DOI : 10.3341/jkos.2008.49.9.1543
후천성면역결핍증에서 발생한 안와내 악성림프종 1예
김수진․신민규․이종수 부산대학교 의학전문대학원 안과학교실
목적: 후천성면역결핍증 환자에서 드물게 발생한 안와내 악성림프종 1예를 보고하고자 한다.
증례요약: 후천성면역결핍증으로 진단받은 39세 남자 환자가 내과에서 경과관찰 중 안구돌출 및 시력저하를 주소로 내 원하였다. 최대교정시력은 우안 광각불인지, 좌안 1.0이었고 우안의 전방향에서 안구운동장애가 관찰되었으며, 내사시 가 15 prism diopter로 측정되었다. 안구돌출검사에서 우안 18 mm, 좌안 15 mm로 의미있는 차이를 보였으며, 컴퓨터 단층촬영상 안와내 종양이 발견되어 조직검사를 시행하였다. 조직검사에서 비호지킨성림프종 중 역형성 변이형 의 미만성 큰 B 세포 유형(diffuse large B cell type) 림프종으로 진단되었고, 복부 및 흉부 컴퓨터단층촬영과 양 전자방출단층촬영술에서 전신침범은 관찰되지 않아 15회에 걸쳐 30 Gy의 방사선 치료를 시행하였다.
결론: 후천성면역결핍증 환자에서 안와내 비호지킨 림프종(B 세포 유형)은 드물게 발생하지만 방사선요법에 좋은 치료 반응을 보인다.
<대한안과학회지 2008;49(9):1543-1547>
<접수일 : 2007년 11월 20일, 심사통과일 : 2008년 5월 20일>
통신저자 : 이 종 수
부산시 서구 아미동 1가 10 부산대학교병원 안과
Tel: 051-240-7326, Fax: 051-242-7341 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2006년 대한안과학회 제95회 춘계학술대회 에서 포스터로 발표되었음.
후천성면역결핍증(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)이 1981년 북아메리카에서 처음 으로 보고된 이후, 정상인에 비하여 AIDS 환자에서는 구강내 편평상피세포암, 직장의 악성종양, 비호지킨림 프종의 발생 비율이 높다고 알려져 왔다.1-3 또한 망막 병증, 거대세포바이러스 망막염 등의 빈도는 5～10%
로 비교적 흔하나,4,5 종양의 안와내 침범은 매우 드물 고,4-7 림프종의 안와내 발생 빈도는 1% 내외로 보고되 고 있다.4,5
드물게 발생하더라도 일반인에서의 비호지 킨림프종에 비해 후천성면역결핍증환자에서 생기는 림프종은 절외 침범(extra-nodal involvement)이 흔하고 조직검사상 고등급(high-grade)이면서 예후 가 나쁜 경향을 가지고, 안증상도 다양하게 나타난 다.1,3,8-11
국내에서는 정상인의 안와내 악성림프종의 예는 보 고되어 있으나, 후천성면역결핍증 환자에서 발생한 안 와내 악성림프종은 아직 보고된 바가 없다. 이에 저자들
은 우안의 안구 돌출과 안통을 주소로 내원하여 컴퓨터 단층촬영, 양전자방출단층촬영술(Positron Emission Tomography, PET) 및 조직검사상 비호지킨림프종 중 역형성 변이형(anaplastic variant)의 미만성 큰 B 세포유형 림프종(diffuse large B cell lymphoma) 으로 진단받고 방사선 치료를 받은 후 호전을 보인 악 성림프종 1예를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.
증례보고
39세 동성애 남자가 한 달 전부터 시작된 우안 돌출 과 안통을 주소로 본원 안과에 내원하였다. 시력저하는 3주 전부터 진행되었고 발열은 없었으며, 두통, 콧물, 피로감, 전신무력감을 호소하였다. 컴퓨터단층촬영상 안와내 종양 및 염증 소견을 보였으며, 과거력상 1년전 후천성면역결핍증을 진단받았다.
우안의 최대교정시력은 광각불인지였고, 전방향에서 안구운동장애가 관찰되었으나, 좌안은 정상이었다. 안 위검사에서 내사시가 15 prism diopter로 측정되었 고, 안구돌출계 검사에서 우안 18 mm, 좌안 15 mm 로 의미 있는 차이를 보였다. 우안의 직접대광반사 및 간접대광반사는 관찰되지 않았다. 각막의 경한 혼탁 및 표층점상각막염 소견을 보였고, 안저검사상 시신경 유 두부종이 있었다.
혈액학적 검사상 백혈구 수치는 5.76×103/
μ
l (정상 범위: 4.0~11.0×103/μ
l)로 정상이었고, 이 중 중성구= 증례보고 =
Figure 1. Computed tomograph shows tumor infiltration of the orbit with molding to orbital contour.
Figure 2. Cytology of orbital mass showing typical large type of lymphoid tumor cells with coarse chromatin pattern and small amount of cytoplasm.
Figure 3. Computed tomograph after radiotherapy shows partial remission.
비율이 32.3% (정상범위: 40~73%), 림프구 비율이 41.8% (정상범위: 20~40%)였으며, 헤모글로빈 수치 가 12.3 g/dl (정상범위: 14.0~17.03 g/dl), 혈소판 수치가 385,000/µl (정상범위: 140,000~400,000/µl) 로 측정되었다. 인간면역결핍바이러스 RNA 정량검사 에서 915,000 copies/ml, CD4 1.4%, CD8 60.5%
로 측정되었다. 혈액내에서는 적혈구부동증, 다염성, 적혈구 염주 소견이 관찰되어 혈액세포의 장애를 관찰 할 수 있었다. 안와 컴퓨터단층촬영상 우안의 안와하벽 에 안와첨부와 시신경을 침윤하는 양상의 연부조직 덩 어리가 발견되었고, 양측 비강에서 사상판(lamina papylacea)의 직하방까지 이르는 폴립종을 동반한 부 비동염도 관찰되었다(Fig. 1).
우안 내측눈구석을 통하여 결막을 절개하여 종양의 경계까지 도달하였고, 과립상의 딱딱한 회황색의 덩어 리가 우안 내하측 안와에 관찰되었고 주위 안와벽의 침 윤도 있었다. 조직 생검 및 흡입 배농을 시행하였고, 안 와내 종양의 조직 검사 결과 비호지킨림프종(diffuse large B cell lymphoma, anaplastic variant)으 로 진단되었으며(Fig. 2), CD20, CD30에 대한 조 직면역염색에서 비정형세포의 증식 소견을 보였고, Leukocyte common antigen 또한 양성이었다. 비 강내의 하비갑개는 조직 검사상 비특이적 림프구가 관 찰되었다.
복부 및 흉부의 컴퓨터단층촬영상 양측 서혜부 및 동맥 주위 림프절비대와 양측 폐의 폐기종이 관찰되었고, 간,
신장, 지라, 이자에 이상소견은 보이지 않았으며, 양전자방 출단층촬영에서 불화탈산포도당(fluorodeoxyglucose, FDG) 섭취가 증가하지 않아 종양의 전신침범은 없는 상태로 진단되었다. 골수 생검상 특이소견은 관찰되지 않았고, 뇌척수액 검사(CSF study)상 림프종에 해당 하는 세포는 관찰되지 않았다.
국소적인 방사선치료를 계획하였고, 15회에 걸쳐 30 Gy를 조사한 후 부분적 관해 상태로 추가 치료 설계 진 행중 전두엽 부위에 뇌농양 발견되어 항생제 치료를 시 작하였다. 정위적 흡입 생검을 시행하였으나 종양세포는 발견되지 않았고, 배농액 배양검사상 Pseudomonas aerusinosa가 발견되어, 항생제 ceftazidime 2 g (bid), ciprofloxacin 750 mg (bid)으로 2주 동안 사용한 후 치료 가능하였다(Fig. 3).
고 찰
안와에 발생하는 원발성 악성림프종은 모든 악성림 프종의 1% 정도라고 알려져 있다.12 안와내 종양 중에 서 림프종으로 진단된 경우는 7.5%에서 15.8% 정도 로 보고되었으나,13 최근에는 Uehara et al14의 연구 에서 안와 악성림프종이 전체 안와종양 중 28%에 달하 는 것으로 보고한 바 있다. 또한 전신림프종의 안와내 침윤은 보고에 따르면 조직검사를 실시한 1,269안 중 에서 16안 (1.3%)에서 생겼다.6 일반적으로 악성도가 낮은 저등급(low grade) 림프종은 수개월에서 수년에 걸쳐 점진적인 진행양상을 보이며, 고등급 림프종의 경 우 악성도가 더욱 높아 중추신경계나 부비동으로 침범 하여 전신 침범 및 재발이 40~60%까지 된다는 보고 가 있다.15 Jakobeic et al7은 5년간 경과 관찰을 한 안와내 악성림프종의 60~70%에서 전신 침범을 나타 냈고 30~40%만이 안와에 국한되었음을 보고하였다.
눈 부속기관의 악성림프종의 대부분은 비호지킨성 B 세포 림프종(non-Hodgkins B-cell lymphoma)으 로,16 Knowles et al17은 약 66%가 비호지킨림프종 이라고 보고하였다. 비호지킨림프종은 후천성면역결핍 증 환자에서 흔하지는 않으나, 정상인구에 비해 비교적 높은 유병률을 가진다.1 1981~1986년 사이 정상인구 10만 명당 7명에서 비호지킨림프종이 발생하는 반면,18 후천성면역결핍증 환자에서는 23,000명 중 100명의 유병률을 보인다.19
비호지킨림프종은 정상안에서는 70%에서 저등급 (low-grade) 혹은 중등도 등급(intermediate-grade) 의 분화를 보이나 후천성면역결핍증 환자에서는 대부분 이 고등급으로 분화된다고 알려져 있다.20 구체적으로 살펴보면 세포 분화의 정도에 따라 고등급 병변은
65%, 중등도 등급 병변은 29%, 저등급 병변은 6% 정 도로 보고되고 있다.21 그리고, 정상안에서는 발병 연령 이 대개 50～60대이지만, 후천성면역결핍증 환자에서 는 주로 20대에 발병한다. 정상인구에서 고등급 림프종 의 5년 생존률은 대략 60% 정도이며, 저등급 림프종의 경우 80% 이상으로 알려져 있다.22 국내의 한 보고에 따르면 안와 및 안부속기 악성림프종으로 진단받고 방 사선 치료를 받은 54안에 대해 평균 2년 7개월 경과 관 찰시 국소 재발은 발견되지 않았으며, 타장기로의 재발 이 3예(6.8%)에서 관찰되어 비교적 예후가 양호한 것 으로 나타났다.23 그러나 국외에서 발표된 보고에 따르 면 정상인구에서는 2년 생존률이 40%인 것에 반하여 후천성면역결핍증 환자에서는 2년 생존률이 10%에 불 과하였다.22 후천성면역결핍증 환자에서 2년 생존률은 고등급의 경우 10%, 중등도 등급은 30%, 저등급 병변 은 100%로 보고되었다.22
안와에 발생하는 악성림프종의 주증상은 안구돌출과 안검부종이며, 초기에는 염증 및 통증이 적어 가성종양 과 구분할 수 있다. 대부분의 경우 안와의 전반부에 종 괴가 위치하므로 환자 자신에 의해 쉽게 발견된다. 종 괴의 크기가 증가하면서 외안근 및 시신경에 기계적인 손상을 일으켜 안운동 장애, 복시, 시력 감퇴 및 시야 결손 등을 일으킬 수 있다.24 본 증례의 환자는 우안의 안구돌출 및 안구통, 시력저하를 주증상으로 내원하였 고, 안구 운동 장애 및 사시를 호소하였다.
본 질환의 진단을 위해 안와의 컴퓨터단층촬영 및 조 직검사를 시행해야 한다. 컴퓨터 단층촬영상 종양은 피 막형성이 잘 되어있지 않고, 눈알과 안와골의 모양을 따 라 형성되며, 안와내 연부조직과 불규칙적인 경계를 이룬 다.1 조직검사상 종양이 말기에 전형적인 변화를 나타 낸 경우에는 병리 조직학적인 진단으로 감별이 용이하 지만 초기에는 반응성 증식변화(reactive lymphoid hyperplasia)와의 감별이 필요하다.25 반응성 증식변 화의 경우 유사분열 활성도가 없는 림프구의 증식이 있 고, 섬유화가 많이 관찰되며 형질세포, 조직구, 호산구 등 다양한 세포들이 산재해 있으며 모세혈관 내피세포 의 증식을 동반하나,20 본 증례에서는 내피세포의 증식 은 뚜렷하지 않으면서 유사분열 활성도가 높은, 세포학 적 비정형성(cytological atypia)를 가진 림프구의 미만성 증식를 보여 림프종으로 진단되었다.
정상인에서 악성림프종은 특징적으로 50～60대에 발병하고 주로 일측성이며 염증성 소견을 보이지 않고, 눈물샘이 위치한 상측 안와에 위치하는 특징이 있으 나,1 본 증례는 후천성 면역결핍증 환자에서 발생한 안 와내 림프종으로 30대에 발병하고, 염증성 변화를 동반 하며 안와 하내측에 위치하였다.
치료방법으로는 방사선 치료가 가장 효과적인 것으 로 알려져 있다.7,15,21,23,26
3,500~4,000 rad를 3~4 주 동안 국소적으로 조사하였을때 조직학적 분류에 무 관하게 100%의 성공율을 보이나 치료 종결 후 10년내 약 10%에서 재발을 보였다는 보고도 있다.27 국소적인 저등급 병변일 경우 방사선 치료를 하도록 되어 있고, 고등급 병변과 전신적 림프종인 경우 항암 화학요법과 방사선 치료를 함께 하는 것이 효과적이라고 알려져 있 다.1 특히 diffuse large B-cell 림프종의 경우 부비 동 또는 중추신경계로의 침범과 같은 악성의 경향이 높 기 때문에 중등급과 고등급의 림프종은 안와에 국한되 었다고 해도 병기에 상관없이 항암화학요법과의 병용치 료가 필요하다.15 본 증례의 특징은 후천성면역결핍증 환자에서 발생한 비호지킨림프종이 전형적으로 절외 병 변이라는 측면에서는 일치하나, 안와만 침범한 점에서 는 다른 양상을 보인다. 조직학적으로 고등급의 특징을 가지고 있었고, 유사분열비율(mitotic rate)이 높으 면서 Burkitt 유사 특징은 보이지 않았다. 나아가 주 위 안와 골의 모습은 곰팡이균의 감염을 의심하는 양상 을 가지고 있었으나, 술중 시행한 생검 결과 림프종으 로 나타났다. 본 증례의 경우 고등급 병변이었으나, 환 자의 전신상태가 불량하고 안와에 국한되어 있어 방사 선 요법으로만 치료를 하여 호전을 보였다.
따라서, 고등급 병변이긴 하나 전신적인 부작용이 자 주 나타나는 항암화학요법 없이 방사선 치료만으로도 상태의 호전을 얻을 수 있었고, 향후 안와내에 침범하 는 경우 항암화학요법보다 국소적으로 치료할 수 있는 방사선 치료를 시행해 보는 것도 좋은 방법이라고 생각 한다.
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=ABSTRACT=
A Case of Orbital Malignant Lymphoma associated with Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
Su Jin Kim, M.D., Min Gyu Shin, M.D., Jong Soo Lee, M.D., Ph.D.
Department of Ophthalmology, College of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea
Purpose: To report a rare case of orbital malignant lymphoma that occurred in a patient with acquired immunodeficiency syndrome.
Case summary: A 39-year-old male with acquired immunodeficiency syndrome complained of proptosis and loss of visual acuity. The best corrected visual acuity of his right eye was no light perception, and the BCVA of his left eye was 1.0. Ocular movement was limited, and esotropia of 15 prism diopters was detected.
Exophthalmometry measurements showed a significant difference between both eyes (right eye was 18 mm, left eye was 15 mm). Computed tomography scans of the patient’s orbit with contrast showed an enhancing mass in the right orbit, so a biopsy was performed. A biopsy specimen of the mass revealed non-Hodgkin’s lymphoma (anaplastic variant, diffuse large B cell type). Distant metastasis was not found using abdominal and thoracic computed tomography and positron emission tomography. He underwent radiotherapy (30 Gy, 15 times).
Conclusions: Orbital non-Hodgkin’s lymphoma (B cell type) in a patient with AIDS is rare, but our case showed a good response to radiation therapy.
J Korean Ophthalmol Soc 2008;49(9):1543-1547
Key Words: Acquired immunodeficiency syndrome, Orbital malignant lymphoma
Address reprint requests to Jong Soo Lee, M.D., Ph.D.
Department of Ophthalmology, Pusan National University Hospital
#1-10 Ami-dong, Seo-gu, Pusan 602-739 Korea
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