연장 증후군

Vol. 18, No. 1, May, 2010 □ 증 례 □

1)

서 론

연장 증후군

QT (long QT syndrome: LQTS) 은 심전도상 QT 간격이 연장되어 있으며 일생 동 , 안 무증상으로 지나가기도 하지만 정서적 또는 물리 적 자극에 의해 치명적인 부정맥의 발생으로 실신과 급사를 일으킬 수 있는 질환이다

. 이 질환은 치료 를 하지 않는 경우 첫 실신이 발생한 해에 20% 의 사망률을 보이고 년 이내에는 거의 5 50% 의 사망률

접수 :2010년 3월5 ,일 승인:2010년5월 3일 책임저자 : 고태성 울산대학교 의과대학 소아과학교실,

Tel : 02)3010-3386, Fax : 02)473-3725 Email : [email protected]

을 보이나 적절한 치료를 할 경우 사망률을 현저히 , 감소시킬 수 있어 정확한 진단이 중요하다 그러나 . 연장 증후군의 증상으로 실신과 발작이 주로 나 QT

타나기 때문에 일차 진료에서 간질로 오인되는 경우 가 흔하며 때로는 항경련제 치료를 하며 수 년간 , 진단이 지연되기도 한다

. 저자들은 특징적으로 운동에 의해 발작이 유발되었던 환자에서 QT 연장 증후군으로 진단된 1 례를 경험하였기에 문헌 고찰 과 함께 보고하는 바이다.

증 례

문 OO, 6 년 5 개월 남아

운동에 의해 유발된 발작 1 :례 간질로 오인된 QT 연장 증후군

울산대학교 의과대학 서울아산병원 소아청소년과

이은혜 정민희 고재곤ㆍ ㆍ ㆍ고태성

= Abstract =

A Case with Excercise Induced Seizures:

Long QT Syndrome Misdiagnosed as Epilepsy

Eun Hye Lee, M.D., Min Hee Jeong, M.D., Jae Kon Ko, M.D. and Tae-Sung Ko, M.D.

Department of Pediatrics, Asan Medical Center, University of Ulsan, College of Medicine, Seoul, Korea

Long QT syndrome(LQTS) is characterized by prolongation of the QT interval, frequent episodes of syncope, and ventricular tachycardia leading to sudden cardiac death in adolescents and young adults. Early diagnosis and prompt treatment to re- duce the risk of life-threatening cardiac events is crucial, however sudden onset convulsive syncope may be misdiagnosed as epilepsy and lead to antiepileptic drug therapy for many years. We experienced a case of six-year-old boy who were having seizure triggered by exercise and being treated with antiepileptic drugs. He had normal EEG and brain MRI but his ECG revealed prolonged QT interval(QTc=

477 ms) and treadmill test induced polymorphic ventricular tachycardia. After ap- plying β-blocker, he had no more seizure attacks. We report a case of long QT syndrome misdiagnosed as epilepsy with a brief review of related literatures.

Key Words : Long QT syndrome, Seizure, Exercise

조절되지 않는 발작

환아는 3 년 전부터 발작이 나타나기 시 작하였다 특징적으로 뛰거나 계단을 오르내릴 때 . , 수영장에서 기온차를 심하게 느낄 때나 감정의 변화 를 심하게 느낄 때 배가 아프다고 하다가 갑자기 , 전신이 뻣뻣해지며 의식 소실이 있었으며 , 5-10 초 에서부터 길게는 5-10 분까지 지속되었다 타원에 . 서 3 년간 항경련제 치료하였으나 발작이 조절되지 않고 최근 빈도가 , 1 주일에 한 번으로 더 증가하여 본원으로 전원되었다.

환아는 만삭아로 정상 질식 분만을 하였 고 출생 시 체중은 , 2,900 g 이었으며 분만시 뇌손 , 상 등의 주산기 문제는 없었다.

간질 심장병 급사의 가족력은 없었다 , , . 내원 당시 맥박수 84 회 /min, 혈압

이었고 체중은 백분위

101/45 mmHg , 22.8 kg(50 수 ) 신장은 113.5 cm(25 백분위수 이었다 의식 ) . 상태는 명료하였고 신체 진찰상 이상 소견은 없었 , 다 신경학적 검사상 뇌신경 검사는 정상이었고 근 . , 력과 근긴장 모두 정상이었다 심부건 반사는 정상 . 이었으며 족저 반사는 없었다.

혈액 및 생화학 검사와 소변 검사는 정상이었다 뇌파 검사 . (Fig. 1) 와 뇌 자기공명검사

모두 이상 소견이 없었다 심전도에서 교정한 . QT 간격 (corrected QT, QTc) 이 477 ms 로 연장되 어 있어 (Fig. 2) 운동 부하 검사를 시행한 결과 제 , 단계에서 심한 복통을 호소하며 조기 심실 수축 1, 2

이 (premature ventricular contraction, PVC) 보이기 시작하였고 곧 다형 심실 빈맥 , (polymor-

이 발생하여 검사 phic ventricular tachycardia)

를 중단하였다 (Fig. 3). 심초음파와 thalium 단일 광자단층촬영 관상동맥 전산화 단층촬영 검사 결과 , 심장의 구조적인 이상은 없었다 . Epinephrine 유발 검사에서 명확한 심실 빈맥은 유발되지 않았으며, 반복된 심전도 검사에서 교정 QT 간격은 508 ms,

로 지속적으로 연장되어 있었다

507 ms .

연장 증후군으로 진단하고 베 QT

타 수용체 차단제 (Atenolol) 투여하며 외래 추적 관찰 중으로 현재까지 발작은 나타나고 있지 않다.

에 대한 유전자 검사는 정상이었으며

LQTS1 ,

에 대한 검사는 아직 진행 중에 있다

LQTS2 .

고 찰

연장 증후군은 의 유병률

QT 1/10,000-15,000

을 가지는 드문 질환으로 특히 소아나 젊은 성인에

Fig. 1. This figure shows normal sleep electroencephalogram.

서 첫 임상 양상이 급사로 나타날 수 있어 조기 진 단과 예방적 치료의 중요성이 강조되어 왔다

. 그러 나 LQTS 은 실신 발작 등 다양한 증상으로 발현하 , 여 간질로 잘못 진단되어 적절한 치료를 받지 못하 는 경우가 적지 않다 특히 일부 환자에서는 실신 . 상태에서 대뇌 저산소증이 지속되면서 실제 간질 발 작과 같은 근간대성 경련발작을 일으킬 수 있어 간 질로 잘못 진단하기 쉽다

. MacCormick 등

의 연구에서 유전자 검사로 확진된 31 명의 LQTS 환 자들을 조사한 결과 , 39% 에서 초기 진단이 미주 신 경성 실신 호흡 정지 발작 과호흡 증후군 등으로 , , 평균 2.4 년의 진단 지연이 있었으며 간질로 진단받 , 은 5 명의 환자에서는 정확한 진단을 받기까지 평균 년이 지연된 것으로 나타났다 즉 일단 간질로

11.8 . ,

진단이 되면 다른 질환으로 진단된 경우보다 정확한 진단을 내리는 것이 더 오래 걸린다는 것이다 본 . 증례에서도 간질로 진단받고 3 년간 항경련제 치료 를 받으면서 진단이 지연되었던 것을 볼 수 있는데, 이전 병원에서 심전도를 시행한 적이 있으나 정상의 경계치에 해당하는 소견을 보여 진단이 늦어졌다.

교정 QT 간격의 정상치는 나이에 따라 달라지는데 , 세 미만에서는 미만이면 정상이고

15 440 ms , 460

이상이면 연장되어 있다고 본다

ms

.

본 증례는 특징적으로 운동 후에 복통과 발작이 나타나는 증상을 보였는데 이와 같이 운동에 의해 , 유발되는 실신이나 발작에 대해서는 심장의 구조적 이상이나 , LQTS 과 같은 드문 부정맥에 대해 철저 히 조사를 하는 것이 필요하다. Catecholaminer- gic polymorphic ventricular tachycardia 에서도 세 이상의 소아에서 운동이나 감 (CPVT) 3

정 변화에 의해 실신이 일어나게 되는데 심장은 구 조적으로 정상이며, cardiac ryanodine receptor 인 유전자의 돌연변이에 의해 심장의 gene RyR2

근육세포질세망 (sarcoplasmic reticulum) 에서 의 방출이 억제되는 것이 원인으로 밝혀져 calcium

있다

. 이 질환에서는 catecholamine 주입에 의해 증상이 유발되고 안정 시 , QT 는 470 ms 미만으로 정상 소견을 보여 LQTS 과 감별할 수 있으며 드물 , 지만 운동에 의해 실신이나 발작이 유발된 소아에서 외에도 의심해 보아야 할 질환이다 본 증례

LQTS .

에서는 QTc 간격이 명확하게 연장되어 있었고 , 유발 검사에서 심실빈맥이 유발되지 epinepherine

않아 CPVT 를 배제할 수 있었다 .

선천성 LQTS 은 전통적으로 선천성 난청을 동반 하며 상염색체 열성 유전을 하는 Jervell-Lange- 증후군과 정상적인 청력을 가지며 상염색 Nielsen

Fig. 2. His resting electrocardiogram shows prolonged QT interval(QTc 477 ms).

체 우성 유전을 하는 Romano-Ward 증후군으로 나누어진다

. 발생 기전은 세포막에 존재하는 과 이온 통로의 장애로 나타나 sodium potassium

는 “ channelopathy ” 로 설명되고 있으며 현재는 분 , 자 생물학적 검사법에 따라 LQTS1 부터 LQTS12 까지 12 가지 유형의 유전자가 밝혀져 있다

. 이 유전자들의 돌연변이로 인해 심장이 재분극되는 동 안 외부로 향하는 potassium 전류가 감소하거나 ,

내부로 향하는 sodium 이나 calcium 전류가 비정상 적으로 과도하게 유입되어 활동 전위 기간(action 이 길어지고 심전도상에서 간격 연

potential) QT

장을 보이게 된다 가장 흔한 유형인 . LQTS1 는 전류 slowly activating delayed rectifier K (I

) 이온 통로 단백을 담당하는 KCNQ1 유전자의 결함에 의해 발생하고 , LQTS2 에서는 rapidly

전류

activating delayed rectifier K (I

) 이온 통

contractions leading to polymorphic ventricular tachycardia. He had abdominal pain, but did not have seizure. (B) After he stopped the test, his heart rate recovered to normal sinus rhythm.

로 단백을 담당하는 KCNH2 유전자의 결함이 있는 것으로 밝혀졌다 그 외에도 . LQTS3 에서 LQTS12 까지 potassium, sodium, calciuim 이온 통로에 관여하는 각각의 유전자의 변이가 밝혀져 표현형과 유전형의 상관 관계에 대한 연구가 활발히 이루어지 고 있다

. 현재는 LQT1 환자에서는 운동에 의해 ,

환자는 갑작스런 큰 소리에 의해

LQTS2 , LQTS3

환자는 수면 중에 실신이나 심전지가 발생한다는 것 이 알려져 있으며 각각의 유형에 따른 치료 효과도 달라서 개인별로 더 효과적인 치료를 할 수 있게 되 었다

.

의 진단은 심전도 소견과 임상 양상에 의 LQTS

해 내려지는데 현저한 , QT 간격이 있으면 진단이 쉽게 내려지지만 간혹 정상이거나 약간의 , QT 연장 만 보이는 경우도 있어 진단에 어려움을 겪기도 한 , 다

. QT 연장이 있는 경우 심근 경색이나 심근증 , 저 칼륨혈증 저 칼슘혈증 약물의 영향을 우선적으 , , 로 배제하는 것이 필요하다 임상적인 진단은 . 1993 년도에 Schwarts 등

이 제시한 평점체계(scor- 에 따르게 되며 진단을 위한 추가적 ing system) ,

검사로 24 시간 심전도 검사나 운동부하 검사를 시 행할 수도 있다 . LQTS 의 진단에 있어 유전자 검사 는 아직 한계가 있으며 연구 목적으로 실시하는 경 우가 더 많다 최근 . Tester 등

의 보고에서 총 명의 환자 중 에서 유전자 검사상 541 LQTS 50%

정상 소견을 보였다 따라서 유전자 검사에서 이상 . 이 발견되지 않는다고 해도 전형적인 임상 양상을 보인다면 무리 없이 LQTS 로 진단할 수 있다 만일 . 유전자 검사에서 돌연변이가 있는 유전자를 밝혀 낸 다면 무증상인 가족 구성원에 대한 검사를 통해 급 사의 위험을 줄일 수 있다

.

일단 진단이 되면 생명을 위협하는 심장 합병증 에 대한 위험도를 평가하여 적절한 치료를 하여야 한다 . QTc 500 ms ≤ 이면서 이전 실신의 기왕력이 없으면 저위험군 , QTc>500 ms 이거나 실신이 기 왕력이 있으면 중등도 위험군 심폐소생술이나 자발 , 적인 torsa de point 의 기왕력이 있으면 고위험군 으로 분류된다

. 소아에서도 남성 실신의 기왕력 , , 인 경우가 위험 요인으로 알려져 있다 QT>500 ms

16)

. 중등도나 고위험군 환자에서는 일차적 예방으로 베타 수용체 차단제를 사용한다 . 869 명의 환자를 대상으로 한 연구에서 베타 수용체 차단제 투여를 통해 LQTS1 과 LQTS2 환자에서 유의하게 실신이 나 심정지 등의 심각한 심장 합병증이 감소하는 것 을 볼 수 있었다

. 고위험군에서는 이식형 제세동 기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 나 교감 신경 차단술이 추천되는데 이상과 같은 방 법으로 치료하였을 경우 15 년간의 사망률이 9% , 로 치료 받지 않는 경우의 53% 에 비해 우수한 치료 효과를 나타내었다

.

는 자세한 병력 청취와 임상 증상으로 진 LQTS

단하는 질병으로 일차 진료에서 간질로 오인될 수 , 있어 주의를 요한다 반복적인 실신이나 운동에 의 . , 해 유발되는 발작이 있으면서 항경련제에 잘 반응하 지 않는 환자에 대해서는 LQTS 의 가능성을 한 번 쯤 고려해 보고 의심되는 환자에서는 심전도를 반 , 복해서 시행하거나 운동 유발 검사 등 적극적인 검 , 사를 통해 정확한 진단을 내리는 것이 필요하다고 생각된다.

요 약

저자들은 운동에 의해 유발되는 발작이 지속되어 수년간 간질로 치료받았던 6 년 5 개월 남아에서 특 , 징적으로 심전도에서 QTc 간격이 연장되어 있고 , 운동 유발 검사에서 다형성 심실 빈맥 소견을 보여 연장 증후군으로 진단하고 베타 수용체 차단제 QT

로 치료하면서 추적 관찰 중인 1 례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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