턱관절 장애의 영상검사

턱관절 장애의 영상검사

턱편한 구강내과 치과의원

박 양 미

측두하악장애를 정확히 진단하고 적절히 치료하기 위해서 문진을 통한 병력청취, 임상검사 및 영상 검사를 시행하게 된 다. 그 중 영상 검사는 진단하는데 도움을 줄 뿐 아니라 환자에게 객관적으로 상태를 설명하는 자료로서 활용 가치가 크다.

측두하악관절의 영상화에 주로 사용되는 것으로 일반적인 방사선 촬영, 전산화단층 촬영, 자기공명영상 등이 있다. 일반적인 방사선 사진은 3차원적인 측두하악관절 부위를 적절하게 보여줄 수 없다. 요즘 유용하게 사용되는 것은 전산화단층 촬영과 자기공명영상이다. 전산화단층 촬영은 측두하악관절의 실제 모습을 관찰할 수 있어서 골변화를 검사하는데 유용하며 자기 공명영상은 디스크의 위치를 검사하는 표준검사가 되었다. 그러나 이러한 영상 정보는 판독 시 여러 가지 제한점을 고려해 야 하기 때문에, 임상적 소견과 환자의 측두하악장애 병력에서 밝혀진 사실과 일치할 때에만 가치가 있다.

주제어 : 측두하악장애, 방사선 촬영, 전산화단층 촬영, 자기공명영상

1) 측두하악관절이 아프거나 병적 상태일 때 촬영되 는 방사선사진은 관절의 골 부분에 대한 형태학적 특 징과 하악과두와 관절와 간의 기능적인 관계에 대한 정보를 제공한다. 즉, 방사선사진은 측두하악관절에 발생하는 골 변화, 골 구조들 간의 위치관계, 하악과 두의 움직임, 관절원판 및 관절 주위 조직에 관한 부 가적인 정보를 얻는데 사용될 수 있다.

본문에서는 측두하악관절의 평가를 위해 사용할 수 있는 영상검사에 대해 알아볼 것이다. 대부분의 치과 진료실에서 이용할 수 있는 4가지의 기본적인 방사선 사진은 측방 횡두개상, 횡인두상, 횡상악골(전후방) 상, 파노라마상이다. 추가적인 정보가 필요한 경우에 는 전산화단층 촬영, 자기공명영상 등이 사용될 수 있 다.

교신저자 :박양미

46544 부산 북구 낙동대로 1791 6층 턱편한구강내과치과의원 Tel.: 051-333-7528

Fax : 051-333-7525 E-mail: ymbear@hanmail.net 원고접수일 : 2018.06.11 심사완료일 : 2018.06.20

1. 일반 방사선 촬영 (Conventional radiography)

1. 측방 횡두개 촬영 (Lateral transcranial projection)

방사선이 두개골을 가로질러 중간 안면부의 위에 서 과두를 향해 아래쪽 방향으로 두개골을 통과한 사 진으로, 과두와 관절와를 모두 잘 보여줄 수 있다(Fig.

1). 관절의 기능을 평가하기 위해서 대개 각 관절마다 몇 장의 사진을 연속적으로 촬영하는데, 예를 들어 처 음에 중심교합에서 폐구 상태로 1장 찍고, 그 다음에 는 최대로 개구하게 하여 1장 찍는다. 이 사진은 하악 과두의 외측면의 골 변화를 보여줄 수 있으나 중앙부 나 내측면의 골 변화는 관찰하기 어려우므로 횡두개 상 사진에서 정상 소견일 경우에도 비정상 상태의 가 능성을 배제할 수는 없다.

2. 횡인두 촬영 (Transpharyngeal projection) 방사선이 중간 안면부의 아래에서부터 위쪽 방향 으로 두개골을 가로지르게 찍은 사진으로 파노라마 상과 비슷하다(Fig. 2). 이 사진은 하악과두의 상내측

a) b)

Fig. 1. 측방 횡두개 촬영³⁾. a) 과두의 상부 관절하면으로 보이는 부위가 실제로는 외측극이며, 내측극은 아래쪽으로 과두 몸체에 중첩된다. b) 왼쪽; 폐구상태, 오른쪽; 개구상태

a) b)

Fig. 2. 횡인두 촬영³⁾. a) 과두의 상부 관절하면으로 보이는 부위가 실제로는 내측극이며, 외측극은 아래쪽으로 과두 몸체에 중첩되어 있다. b) 개구 상태에서 왼쪽 측두하악관절의 횡인두 방사선사진

을 보여주며 하악과두 부위의 골절을 진단하고 하악 과두의 형태 변화를 보는데 도움이 되지만 관절와는 대개 횡두개상에서 만큼 잘 보이지 않는다.

3. 횡상악골 촬영 (Transmaxillary projection) 이 사진은 입을 크게 벌려서 과두를 관절와 밖으로 활주시킨 상태에서 전방에서 후방으로 촬영한다. 하 악과두의 정면상으로 보여주는 것으로 내측극과 외 측극뿐만 아니라 상부 관절하골의 좋은 상을 볼 수 있다(Fig. 3).

Fig. 3. 횡상악골 방사선사진³⁾. 과두의 내측극(MP)과 외측 극(LP)을 과두의 상부 관절하면(SSS)과 함께 쉽게 볼 수 있다.

2. 파노라마 방사선 촬영 (Panorama radiography)

파노라마 사진은 과두에 대한 구조물의 중첩이 매 우 적기 때문에 아주 훌륭한 간이검사 영상이다(Fig.

4). 그러나 과두의 내측극의 관절하면을 보일 뿐이며 관절와는 불분명하게 보이는 경우가 종종 있다. 대부 분 교합제를 물고 하악골이 전방 이동된 상태에서 촬 영하기 때문에 하악과두-관절와의 위치관계 평가에 는 부적절하다. 파노라마 방사선촬영기 중에는 측두 하악관절 부위만을 선택하여 여러 방향으로 촬영할 수 있는 기능을 가진 촬영기가 있어서 이를 이용하여 하악과두와 관절와를 다양하게 평가할 수도 있다.

3. 전산화단층 촬영 (Computed tomography, CT)

전산화단층촬영기는 여러 조직을 통과하는 방사선 량을 측정하여 디지털 데이터로 만들고 그 정보를 가 시적 영상으로 재구성한다. CT는 턱관절을 3차원 영 상으로 재구성할 수 있어서 임상가에게 더 많은 진단 정보를 제공해줄 수 있다. 요즘 널리 사용되는 cone beam CT(CBCT)는 일반 CT에 비해 방사선 조사량이 더 적으며 더 나은 공간 해상도를 보여준다. 이 영상 은 하악과두와 관절와의 골 표면 및 관절원판-하악과 두의 관계를 있는 그대로 관찰하고 평가할 수 있도록 해준다.

4. 자기공명영상

(Magnetic resonance imaging, MRI) MRI는 턱관절의 연조직, 특히 관절원판의 위치를

Fig. 4. 파노라마 방사선사진⁴⁾. 우측 하악과두가 좌측에 비해

평가하는데 표준검사가 되었다. 이것은 CT에 비해 연 조직의 시각화가 더 우수하고 조직의 손상을 줄 수 있는 방사선의 조사가 없다는 것이 큰 장점이다. 그러 나 장비가 비싸기 때문에 통상적인 치과에서 갖추기 어렵고 병원마다 촬영기술이 다르기 때문에 영상의 질이 크게 다를 수 있다.

정상인의 26-38%가 MRI에서 비정상적인 관절원판 의 위치를 나타내고 있음이 여러 논문을 통해 입증되

었다^5)-7). 이러한 연구들은 관절원판의 위치가 임상소

견과는 직접적으로 관련되지 않을 수 있음을 보여준 다. 따라서 임상의는 진단을 내리기 위해서 주로 병력 과 검사소견에 의존해야 하며 영상 정보는 단지 기여 자료로 사용해야 한다.

5. 방사선사진의 판독 1. 골 구조의 판독

관절의 골면은 정상적으로 방사선사진에서 부드럽 고 연속적으로 보인다. 만약 골면에서 붕괴된 부분이 있으면 골 변화를 의심해 보아야한다. 이러한 변화는 과두와 관절와에서 모두 일어날 수 있기 때문에 이들

Fig. 5. 골관절염의 특징적인 골변화를 보여주는 CBCT 사진 ((a),(c); 시상면, (b),(d); 관상면)⁸⁾. (a, b) 약한 정도의 골침식을 보이는 하악과두와 정상적인 관절 와. (c, d) 심한 골침식, 골경화, 골돌기, 연골하낭종

구조를 모두 검사해야 한다. 다음과 같은 몇 가지 변 화가 과두와 관절와의 하면에서 흔히 일어난다. 침식 은 표면이 패이고 불규칙한 윤곽의 골면으로 나타나 며 골면이 편평하게 되기도 한다. 만약 과두가 편평하 게 되면 부리상 골변화라고 불리는 상태가 만들어지 거나 작은 골돌기를 형성하기도 한다. 때로는 관절하 골이 두꺼워져서 관절면 근처에서 골경화를 보인다.

연골하낭종 역시 관절하골에서 방사선투과상으로 나 타날 수 있다(Fig. 5).

방사선사진을 통해서 쉽게 확인할 수 있는 또 다른 골의 이상은 관절와에 대한 과두의 상대적 크기이다.

작은 과두는 무거운 하중을 견디기가 어려워 관절염 성 변화를 더 쉽게 나타낼 수 있으나 항상 병적 상태 를 나타내는 것은 아니다(Fig. 6). 또한 구조적 이상에

Fig. 6. 왼쪽 하악과두의 형성부전(hypoplasia)⁸⁾. (a) 파노라마 사진, (b, c) CBCT 사진, 정상적인 오른쪽 과두(b)와 작은 왼쪽 과두(c)

Fig. 7. Eagle 증후군⁹⁾. (a) 파노라마 사진, (b) 3차원 CT 영상, 매우 길게 석회화된 경상돌기(styloid process)가 관찰된다.

(화살표; 경상돌기)

대한 골조직의 간이 검사에 파노라마 사진이 유용하 게 사용될 수 있다. 치성이나 골성 원인의 낭종이나 종양을 확인할 수 있으며 상악동도 관찰할 수 있다.

경상돌기가 석회화되어 방사선사진에서 아주 길게 보일 수 있는데 이것은 머리가 움직이는 동안에 통증 을 야기할 수 있는 Eagle 증후군으로 측두하악장애의 증상과 혼동될 수 있다(Fig. 7).

2. 과두위치의 판독

관절의 연조직은 방사선사진에서 보이지 않으므로 관절강이 과두의 관절하면과 관절와 사이에 보이게 된다. 과두의 관절면을 덮고 있는 섬유조직의 두께에 따라 관절하골이 관절와에 더 가까이 혹은 더 멀리

보일 수 있는데, 이것은 환자들마다 해부학적 다양성 이 크기 때문에 관절와 내에서 과두의 위치를 너무 강조해서는 안 된다. 또한 머리의 위치에 따라 방사선 사진에서 관절강이 변화되어 보일 수 있다.

3. 관절기능이 판독

횡두개상은 관절기능을 평가하기 위해 사용될 수 있는데, 폐구 관절위와 개구 관절위에서 과두의 위치 를 비교하는 것이다. 같은 방법으로 파노라마 촬영기 로도 관절 기능을 평가할 수 있다(Fig. 8). 관절원판의 위치를 결정하는 표준검사는 MRI 인데, 폐구와 개구 상태에서 관절원판의 위치를 확인할 수 있다(Fig. 9).

Fig. 8. 파노라마 방사선촬영기를 이용한 측두하악관절 방사선사진⁴⁾. a),d); 폐구상태, b),c); 개구 상태 (a), b):

오른쪽 측두하악관절,c),d): 왼쪽 측두하악관절)

Fig. 9. 비정복성 관절원판변위의 MR^I10). 폐구와 개구 상태 모두에서 관절원판이 전방으로 전위되어 있다. 왼쪽; 폐구 상태, 오른 6. 요 약

일반적으로 측두하악관절에 대한 방사선사진은 포 괄적인 병력조사와 임상검사에서 어떤 형태의 관절 병소가 제시될 때 주로 시행한다. 이들 사진은 임상소 견이나 병력과 완벽한 조화를 이루는 경우에만 의미 를 가질 수 있으므로 측두하악장애의 확인과 치료에 제한적으로 사용될 수 있다.

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ABSTRACT

Imaging examinations of the temporomandibular disorders

Teokpyeonhan oral medicine clinic

The history taking, clinical examination and temporomandibular joint (TMJ) images are required to diagnose and manage temporomandibular disorders (TMD). Various diagnostic imaging can be used to visualize the TMJ, including conventional radiography, computed tomography (CT), cone beam CT and magnetic resonance imaging (MRI). Conventional radiographs are insufficient to display the three dimensional imaging views of the TMJ. Nowadays, CT and MRI are mostly used imaging techniques.

CT is the efficient examination in detecting the osseous changes, whereas MRI remains the gold standard for the articular disc examination. Imaging views of the TMJ are only valuable when the information coincides with the clinical findings and the history of TMD.

Key words: temporomandibular disorders, conventional radiography, computed tomography, magnetic resonance imaging