고관절 반치환술을 이용한 불안정성 대퇴 전자부 골절의 치료
윤의성・김근우・김용훈・민학진・조국형・이민섭・김상림✽
지방공사 강남병원 정형외과, 제주의료원 정형외과✽
목 적 : 고령 환자의 불안정성 대퇴 전자부 골절에 대해 시멘트 고정 고관절 반치환술로 치료한 환자들 의 임상 결과를 분석하여 그 효용성을 평가하고자 하였다.
대상 및 방법 : 1994년 1월부터 1999년 6월까지, 본원에서 불안정성 대퇴 전자부 골절로 시멘트 고정 고관절 반치환술을 시행 받은 후 1년 이상(평균 추시 기간: 23.2개월) 추적 관찰이 가능하였던 49명의 환자를 대상으로 하였다. 평균 연령은 81세, 성비는 7.5:1 로 여자 환자가 많았다. 이들을 연령, 골다 공증 정도(Singh index), 골절 분쇄 정도(Kyle classification) 등의 기초 자료와, 수술 후 1, 3, 6, 12개월 및 최종 추시 시기의 사망률, 동통 지수, 보행 능력 지수(Merle d’Aubigne Scale)를 구하 여 이들 간의 상관 관계를 통계적 방법들을 이용하여 분석하였다.
결 과 : 수술 후 보행 시작 기간은 평균 6.2일이었다. 사망율은 수술 후 3개월까지 유의한 상승을 보였 다. 환자의 연령은 사망율과 상관 관계가 없었으며, 수술 전 기존 질환의 수는 단기 사망율과 유의한 상 관 관계가 있었다. 동통 지수는 수술 후 초기에도 동통이 적었으며, 골다공증 정도와는 상관관계가 없었 고, 골절 분쇄 정도와는 통계적 유의성은 있었으나, 평균값은 큰 차이가 없었다. 보행 능력 지수는 수술 후 12개월 경과시 수술전 보행 능력과 근사하게 접근하였고, 골다공증 정도 및 골절 분쇄 정도와는 상관 관계가 없었다. 골절편에 대한 부가적 고정 시행 여부 및 이의 실패 여부는 동통과 보행 능력 지수에 큰 영향을 미치지 않았다. 치매 및 뇌혈관 질환 등이 있는 환자에서 일차적 고관절 반치환술을 시행하여 수 술 후 재활 및 간호가 용이하였다.
결 론 : 시멘트 고정 고관절 반치환술은 고령의 불안정성 대퇴 전자부 골절, 특히 심한 골다공증, 치매, 뇌혈관 질환 등으로 내 고정술시 재수술의 위험이 높거나, 수술 후 조절된 재활 프로그램을 시행할 수 없 는 환자의 치료에 있어서 유용한 방법 중의 하나로 사료된다.
색인 단어 : 대퇴골, 전자부 골절, 고관절 반치환술
서 론
최근 평균 수명이 증가하면서 고령 환자의 대퇴 전자부 골절이 증가하고 있다. 고령 환자의 대퇴 전 자부 골절은 골다공증, 높은 수술 위험도, 불안정성 복잡 골절인 경우가 많은 점등으로 인해 그 치료가 어려우며 아직까지 치료법이 확립되지 못한 상태이
다1 - 3 , 1 0 , 1 5 ). 최근에는 압박 고나사 고정법과 고관절 치
환술을 가장 많이 시행하고 있으며, 두 방법의 장단 점에 관하여는 많은 논란이 제기되고 있는 실정이
※ 통신저자 : 윤 의 성
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*본 논문의 요지는 1 9 9 9년도 대한정형외과학회 제 4 3차 추계학 술대회에서 구연되었음.
*본 논문은 1 9 9 9년도 서울시 지방공사 강남병원의 임상 연구비 지원으로 이루어졌음.
다. 저자들은 본원에서 고관절 반치환술로 치료한 대퇴 전자부 골절 환자들의 임상 결과를 분석하여 고령의 불안정성 대퇴 전자부 골절에 있어서 고관절 반치환술의 효용성을 평가하고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1 9 9 4년 1월부터 1 9 9 8년 6월까지 불안정성 대퇴 전 자부 골절로 본원에 내원하여 고관절 반치환술을 시행 받은 6 3명의 환자 중 1년 이상 추적 관찰이 가능하였 던 4 9명의 환자를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 2 3 . 2개월이었다. 수술 적응 대상은 Singh Index1 7 )3 이하, Kyle1 4 ) 3 , 4형인 골다공증이 심한 불안정성 대 퇴 전자부 골절을 1차 대상으로 하였고( 4 3예), 그 외 Singh Index 4, Kyle 3,4형이지만, 치매, 뇌혈관 질환 등으로 조절된 재활 프로그램을 시행하는 것이 불가능한 환자들( 6예)도 대상에 포함시켰다. 이 중 4 8
명은 7 0세 이상이엇고, 1명은 연령 6 5세인 심한 중풍 환자이었다. 평균 연령은 8 1세( 6 5세~ 9 7세, SD 6.5 세)이었고, 성비는 7 . 5 : 1로 여자 환자가 압도적으로 많았다. 수술적 도달법은 주로 후외방 도달법을 이용 하였고, 욕창이 있는 환자의 경우는 전방 도달법을 시 행하였다. 대부분의 환자에서 대퇴 근위부가 골절로 부분 결손되어 있어서, 원위부에서의 견고한 고정을 위해 대퇴 스템의 길이가 긴 I n t e r l o kⓇ( B i o m e t , Warsaw, IN, U.S.A., 스템 길이: 130㎜~ 1 8 0㎜, 3 0예) 혹은 O m n i f i tⓇ(Osteonics, Allendale, New Jersey, U.S.A., 스템 길이: 115㎜~ 1 9 0㎜, 19예) 제품을 사용하였다. 대퇴 스템은 모두 시멘트를 이용 하여 고정하였다. 시멘트 주입 방법은 시멘트 주입 총 (cement gun)에 채운 후 골수 강 내에 주사하는 방 법을 사용하였고, 혈전증, 폐 색전증 등의 발생을 줄 이기 위해 골수 강 내에 높은 압력으로 주사되거나, 과도한 양이 주입되지 않도록 주의하였다. 전자부 골
Fig. 1-A. A 85 year old woman had slipped down at stairs and her right hip suffered Kyle 4 intertrochanteric fracture.
Fig. 1-B. She received cemented bipolar hemiarthroplasty at her right hip. Because the fracture fragments were not so displaced and could be held in place, additional wiring was not performed.
A B
절의 고정은, 후 외측 골절 분쇄가 심하고 골편의 크 기가 작아서 금속 내고정의 의미가 없는 경우( 8예) , 소전자부의 골편의 크기가 비교적 작고 전위가 적은 경우( 7예), 대전자부 골절이 부분 골절이거나 관상면 상 골절인 경우( 5예), 환자의 전신 상태가 불량하여 수술 시간을 최대한 단축하여한 경우( 3예)에 있어서는 내고정을 추가로 시행하지 않거나(Fig. 1), 연부 조직 의 연속성을 최대한 유지하는 방향으로 부분적으로 두 터운 봉합사를 이용한 봉합술만 시행하였고, 골편의 크기가 크고 전위 정도가 심한 경우( 2 3예)에는 금속 내고정술을 시행하였다(Fig. 2). 금속 내고정 시행시 에는 대전자부의 경우 abductor-vastus musculo- tendinous sling을 보존하면서 w i r i n g을 시행하였 고, 소전자부의 경우, 전위가 심하며 골 편의 크기가 큰 경우에 한해 외측의 대전자와 함께 w i r i n g을 시행 하였다. 수술 후에는 모든 환자를 가능한 한 조기 보 행시켰다. 분석한 내용은 연령, 골다공증 정도( S i n g h
i n d e x )1 7 ), 골절 분쇄 정도(Kyle classification)1 4 ), 기 존의 전신 질환, 수상 후 수술시 까지의 경과 기간, 수술 소요 시간, 부가 수술(Wiring or screw fixa- tion) 등의 기초 자료와, 수술 후 1, 3, 6, 12개월 및 최종 추시 시기의 사망율, 보행 능력 지수와 동통 지 수(Hip-Rating Scale of Merle d’A u b i g n e )5 )를 구 하여 이들 간의 상관 관계를 통계적 방법들( t - t e s t , Fisher exact probability test, Chi-square test) 을 이용하여 평가하였고, 이를 다른 문헌 고찰과 함께 비교하였다.
결 과
1. 수상 후 수술시 까지의 기간, 수술 소요 시간 1. 및 평균 재원 일수
수상 후 수술시 까지의 경과 기간은 평균 5 . 9일( 1 일~ 1 9일, SD 4.0), 재원 일수는 평균 2 5 . 9일( 1 1
Fig. 2-A. A 89 year old woman had slipped down at home and her left hip suffered Kyle 4 intertrochanteric fracture.
Fig. 2-B. She received cemented bipolar hemiarthroplasty at her left hip. Because the subtrochanteric fragment was so large and displaced, two wirings were applied to hold the fracture fragments.
A B
일~ 9 0일, SD 16.8일)이었으며, 수술 소요 시간은 마취 시작 시각부터 피부 봉합 시각까지로 정하였는 데, 평균 1 0 5분( 6 0분~ 1 8 0분, SD 34분)이었다.
2. 보행 시작 기간
환자의 보행은 수술 후 환자의 전신 상태가 허락 하는 한 조기에 시키는 것을 원칙으로 하여, 수술 후 다음날부터 적극적으로 휠체어 보행을 시켰고, 그 후 물리 치료실에서의 평행봉 걷기 및 병실에서의 보행기 보행을 시킨 후, 환자의 협조가 되는 한 조기 에 전 체중 부하 목발 보행을 시켰다. 보행 시작 시 기는 병실에서 보행기 혹은 목발을 이용한 독립 보 행을 하게 된 시점을 기준으로 삼았다. 수술 후 보행 이 가능했던 환자군( 3 8명, 74.5%)의 보행 시작 기 간은 평균 6 . 2일( 1일~ 1 6일, SD 4.0일)로 조기 보 행이 가능하였다.
3. 사망율
수술 후 1개월 사망율은 5 . 9 % ( 3명), 3개월 사망율 은 1 9 . 6 % ( 1 0명), 6개월 사망율은 2 5 . 5 % ( 1 3명), 12 개월 사망율은 3 1 . 4 % ( 1 6명), 18개월 이상 최종 추시 된 환자군( 4 9명)의 1 8개월 사망율은 3 9 . 2 %이었다.
4. 수술의 합병증
수술의 합병증으로, 심부 감염으로 인해 재치환술 을 시행한 경우 1예, 후 외방 탈구가 1예, 대퇴 스 템 해리가 1예로, 2예( 3 . 9 % )의 환자에서 재수술을 시행하였다. 심부 감염의 경우 6 5세의 환자였는데, 삽입물을 제거하고 골 시멘트를 6주간 삽입한 후 재 치환술을 시행하였고, 그 후 재발이 없었다. 후 외방 탈구의 경우 수술 후 2개월째 발생하여 도수 정복 및 3주간 침상 안정 후 재발이 없었다. 대퇴 스템이 해리된 환자의 경우 수술 후 2년째 증상이 발생하여 재치환술을 시행 받았고, 그 후 정상적인 보행을 하 고 있다. 수술 후 전신적 합병증으로는 수술 도중 급 격한 혈압 저하로 사망한 경우 2예, 폐 색전증 2예, 폐렴 4예, 욕창 2예가 있었다.
5. 환자의 연령에 따른 수술 위험도
수술 후 1, 3, 6, 12개월에 생존자 군과 사망자군 의 평균 연령을 구하고 t - t e s t로 통계적 유의성을 검
증하였다. 수술 후 1, 3, 6개월에는 모두 p - v a l u e 가 0 . 2 5이상으로, 이 기간에는 생존자 군과 사망자 군의 평균 연령이 통계적으로 유의한 차이가 있지 않음을 나타냈고, 수술 후 1 2개월에는 p - v a l u e가 0 . 1 0으로 통계적인 유의성이 증가하였다. 즉 7 0세 이상 고령 환자 군에서 환자의 연령 자체가 고관절 반치환술의 수술 위험도를 증가시키지는 않는 것으 로 나타났다.
6. 수술 전 기존 질환의 수에 따른 수술 위험도 고령의 환자인 관계로 수술 전에 기타 전신 질환 을 갖고 있는 경우가 많았다. 수술에 영향을 미치는 질환을 크게 심혈관계 질환, 호흡기계 질환, 내분비 계 질환, 비뇨기계 질환, 소화기계 질환, 뇌혈관계 질환, 악성 종양의 7가지 군으로 분류하였고, 내과 및 신경과 등에 진료 의뢰하여 중등도 이상의 수술 위험도로 판정된 경우를 수술 전 기존 질환의 수로 산입하였다. 수술 후 1, 3, 6, 12 개월에 생존자 군 과 사망자 군을 기존 질환의 수에 따라 분류하여 Chi-square 분석을 시행하였다. 수술 후 1 개월경 과 시점에서는 생존자군과 사망자군에서 기존 질환 의 수와 높은 상관 관계를 보였으나(p=0.05), 그 후 에는 통계적 유의성이 없었다.
7. 수술 후 동통 변화
수술 후 1, 3, 6, 12 개월 경과 시점에서 생존자 군의 동통 지수를 Merle d’A u b i g n e의 H i p - r a t- ing scale에 의거하여 점수를 냈고, 이들을 골절 분 쇄 정도(Kyle classification) 및 골다공증 정도 (Singh index)에 따라 세분한 후 평균을 구하고, Fisher exact probability test로 통계적 유의성을 검증하였다.
수술 후 1, 3, 6, 12개월에 동통 지수의 평균은 각각 4.91, 5.50, 5.74, 5.77이었다(Table 1).
골다공증 정도는 수술 후 동통과 유의한 상관 관 계가 없었다( p > 0 . 4 ) .
골절 분쇄 정도에 따라서는 수술 후 1개월 째에는 Kyle 3,4형 간에 통계적 유의성이 없었고( P = 0 . 2 8 ) , 그 후에는 통계적인 차이가 있었다. 그러나 수술 후 1개월 째부터 동통 지수가 5에 근사한 값으로, 수술 후 초기에도 동통이 적었으며, 특히 3개월 경과 후
부터는 Kyle 3,4형 모두에서 동통을 호소하는 경우 가 드물었다(Table 1).
8. 수술 전후 보행 능력 변화
수상 전 환자의 보행 능력 지수와 수술 후 1 , 3 , 6 , 1 2 개월 경과 시점에서의 보행 능력 지수를 Merle d’
A u b i g n e의 Hip-rating scale에 의거하여 점수를 냈 고, 수술 후 각 시점에서의 점수에서 수상 전의 점수 를 뺀 값을 구했다. 이들을 골다공증 정도( S i n g h index) 및 골절 분쇄 정도(Kyle classification)에 따 라 세분한 후 평균을 구하고, Fisher exact proba- bility test로 통계적 유의성을 검증하였다.
수술 전후 보행 능력 지수의 차이는 수술 후 1 , 3 , 6 , 1 2개월에 각각 평균 -1.42, -0.80, -0.50, - 0.29 로 좁혀졌으며, 특히 수술 후 3개월 이내에 있 어서 뚜렷한 변화가 보였다. 수술 후 1 2개월 경과 후에는 보행 능력이 수상 전 수준으로 회복되었으 나, 완전한 회복은 어려웠다.
골다공증 정도와 환자의 수술 후 보행 능력 변화 간에는 통계적으로 유의성이 없었다( p > 0 . 1 ) .
골절 분쇄 정도에 따라서는 수술 후 3개월 경과 시점( p = 0 . 0 4 8 )을 제외하고는 통계적 유의성이 없었 다( p > 0 . 1 ) .
9. Wiring 등에 따른 보행 능력 및 동통 변화 수술시 대퇴 대전자부 등을 강선 결박으로 부가적
금속 내고정을 시행한 예가 2 3예였고, 부가적 금속 내고정 수술을 시행하지 않은 예가 2 6예였다. 이들 중 생존자 군에서 수술 후 1, 3, 6, 12 개월 경과 시점에서의 동통 및 보행 능력 지수를 F i s h e r exact probability test로 분석하였으며, 또한 수술 후 1 2개월 이상 생존한 군에서 부가적 고정이 실패 한 경우( 4예)와 고정이 유지된 경우( 1 1예) 간의 동 통 및 보행 능력 지수를 t - t e s t로 분석하였다.
부가적 금속 내고정을 시행한 군과 시행하지 않은 군간의 비교에서, 동통 지수는 수술 후 1개월에는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나(p>0.59), 수술 후 3, 6, 12 개월에는 모두 유의한 차이가 있었다 (p<0.05). 그러나 시간이 경과할수록 그 평균값의 차이는 미약해 졌다(Table 2). 한편, 보행 능력 지 수는 두 군 간에 유의한 차이가 없었다( p > 0 . 2 8 ) .
부가적 고정이 유지된 군( 1 1예)과 부가적 고정이 실패한 군( 4예) 간에는 동통 및 보행 능력 지수가 통계적으로 유의한 차이가 없었다( p > 0 . 1 9 ) .
고 찰
대퇴 전자부 골절에 대하여 일차적으로 고관절 치 환술을 시행하는 것에 대하여 부정적인 견해를 보이 는 논자들은 그 이유1 , 1 5 )로, 내고정술을 시행해도 대 퇴 골두 무혈성 괴사나 불유합의 빈도가 매우 낮으 며, 고관절 치환술이 다량의 출혈, 골시멘트의 사용
Table 1. Pain scores related to fracture comminution
Postop 1Mo Postop 3Mos Postop 6Mos Postop 12Mos
Kyle No Mean SD p* No Mean SD p* No Mean SD p* No Mean SD p*
3 30 4.80 1.02 .28 30 5.59 .51 .01 28 5.90 .30 .002 26 5.90 .31 .032
4 16 4.63 1.30 9 4.87 1.51 8 5.20 1.10 7 5.40 1.10
Total 46 4.93 1.06 39 5.50 .86 36 5.74 .60 33 5.77 .55
* p-value, Fisher exact probability test, Kyle classification
Table 2. Pain scores related to wirings
Postop 1Mo Postop 3Mos Postop 6Mos Postop 12Mos
No Mean SD p* No Mean SD p* No Mean SD p* No Mean SD p*
W i r i n g ( - ) 23 4.88 1.01 .594 23 5.80 .58 .004 20 5.86 .35 .001 19 5.85 .37 .007 W i r i n g ( + ) 23 4.95 1.13 16 5.29 1.11 16 5.56 .81 14 5.67 .72
* p-value, Fisher exact probability test
등으로 인해 특히 고령 환자에서 수술 위험도가 높 으며, 대퇴 근위부 골절편의 고정이 어렵고, 감염 위 험성이 높고, 감염 발생 시 치명적 결과를 초래하며, 고관절 탈구 등 다른 합병증을 유발하며, 의료 비용 이 증가하는 점등을 들고 있다.
Caudle 등2 )은 역학적 부하 전달 축인 대퇴골의 내측 즉 소전자부 및 대퇴거의 골 결손이 있을 경우 대퇴 전자부 골절의 불안정성이 발생하고, 그 밖에 대퇴 대전자부와 후외측부의 분쇄 골절, 역 사경 (reverse obliquity), 급격한 수직 골절선, 또는 대 퇴 전자 하부로 골절이 확장되었을 때도 골절의 불 안정성이 증가하며, 후외측 골절 분쇄 정도가 약할 경우는 해부학적 정복 및 압박 고나사를 이용한 내 고정으로 골절의 안정성을 얻을 수 있으나, 후 외측 골절 분쇄 정도가 심할 경우에는 안정적 고정을 시 행하지 않는 한 고정실패를 일으킬 확률이 높다고 하였다.
Vahl 등1 8 )은 대퇴 전자부 골절에 대하여 금속 내 고정이 원칙적인 치료이나, 골다공증 및 골절 분쇄 정도가 심한 거동 장애 환자에서는 압박 고나사 고 정 수술을 시행할 경우 재활이 어렵고 내고정 실패 율이 높아 선택적으로 고관절 반치환술을 시행할 것 을 주장하였다.
L e s t r a n g e1 5 )는, 수술 후 조절된 활동이나 재활 계획을 수행할 수 없는 거동 장애 또는 정신 박약 환 자, 심한 골다공증이나 골조송증 환자, 신경 근육 장 애 환자, 병적 골절 환자, 불안정성 복잡 골절 환자, 심한 퇴행성 관절염 환자, 대퇴 골두 무혈성 괴사 환 자의 전자부 골절, 정복 불능인 전자부 골절 환자, 기타 고관절 안정 및 거동이 환자에게 중요하며, 추 가 수술을 피해야 하는 경우 등에 있어서 시멘트 고 정 고관절 반치환술이 특히 유용하다고 하였다.
김 등1 0 )은 대퇴 전자부 골절의 치료에는 아직까지
는 완전한 방법이 없으며 앞으로 보다 획기적인 치료 방법의 개선이 필요하고, 환자의 치료 방법을 선택하 는데 있어서 골다공증, 골절 불안정성 뿐만 아니라, 환자의 수상 전 기존 질환을 포함한 전신 상태, 보행 상태, 생활 환경 등 모든 인자를 점검, 감안하여 특 정한 환자에게 가장 적합할 것으로 판단되는 치료 방 법을 선택하는 것이 바람직하다고 하였다.
저자들이 고관절 반치환술을 시행한 환자들 중 4 3
예는 Kyle 3,4형 및 Singh index 2,3으로 골다공 증이 심한 불안정성 골절이었고, 나머지 6예의 환자 는 Singh index 4, Kyle 3,4형이었는데, 그 중 4 예는 중계 노인 복지관에 수용된 노인성 치매 환자 로 수술 후 조절된 재활 프로그램을 시행하기 어려 운 환자들이었고, 2예는 중풍으로 거동 장애가 심한 환자들이었다. 4예의 치매 환자들은 수술 후 조기 보행을 시작하여 합병증이 발생하지 않았고, 2예의 중풍 환자들은 수술 후 동통이 사라져서 간호가 훨 씬 용이하여 졌다. 저자들의 견해로는 전신 상태가 불량한 고령의 환자에 있어서 재수술은 곧 환자의 사망율의 급격한 상승과 직결되며, 내고정술 시행시 이러한 위험이 높은 환자들에게는 선택적으로 일차 적 고관절 반치환술을 시행하는 것이 적절할 것으로 사료된다.
수상 후 수술 시까지의 경과 기간은 평균 5 . 9 ( S D : 4 . 9 )일, 수술 후 평균 재원 기간은 2 5 . 9 ( S D : 1 6 . 4 )일로 비교적 장기간 입원하였는데 이는 고령으로 인한 전신 질환이 있어서 이의 내과적 치 료를 병행해야 했고, 가정에서의 재활의 문제점 등 으로 인해 보호자들이 병원에서의 재활 치료를 원하 는 경우가 많았기 때문이었다.
수술 소요 시간은 평균 1 0 5분( S D : 3 4 . 2분)이었는 데, 이는 호흡기계 질환, 순환기계 질환 등으로 인하 여 척추 마취를 시행하여 마취에 소요된 기간이 긴 경우가 많았고( 3 7예), 골절편에 대한 강선 결박 고 정 등으로 부가 수술을 시행하는데 소요된 시간이 있었기 때문이었다.
Haentjens 등6 , 7 )은 고관절 반치환술 후에는 평균 보행 시작 기간이 4일(평균 연령 8 2세)로 조기 보행 이 가능하였으나, AO/ASIF blade plate로 내고정 한 경우에는 고령의 환자들이 비 체중 부하 목발 보 행을 계획대로 시행하지 못해 내고정물 해리가 발생 하여 재수술을 시행한 경우가 1 4 %에 이른다 하였으 며, 조기 보행을 시행한 경우 욕창, 폐렴 등 장기간 침상 안정으로 생기는 합병증이 현저히 줄어든다 하 였다. 정 등3 )은 내고정술로 치료한 불안정성 골절 5 7예(압박 고 나사 3 6례)의 고찰에서 6 0 %의 환자가 4주 이후에 체중 부하가 가능하다 하였다. Green 등5 )은 고관절 반치환술 후 평균 보행 시작 기간이 5 . 5일(평균 연령 8 2 . 2세)로, 조기 전체중 부하 및
조기 재활이 가능하여 고령 환자에 있어서 내고정술 을 대치할 적절한 대안이라 하였으며, Harwin 등8 ) 은 고관절 반치환술을 시행한 경우 내고정을 시행한 군에 비해 사망율은 차이가 없으나, 88%의 환자에 서 1주일 이내에 전 체중 부하 보행이 가능하여 합 병증이 현저히 적었다고 하였다. 저자들이 수술을 시행한 환자들에 있어서도 보행기 혹은 목발을 이용 한 독립 보행 시작 기간이 평균 6 . 2일로 조기 보행 이 가능하였다. 또한 수술 후 수술 자체의 합병증으 로 재수술을 시행한 경우가 2예( 3 . 9 % )로 매우 낮았 다. 이는 고관절 반치환술이 고령의 골다공증이 심 한 환자에서 내고정술 시행 시 발생할 수 있는 내고 정물 해리의 문제점을 해결할 수 있는 하나의 대안 임을 시사하는 것으로 사료된다.
환자군의 평균 연령은 8 0 . 9세로, 3개월까지는 급 속한 사망율의 상승을 보이다가 3개월에서 1 8개월 사이에는 균등한 상승을 보였다. 비슷한 연령 군에서 내고정술로 치료한 환자군의 사망율은 Broos 등1 )(평 균 연령 8 3 . 1세)의 경우 1개월 사망율이 14%, 12개 월 사망율이 3 2 %이었고, Haentjens 등5 )(평균 연령 8 1세)의 경우 1개월 사망율이 17%, 3개월 사망율이 24%, 6개월 사망율이 2 9 %이었다. 이들을 비교한 결과, 고관절 반치환술을 시행한 경우와 내고정술을 시행한 경우에서 비슷한 사망율을 보이고 있다.
사망율을 증가시키는 요인에 대하여 D a h l4 )은 입 원시 가지고 있는 기존 질환의 수에 비례하여 사망 율이 증가한다 하였으며, Miller1 6 )는 높은 사망율을 나타내는 세 가지 인자로 6 0세 이상의 고령, 뇌 기 능 장애의 존재, 남자를 지적하였다. 김 등1 1 )은 기존 질환의 수, 수상 후 부터 수술시 까지의 경과 기간, 골절형이 생존자군과 사망자군에서 유의한 차이가 있다고 하였다. 저자들의 연구에서는 연령 및 기존 질환의 수와 환자의 사망율과의 관계에 대하여 분석 하였는데, 연령과 사망율 간의 관계에 대한 분석에 서, 1, 3, 6개월에는 사망자군과 생존자군의 평균 연령에 유의한 통계적 차이가 없었으나, 자연 사망 율에 가까워지는 1 2개월에는 통계적 유의성이 증가 하여, 70세 이상의 환자군에서 환자의 연령이 고관 절 반치환술의 수술 위험도를 증가시키지는 않는 것 으로 나타났다. 한편, 기존 질환의 수와 사망율의 분 석에서는, 수술 후 1개월에는 높은 상관 관계를 보
였으나(p=0.05), 그 후에는 통계적 유의성이 없게 나타나서(p>0.4), 수술 전 기존 질환의 수는 환자의 단기 사망율을 높이는 것으로 나타났다. 특히 1개월 이내 사망자 3명 중 2명은 수술 중 골 시멘트 삽입 과정에서 급격한 혈압 저하를 보여서 수술장에서 응 급 심폐 소생술을 시행하였었다. 한편, 골 시멘트 삽 입 직전 마취 심도를 낮추거나 혈압 상승제의 투여 등으로 인위적인 혈압 상승을 유도한 경우들에서는 수술 도중 심폐기능의 급격한 저하를 나타내 심폐 소생술을 시행한 경우가 없었다.
수술 후 1년까지 생존한 환자는 3 8명으로 이들 모 두 정도의 차이는 있으나 보행이 가능하였다. 그 결 과 보행 능력 지수는 수술 후 1개월에는 수술 전과 비교하여 큰 차이가 있었으나, 수술 후 3개월까지 유의한 호전이 있었고, 그 후 1년까지 완만한 호전 이 있었다. 그러나, 수술 전 보행으로의 완전한 회복 은 되지 않았다(P<0.05). 반면 동통 지수는 수술 후 1개월에도 동통 지수가 4 . 9 3으로 비교적 동통이 적 었고, 특히 3개월 이후에는 동통을 호소하는 경우가 드물었다.
정 등3 )은 Singh index 3 이하의 골다공증이 있는 환자에게서 일차적으로 시멘트 고정 고관절 반치환 술을 시행하여 좋은 결과를 얻었으며 시멘트의 사용 이 대퇴 스템의 해리를 방지하고 안정성을 높여 준 다 하였다.
본 연구에서는 시멘트 고정 고관절 반치환술 시 골다공증 정도(Singh index)에 따라서 임상 결과에 차이가 있는지를 분석하였다. 그 결과 동통 및 보행 지수가 골다공증 정도에 따라 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 이는 고령의 골이 약한 환자에 있 어서도 적용할 수 있는 적절한 수술법임을 의미하는 것으로 사료된다.
Vahl 등1 8 )은 고관절 반치환술로 치료한 2 2예의 불안정성 대퇴 전자부 골절 환자에 대한 분석에서 조기 전체중 부하가 가능하였기 때문에 입원 기간 및 합병증 발생율을 줄일 수 있었으나, 14개월 추시 한 결과에서 2 5 %의 환자 군에서만 수술 전 거동 능 력을 회복했다고 하였다. 저자들의 연구 결과에서 는, 수술 후 1 2개월 시점까지 분석한 결과에서, 수 상 전 보행 능력으로의 완전한 회복은 어려웠으나, 수술 전 보행 능력에 근사하게 접근하는 것으로 나
타났다(-0.29). 한편 Kyle 3형과 4형의 비교에서, 보행 능력은 두 군 간에 차이가 없었으나, 동통은 근 소한 차이가 있는 것으로 나타났다. 이것은 Kyle 4 형의 경우 전자하부 골절이 동반되어 있어서, 이를 정복하고 그 내부에 시멘트를 견고하게 고정하는 것 이 기술적 및 시간적으로 더 어렵고, 이렇게 해부학 적으로 견고하게 고정되지 못한 골절편에 의해 유의 한 동통의 차이가 생겼을 것으로 추정된다. 그러나 이러한 경우에도 임상적인 동통은 매우 적은 것으로 나타났다. 저자들은 이것이 시멘트 고정 고관절 반 치환술이 특히 불안정성 대퇴골 전자부 골절의 치료 에서 유용한 방법임을 시사하는 것으로 생각한다.
W i r i n g을 했던 군과 하지 않았던 군 간의 비교에 서 두 군 간에 동통지수가 통계적으로 유의한 차이 가 있는 것으로 나타났다. 그 원인은 저자들의 견해 로는 두 군 간에 적응 대상이 달랐기 때문일 가능성 이 가장 높은 것으로 판단된다. 즉, wiring을 했던 군 들은 전자부 특히 대전자부 혹은 전자하부의 골 절편의 크기가 크고 전위가 심했던 환자들로서, w i r i n g을 시행하여도 골절편의 정확한 해부학적 정 복 및 견고한 골시멘트 압박화는 기술적 및 시간적 으로 어려움이 있었고, 이로 인해 발생한 전위된 골 편이 통계적으로 유의한 동통의 차이를 유발했을 것 으로 판단된다. 그러나, 그 평균값의 차이가 0.5 이 하이고, 시간이 경과할수록 더욱 감소하여, 실제 임 상적인 차이는 시간이 경과함에 따라 없어지는 것으 로 판단된다.
Wiring 등 골절 편 고정을 위한 부가 수술을 시 행한 경우 환자가 보행을 시작한 후 강선 파열이나 나사못 후퇴 등이 일어나는 경우가 있어서(27%) 이 에 의한 보행 기능의 변화를 평가하고자 하였다. 김
등1 3 )은 대퇴 대전자 골절편에 나사못을 이용한 고정
이 실패했던 3예에 있어서 모두 전위된 골절편에 의 한 동통이나 기능 장애가 없었고, 소전자 골절편의 경우 비록 정확한 해부학적 정복이 되지 않은 상태 라 하더라도 그 하방의 골시멘트가 잘 압박화 되면, 기능 및 방사선학적 결과에 전혀 영향을 주지 않고 우수한 임상적 결과를 얻을 수 있다고 하였다. 저자 들의 연구에서도 골절편 고정을 위한 부가 수술의 고정 실패는 환자의 거동 능력에 영향을 미치지 않 는 것으로 분석되었다. 그러나 표본의 수가 작고, 표
본 집단간의 자유도 차가 커서, 통계적 유의성을 단 정하기는 어려울 것으로 사료된다.
결 론
저자들은 시멘트 고정 고관절 반치환술로 치료한 고령의 불안정성 대퇴 전자부 골절에 대한 연구를 통해 다음과 같은 결론을 얻었다.
재수술의 빈도가 낮으며, 수술 후 초기부터 동통 이 적었고, 조기 보행이 가능하며, 골다공증이 심한 경우에도 보행 능력이나 동통이 유의한 변화를 보이 지 않아 고령 환자에 적합한 수술 방법 중 하나이다.
또한 골절 분쇄 정도도 환자의 술 후 거동 능력에 큰 영향을 미치지 않는다.
저자들의 견해로는 특히 Singh index 3이하이고, Kyle 3,4형 혹은 이에 해당하는 불안정성 골절이 며, 70세 이상인 환자, 혹은 치매 및 뇌혈관 질환으 로 수술 후 조절된 재활 프로그램을 시행할 수 없는 환자 등 내고정술 시 재수술의 위험이 높은 환자에 있어서는 일차적 고관절 반치환술을 시행할 것을 고 려하는 것이 적절할 것으로 사료된다.
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Unstable Intertrochanteric Fractures Treated by Bipolar Hemiarthroplasty
Ui Seoung Yoon, M.D., Keun Woo Kim, M.D., Yong Hoon Kim, M.D.,
Hak Jin Min, M.D., Kook Hyeung Cho, M.D., Min Sup Lee, M.D., Sang Rim Kim, M.D.*
Department of Orthopaedic Surgery, Kang Nam General Hospital, Seoul, Korea Department of Orthopaedic Surgery, Cheju Medical Center, Cheju, Korea*
Purpose : The authors intended to evaluate the usefulness of cemented bipolar hemiarthroplasty as a treatment method of senile unstable intertrochanteric fractures, by analysis of the clinical outcomes.
Materials and methods : Forty-nine patients who were followed up for more than 1 years(average:
23.2 Mos) were included in the study. The follow up period was from Jan 1994 to Jun 1999. The aver- age age of the subjects was 81 years, and the M:F sex ratio was 1:7.5. We obtained basic data such as age, osteoporosis(Singh index), fracture comminution(Kyle classification), preoperative walking abili- ty, and postoperative clinical outcome such as pain score, walking ability (Hip-Rating Scale of Merle d’Aubigne), mortality. The data was then statistically analyzed, and the results were evaluated.
R e s u l t s : The average time spent for ambulation was 6.2 days. The mortality was considerably increased up to 3 months after operation. The age of the patients had no statistical correlation with mortality, but the number of the preexisting diseases affected short term mortality. The postoperative pain was low from the immediate postoperative periods, had no correlation with osteoporosis, but had statistical correlation with fracture comminution. The mean value of pain scores was not significantly different between Kyle groups. The walking ability scores approached the preoperative level by 12 months, and the degree of osteoporosis or fracture comminution had no correlation with walking abil- ity. The additional fixation of the fracture fragments or the failure of the fixation did not significantly affect the pain and walking ability. Postoperative rehabilitation and nursing care were facilitated after primary bipolar hemiarthroplasty for the senile debilitated patients due to dementia, cerebrovascular disease sequellae, etc.
Conclusion : We concluded that cemented bipolar hemiarthroplasty is one of the useful methods in the treatment of senile unstable intertrochanteric fractures of the femur, especially for patients with severe osteoporosis, dementia, or cerebrovascular disease sequellae, etc., who have a high risk of re- operation or who cannot perform controlled postoperative rehabilitation routines.
Key Words : Femur, Intertrochanteric fractures, Bipolar hemiarthroplasty ABSTRACT
