 경적 비담관 배액(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)관 을 통해 시술 다음날 5-10 mL의 담즙을 주사기로 채취하였 고 채취한 담즙은 곧바로 병리과에 보내져 현미경을 통해 충란의 유무를 평가하였다. PTBD를 시행한 경우도 같은 방법으로 시술 다음날 담즙을 채취하여 검사하였다.
2) 피내검사
간흡충 피내반응 항원은 간흡충 성충체 원액을 희석하여 만든 신풍제약 제품을 이용하였다. 방법은 환자의 전박에 면적 20 mm2의 구진이 형성되도록 0.01-0.02 mL의 항원을 피내 주사하였고 15분 후에 구진의 크기를 측정하였다. 피 내검사의 양성 기준은 담즙검사 결과를 근거로 산출한 Receiver Operating Characteristic (ROC) 곡선의 결과를 바 탕으로 하기로 하였다.
3. 통계 분석
담즙검사 결과를 바탕으로 산출한 ROC 곡선을 통해 피 내검사의 진단적 가치를 재평가하였고 여기서 얻은 기준 치를 통해 피내검사의 민감도, 특이도, 양성 및 음성 예측 치를 구하였다. 피내검사와 연령 및 질병과의 관련성은 Spearman 상관분석과 χ2 test를 이용하여 파악하였고 통계 학적 의의는 p값이 0.05 미만인 경우로 정의하였다. 통계 처리는 SPSS/PC＋ version 9.0을 이용하였다.
결 과
1. 환자 특성
88명 환자 중 남자가 51명, 여자가 37명으로 이들 각각 의 평균 연령은 59.9세와 57.6세였고 전체 평균 연령은 58.9 세였다. 질병 분포는 양성 질환이 59명, 악성 질환이 29명 으로 양성 질환으로는 담석증이 46명, 간흡충에 의한 담관 염이 8명, 췌장염이 3명, 그리고 원인 미상의 황달과 십이 지장결핵이 각각 1명씩이었고, 악성 질환으로는 담관암이 12명, 췌장암이 8명, 담낭암이 5명, 그리고 파터 팽대부암 이 4명이었다.
2. 피내검사의 진단적 가치
대상 환자 88명 중 담즙내 간흡충 충란 양성인 경우가 27명으로 전체 환자의 30.7%가 기생충학적으로 간흡충 감 염이 증명되었다. 이 담즙검사 결과를 근거로 시행한 피내
Fig. 1. Receiver Operating Characteristic (ROC) curve. With a cut-off value of 40 mm2, the sensitivity and specificity are 81.5%
and 67.2%, respectively (asterisk).
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 42, No. 3, 2003 234
검사의 ROC 곡선(Fig. 1)에서 구진의 크기가 40 mm2인 경 우 진단적 가치가 가장 높았고, 이를 기준으로 한 간흡충 진단에 있어 피내검사의 민감도와 특이도는 각각 81.5%와 67.2%였으며, 양성 예측치와 음성 예측치는 각각 52.4%와 89.1%였다. 한편 기존의 기준치인 60 mm2에서 민감도, 특 이도, 양성 및 음성 예측치는 각각 55.6%, 77.0%, 51.7%, 79.7%였다.
3. 담즙검사와 피내검사의 관계
대상 환자 88명 중 27명(30.7%)이 담즙내 간흡충 충란 양성인 반면 피내검사 양성(구진 크기 40 mm2 기준)은 42 명으로 전체 대상 환자의 47.7%를 차지하였다. 질환에 따
른 담즙내 충란 양성률은 양성 질환의 경우 28.8%, 악성 질 환의 경우 34.5%로 악성 질환에서 충란 양성률이 높았고, 피내검사 양성률은 양성 질환과 악성 질환에서 각각 54.2%
와 34.5%로 양성 질환에서 높았지만 두 결과 모두 통계학 적 유의성은 없었다(Table 1).
4. 피내검사와 연령 및 질환과의 관계
전체 대상 환자에서 피내검사 결과와 연령 및 질환과는 상관관계가 없었다(p>0.05). 그러나 담즙내 간흡충 충란 양 성인 27명 환자에서 연령과 피내검사는 상관관계가 없었으 나 악성 질환의 경우 양성 질환에 비해 피내검사 결과치가 낮았다(p<0.05) (Fig. 2).
Fig. 2. The result of intradermal test in egg-positive patients. The value of intra- dermal test is lower in malignant diseases than in benign diseases.
Table 1. Disease Distribution and Positive Rate of CS Eggs in Bile and of Intradermal Test
Disease n Bile examination Intradermal test
Eggs (+) % Positive %
Benign disease Gallstone diseases CS cholangitis*
Pancreatitis Others Malignant disease
Bile duct cancer Pancreatic cancer Gallbladder cancer AOV cancer Total
59 46 8 3 2 29 12 8 5 4 88
17 12 4 1 0 10 5 2 2 1 27
28.8 26.1 50.0 33.3 0 34.5 41.7 25.0 40.0 25.0 30.7
32 23 7 2 0 10 5 4 1 0 42
54.2 50.0 87.5 66.7 0 34.5 41.7 50.0 20.0 0 47.7 CS, Clonorchis sinensis; AOV, ampulla of Vater.
*Diagnosed based on Clonorchis sinensis eggs in bile and/or radiologic findings without other etiologies causing bile duct dilatation.
Joo KR, et al. Diagnostic Usefulness of Intradermal Test for Clonorchiasis 235
고 찰
간흡충은 우리 나라를 포함해 중국, 일본, 대만, 그리고 베트남 등에 유행지를 형성하는 대표적인 기생충 질환으로 우리 나라에서는 낙동강을 포함한 5대강 유역을 중심으로 고도의 감염률을 보이고 있다.1-3 간흡충증의 임상 양상은 감염된 충체의 수, 감염 기간 및 합병증의 발생 여부에 따 라 다양하여 무증상을 포함한 경미한 위장관 증상부터 심 한 복통과 발열을 동반하는 급성 담관염으로 발현되기도 한다. 더욱이 치료하지 않고 오랜 기간 동안 감염되어 있 을 경우 담관상피의 변형으로 담관암이 발생되기도 한
다.1-3,10,11 그러나 최근의 한 연구 보고에 따르면 담관암 발
생은 간흡충 감염에 앞서 발암물질이 주입되거나 또는 두 가지가 동시에 관여할 경우에만 이루어지고 간흡충 감염 자체만으로는 발생되지 않아 간흡충이 담관암 발생에 있어 촉진제로서의 역할을 하고 있음을 제시한 바 있다.12
분변을 이용한 간흡충 진단 방법은 직접 도말법, 포르말 린 에테르 침전법(formalin-ether sedimentation technique), 셀로판 후층 도말법(cellophane thick smear technique) 등이 있다. 이 중 직접 도말법은 간편하고 신속히 시행할 수 있 으나 중증의 감염에서만 양성으로 나와 민감도가 떨어지는 반면 포르말린 에테르 침전법은 민감도가 우수한 이상적인 분변검사 방법이나 소요 시간과 경비 문제로 많은 환자를 대상으로 시행할 수 없다는 단점이 있다.1 담즙을 이용한 충란 검출 방법은 간흡충이 존재하는 담관에서 직접 검체 를 채취한다는 장점과 이 검체가 분변이나 체액에 의해 희 석되어 있지 않아 간흡충의 기생충학적 진단 방법 중 가장 정확하고 뛰어난 검사로 생각된다. 그러나 담즙의 채취, 특 히 위액과도 혼합되지 않은 담즙의 채취는 ENBD와 같은 담관배액술을 시행해야 하므로 치료 목적이 선행되지 않는 한 쉽게 시행할 수 있는 검사는 아니다. 따라서 현재까지는 분변을 이용한 충란검사가 간흡충증의 기준 자료로 이용되 어 이에 대한 여러 간흡충증의 임상 양상 및 다른 진단 방 법과의 관계에 대해 보고되고 있다.4-11
본 연구는 간흡충 진단에 있어 기존의 분변검사에 비해 정확하다고 여겨지는 담즙내 충란검사를 기준으로 하였고 그 결과 ROC 곡선에서 구진 크기 40 mm2에서 진단적 가 치가 가장 높음을 알 수 있었으며 그 민감도와 특이도는 각각 81.5%와 67.2%였다. 이는 분변검사의 결과를 바탕으 로 구진 크기 60 mm2을 기준치로 한 기존의 피내검사 결
과4,7,10와 진단적 가치를 비교하기는 어려우나 보다 정확한
충란검사법을 이용해 피내검사의 진단적 가치를 평가하였 고 그 결과 기존의 피내검사와는 다른 진단 기준치를 얻었 다는 데 그 의의가 있다고 할 수 있겠다. 또한 간흡충 충란 양성인 환자를 대상으로 면역 기능과 연관이 있을 것으로
생각되는 연령 및 질환과 피내검사의 관계를 조사한 바 충 란 양성이면서 피내검사 음성인 5명 환자가 모두 악성 질 환이 있는 경우로 면역 저하 상태에서 피내검사 결과가 음 성으로 나올 가능성이 있어 양성 질환에 비해 악성 질환에 서 다소 피내검사의 유용성이 떨어짐을 알 수 있었다. 한편 간흡충 충란 음성이면서 피내검사가 양성인 피내검사 위양 성 문제는 비교적 임상에서 흔히 접하는 경우로 본 연구에 서는 대상 환자의 22.7%가 이에 해당된다. 이러한 상황은 첫째로 본 연구에서는 가능성이 떨어지겠지만 충란검사법 의 위음성에 의한 피내검사 양성의 판단 오류가 있겠고, 둘 째로 다른 기생충 질환과의 교차반응에 의한 피내검사의 위양성, 셋째로 피내검사 자체의 위양성, 그리고 넷째로 과 거 간흡충 감염 후 남아있는 항원 항체 반응에 의한 위양 성 등을 생각할 수 있다.1,4 저자 등은 교차반응의 발생을 고려하여 폐흡충에 대한 피내검사를 같이 시행하였고 그 결과 17.0%에서 교차반응이 관찰되었다. 그러나 이들 환자 대부분은 기생충학적으로 간흡충이 증명되었거나 방사선적 으로 간흡충 감염을 생각할 수 있었던 경우로 교차반응 자 체가 간흡충 진단에 영향력을 미치지는 못하였다. 피내검 사 자체의 위양성에 대해서는 본 연구가 췌담관질환 환자 를 대상으로 하였기에 정상 대조군을 명확히 선정할 수는 없으나 담즙내 충란 음성이고 민물회 생식의 과거력이 없 으며 담관 조영이 정상인 일부 대상 환자에서 피내검사는 음성 소견을 보였다. 따라서 충란 음성이나 피내검사 양성 인 환자의 대부분은 비록 담관 확장을 초래하는 다른 병변 이 동반되어 방사선적으로 과거 간흡충 감염 여부를 정확 히 평가하기 어려웠으나 이전에 간흡충 감염 후 완치 또는 자연 치유된 예들로 생각할 수 있겠다.
본 연구 결과는 대상자 선정의 제한으로 전체적인 피내 검사의 진단적 가치를 평가하는 데는 무리가 있으나 췌담 관질환 환자에서 기존의 피내검사 결과치 60 mm2보다 40 mm2에서 진단적 가치가 더 높음을 알 수 있었고, 우리 나 라가 간흡충 유행지이고 효과적인 간흡충 치료제가 널리 보급되어 있는 현 상황을 고려할 때 다소 특이도가 떨어지 기는 하나 민감도가 80% 이상으로 높아 피내검사는 간흡 충 진단에 있어 유용한 보조적 수단으로 사용될 수 있을 것 으로 생각한다.
요 약
목적: 간흡충의 확진은 분변 또는 담즙에서 간흡충의 충 란을 발견하는 것이다. 담즙을 이용한 검사는 분변이나 체 액으로 희석되기 전의 검체를 이용하므로 간흡충 진단의 가장 정확한 기생충학적 검사 방법이다. 따라서 본 연구는 췌담관질환 환자에서 담즙을 이용한 간흡충의 진단과 이와
대한소화기학회지: 제42권 제3호, 2003 236
비교한 피내검사의 진단적 가치에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: ENBD 또는 PTBD관을 통한 담즙의 채취와 간흡충에 대한 피내검사를 동시에 실시한 88명의 췌담관질 환 환자에서 담즙검사 결과를 바탕으로 피내검사 결과를 분석하였다. 결과: 대상 환자 88명 중 27명(30.7%)이 담즙 내 간흡충 충란 양성이었다. 이 담즙검사를 근거로 시행한 피내검사의 ROC 곡선에서 구진 크기 40 mm2에서 진단적 가치가 가장 높았으며 그 민감도와 특이도는 각각 81.5%와 67.2%였고, 양성 예측치와 음성 예측치는 각각 52.4%와 89.1%였다. 전체 대상 환자에서 피내검사 결과와 연령 및 악성 유무와는 상관관계가 없었다. 그러나 충란 양성 환자 에서 피내검사 결과치는 악성 질환의 경우 양성 질환에 비 해 낮았다. 결론: 췌담관질환이 있는 환자에서 피내검사는 기준치 40 mm2에서 진단적 가치가 가장 높았다. 비록 간흡 충 진단에 대한 특이도는 다소 낮았으나 높은 민감도를 나 타내 피내검사는 췌담관질환 환자의 간흡충 진단에서 있어 보조적 수단으로 유용하게 사용될 수 있을 것으로 생각한 다.
색인단어: 피내검사, 담즙, 간흡충
감사의 글
담즙에서 간흡충 충란 유무를 확인하여 주신 임상병리과 김태우 선생님과 본 연구의 통계 처리를 지도해 주신 산업 의학과 이지호 선생님께 감사드립니다.
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