Perinatology Vol. 31, No. 3, September, 2020 https://doi.org/10.14734/PN.2020.31.3.137
Case report
Perinatology
pISSN 2508-4887•eISSN 2508-4895
Tae Young Kim, MD, Yoon Ha Kim, MD, PhD, Jong Woon Kim, MD, PhD, A Mi Kim, MD,
Yoon Mi Yang, MD, Hye Kyung Yoon, MD, Seo Yeong Park, MD, Su Jin Park, MD, Hee Young Bang, MD Department of Obstetrics and Gynecology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
A 37-year-old pregnant woman, para 3, was transferred to our hospital at 30 weeks of gestational age with severe acute abdomen. Ultrasonography of the abdomen confirmed that body fluid around the uterus was retained. Paracentesis was performed and she was diagnosed with hemoperitoneum.
Exploratory laparotomy was performed and arterial bleeding from the posterior of left round ligament was found. Spontaneous rupture of uterine vessel in pregnancy is associated with a high rate of mor- tality. Unfortunately, clinical symptoms of hemoperitoneum are non-specific. For the well-being of the mother and fetus, rapid diagnosis and surgical treatment of hemoperitoneum during pregnancy is needed. Non-invasive and easy-to-implement ultrasonography can be performed periodically to help diagnose quickly.
Key Words: Hemoperitoneum, Pregnancy, Uterine vessel, Rupture
서론
임신 중 발생하는 혈복강의 원인은 자궁파열, 자궁혈관파열, 충수돌기파열, 간, 비장파열, 자궁근종 변성 등 매우 다양하고 임상 증상 또한 급성 복부통증 및 출혈에 의한 저혈압, 빈맥 등으로 특이적이지 않기 때문에 임상에서 혈복강의 원인을 빠르게 진단하기는 어렵다.1 하 지만 진단과 치료가 늦어지게 되면 임산부와 태아에게 모두 치명적일 수 있으므로 빠른 진 단과 즉각적인 치료가 중요하다. 이 중 임신 3분기에 발생하는 자발성 자궁혈관파열은 매우 드문 것으로 알려져 있으며, 자궁혈관의 자발적인 파열의 원인으로는 크게 산과적 원인과 비산과적 원인으로 나눌 수 있다.2 산과적 원인으로는 자궁이 커지면서 골반 쪽 혈관이나 아 래대정맥에 압박을 가하여 골반 쪽 혈관의 정맥압의 증가에 의한 자궁혈관 파열이 있을 수 있는데 이는 주수가 증가함에 따라 자궁이 커지면서 골반 혈관이나 아래대정맥을 압박하게 되면서 발생된다.3 비산과적 원인으로는 기침, 성교, 분만 등 복압이 증가하는 상황에서 혈관 파열이 유발될 수 있다.4,5 저자들은 임신 3분기에 발생한 혈복강 소견으로 시험적 개복술을 시행하여 원인대 주변 혈관의 자발적인 파열이 발견된 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함 께 보고하고자 한다.
증례
재태주수 30주의 37세 임신부가 6시간 전에 발생된 급성 하복부통증으로 타병원에 내원하 였다. 이 여성은 3번의 질식 분만력이 있었으며 산전진찰에서는 특이 소견이 없었고 수술 기 왕력도 없었다. 방문 당시 활력징후는 혈압 100/70 mmHg, 맥박수 97회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4℃였으며 혈액검사에서 헤모글로빈 10.3 g/dL, 적혈구 용적율 33.1%, 백혈구 수 14,700/mm3였다. 내원 초기 복부 초음파에서는 특이 소견이 없었고, 비수축검사(non-stress test)에서 경미한 자궁수축이 있어 자궁수축억제제를 투여하였으나 이후에도 하복부통증이 호전되지 않았다. 2시간 후 시행한 복부 초음파에서 자궁 주위에 체액 저류가 확인되어 자궁 파열 의증으로 본원 응급실로 전원되었다.
Received: 26 March 2020 Revised: 8 April 2020 Accepted: 12 April 2020 Correspondence to Jong Woon Kim, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Chonnam National University Medical School, 160 Baekseo-ro, Dong-gu, Gwangju 61469, Korea
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Spontaneous Rupture of Uterine Vessels
during 3rd Trimester of Pregnancy
Kim TY, et al. Spontaneous rupture of uterine vessels during 3rd trimester of pregnancy
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www.e-kjp.org
Perinatology
응급실 방문 당시 활력징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 104회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4℃였고, 혈액검사에서 헤모 글로빈 9.3 g/dL, 적혈구 용적률 31.9%, 백혈구 수 16,700/mm3 였다. 본원에서 시행한 비수축검사에서는 반응성(reactive)이었 고, 저명한 자궁수축은 없었다. 골반진찰에서 자궁경부는 닫혀 있었고 질출혈은 없었다. 임신부는 점점 심해지는 하복부통증 을 호소하였다. 복부 초음파에서 확인된 체액(Fig. 1A)이 출혈 에 의한 것인지를 확인하기 위해 초음파 감시하에 진단적 복수 천자를 시행하였고, 혈성 액체를 확인한 후 응급 시험적 개복술 을 결정하였다(Fig. 1B). 전신마취 후 시험적 개복술을 시행하 였고, 복강 내 약 200 mL의 혈종을 확인할 수 있었다. 자궁의 앞 쪽 및 수술 시야에서 확인할 수 있는 출혈 원인을 찾을 수 없었 고, 다른 출혈 부위의 확인을 위해 제왕절개술을 통해 1,770 g 남아를 분만하였다. 신생아는 1분 아프가 점수 5점에 자발호흡 이 약하여 기관 내 삽관 후 신생아 중환자실로 입실하였다. 분만 후 출혈 원인을 찾던 중 좌측 원인대 뒤쪽 표면 혈관에서 활동성 출혈이 있는 것을 확인하였고(Fig. 2), 그 외 자궁파열 및 자궁동
맥 파열, 충수돌기염 등의 이상 소견은 없었다. 수술 직후 활력 징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 92회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.2℃였다. 수술 후 1일째 시행한 혈액검사에서 헤모글로 빈 9.4g/dL, 적혈구 용적률 28.2%, 백혈구 12,100/mm3 소견을 보여 적혈구 수혈 2팩 및 보존적 치료를 하였다. 산모는 수술 후 3일째 특이 소견 없이 회복되어 퇴원하였다.
고찰
임신 중 자발적인 자궁혈관 파열은 매우 드물며 유병률은 대 략 10,000명당 한 명 정도로 알려져 있다. 이전에 보고된 문헌 에 따르면 파열이 제일 빈번하게 나타나는 혈관의 부위는 자궁 넓은인대이며 그 다음으로 자궁 뒤쪽 면, 자궁 앞쪽 면에 분포한 혈관 순으로 발생한다.6,7 그 외 자궁동맥, 자궁난소혈관에서도 파열도 발생할 수 있으며 혈관 파열로 인한 혈복강은 임신 3분 기에 가장 많이 확인된다.8 자발적인 자궁혈관 파열의 병인은 명
Fig. 1. (A) Ultrasonography of abdomen performed before surgery confirms the body fluid that has accumulated around paracolic gutter. (B) Diagnostic paracentesis is performed to confirm that the fluid in the abdominal cavity is blood.
Fig. 2. (A) Active bleeding from the blood vessel behind the left round ligament during surgery. (B) Bleeding vessels were sutured to stop the bleeding posterior surfaces of the round ligament. (C) Bleeding vessels were sutured to stop the bleeding anterior surfaces of the round liga ment.
Asterisks indicated round ligament, arrows indicated bleeding site.
2020 September;31(3):137-139
www.e-kjp.org
https://doi.org/10.14734/PN.2020.31.3.137 139Perinatology
Conflict of interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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확하게 알려진 바 없으나, 임신 중에는 혈량이 증가되고 골반 혈 관 내부 압력 또한 증가되기 때문에 기침, 배변, 성교 또는 분만 2기와 같이 복압이 갑자기 증가하게 되면 정맥압이 순간적으로 상승되고 이 때문에 드물게 자궁 주위 혈관이 파열되는 경우가 있다고 보고되었다.9,10 그 외 비 산과적 원인으로는 자궁내막증 으로 인한 유착, 산부인과 수술 기왕력, 혈관의 선천성 기형, 염 증 등에 의해서도 자궁혈관 파열이 유발될 수 있다.11,12
혈복강의 임상 증상은 명확하지 않아 이를 진단하는 것은 어 려운 일이며, 추가적인 검사를 통해서 원인을 진단하도록 해야 한다. 하지만 초음파만으로 혈복강의 원인을 찾는 것은 어렵다.
따라서 복강 내 출혈이 의심이 되면 임신부의 저혈량성 쇼크를 예방하고 태아의 생명을 살리기 위해 응급 시험적 개복술이 적 절한 시기에 시행되어야 한다.13 다른 문헌에서 확인할 수 있듯 이 임신 34주 전에 혈복강이 확인된 임신부들은 대부분 제왕절 개 수술 이후 파열된 혈관을 확인하고 지혈을 하였으나, 난소난 관 주위 혈관이거나 자궁의 앞쪽에 분포된 혈관 파열로 혈복강 이 발생한 증례에서 지혈 후 제왕절개분만을 한 경우도 있었다.
자궁 기저부 혈관이 파열된 경우에는 임신 29주에 시험적 개복 술을 시행하여 파열된 혈관만 지혈하고 임신을 유지한 뒤 39주 에 제왕절개술로 분만한 증례도 있다.13 이전 문헌을 찾아보았 을 때 자궁넓은인대 주위 혈관, 자궁 동맥, 자궁난소혈관 파열 은 있었지만 이번 증례와 같이 원인대 주위 혈관이 파열된 증례 는 없었다.
본 증례는 급성 복부통증을 호소하는 임신 제 3분기 임신부 에게 초음파 및 초음파 감시하에 진단적 복수천자를 통해 혈복 강을 진단하고 시험적 개복술 및 제왕절개술을 통해 분만 후 출 혈의 원인을 파악하고 성공적으로 지혈한 경우이다. 이전에 보 고된 증례에서 자궁넓은인대 주위 혈관, 자궁 동맥, 자궁난소혈 관 파열은 있었지만 이번 증례와 같이 원인대 주위 혈관이 파열 된 증례는 없었기에 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
임신 중 혈복강이 나타나는 것은 산과적 응급 상황이지만 매우 드문 일로 명확한 치료 방침은 없다.14 급성 복부통증을 호소하 는 임신부에게 초음파검사는 비침습적인 검사로 손쉽고, 빠르 게 시행할 수 있으므로 우선적으로 시행해야 하며 혈복강이 확 인된 경우라면 임신부나 태아의 안전을 위해서 빠르게 원인을 진단하고 치료하는 것이 필요할 것이다.
