한국인 제2형 당뇨병환자에서 조기 대혈관 합병증 발생과 관련된 위험 인자
한림대학교 의과대학 내분비대사내과
이해리ㆍ유재명ㆍ최문기ㆍ유형준ㆍ홍은경
Risk Factors for Early Development of Macrovascular Complications in Korean Type 2 Diabetes
Hae Ri Lee, Jae Myung Yu, Moon-Gi Choi, Hyung Joon Yoo, Eun-Gyoung Hong
Division of Endocrinology, Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea
Abstract
Background: The average duration of diabetes and predictive factors of macrovascular complications in Korean diabetic patients remain to be elucidated. This study examines the average duration of diabetes up to the onset of macrovascular complications and clinically important factors of early development of these complications in Korean type 2 diabetic patients.
Methods: Clinical characteristics in type 2 diabetics with (n = 121) and without macrovascular complications (n = 115) were analyzed. In addition, early onset (≤ 5 years, n = 54) and late onset groups (> 5 years, n
= 67) were compared, as were the clinical characteristics between male and female patients in the macrovascular complications group.
Results: The average duration of diabetes was 8.7 ± 7.8 years in the macrovascular complications group.
Average age, systolic and diastolic blood pressures and smoking history were all higher in the macrovascular complications group than the control group. However, HbA1c levels and prevalence of microvascular complications were higher in the controls. Average age was lower in the early onset group and many more patients of that group had a smoking history. In the analysis based on sex, marcrovascular complications developed earlier in male patients. In addition, the prevalence of family history of diabetes was higher in males and 77.8% of male patients had a smoking history (female: 3.4%).
Conclusion: Our study confirms that older age, high blood pressure and smoking history are major risk factors for the development of macrovascular complications. Moreover, a smoking history in males can be both risk and predictive factors for earlier development of macrovascular complications in Korean type 2 diabetic patients. We also found that several clinical characteristics including age, family history of diabetes, hypertension and smoking history, vary between the sexes, and these findings can provide useful indices for the prevention of macrovascular complications. (Korean Diabetes J 33:134-142, 2009)
Key words: Diabetes complications, Risk factors, Type 2 diabetes mellitus
접수일자: 2009년 1월 21일, 통과일자: 2009년 3월 31일
교신저자: 홍은경, 한림대학교 의과대학 내분비대사내과, E-mail: hegletter@hanmail.net
서 론
당뇨병성 대혈관 합병증은 당뇨병환자의 사망 원인 중 약 65%를 차지하며 최근 당뇨병 유병률의 급격한 증가와 함께 전 세계적인 주요 보건 문제로 대두되고 있다1,2). 특히 당뇨병환자에서 발생하는 대혈관 합병증은 당뇨병이 없는 환자들에 비하여 불량한 예후를 보이는 특징이 있다3-5). 이 러한 현실에서 당뇨병성 대혈관 합병증 발생과 관련된 위험 요인들에 대하여 다양한 연구 결과가 보고되고 있다. 과거 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 연 구에서는 제2형 당뇨병환자의 약 9%에서 9년 내에 미세혈 관 합병증이 발생하는 것에 반하여 약 20% 환자에서 대혈 관 합병증을 동반하고 있다고 보고하여 미세혈관 합병증과 는 달리 대혈관 합병증은 당뇨병의 유병기간과 반드시 비례 하지는 않으며 다른 요인들이 관여할 것임을 시사하였다6). 한편 최근 보고된 UKPDS 연구의 post-trial monitoring 보 고에 의하면, 연구 종료 후 양 군 간 혈당 조절 정도가 유사 하게 되었음에도 식이 조절만 했던 군에 비하여 조기에 혈 당 관리를 엄격하게 하였던 군에서 10년 후의 심근경색 위 험도가 감소하였으며, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) 연구 결과에서도 엄격한 혈당 조절 이 심혈관질환의 위험도에 장기간 유익한 효과를 보이는 것 으로 나타났다7,8).
이와 관련하여 당뇨병환자에서 대혈관 합병증 발생과 관 련된 임상적 요인들과 조기 발생에 관련된 예측 인자들을 파악하여 미리부터 관리할 수 있다면 당뇨병환자의 대혈관 합병증 발생 예방 및 삶의 질 향상에 매우 효과적인 방법일 수 있을 것이다. 따라서 저자들은 제2형 당뇨병환자에서 대 혈관 합병증이 발생한 환자들을 대상으로 임상적 특징들을 조사하고 대혈관 합병증이 발생하지 않은 제2형 당뇨병환자 들을 비교하여 주요 위험 요인을 분석하였다. 또한 대혈관 합병증 발생군에서 보다 조기의 대혈관 합병증 발생과 관련 된 요인을 찾고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2006년 1월부터 2007년 12월까지 대혈관 합병증이 발생 하여 입원 치료한 343명의 제2형 당뇨병환자를 대상으로 이루어졌으며, 이 중 188명(54.8%)의 환자에서 대혈관 합병 증의 과거력이 있었고 대혈관 합병증이 처음 발생하여 입원
한 환자는 155명(45.2%)이었다. 155명 중 의무기록이나 검 사 결과가 불충분하여 자료 활용이 어려운 34명의 환자를 제외한 121명의 환자를 최종 분석하였다. 그리고 같은 기간 동안 본원에서 제2형 당뇨병의 상병으로 추적관찰 중인 환 자들 중에서 대혈관 합병증의 과거력이 없는 115명의 입원 환자를 대조군으로 하여 임상적 특징을 조사하였다.
2. 연구 방법
의무기록과 전산자료를 바탕으로 키, 몸무게, 당뇨병의 가족력, 흡연력, 음주력, 당뇨병 이환 기간 등을 후향적으로 조사하였다. 혈압과 맥박은 내원 후 처음 시행한 측정치를 기준으로 하였고, 공복 및 혈청 지질 수치, 당화혈색소는 입 원한 후 공복 10시간 후 처음 시행한 혈액 검사 결과를 기 준으로 하였으며, 식후 2시간 혈당은 입원하고 첫 식이를 한 2시간 후의 혈당을 조사하였다. 대혈관 합병증 중 뇌혈 관질환은 신경계 증상과 함께 영상 검사에서 뇌경색이 증명 된 경우를, 관상동맥질환은 심혈관조영술에서 혈관의 협착 이 확인된 경우로 정의하였다. 미세혈관 합병증은 각각 당뇨 병성 망막병증은 안과에서 검사 후 진단 받은 경우를, 그리 고 신경학적 검사(신경전도검사, 전류인지역치검사(Current perception threshold) 등)를 시행하여 이상 소견이 있거나 증상이 있어 신경병증 약물을 복용하고 있는 경우를 당뇨병 성 신경병증으로, 24시간 소변검사에서 미세알부민이 30 mg/day 이상이거나 일회뇨에서 알부민/크레아티닌 비(spot urinary albumin/creatinine ratio)가 30 mg/g 이상인 경우를 당뇨병성 신증으로 정의하였다.
대혈관 합병증이 발생한 환자들에서 합병증이 발생하기 까지의 당뇨병 이환 기간을 기준으로 5년 이하인 군(조기발 생군)과 초과인 군(후기발생군)으로 분류하고 양 군의 임상 적 특성을 분석하였다. 또한 성별에 따라 분류하여 각 군의 임상적 특성을 분석하였다.
자료의 통계학적 분석은 통계프로그램인 SPSS version 15.0을 이용하였으며 측정 변수들의 기술통계량은 연속변수 이면 평균 ± 표준편차로, 범주형변수이면 연구 대상자 수와 백분율(%)로 표시하였다. 대혈관 합병증 발생군과 대조군과 의 비교를 비롯하여 대혈관 합병증 발생군을 당뇨병 이환 기간을 기준으로 두 군으로 나누어 비교한 분석과 성별에 따른 비교는 t-test (two sample t-test)와 Chi-square test의 방법으로 시행하였다. 대혈관 합병증 발생군에서 임상적 특 징들 간의 상관관계를 알아보기 위하여 스피어만 상관관계 (Spearman’s correlation) 방법을, 또한 대혈관 합병증 발생 의 독립적인 위험인자를 알아보기 위해 다중 로지스틱 회귀 분석을 시행하였다. 통계적 유의수준은 P값이 0.05 미만일
때를 통계학적으로 유의하다고 정의하였다.
결 과
1. 연구 대상의 일반적인 특성
제2형 당뇨병환자에서 대혈관 합병증이 발생한 121명의 환자들은 관상동맥질환이 단독으로 발생한 경우가 115명이 었고, 뇌혈관질환이 단독으로 발생한 경우가 4명, 관상동맥 질환과 뇌혈관질환이 동시에 발생한 경우가 2명이었다. 남 성이 63명, 여성이 58명이었고 평균 연령은 61.0 ± 11.8세, 당뇨 유병기간은 8.7 ± 7.8년, 체질량지수는 25.0 ± 3.4 kg/m2, 당화혈색소는 8.2 ± 1.8%이었다.
2. 대혈관 합병증 발생군과 대조군의 비교
대혈관 합병증이 발생한 군(121명)과 발생하지 않은 군 (대조군, 115명)의 임상적 특성을 비교 분석한 결과 평균 연 령은 대혈관 합병증 발생군이 대조군에 비해 더 많았다 (61.0 ± 11.8 vs. 56.0 ± 14.6세, P = 0.004). 고혈압의 동반 율은 대혈관 합병증 발생군이 73.6%, 대조군이 45.2%로 대 혈관 합병증 발생군에서 유의하게 많았으며 내원 시 수축기 혈압과 이완기 혈압 모두 대혈관 합병증 발생군에서 통계적
으로 의미 있게 높았다. 혈청 지질 수치는 양 군 간 차이가 없었으나 당화혈색소는 대조군이 대혈관 합병증 발생군에 비해 통계적으로 유의하게 높았다(9.5 ± 2.4 vs. 8.2 ± 1.8%, P < 0.001)(Table 1). 대혈관 합병증 발생군에서 대 조군에 비해 상대적으로 남성이 더 많았으며 다른 요소들보
Table 1. The clinical characteristics of the macrovascular complications group and the control group Macrovascular Cx (-)
(N = 115)
Macrovascular Cx (+)
(N = 121) P value
Sex (M/F) 46/69 63/58 0.063
Age (years)* 56.0 ± 14.6 61.0 ± 11.8 0.004
Duration of DM (years) 8.0 ± 7.5 8.7 ± 7.8 0.471
Height (cm) 159.8 ± 10.4 159.8 ± 9.5 0.989
Weight (kg) 64.7 ± 14.4 64.0 ± 11.0 0.668
BMI (kg/m2) 25.3 ± 4.5 25.0 ± 3.4 0.652
Systolic BP (mm Hg)* 121.8 ± 17.7 133.6 ± 20.7 < 0.001 Diastolic BP (mm Hg)* 76.3 ± 9.6 79.8 ± 12.3 0.014 Total cholesterol (mg/dL) 173.6 ± 40.2 167.4 ± 40.8 0.242 Triglyceride (mg/dL) 168.5 ± 137.3 145.7 ± 135.4 0.201 HDL-cholesterol (mg/dL) 42.2 ± 13.2 40.8 ± 12.7 0.428 LDL-cholesterol (mg/dL) 101.0 ± 35.7 107.6 ± 37.2 0.164 Fasting glucose (mg/dL) 174.6 ± 69.0 162.0 ± 68.8 0.159 2h-glucose (mg/dL) 234.6 ± 88.8 227.9 ± 79.5 0.544
HbA1c (%)* 9.5 ± 2.4 8.2 ± 1.8 < 0.001
Family history of DM 19 (16.5%) 27 (22.3%) 0.262 Hypertension* 52 (45.2%) 89 (73.6%) < 0.001 Smoking* 23 (20.0%) 51 (42.1%) < 0.001 Data are presented as the mean value ± SD or number (%) of patients. Statistical significance was tested by Chi-square test or two sample t-test. * Statistically significant. BMI, Body mass index; BP, blood pressure; Cx, complications; DM, diabetes mellitus; HDL-cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol.
Fig. 1. Prevalence of diabetic microvascular complications in the macrovascular complications group and the control group. Cx, Complications. * P < 0.05.
다 흡연력이 대혈관 합병증 발생군과 대조군에서 각각 42.1%, 20%로 큰 차이를 보여 대혈관 합병증 발생에 흡연 력 여부가 중요한 요인으로 관찰되었다. 그리고 당뇨병성 신경병증, 신증, 망막병증 동반율은 모두 대조군에서 대혈관 합병증 발생군에 비하여 통계적으로 유의하게 더 많았다 (Fig. 1).
3. 대혈관 합병증 발생군에서 조기발생군과 후기발생군의 비교
조기발생군(54명)은 당뇨병이 진단된 시점부터 대혈관 합병증이 발생한 기간이 5년 이하인 환자로 남자가 32명 (59.3%)으로 더 많았고, 후기발생군(67명)인 대혈관 합병증 발생까지의 당뇨병 유병기간이 5년 초과인 환자는 여자가 36명(53.7%)으로 더 많았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 조기발생군의 평균 나이는 후기발생군(58.2 ± 12.8 vs. 63.4 ± 10.4세, P = 0.015)보다 유의하게 적었다. 또한 조기발생군에서 평균 몸무게가 66.5 ± 12.0 kg으로 후기발 생군의 62.0 ± 9.7 kg보다 유의하게 더 높았고, 통계적 유 의성은 없었으나 체질량지수도 더 높은 경향을 보였다. 당 뇨병의 가족력은 통계적 유의성은 부족하나 조기발생군에서 후기발생군보다 더 많았다(29.6 vs. 16.4%, P = 0.083). 특
히 흡연력에서 유의한 차이를 보여 조기발생군에서 흡연력 이 있는 환자의 비율이 훨씬 높은 것으로 나타났다(53.7 vs.
32.8%, P = 0.021). 그 외 생화학적 지표들은 큰 차이를 보 이지 않았다(Table 2). 미세혈관 합병증 동반율을 비교하였 을 때 후기발생군에서 당뇨병성 신증과 망막증이 있는 환자 가 더 많았고 신경병증의 유병률은 차이를 보이지 않았다
Fig. 2. Prevalence of diabetic microvascular complications in early onset and late onset groups of macrovascular complications. * P < 0.05.
Table 2. Comparision of clinical characteristics between early onset and late onset groups in the patients with macrovascular complications
Early onset group (N = 54)
Late onset group
(N = 67) P value
Sex (M/F) 32/22 31/36 0.155
Age (years)* 58.2 ± 12.8 63.4 ± 10.4 0.015
Height (m) 161.6 ± 9.3 158.3 ± 9.4 0.056
Weight (kg)* 66.5 ± 12.0 62.0 ± 9.7 0.024
BMI (kg/m2) 25.4 ± 3.5 24.7 ± 3.3 0.306
Systolic BP (mm Hg) 130.7 ± 20.9 135.9 ± 20.5 0.175 Diastolic BP (mm Hg) 77.8 ± 11.4 81.5 ± 12.7 0.097 Total cholesterol (mg/dL) 172.4 ± 41.6 163.3 ± 40.0 0.224 Triglyceride (mg/dL) 147.5 ± 134.2 144.2 ± 137.4 0.896 HDL-cholesterol (mg/dL) 41.4 ± 12.8 40.4 ± 12.7 0.668 LDL-cholesterol (mg/dL) 112.1 ± 40.2 103.9 ± 34.5 0.228 Fasting glucose (mg/dL) 159.7 ± 70.6 163.8 ± 67.8 0.743 2h-glucose (mg/dL) 223.0 ± 80.6 231.8 ± 78.9 0.545
HbA1c (%) 8.3 ± 2.1 8.1 ± 1.6 0.543
Family history of DM 16 (29.6%) 11 (16.4%) 0.083 Hypertension 39 (72.2%) 50 (74.6%) 0.766
Smoking* 29 (53.7%) 22 (32.8%) 0.021
Data are presented as the mean value ± SD or number (%) of patients. Statistical significance was tested by Chi-square test or two sample t-test. * Statistically significant. BMI, Body mass index; BP, blood pressure; DM, diabetes mellitus;
HDL-cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol.
(Fig. 2).
4. 대혈관 합병증 발생군의 성별에 따른 분석
대혈관 합병증 발생군에서 성별에 따라 추가 분석을 시 행하였다. 남성의 평균 연령은 57.5 ± 10.3세, 여성의 평균 연령은 64.9 ± 12.2세로 남성에서 대혈관 합병증 발생 연 령이 유의하게 더 적었다. 당뇨병의 가족력은 남성에서 30.2%, 여성에서 13.8%로 남성에서 유의하게 더 많았다.
그러나 고혈압의 유병률은 남성보다 여성에서 더 많았다 (63.5 vs. 84.5%, P = 0.009). 특히 남성에서는 흡연력이 77.8%인 것에 반해 여성에서는 3.4%에 불과하여 극명한 차이를 보였다. 평균 체질량지수와 혈중 지질 수치는 여성 에서 더 높았으나 통계적 유의성은 없었다(Table 3). 그리 고 미세혈관 합병증 동반율은 양 군에서 차이가 없었다 (Fig. 3).
Table 3. Comparison of clinical characteristics between male and female patients in the macrovascular complications group
Male (N = 63) Female (N = 58) P value Age (years)* 57.5 ± 10.3 64.9 ± 12.2 < 0.001 Duration of DM (years) 8.1 ± 7.3 9.4 ± 8.4 0.394
Height (m)* 167.0 ± 5.4 152.0 ± 6.3 < 0.001
Weight (kg)* 68.6 ± 9.8 59.0 ± 10.1 < 0.001
BMI (kg/m2) 24.5 ± 2.7 25.5 ± 4.0 0.113
Systolic BP (mm Hg) 131.9 ± 20.6 135.4 ± 20.9 0.352 Diastolic BP (mm Hg) 79.2 ± 12.0 80.5 ± 12.6 0.559 Total cholesterol (mg/dL) 160.8 ± 44.0 174.6 ± 36.0 0.063 Triglyceride (mg/dL) 132.5 ± 135.9 160.0 ± 134.6 0.265 HDL-cholesterol (mg/dL) 39.9 ± 13.0 41.8 ± 12.4 0.412 LDL-cholesterol (mg/dL) 102.6 ± 38.9 113.0 ± 34.9 0.127 Fasting glucose (mg/dL) 159.9 ± 53.8 164.2 ± 82.5 0.735 2h-glucose (mg/dL) 223.9 ± 72.5 232.2 ± 86.9 0.567
HbA1c (%) 8.2 ± 1.9 8.1 ± 1.7 0.834
Family history of DM* 19 (30.2%) 8 (13.8%) 0.031 Hypertension* 40 (63.5%) 49 (84.5%) 0.009
Smoking* 49 (77.8%) 2 (3.4%) < 0.001
Data are presented as the mean value ± SD or number (%) of patients. Statistical significance was tested by Chi-square test or two sample t-test. * Statistically significant. BMI, Body mass index; BP, blood pressure; DM, diabetes mellitus;
HDL-cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol.
Table 4. Multiple logistic regression analysis on the macrovascular complications group
Odds ratio 95% CI P value
Age (1 yr increase) 1.029 1.004-1.054 0.025
Smoking (vs. non-smoking) 4.96 2.004-12.281 0.001
Systolic BP (1 mm Hg increase) 1.031 1.008-1.055 0.009 Hemoglobin A1c (1% increase) 0.712 0.605-0.837 < 0.001 BP, blood pressure; CI, confidence interval.
Fig. 3. Prevalence of diabetic microvascular complications in male and female patients in the macrovascular complications group.
5. 대혈관 합병증 발생에 영향을 미치는 위험인자 분석 과 각 인자들 간의 상관관계 분석
대혈관 합병증 발생에 영향을 미치는 독립적인 위험인자 를 알아보기 위하여 다중 로지스틱 회귀분석을 시행하였는 데 분석에 포함된 변수는 단변수 분석인 t-test와 Chi-square test에서 두 군 사이에 유의한 차이를 보였던 인자들을 포함 하여 구성하였다. 그 결과 연령, 흡연, 수축기 혈압, 당화혈 색소가 대혈관 합병증 발생에 유의하게 영향을 미치는 인자 로 나타났다(Table 4). 대혈관 합병증 발생군에서 임상적 요 인들 간의 상관관계를 알아보기 위하여 스피어만 상관관계 분석을 시행한 결과 흡연력은 남성과 젊은 연령일수록 높은 경향을 보였고, 당뇨병성 신증은 당뇨병의 유병기간과, 당뇨 병성 망막병증은 당뇨병성 신경병증 및 신증과 양의 상관관 계를 보였다.
고 찰
본 연구에서 심혈관질환에 비해 뇌혈관질환의 환자수가 매우 적었는데 이는 본 연구가 의무기록을 통하여 후향적으 로 조사하였기 때문에 뇌경색 환자의 당뇨병 진단명이 퇴원 시 최종 진단명 기록에 누락되는 등의 문제로 파악되지 못 한 환자들이 있었을 것으로 생각되며, 의무기록 조사 결과 뇌혈관질환과 당뇨병이 있는 환자는 주로 뇌경색의 과거력 이 있는 환자가 재발하여 입원한 경우가 많았다. 대혈관 합 병증 발생군은 대조군에 비하여 평균 연령과 고혈압의 동반 율, 입원 시의 수축기 혈압, 이완기 혈압이 유의하게 높았다.
이는 우리나라 제2형 당뇨병환자에서 대혈관 합병증의 유병 률은 당뇨병의 이환 기간과 무관하고 연령이 상관관계가 있 었음을 보고한 류 등의 연구9)와 일치한다. Avogaro 등 역 시 제2형 당뇨병환자를 대상으로 한 코호트 연구에서 심혈 관 합병증이 발생한 환자들에서 연령이 더 많고, 당뇨병 유 병 기간이 더 길며, 고혈압의 유병률이 더 높다고 보고하였 으며10), 본 연구 결과에서도 나타난 바와 같이 당뇨병환자 에서의 혈압 관리는 대혈관 합병증 발생 예방을 위한 매우 중요한 요소인 것으로 생각된다11,12). 한편, 당화혈색소는 대 조군에서 대혈관 합병증 발생군에 비해 더 높았으며, 미세 혈관 합병증 동반율 역시 대조군에서 높게 나타났다. 이는 대조군을 선택하는 데 있어서 입원 환자를 대상으로 하였는 데 일반적으로 당뇨병환자에서 혈당 조절이 잘 되지 않아 입원하는 경우가 많아 이러한 결과를 보이는 데 일부 영향 을 미친 것으로 생각된다. 그리고 대혈관 합병증 발생군에 서 복용하고 있던 자가 약제에 대한 기록이 부족하여 약물
분석을 추가적으로 시행하지 못한 것은 본 연구의 제한점 중 하나로 생각된다. 혈당 관리가 대혈관 합병증 발생 예방 에 중요하다는 것은 주지의 사실이나 본 연구에서 대혈관 합병증 발생으로 입원한 환자들의 혈당 조절 상태가 일반적 으로 대혈관 합병증의 발생 없이 입원하는 제2형 당뇨병환 자들에 비하여 나쁘지 않았다는 것은 고혈당이 다른 심혈관 질환 위험 요소들에 비하여 상대적으로 그 영향력이 크지 않고 미세혈관 합병증 발생에 더 큰 영향을 미친다고 보고 한 과거 연구들의 결과와 일치한다6,13-15).
기존에 잘 알려진 대혈관 합병증의 위험인자 중 Abu -Lebdeh 등은 제2형 당뇨병환자 449명을 대상으로 한 전향 적 코호트 연구에서 고령, 혈당, 그리고 흡연이 대혈관 합병 증 발생을 예측할 수 있는 독립적인 위험인자라고 보고하였 다16). 본 연구에서도 대혈관 합병증 발생군의 흡연력은 42.1%로 대조군의 20%에 비해 유의하게 더 많았고 로지스 틱 회귀분석에서도 흡연력이 있는 환자는 비흡연자보다 대 혈관 합병증 발생에 대한 odds ratio가 4.960으로 흡연력이 매우 유의한 위험 인자로 나타났다. 주목할만한 점은 성별 에 따라 하위 분석한 결과에서도 나타났지만 대혈관 합병증 발생군에서 흡연력이 있는 환자들의 96%가 남성이었고 대 조군에 비해 대혈관 합병증 발생군에서 남성이 유의하게 더 많았던 점은 우리나라의 경우 특히 남성에서 흡연을 하는 비율이 훨씬 더 높은 것과 연관되어 나타나는 특징으로 생 각된다.
UKPDS 연구에서 비치명적인 심근경색이 발생한 환자의 평균 당뇨유병기간이 6.6년이었던 점을 참고로17) 본 연구에 서는 대혈관 합병증 발생까지의 당뇨병 유병기간을 5년을 기준으로 하여 대혈관 합병증 조기발생군과 후기발생군으로 나누어 비교 분석하였다. 그 결과 조기발생군의 평균 연령 이 후기발생군에 비하여 통계적으로 유의하게 적었고 특히 조기발생군에서의 흡연력이 있는 환자의 비율이 훨씬 높게 나타났다. 이로 미루어 볼 때 고령의 환자에서 당뇨병이 발 생한 경우보다 60세 미만의 상대적으로 젊은 나이에서 당뇨 병이 발병하였을 때 같은 당뇨병의 유병기간을 가지고 있다 하더라도 대혈관 합병증이 조기에 발생할 위험이 더 높음을 시사한다. 그리고 이러한 점은 대혈관 합병증 발생과 관련 된 여러 가지 임상적 요소들의 상관관계 분석에서도 나타난 것과 같이 젊은 환자일수록 흡연력의 경향이 강해지는 점과 연관되어 나타나는 특징으로 생각된다. 즉, 대혈관 합병증 조기 발생 예방을 위하여 상대적으로 젊은 당뇨병환자들에 서 다른 위험 요소의 관리와 더불어 특히 금연을 권고하는 것이 매우 중요하다고 할 수 있겠다. 이 외에 대혈관 합병증
조기발생군에서 평균 몸무게가 유의하게 높았고, 통계적 유 의성은 없었으나 체질량지수도 더 높았던 점, 그리고 당뇨 병의 가족력을 더 많이 가지고 있었던 점 등은 대혈관 합병 증 조기 발생에 흡연력 이외에도 당뇨병의 가족력이나 비만 이 영향을 미쳤을 가능성을 생각해 볼 수 있으며, 이러한 특 징들은 새롭게 진단된 제2형 당뇨병환자들 중 젊은 연령일 수록 현재 흡연하는 환자의 비율이 높고, 몸무게와 체질량 지수가 높으며18), 관상동맥질환이 발생한 환자들 중 45세 이하의 환자들에서 남성의 비율이 더 높았고, 흡연력과 고 지혈증, 그리고 가족력이 유의하게 높다고 보고한 기존의 연구 결과와도 일치하는 점이다19).
제2형 당뇨병환자에서 성별에 따라 심혈관 합병증 발생 에 영향을 미치는 위험 요인의 차이는 연구자에 따라 차이 를 보인다. Avogaro 등은 남성에서는 고혈당과 고혈압이, 여성에서는 이상지질혈증이 심혈관질환에 독립적인 위험인 자임을 보고하였다10). 그러나 본 연구에서는 여성에서 고혈 압의 유병률이 더 높은 것으로 나타나 이와 다른 결과를 보 였다. 여성에서 남성에 비해 상대적으로 중성 지방, 고밀도 지단백 콜레스테롤, 저밀도 지단백 콜레스테롤이 권고 수치 에 더 미치지 못하는 것으로 나타났으나 통계적 유의성은 없었다. Juutilainen 등은 남성보다 여성에서 비만, 고혈압, 낮은 고밀도 콜레스테롤과 높은 중성지방이 심혈관질환 위 험도에 미치는 영향이 더 크다고 보고하여20) 저자들의 연구 결과와 유사한 결과를 보였다. 남성의 평균 연령이 57.5 ± 10.3세, 여성은 64.9 ± 12.2세로 남성에서 대혈관 합병증 발생 연령이 더 적었고 당뇨병의 가족력은 유의하게 더 많 았다. 성별에 따른 분석에서 극명한 차이를 보인 것은 흡연 력이었는데 이는 앞에서 언급한 바와 같이 우리나라에서 보 이는 특징적인 소견으로 생각되며, 우리나라 남성 당뇨병환 자에서 특히 흡연력과 관련하여 대혈관 합병증 조기 발생의 가능성이 높음을 주지하고 관리하여야 할 것이다.
본 연구는 제2형 당뇨병환자에서 대혈관 합병증이 발생 한 환자들을 대상으로 하여 후향적으로 시행한 것으로서 복 부 비만, 인슐린저항성의 정도나 염증 반응과 관련된 high sensitivity C-reactive protein, fibrinogen 등, 내피세포 기능 이상과 관련되는 인자들과의 연관성을 추가적으로 분석하지 못하였다. 최근에는 국내 연구자들도 당뇨병성 대혈관 합병 증에 대하여 많은 관심을 가지고 여러 가지 연구 결과들을 활발하게 보고하고 있으나 아직까지는 서구에 비하여 역학 자료가 부족한 실정이다. 아시아-태평양 지역에서 시행한 대규모 코호트 연구인 Asia Pacific Cohort Studies Collaboration 연구를 보면 서구와 달리 이 지역의 젊은 당
뇨병환자에서 심혈관질환 발생에 영향을 미치는 당뇨병의 상대 위험도가 고령의 환자들에 비해 7배나 더 높은 것으로 나타나21) 향후 아시아 지역의 당뇨병 유병율의 급격한 증가 와 함께 대혈관 합병증과 관련된 사망이 증가할 것으로 유 추할 수 있다. 따라서 서구의 환자들과는 인종적, 신체적, 사회환경적 특징을 가지고 있는 한국인 당뇨병환자 중에서 도 특히 젊은 당뇨병환자의 대혈관 합병증 조기 발생 예방 에 많은 노력을 기울어야 할 것으로 생각된다. 이를 위하여 국내에서도 향후 당뇨병성 대혈관 합병증 발생과 관련한 대 규모 전향적 역학연구가 이루어져야 할 것이다.
요 약
배경: 대혈관 합병증은 당뇨병환자의 주요 사망 원인으로 미세혈관 합병증과는 달리 유병기간과 비례하지 않는다. 그 러나 한국인에서 당뇨병성 대혈관 합병증 발생까지의 당뇨 병의 평균 유병기간이나 합병증 발생과 관련된 예측 인자들 에 대한 연구는 아직 많이 부족한 실정이다. 따라서 저자들은 제2형 당뇨병에서 대혈관 합병증 발생까지의 평균 유병기간 과 대혈관 합병증 발생에 영향을 미치는 요인들, 특히 조기 합병증 발생에 관여하는 위험요소들을 조사하고자 하였다.
방법: 대혈관 합병증이 처음 발생하여 입원한 121명의 환자와 대혈관 합병증의 과거력이 없는 115명의 제2형 당 뇨병 입원환자를 대상으로 하여 임상적 특성을 후향적으로 조사, 분석하였다. 대혈관 합병증 발생까지의 당뇨병 이환 기간을 5년을 기준으로 조기발생군(54명)과 후기발생군(67 명)으로 나누어 비교 분석하였다. 또한 대혈관 합병증 발생 군을 성별에 따라 나누어 추가 분석을 시행하였다.
결과: 대혈관 합병증 발생까지의 평균 당뇨병 유병기간은 8.7 ± 7.8년, 평균 연령은 61세, 남녀 각 63명, 58명이었다.
대혈관 합병증 발생군과 대조군과의 비교에서 평균 나이 (61.0 ± 11.8 vs. 56.0 ± 14.6세, P = 0.004), 수축기와 이완 기 혈압 모두 대혈관 합병증 발생군에서 높았고(133.6 ± 20.7/79.8 ± 12.3 vs. 121.8 ± 17.7/76.3 ± 9.6 mm Hg, P
< 0.05), 흡연력이 있는 환자의 비율이 높았다(42.1 vs.
20.0%, P < 0.001). 그러나 당화혈색소는 대조군에서 대혈 관 합병증 발생군에 비해 더 높았고(9.5 ± 2.4 vs. 8.2 ± 1.8%, P < 0.001), 미세혈관 합병증 동반율도 유의하게 더 높았다. 대혈관 합병증 조기발생군의 평균 연령이 후기발생 군보다 더 적었으며(58.2 ± 12.8 vs. 63.4 ± 10.4세, P = 0.015), 흡연력은 더 많았다(53.7 vs. 32.8%, P = 0.021). 대 혈관 합병증 발생군에서 성별에 따른 분석 결과, 남성에서
여성보다 합병증 발생 연령이 보다 적었고(57.5 ± 10.3 vs.
64.9 ± 12.2세, P < 0.001), 당뇨병의 가족력이 남성에서 더 많았으며 흡연력은 남성에서 77.8%로 여성의 3.4%에 비해 매우 높았다.
결론: 본 연구를 통하여 제2형 당뇨병에서 대혈관 합병증 발생에 고령, 고혈압, 그리고 흡연력이 중요한 위험 인자임 을 알 수 있었고 대혈관 합병증 위험도는 미세혈관 합병증 발생 이전부터 높아져 있었다. 특히 흡연력은 한국인 남성 제2형 당뇨병환자에서 대혈관 합병증 조기 발생에 관여하는 중요한 예측 인자로 생각된다. 또한 추가 분석 결과를 미루 어볼 때, 같은 당뇨병의 유병기간을 가졌다 하더라도 60세 미만의 상대적으로 젊은 나이의 당뇨병환자들이 고령의 환 자들보다 대혈관 합병증 조기 발생 위험도가 상대적으로 높 은 것으로 여겨지며, 대혈관 합병증 발생과 관련하여 성별 에 따라 연령, 당뇨병의 가족력, 고혈압, 흡연력과 같은 몇 가지 위험 요소들의 차이점이 발견되었다. 이러한 결과들은 제2형 당뇨병환자에서 대혈관 합병증 발생 예방에 효과적으 로 이용될 수 있을 것으로 생각된다.
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