대한소화기학회지 2006;48:46-50
서 론
상장간막정맥 혈전증은 비교적 드문 질환으로 허혈성 장 질환의 5-15%를 차지한다.1 약 50%에서 특발로 발생하며, 그 외 원인으로는 C 단백질 또는 S 단백질 결핍, 항트롬빈 III 결핍 등 항응고인자 결핍을 포함하는 유전 과응고질환이 있고, 이차로는 복부 상해, 임신, 다혈구증, 맹장염, 췌장염 등에 속발하여 발생한다. 일부는 증상과 유발 요인 없이 발 생하여 치명적인 장괴사를 일으킬 수도 있다. 따라서 여러 가지 방법을 이용한 조기 진단이 중요하며 초음파, 전산화
단층촬영, 혈관조영술 등이 유용하다. 장간막정맥 혈전증으 로 진단된 경우 과거에는 수술 및 항응고요법을 시행해야 치사율과 합병증을 줄일 수 있었으나, 최근에는 장간막동맥 을 통한 혈전용해제 주입으로 치료한 예가 보고되고 있다.2 그러나 아직 국내에는 특발성 상장간막정맥 혈전증을 상장 간막동맥을 통한 혈전용해제 주입으로 치료한 예가 보고된 바 없다. 이에 저자들은 복통을 주소로 내원한 위험 인자가 없는 젊은 남자에서 간문맥과 상장간막정맥 혈전증을 진단 하고, 정맥으로 항응고제를 투여하였으나 증상 호전이 없어 상장간막동맥으로 직접 혈전용해제를 주입하여 치료한 1예
간문맥 및 상장간막정맥 혈전증에서 상장간막동맥으로 Urokinase를 투여하여 치료한 1예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 소화기내과, 방사선과학교실*
이 혁․김태호․오현종․김진일․박수헌․한준열․김재광․최규용․정인식․이상훈*․한성태*
Portal and Superior Mesenteric Venous Thrombosis Treated with Urokinase Infusion via Superior Mesenteric Artery
Hyeug Lee, M.D., Tae Ho Kim, M.D., Hyun Jong Oh, M.D., Jin Il Kim, M.D.,
Soo-Heon Park, M.D., Joon-Yeol Han, M.D., Jae Kwang Kim, M.D., Kyu Young Choi, M.D., In Sik Chung, M.D., Sang Hoon Lee, M.D.*, and Seong Tai Hahn, M.D.*
Division of Gastroenterology, Departments of Internal Medicine and Radiology*, St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
Portal and mesenteric venous thrombosis is an uncommon disease, but clinically important, because it accounts for 5% to 15% of acute mesenteric ischemia. The diagnosis is often delayed because the conditions are nonspecific abdominal symptoms. In addition, when this occurs in young individual without any known predisposing factor, the diagnosis may become even more difficult. The treatment of mesenteric venous thrombosis involves antico- agulation therapy alone or in combination with surgery. The addition of thrombolytic therapy to the treatment of portal and mesenteric venous thrombosis may enhance the clearance of thrombus and hasten the clinical improve- ments. We present a case of mesenteric venous thrombosis treated with catheter- directed infusion of urokinase via the superior mesenteric artery and systemic anticoagulation. (Korean J Gastroenterol 2006;48:46-50)
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Key Words: Mesenteric venous thrombosis; Urokinase
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연락처: 한준열, 150-713, 서울시 영등포구 여의도동 62 가톨릭대학교 성모병원 내과
Tel: 02-3779-1328, Fax: 02-3779-1331 E-mail: jyhan@catholic.ac.kr
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Department of Internal Medicine, St. Mary's Hospital, 62 Yeouido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea Tel: +82-2-3779-1328, Fax: +82-2-3779-1331
E-mail: jyhan@catholic.ac.kr
이 혁 외 10인. 간문맥 및 상장간막정맥 혈전증의 1예 47
를 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증 례
25세 남자 환자가 내원 10일 전부터 시작된 심한 복통을 주소로 내원하였다. 통증의 양상은 지속적이었으며 시간이 지날수록 배꼽 주위의 통증 정도가 매우 심해져 타 병원 방 문 후에 본원으로 전원되었다. 내원 시 급성병색을 띠고 있 었고, 혈압 110/80 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 25회/분, 체온 36.2oC였다.
가족력에서 특이소견은 없었으며 흡연력도 없었다. 흉부 진찰에서 정상적인 호흡음과 심음이 청진되었다. 복부 진찰 에서 복부는 편평하였고 장음이 현저히 감소되어 있었으며 배꼽 주위의 압통이 매우 심하여 복근 강직이 있었으나 반 발통은 분명하지 않았다. 간비종대나 그 외에 촉지되는 종 괴는 없었으며, 직장수지검사에서도 이상 소견은 없었다.
양측 상하지의 이상 감각이나 신경 이상 소견, 피부 변화는 없었다.
말초혈액검사에서 백혈구 9,200/mm3, 중성구 80.1%, 혈색 소 13.8 g/dL, 헤마토크리트 42.7% 혈소판 201,000/mm3이었 고, 혈청 생화학검사에서는 총 단백 8.1 g/dL, 알부민 4.1 g/dL, 총 빌리루빈 1.7 mg/dL, 직접 빌리루빈 0.4 mg/dL, AST 32 U/L, ALT 46 U/L, 알칼리 포스파타제 391 U/L, γ- GT 61 U/L, BUN 4.7 mg/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL, sodium 138 mEq/L, potassium 3.8 mEq/L, 아밀라아제 142 U/L, 리파 아제 204 U/L였다. PT 12.6초(83.4%, INR 1.09), aPTT 28.3초 (정상: 22-35초)였다. 단백질 C는 111% (정상: 70-130%), 단 백질 S는 73% (정상: 65-140%), 항트롬빈 III는 80% (정상:
80∼130%)였다. 그 외 혈액 과다응고성에 대한 검사는 모두 정상범위였다(Table 1).
복부단순촬영에서 비특이적인 장마비가 보였으며, 복부 전산화단층촬영(Fig. 1)과 핵자기공명영상에서 간문맥, 상장 간막정맥 혈전증 소견을 보였다. 환자는 내원 당일 광범위 한 간문맥 및 상장간막정맥 혈전증 진단하에 치료를 위하여 헤파린 투여를 시작하였다. 헤파린은 정맥을 통하여 일시에 5,000단위를 투여하였고, aPTT를 정상의 2배로 유지하며 지 속적으로 점적주사 하였다.
내원 3일째 증상 호전 없이 계속 심한 복통을 호소하여
Fig. 1. On admission, contrast enhanced computed tomography of the abdomen shows (A) extensive porto-mesenteric thrombosis involving main portal, splenic, superior mesenteric vein and right intrahepatic portal vein, and (B) multiple tortous collaterals including esophageal and coronary varices.
Table 1. Tests for Hyper-coagulability
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Tests Results Reference ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Protein C activity 111% 70-130%
Protein S activity 73% 65-140%
Antithrombin III 80% 80-130%
Anti phospholipid Ab Negative Negative Anti cardiolipin Ab-IgG 1.5 Less than 10 Anti-microsomal Ab Negative Negative Anti-mitochondrial Ab Negative Negative Anti-smooth muscle Ab Negative Negative Anti neutrophil cytoplasmic Ab Negative Negative Anti ds-DNA Ab Negative Negative Anti nuclear Ab Speckled type, Negative at
1:20 1:40 PW/CS skin test Negative Negative Micro ELISA for parasite Negative Negative ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Ab, antibody; PW, Paragonimus westermani; CS, Clonorchis sinensis.
48 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 1, 2006
우측 대퇴동맥 천자 후 카테터를 이용하여 선택적인 상장간 막동맥 혈관조영을 실시하였다. 혈관 조영 후 카테터를 상 장간막동맥에 위치시킨 상태로 유로키나제 50만 단위를 일 시에 주사하였고 이후 추가로 50만 단위를 24시간 동안 점 적주사 하였다(Fig. 2). 내원 4일째 혈관조영술을 다시 시행 하여 간문맥으로 유출되는 공장 근위부 정맥 내 혈전의 부 분적인 용해를 확인하였으나 상장간막정맥은 보이지 않아 추가로 유로키나제 100만 단위를 같은 방법으로 투여하였 다. 상장간막동맥으로 유로키나제를 2차 투여한 후에 환자 의 증세는 뚜렷하게 호전되었고 시술 10일 후 추적검사로 시행한 복부 전산화단층촬영에서 간문맥에 혈전의 많은 호 전이 있었으나 곡선형의 혈전이 아직 남아 있었고, 광범위 한 혈전이 계속 상장간막정맥에서 관찰되었다. 환자는 시술
후 지속적으로 헤파린으로 항응고요법을 유지하였고 시술 15일 후 헤파린을 항응고제인 와파린으로 전환하여 항응고 요법을 유지하였다. 시술 7개월 후에 외래에서 시행한 혈액 검사에서 PT는 24.1초(33.2% INR 2.08)였고 와파린 5 mg으 로 유지하였다. 복부 전산화단층촬영에서 상장간막정맥, 간 문맥의 혈전은 모두 소실되었다(Fig. 3). 환자는 현재 지속적 으로 경구 항응고요법을 지속하며 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
장간막허혈증은 1895년 Elliot에 의해 ‘간문맥, 장간막정맥 체계의 혈전증’으로 최초로 기술되었다. 장간막허혈증은 광 범위 허혈증과 제한적 허혈증으로 구분되며, 광범위 허혈증 Fig. 3. Follow-up contrast enhanced computed tomography of the abdomen performed 7 months after intra-arterial infusion of urokinase shows the resolution of thrombosis in (A) main portal vein and (B) superior mesenteric vein.
Fig. 2. On 3rd admission day, angiography of celiac artery and superior mesenteric artery is performed. (A) There is a faint portal flow with filling defect within main portal vein, and (B) superior mesenteric vein is markedly attenuated and partially delineated.
Lee H, et al. Portal and Superior Mesenteric Venous Thrombosis Treated with Urokinase Infusion via Superior Mesenteric Artery 49
에는 상장간막동맥 색전증, 상장간막동맥 혈전증, 상장간막 정맥 폐쇄, 비폐쇄 허혈증 등이 있다.3 허혈성 장질환의 5- 15% 정도에서 상장간막정맥에 혈전증이 생긴다.1 장간막정 맥 혈전증의 50%는 원인을 찾을 수 없는 특발성이며,4 그 외에는 이차성으로 발생하는데 이번 예는 특발성에 해당한 다. 이차성의 원인으로는 상해, 복강 내 패혈증이 발생할 수 있는 상태, 수술 중 자극, 간문맥고혈압, Budd-Chiari 증후군, 심부전, 전신 홍반성 낭창, 발작성 야간혈색소뇨증 등이 있 다. 혈액질환 중에는 단백질 S 결핍증,5 단백질 C 결핍증, 항트롬빈 III 결핍증 등의 유전 과응고질환과 진성 다구증, 혈소판 증가, 겸상 적혈구질환이 관련된다. 유전 과응고질 환에서는 활성화된 단백질 C에 대한 저항성이 가장 흔한 기전이다.6
장간막정맥 혈전증은 임상 경과에 따라 급성과 만성으로 나뉘는데, 급성 장간막정맥 혈전증은 4주 미만의 이환 기간 을 가진 경우로 관련 장기의 충혈, 부종, 장막하 출혈 등의 출혈성 경색의 형태를 나타내며 많은 경우에서 장관벽의 괴 사와 20%에서 장천공을 보인다. 만성 장간막정맥 혈전증은 4주 이상의 이환 기간을 가진 경우로 일반적으로 장경색은 없고, 복부 촬영에서 우회 혈관이 발달해 있거나 특이 소견 이 없는 경우가 있으며, 증상이 없거나 분명치 않는 복통이 나 장출혈이 있을 수 있고, 예후는 급성의 경우보다 좋다.
복부 전산화단층촬영은 제일 좋은 조기 진단 방법으로 약 90%의 민감도를 가진다.7 또한 복부 핵자기공명영상도 매우 유용하며 15명의 환자에서 100%의 민감도를 보인 연구도 있다.8
치료는 국한된 장간막정맥 혈전증이 초기에 진단된 경우 항응고제로 치료가 가능하지만 혈전에 의한 장의 괴저가 있 는 경우에는 응급수술이 필요하다. 장의 괴저가 없는 상태 에서 장간막정맥 혈전증이 진단된 경우 혈전용해법에 의한 치료는 성공적이나, 보고된 예는 드물다. 1988년에는 간을 경유하는 경로를 통하여 직접 유로키나제를 주입하여 좋은 결과를 얻었고,9 1995년에는 유로키나제를 목정맥-간경유 통로를 이용하여 역시 좋은 결과를 얻었다.10 1996년에는 상 장간막동맥을 통한 지속적인 유로키나제 주입을 통하여 간 문맥과 상장간막정맥의 혈전에 대하여 성공적으로 치료하 였다.11 진단 혈관조영술은 혈전증이 있는 고령의 환자에게 유용하며 이는 장간막혈관의 상태를 알 수 있어서 장 절제 가 필요한 경우에 유용한 정보를 준다. 혈전용해법은 방사 선검사에서 장의 괴사가 없고 환자의 생체활력징후가 안정 적인 경우에 적응 대상이 된다. 혈관을 통하여 고용량의 유 로키나제를 사용하는 혈전용해법은 환자가 출혈 합병증이 일어날 가능성이 있다면 치료 방법 중에서 배제되어야 한 다.
상장간막동맥을 이용한 유로키나제 주입은 다른 경로에 비하여 유리하다. 목정맥이나 간의 경로를 이용하여 간문맥 에 접근하여 치료하는 방법은 추가 천자가 필요해 술기에 의한 접근 부위의 출혈 가능성이 혈전용해를 시행하는 동안 에 높아진다. 그러나 상장간막동맥의 카테터를 이용한 유로 키나제 주입법은 간정맥계에 접근하는 추가 술기가 필요하 지 않아 출혈의 위험이 보다 적고 이론적으로 혈전 부위에 직접 접근할 수 있다.11 상장간막정맥의 혈전은 장간막의 미 세정맥에서 시작하여 증식되는 것으로 여겨진다. 간문맥계 에 직접 혈전용해제를 주입하는 방법은 혈전이 크거나 중심 정맥에 위치한 혈전의 치료에 사용된다. 또한 정상적인 순 환 경로를 이용하므로 혈전의 시작되는 부위에서부터 용해 가 가능하다.
상장간막동맥을 이용한 용해술은 이미 혈관조영술시에 카테터를 상장간막동맥에 위치시키므로 보다 빠르며 추가 적인 술기가 필요하지 않아 이롭다. 또한, 이미 위치한 카테 터에 의해 경과 관찰을 위한 전산화단층촬영을 이용한 문맥 조영술이나 혈관조영술에도 역시 유리하다. 전산화단층촬 영을 이용한 문맥조영술은 많은 양의 장관 내 공기가 있어 서 단순 복부 전산화단층촬영 영상의 선명도가 떨어질 때 유용하게 사용될 수 있다. 이번 환자의 경우 유로키나제를 이용한 용해를 실시 후 부분적인 혈전 용해를 관찰할 수 있 었다. 현재까지는 간문맥과 장간막정맥의 혈전증에 대한 혈 전용해제 사용의 표준적인 치료 기준이 마련되어 있지 않 다. 용해술 자체의 치료기간이 길면 길수록 부작용의 위험 도가 증가하므로 적절한 혈전용해의 시간과 유지요법으로 의 전환이 필요하며, 와파린의 사용 기간에 대하여서는 개 개인의 치료 반응에 따라 달라질 수 있다.12,13
혈전용해제 사용 후에 지속적인 항응고요법을 시행하는 것은 재혈전증의 위험성을 줄이고 생존율을 높이기 위해서 이다. 헤파린 사용은 진단된 시점에 주입하는 것이 효과적 이며, 간문맥고혈압으로 인한 출혈의 위험성이 없는 한 와 파린 평생요법이 질병 재발 예방에 도움을 준다. 장간막정 맥 혈전증의 치사율은 20-80%로 다양하다. 헤파린 치료를 받은 환자 중 13%는 질병이 재발하거나 진행되며, 치사율 은 약 13%이다. 그러나, 술후 항응고요법을 받지 않은 환자 의 재발률은 20-25%이며, 치사율은 약 50%에 이른다.14 이 번 환자의 경우에는 시술 시행 후에 와파린을 사용하여 추 적 관찰한 결과 복부 전산화단층촬영에서 상장간막정맥, 간 문맥의 혈전이 소실되었고 임상적으로도 많은 호전이 있었 다.
환자가 급성복통의 증세로 내원하여 방사선검사에서 급 성 장간막혈전증이 진단되고 장 괴사가 동반된 증거가 없다 면 간과 상장간정맥에 대한 혈전용해법은 수술을 대신할 수
50 대한소화기학회지: 제48권 제1호, 2006
있는 유용한 치료이다. 그러나 환자에게 혈성 설사나 토혈 이 있다면 이는 장경색이 발생한 것을 의미한다. 장경색이 발생하여 장관 괴사에 의한 대사 산증이 생기고 LDH, 무기 인이 증가하며 백혈구 증가, 혈색소 증가와 높은 아밀라아 제 수치를 보이고 혈성 복수가 있다면 외과 수술법이 가장 우선적인 치료 방법이 된다.15 여러 연구 결과에 의하면 아 급성과 만성의 경우에도 혈전용해법이 성공적이었다. 그 중 에서도 이번 경우처럼 상장간막동맥을 통한 혈전용해술은 장간막정맥의 혈관조영술을 시행함과 동시에 치료가 가능 하여 다른 경로에 비하여 효과적일 수 있다. 이번 환자의 경 우 임상적으로 혈액검사와 방사선검사에서 장 괴사를 의심 할 만한 소견이 없어 정맥을 통한 헤파린 치료를 하였으나 증상이 호전되지 않아, 유로키나제를 상장간막동맥으로 직 접 투여하여 성공적인 치료 결과를 얻어서 문헌 고찰과 함 께 보고한다.
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