The Natural History of Urinary Tract Infection in Women

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•교신저자：조인래, 인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실 경기 고양시 일산서구 대화동 2240 ^우 411-706

Tel: 031-910-7230, Fax: 031-910-7239, E-mail: [email protected] Received: March 2, 2010 / Accepted: March 29, 2010

The Natural History of Urinary Tract Infection in Women

여성 요로감염의 자연경과

Maskell RM

(Med Hypotheses. 2010 Jan 9.[Epub ahead of print])

인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실 이 건 철∙조 인 래 [초 록]

요로감염의 증상을 갖고 있는 많은 여성에서 통상적인 요배양법으로 균이 검출되지 않는 경우가 있다. 이런 경우 요도증후군 (혹은 배뇨통/빈뇨 증후군)으로 불리운다. 원인균이 검출되는 환자들과 임상적으로 구분이 되지 않기 때문에 흔히 항생제가 투여된다. 환자들의 증상은 흔히 재발성으로 여 러 차례의 항생제 치료를 받게 된다. 일부 환자는 간질성방광염으로 진단되기도 한다. 이 환자들은 오랜 기간의 증상과 항생제 치료력을 갖고 있으며 요 중 백혈구가 증가된 소견 (농뇨)을 보이고 방 광벽 조직검사에세 만성 염증성 변화를 보인다. 요도증후군이나 간질성방광염으로 간주된 환자의 요 검체를 추가적인 배지를 사용하여 배양하면 원인균이 검출되는데 요도증후군의 경우 젖산균이 가장 흔하다. 간질성방광염의 경우 방광내 카테타 소변과 방광벽 조직검사에서 젖산균과 일부 저항성 (fastidious) 균이 배양된다. 이들 세균은 원위부 1/3 요도에 정상적으로 혼합되어 존재하는 세균들이 다. 저자들은 요도증후군과 간질성방광염은 요로감염의 자연경과 중의 서로 다른 단계이며 항생제는 원위부 요도의 정상세균 중 저항성을 갖는 일부를 선택하여 증식하게 하는 효과를 띄게 되어 요로 감염 경과에서 중요한 원인인자로 작용할 수 있음을 제기하는 바이다. 이렇게 선택된 균은 요도주위 분비샘으로 배출관을 통해 침범하는데 이는 남성에서 전립선으로의 침범과 유사하다.

이러한 가설을 뒷받침할 근거가 충분하지만 모두 단일기관에서 나온 것이므로 타 기관에서의 추 가연구가 필요하다. 가설을 받아들일 경우 임상적 이득은 물론 경제적 절감효과도 클 것이다. 약간 의 추가비용을 요구하는 검사실 기법과 임상치료지침을 제시하였다. 상기한 환자들에서 현재 많은 항생제가 처방되어 지고 방사선학적 혹은 방광경이나 요도확장과 같은 침습적 시술들이 행해지고 있는데 시술자체로 인한 요로감염도 초래될 수 있다. 요도증후군은 항생제가 중단될 경우 서서히 호 전된다는 근거가 있다. 간질성방광염은 세균이 방광벽을 침범했으므로 보다 어려운 상황인데 신중하 게 선택된 항생제치료를 적어도 10∼14일간 지속하면 효과적일 수 있으나 이에 관한 자료는 없다.

요도증후군을 적절히 치료하면 간질성방광염으로 발전하는 것을 막을 수 있다. 그간의 문헌보고를

검토해 보면 이 문제에 대한 해답은 아직 알려져 있지 않다. 하지만, 잘 알려져 있는 호기성 세균 이

외의 다른 원인균을 배양하기 위한 시도는 저자들 외에는 없었다.

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서 론

정상 요도는 요도 원위부 1/3 보다 근위부에서는 무균상태이며 원위부 요도는 여러 정상세균들이 섞여 있다.

¹

원위부 요도의 정상세균들은 방광과 신장을 장내세균의 상행성 감염으로부터 보호하는 역할을 한다. 지난 세기의 중반 즈음 항생물질이 발견되면서 그전까지는 효과적인 치료가 없었던 요로감염의 치료에도 이를 이용할 수 있음을 알게 되면서 예전에는 임상적으로만 행해졌던 요로감염 진단에 보다 정확성을 기할 필요가 있게 되었다.

당시까지는 여성과 소아에서 소변검체는 카테타를 사용하여 방광에서 직접 채취 (catheter collected specimen; CSU) 하였는데 이 방법은 세균을 요로로 밀어 올릴 수 있는 위험성을 내포하고 있다. 검사 실의 진단은 오직 입원환자에서만 가능하였다. 요 로감염의 증상들 (빈뇨, 배뇨이상, 통증, 때때로 혈 뇨)에 의한 직관적인 판단에 의존하던 진단은 방광 염의 효과적인 치료법의 출현과 함께 비침습적인 요채취-중간뇨 (midstream specimen; MSU)-에 의한 배양결과를 활용하는 것이 중요하게 되었다.

Kass 등은 무증상 여성에서 CSU와 이른 아침에 채취한 MSU를 비교하여 CSU에서 세균이 있는 경 우 MSU에서는 10

⁸

/L 이상의 세균수를 보인다고 하 였다.

^2,3

이러한 자료를 토대로 그는 요로감염-의미 있는 세균뇨-의 기준을 주의깊게 채취한 중간뇨에 서 10

⁸

CFU/L로 정의하였다. 이보다 낮은 수의 세균 뇨는 비록 단일세균만 배양되었다 하더라도 요로 감염으로 보지 않고 검체의 오염으로 간주하였다.

요도와 장으로부터의 오염은 그곳의 정상 세균총 이 혼합되어 있어 혼합균으로 나타날 가능성이 높 아서 단일균 배양은 오염의 가능성이 낮음에도 그 와 같이 엄격한 기준을 제시하였다. 그로부터 많은 검사실에서 중간뇨 채취법과 Kass가 제시한 기준을 적용하게 되었고 요감염증상 여성의 연구에서도 많은 수를 대상으로 할 수 있게 되었다. 중간뇨와 Kass의 기준을 적용한 초기 연구들에서 유증상 여 성에서 단지 50%에서만 유의한 세균뇨가 검출되었 고 배양검사 음성인 환자들은 양성인 환자들과 임

상적으로 구분이 되지 않았다.

^4,5

이러한 결과는 최 근의 보고들에서도 여전히 계속되고 있다.

⁶

요도증 후군이라 명명된 진단은 증상은 있으나 배양검사 가 음성인 여성들의 경우에 붙여진다. 이러한 환자 들의 대부분은 일차진료의에 의해 지역사회에서 처 음 다루어지게 되는데 일차진료의의 경우 항생제를 사용하게 된 시기로부터 검사실을 활용하게 된 시기 까지의 시차가 존재하는데 지역에 따라 10년 이상이 되기도 한다. 이러한 과도기에 일차진료에서 가장 흔 한 감염의 하나인 요로감염에 대해 요감염의 확진 없 이 대다수 여성들에서 제약회사의 촉진책과 맞물려 항 생제가 과도하게 처방되었다. 증상 호전이 되지 않는 일부 환자에서는 반복적이고 장기간의 항생제 치료가 때로는 고용량으로 혹은 약제를 변경하여 이루어졌고 이 결과로 정상 요도균총이 받게 되는 영향은 요로감 염의 자연경과를 결정짓는데 주요한 인자가 되었다.

가 설

요로감염을 시사하는 증상을 갖고 있는 여성 환

자에서 표준적인 검사실방법으로는 단지 절반 정

도에서만 요배양 양성결과가 도출된다. 배양검사가

음성인 환자에서도 농뇨나 방광벽의 염증성 변화

등 객관적인 염증소견을 보이는 경우가 있다. 이러

한 환자에게 요도증후군 (urethral syndrome: US), 배

뇨통/빈뇨 증후군 (dysuria/frequency syndrome: D/FS),

배뇨근 불안정 (detrusor instability: DI), 간질성방광

염 (interstitial cystitis: IC) 등의 진단이 내려진다. 지

난 30년간 이런 환자들의 치료에 대하여는 큰 진전

이 없었고 많은 수에서 반복적인 항생제 치료나 방

사선학적 검사, 또는 방광경이나 요도확장과 같은

침습적인 검사들이 행해졌다. 이런 환자들의 임상

적, 검사실적 경험을 통해 이런 경우에 소변내 세

균의 보다 철저한 발견이 행해져야 한다고 생각한

다. 이 경우 원위부 요도의 정상세균이 특히 주목

되어져야 하며 요로감염의 자연경과에서 요도와

요도주위 분비샘에 대한 역할을 검토하는 것이 적

절한 치료수립을 위해 필요하며 임상적 호전은 물

론 항생제치료와 각종 추가검사에 소요되는 비용을

절감할 수 있을 것이다. 1967년에 저자는 요로감염

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에서 임상과 검사실의 역할이 병합되어야 함을 제 시하였다. 그 당시 검사실 프로토콜은 소변검체를 cystine lactose electrolyte deficient (CLED) 배지에 배 양하는 것으로 밤새 공기 중에 노출시킨 후 다음날 아침 결과분석을 하는 방식이었다. 이러한 방법으로 대장균, 다양한 종의 포도상구균, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae 등의 그람음성 coliform 장내세 균 등을 발견해 낼 수 있었다. Kass의 기준을 적용하여 적합하지 않은 모든 경우는 임상의에게 배양되지 않거 나 무의미한 배양으로 보고되었다. 이러한 프로토콜 은 다음 몇몇 주요한 단점들을 갖고 있다.

• Kass의 진단기준은 무증상 여성의 이른 아침 채취된 소변에서 세균뇨의 분석으로 이루어졌다.

따라서 이러한 진단기준은 빈뇨와 구갈로 소변내 세균을 지속적으로 희석시키는 주간 검체에는 그 대로 적용하기에는 무리가 따른다.

• 방광의 원위부에서 요도와 교통하는 장기, 즉 남성의 전립선이나 여성의 요도주위 분비샘에서 병적 감염과정이 진행 될 수 있다는 가능성을 망각 하고 있는 것이다. 방광내 소변처럼 증식에 우호적 인 환경이 아닌 이러한 장기에서의 감염세균은 보 다 느리게 증식할 것이다.

• CLED 배지에 공기에 노출 시킨 채 밤새 배양 하는 방법으로는 호기성세균 이외의 다른 세균은 검출할 수 없다. 다른 배양조건을 필요로 하는 세 균들, 예를 들면 혐기성세균, 이산화탄소를 필요로 하는 세균, 보다 긴 배양시간을 요구하는 세균들은 요로감염 이외의 타 부위 감염에서는 병적세균으로 작용할 수 있음이 익히 알려져 있다. 그러한 세균들 은 소변 이외의 다른 검체에서 적절한 방법을 통해 검사실에서 찾아져야 하고 만약 존재한다면 장시간 의 요로감염병력과 밤새 배양검사에서 음성인 환자 에서 항생제 치료를 설명할 수 있을 것이다. 또한 무균성 농뇨를 보이지만 방광벽이나 전립선에서 염 증성변화를 보이는 경우를 설명할 수 있을 것이다.

그러한 환자들에게 내려지는 진단명칭은 요도증 후군, 빈뇨/배뇨통증후군, 간질성방광염, 배뇨근불 안정, 만성전립선염 등이다.

본 논문에서 제시되는 가설은 다음의 결과로부 터 추론되어졌다.

• 검사실에서의 저자의 직접 관찰

• 전통적인 배양법을 사용한 초기연구로서 다른 연구들의 결과를 확인

⁷

• 입증되었거나 의심되는 요로감염의 병력을 갖 고 있는 환자들을 일차진료의로부터 전원받아 치 료해 본 저자의 임상적 경험

• 임상의와 검사실 동료들과의 토의결과

검토결과 증상이 있고 객관적 요로감염의 소견 이 있는 많은 여성이 적합한 진단을 받지 못하고 만족할 만하고 적절한 대안이 없기 때문에 항생제 를 처방받거나 침습적인 검사들을 받고 있음이 명확 해졌다. 저자들은 요검체에서 호기성세균 이외의 다 른 세균의 존재를 찾기 위해 임상과 검사실을 아우 르는 연구를 수행하였고 이러한 세균들의 임상적 의 미를 찾고자 하였다. 저자들은 이러한 연구들에서 적 절한 임상과 검사실간의 토의가 중요함을 인식하여 일차진료의, 신장내과의, 비뇨기과의, 조직병리의, 전 자현미경 검사자, 바이러스 전문가와 공동으로 연구 를 진행하였다. 미생물학자는 각 연구들에서 주된 역 할을 수행하였는데 검사실에서의 작업 뿐만 아니라 환자, 임상의, 검사실간의 소통역할을 하였다. 연구 수행 중 저자들은 또한 원위부 요도의 정상세균들의 가능한 역할에 대해서도 알아보고자 하였다.

1. 임상 및 검사실 공동 연구들 (Collaborative clinical and laboratory studies)

1) 호기성 세균 이외의 다른 원인균을 일련의 환자군 에서 찾고자 한 연구들

(1) 1981∼1983년 연구

51명의 여성 환자를 대상으로 2년간 전향적으로

시행된 연구로 알려진 호기성세균 이외의 다른 세

균의 존재의 임상적 의의를 밝히고자 하였다.

⁸

51 명의 여성환자들은 일차진료의로부터 의뢰되었는

데 환자들은 요로감염을 시사하는 증상들이 반복

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적으로 일어났으며 일부에서는 요배양검사에서 음 성이었고 수 차례의 항생제치료를 받은 과거력이 있었다. 환자들의 증상을 포함한 철저한 병력청취 가 이루어졌고 증상지속 기간은 평균 10년이었다.

요로감염의 특징적인 증상 (배뇨통, 빈뇨 등) 이외 에 많은 수에서 회음부의 압박감, 성교통과 배뇨 후 요점적을 호소하였다. 환자들은 의뢰되기 전 2 년 동안 평균 3.3 (범위 1-9)회의 항생제치료를 받 았었다. 대조군으로는 연령과 피임상태가 동일한 56명의 무증상 여성들로부터 주의깊게 채취한 중 간뇨가 선택되었고 대조군 여성들은 지난 2년간 증 상이 없었고 최근 3개월간 어떠한 항생제도 복용한 적이 없었다. 대조군에게도 성교통과 배뇨 후 요점 적에 관한 질문을 하였고 8명이 하나 이상의 증상 을 갖고 있다고 하였다. 신체검사시 요도와 요도주 위 분비샘에 대한 질을 통한 내진에 특별한 주의를 기울였다. 신체검사결과 20명 (39%)에서는 이상이 없었고 12명 (24%)에서 원위부 요도의 도말검사시 심한 통증을 호소하였다. 10명 (20%)에서는 나이와 이전 수술 혹은 산과적 기왕력으로 인한 외요도구 의 이상을 보였고 15명 (30%)에서는 내진을 통한 검사시 요도주위분비샘의 압통을 호소하였다. 요도 주위 조직은 4명 (8%)의 환자에서 비후되어 있었 다. 일부 환자에서 이러한 이상이 한 개 이상 나타 나기도 하였다.

처음 내원시 모든 환자에서 상치골천자를 통하 여 방광내 소변을 직접 채취하였고 이후 매 방문마 다 요도도말과 주의깊게 채취한 중간뇨를 냉장보 관 후 검사실로 이송하였다. 모든 소변과 요도도말 검체는 다음의 프로토콜로 배양되어졌다.

• CO

2

배양기 (7% CO

2

)에 CLED 배지를 이용하 여 밤새 배양한 후 24시간 경과한 시점에 판독하고 음성일 경우 24시간 추가배양함.

• Chocolated blood agar (CBA) 와 16μg/ml nalidixic acid를 함유한 blood agar (BAN) 배지에 배양함.

CBA 배지는 7% CO

2

에 배양하여 18시간과 24시간 경과 후 판독하고 BAN 배지는 혐기성 환경 하에서 48시간 후 판독함.

• 모든 세균분리는 표준적인 방법을 사용하여 동정함.

대조군에서 중간뇨로 채취한 요검체에 대해서도 같 은 프로토콜로 배양을 시도하였다. 저항성 (fastidious) 의 정의는 세균이 밤새 배양에 동정되지 않을 때로 사용되어졌다. 57건의 상치골천자 검체가 검사되어졌 다. 호기성세균은 8건에서 검출되었고 저항성 연쇄상 구균은 한 환자로부터 2건 검출되었다. 나머지는 모든 배지에 음성이었다. 조사기간 중 행해진 258건의 요 도도말에서는 210건 (81%)에서 많은 수의 저항성 균주가 검출되었고 이 중 200건 (95%)이 젖산균이 었다. 모든 검체 중 40%에서는 젖산균이 유일하게 검출된 균이었다. 대조군에 비해 유의하게 환자군 의 중간뇨에서 많은 수의 젖산균주가 검출되었고 단일 동정균으로 나타났다. 젖산균의 동정은 증상 발현과 유의한 관련이 있었다. 환자군에서 증상발 현 사이의 무증상 시기에서도 중간뇨 검사에서 젖 산균이 대조군에 비해 유의하게 높은 배양율을 보 였다. 2년간의 연구기간 동안 환자가 호기성균에 의한 요로감염이 입증된 경우에만 3일간의 항생제 를 투여하였고 그 외에는 항생제를 중단하였다. 호 기성균에 의한 요로감염이 입증되지 않은 다른 모 든 증상 발현 시에는 수분섭취 증가와 구연산 칼륨 (potassium citrate) 제재로 치료하였다. 이와 같은 방 법으로 연구가 진행되면서 대부분 환자의 중간뇨 에서 젖산균이 서서히 발견되지 않게 되었고, 이러 한 환자 대부분에서 증상도 소실되었다.

연구종료시점에서는 환자군의 55%가 무증상으로 되었고 18％는 대부분의 시간동안 무증상이나 호 기성균 감염이 확인되었을 때만 유증상인 경우로 되었고 12%에서는 상당한 호전을 보였다. 나머지 15%의 환자만이 증상변화가 없었다. 증상변화가 없었던 8명의 환자 중 2명은 이전에 요도수술을 받 았던 환자로 여전히 호기성균에 의한 요로감염을 앓고 있었다. 증상변화가 없었던 환자군에서 5명은 연구시작시점에 요도부위 압통이 있었고 이 중 4명 에서 연구종료시점에도 여전히 압통이 있었다. 젖 산균은 6명의 소변에서 검출되었고 저항성 연쇄상 구균은 2명에서 검출되었다.

논평: 이 연구는 항생제치료에 반응하여 다른 요

도내 정상세균들이 억제되면서 젖산균이 과다증식

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하여 근위부 요도로 파급되고 요도주위 분비샘으로 확장될 수 있음을 시사한다. 반복적이고 장기간의 항생제치료는 이러한 가능성을 보다 높인다. 요로감 염 치료에 흔히 추천되는 항생제인 trimethoprim에 대하여 젖산균은 고유내성을 갖고 있다. 젖산균은 또한 fluoroquinolone에 대해서도 내성을 갖고 있다.

젖산균 존재는 요로감염을 시사하는 증상과 동반되 지만 자세히 문진을 해보면 이러한 증상들은 대개 방광보다는 요도와 관련된 증상-절박뇨, 절박성 요 실금, 성교통, 배뇨 후 요점적-들이다. 한 환자에서 2건의 상치골천자에서 저항성 연쇄상구균이 동정 된 것은 몇몇 저항성 균주는 방광을 침범할 수 있 음을 보여준다. 요도와 요도주위 분비샘에 관련된 증상과 징후는 세균이 원위부 요도로부터 근위부 로 이동했음을 보여준다. 그러한 균들의 존재가 항 상 증상을 동반하지는 않으며 항생제가 중단된 후 그러한 균들은 중간뇨에서 서서히 검출되지 않게 된다. 항생제는 호기성균들에 의한 감염이 입증된 경우에만 3일간 단기로 투여되어야 한다. 연구종료 시점에 요도도말검사를 다시 시행하지 않았는데 호전상황을 왜곡시키지 않기 위해서였다. 요도도말 이 시행되어졌다면 요도의 정상세균총이 다시 재 확립되었음을 확인할 수 있었을 것이다. 저자가 아는 한 이 이후로 비교할만한 다른 연구가 행해지 지는 않았다. 다만 단기간의 한 연구에서는 젖산균 이 빈뇨/배뇨통 증후군을 야기하지 않는다고 결론 지은 바 있다.

⁹

그들의 연구에서 젖산균은 유증상 환자군의 중간뇨에서 검출되었으나 무증상 대조군 의 중간뇨에서도 검출되었다고 하였다. 그러나 그들 의 대조군은 임신여성이거나 요로감염에 취약하여 항생제치료를 받은 여성들로 이루어져 있었다. 임신 여성에서는 젖산균을 포함하여 다양한 종의 저항 성 균이 상치골천자로 채취한 소변에서 동정된다고 보고된 바 있다.

¹⁰

(2) 1988년 연구

¹

20명의 환자를 대상으로 하였고 이 중 19명이 여 성 환자로 간질성방광염 진단을 받은 바 있다. 즉, 긴 병력의 빈뇨와 배뇨통, 많은 횟수의 항생제 치 료력과 무균성농뇨가 반복되는 환자군이었다.

¹¹

모

든 환자에서 요도도말과 중간뇨 채취를 하였고 이 후 방광경검사를 하며 CSU 채취와 방광조직검사를 시행하였다. 모든 방광조직검체는 연구대상 환자임 을 모르는 한 명의 조직병리학자에 의해 판독되었 다. 모든 조직검체에서 비특이적 염증변화가 관찰되 었는데 이러한 변화는 흔히 간질성방광염으로 진단 되는 소견이었다.

¹²

세균은 12명 환자의 방광조직검 체와 CSU에서 동정되었다. 이 중 8건이 저항성 세 균으로 Gardnerella vaginalis 6건, 젖산균주 2건 등 이었다. 요도도말과 중간뇨 (MSU) 검체에서는 방광 조직과 CSU에서 검출되었던 환자들 외에도 6명의 다른 환자들에서 저항성 세균이 동정되었다.

논평: 간질성방광염은 감염에 의해 발생하지 않 는다고 흔히 알려져 있다.

¹³

그러나 이 연구에서 방 광내 소변과 방광조직에서 세균이 검출된 것은 간질 성방광염이 감염에 의해 야기되며 여성 요로감염의 자연경과에서 진행된 단계임을 보여준다. Ellit 등은 주사전자현미경을 사용하여 간질성방광염에서 방광 벽에 세균이 존재함을 보고한 바 있다.

¹⁴

Gardnerella vaginalis (예전에는 Corynebacterium vaginale로 알려 졌음)가 동정되었음은 흥미롭다. 이 균은 질내 병적 균으로 알려져 있다. 저자는 이 균을 성적으로 활동 적인 젊은 남성의 CSU 검체에서 채취한 바 있는데 이 환자는󰡒젊은 남성의 급성무균성방광염󰡓 으로 임상 진단되었다.

¹⁵

이 경우 질로부터 검체를 채취 하여 이 균을 찾아내서 치료하여야만 하는지에 대 해서는 논쟁의 소지가 될 수 있다. 간질성방광염에 대한 보고들을 광범위하게 검토한 최근 보고는 간질 성방광염이 감염에 의해 발생하지 않는다고 결론지 은 바 있다.

¹³

그러나 인용된 그 보고들에서는 사용 한 소변배양검사법을 언급하지 않아 오류의 여지가 있다.

(3) 1988년 연구

²

전술한 배뇨증상으로 요역동학검사를 시행하였 던 88명의 환자 (여성 66명, 남성 22명)의 소변검체 에 대한 미생물학적 연구

¹⁶

모든 환자에서 CSU를 채취하여 저항성 세균도

동정할 수 있는 방법을 사용하였다. 66명 여성 환자

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중 25명 (38%)에서 균이 동정되었고 이 중 4명에서 호기성 coliforms이, 10명에서 젖산균이, 나머지에서 저항성 균이 동정되었다. 검사 시작 전과 48시간 후 에 각각 중간뇨를 채취하여 배양하였다. 요역동학검 사 소견으로는 배뇨근 불안정+감각성 빈뇨 (DI+SF) 가 42명으로 가장 흔했고 절박성요실금이 15명, 복 압성요실금만 있었던 환자가 2명이었다. DI+SF군 42명 중 단지 5명에서만, 그리고 절박성요실금군 15 명 중 3명에서만 소변배양검사 음성이었다. CSU배 양검사 양성이었던 25명 중 23명이 절박성요실금 증상을 호소하였다.

논평: 이러한 여성들의 증상의 대부분이 요도주 위 분비샘의 감염과 염증성변화 및 방광으로의 파 급에 의한 것일 수 있다.

2. 뇨검체에서 분리된 균에 대한 검사실 연구 (Laboratory study of isolates from urine specimens)

1) 1986년에 시행된 요로의 병적균으로서 연쇄상구 균에 관한 전향적 연구

¹⁷

2달 동안 검사실에 접수된 소변검체 11,725건으 로부터 모든 catalase 음성 그람양성구균 혹은 간구 균을 종 (species) 수준까지 동정하였다. 배양법으로 는 통상적으로 사용되는 일차분리배지와 CO

2

배양 기 (7% CO

2

) 하에서 밤새 배양하였다. 음성이나 농 뇨나 증상이 있는 환자의 검체가 밤새 배양에서 음 성일 때는 24시간을 추가로 배양하였다. 배양결과 가 여전히 음성일 경우 저항성 균주를 동정하기 위 한 방법이 사용되었다. 검체는 그 후 두 개의 추가 배지 (chocolated blood agar (CBA)와 16µg/ml nalidixic acid를 함유한 blood agar (BAN) 배지)에서 배양되었 다. CBA 배지는 7% CO

2

하에서 배양되어 18시간과 48시간 후 판독되었고 BAN 배지는 혐기성 환경에서 48시간 노출시킨 후 판독하였다. 이 프로토콜의 어떤 배지, 어떤 단계에서든지 그람음성 구균과 간구균이 동정될 경우는 모두 API 20 STREP을 이용하여 종 (species) 수준까지 확인하였다. 그렇게 검출된 균이 242건이었고 총 11,725 검체 중 분리된 의미있는 균들 의 10% 정도를 차지하였다. 검출된 균 242건 중 168

건이 E. faecalis나 S. agalactiae였으며 이들 두 균은 24시간의 통상적인 배양법으로 발견이 되었다. 나머지 74건에서 분리된 균들은 저항성 균으로 48시간의 7%

CO

2

하 배양에서 검출되지 않았다. 간구균은 24건에서 동정되었는데 이 중 20건이 G. vaginalis였고 나머지는 다양한 종의 연쇄상구균이었다. 저항성 균이 검출된 74 건의 요검체 중 33건 (44%)에서 농뇨가 동반되었다.

연구가 종료된 후 연쇄상구균이 추가적인 배지에서만 배양되었을 경우 저항성 연쇄상구균으로 보고되어졌 고 종 수준까지 분류하지 않았다.

논평: 이 논문을 진행한 후 저자들은 바쁜 실험 실에서 적용할 수 있고 적은 추가비용만 요구되는 내용의 새로운 소변배양을 위한 검사실 프로토콜을 고안할 필요를 절감하였다. 젖산균은 CO

2

조건 하에 서 통상적 일차분리배지에서 검출되는데 때로는 밤 새 배양에서도 검출되기도 하지만 48시간 경과 후에 야 모두 검출된다. 젖산균은 소변검체에서 동정되는 저항성 균 중 대부분을 차지하는 가장 흔한 균이므 로 반복검체를 사용하여 추가배양법을 필요로 하는 경우는 많지 않다. 이 연구에서 소변내 Gardnerella vaginalis의 존재도 주목되어 진다.

결 론

본 글에서 기술된 일련의 연구들은 요도증후군, 배뇨통/빈뇨 증후군, 간질성방광염 그리고 배뇨근 불안정으로 분류되었던 많은 환자들이 감염에 기인 하였다는 뚜렷한 증거를 보여준다. 연구에 등록된 모든 여성 환자들이 반복적인 항생제치료의 병력을 갖고 있었다. 요로감염의 자연경과에서 이는 중요한 인자가 될 수 있다. 원위부요도의 정상 세균총, 특 히 젖산균의 균형을 무너뜨림으로 정상적으로는 무 균상태인 근위부요도 및 방광으로 젖산균 등을 이 동시키고 그곳에서 염증을 야기하는 것이다.

• 여성 요로감염 자연 경과의 첫 번째 단계는 호

기성 병원균에 의한 감염으로 이러한 균들은 정상

장내세균을 구성하고 있다. 이러한 장내세균은 상

행성 감염으로 요로를 침범하고 이러한 요로감염

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은 항생제로 치료된다. 요로감염이 재발성으로 일 어나게 되면 장기간 항생제가 투여되거나 고용량 으로 투여되게 된다.

• 이러한 치료는 일부 여성에서 원위부요도 정상 세균총의 하나 이상의 세균들의 과다증식과 정상 적으로는 무균상태인 보다 근위부로의 이동을 야 기하게 되는데 젖산균이 대표적이다.

• 재발성 증상의 병력이 있는 환자에서 호기성세 균이 증명된 경우에만 항생제를 3일간만 투여하고 구연산칼륨을 투여하나 지속적인 항생제를 사용하 지 않는 치료프로토콜은 원위부요도의 정상세균들 의 상행성감염을 예방하고 점진적으로 증상을 개 선시킬 수 있다. 요로감염 자연경과에서 이러한 프 로토콜이 보다 일찍 채택될수록 성공률은 더 높아 진다.

• 소변에서 저항성 세균을 발견해내는 검사실 프 로토콜은 많은 추가비용을 필요로 하지는 않는다.

• 환자와 의사 그리고 의사와 검사실간의 원활한 의사소통은 필수적이다. 관련자들 모두 이러한 저항 성 증후군의 병태생리를 이해하게 되면 임상의는 병 력청취와 임상검사단계에서부터 이러한 프로토콜을 수립할 수 있게 되고 증상이 지속할 때만 검사실의 확진을 필요로 하게 된다. 51명의 여성 환자를 대상 으로 했던 전술한 연구

⁸

에 관여했던 한 일차진료의 는 실제로 이러한 프로토콜을 채택해서 많은 수의 환자에서 성공적으로 치료할 수 있었다.

• 본 연구에서 제시한 가설의 근거는 대부분 단 일기관의 자료이므로 다른 기관에서의 추가 연구 들로 확인하는 것이 필요하다. 최근 광범위 항생제 로 치료받는 환자에서 병적균의 출현에 관하여 장 내 정상세균총, 예를 들어 Clostridium difficile 같은 세균들의 역할에 대한 이해가 증진되었는데 이러 한 사실들은 임상의와 검사실에게 요로에서의 젖 산균도 마찬가지로 병적세균으로 작용할 수 있음 을 인식하게 하였다. 광범위항생제로 치료받았던 환자들에서 혈액배양이나 다른 감염부위에서도 이 러한 정상세균이 발견되었다는 몇몇 최근 보고가 있었다.

¹⁸

검사량이 많은 검사실에서 종 수준까지 모든 원인균을 확인한다는 것은 어렵겠지만 앞서 제기한 가설이 받아들여진다면 이것은 중요한 검

사임에 틀림없다. 요도 정상세균총의 시간경과에 따른 변화에 대한 연구도 시행되어져야 할 것이다.

• 본 연구의 가설이 확인되고 받아들여진다면 환 자의 증상에 관하여 많은 이로운 점이 있을 것이고 아울러 많은 여성 환자들에서 불필요한 방사선학적 검사와 현재 행해지고 있는 세균을 방광으로 밀어 올리는 해를 초래할 수 있는 침습적 검사들 또한 생략할 수 있게 될 것이다. 그러한 검사들에 소요되 는 상당한 비용들과 불필요한 항생제 또한 피할 수 있게 될 것이다. 또한 흔한 감염인 요로감염에서 항 생제 사용의 감소는 내성을 포함하여 전체 세균환 경에도 유익한 영향을 미칠 것이다.

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