췌십이지장 절제술의 임상 분석
인제대학교 의과대학 부산백병원 외과학교실 이 상 운 , 김 태 현 , 최 영 길 , 백 낙 환
A Clinical Analysis on the Pancreaticoduodenectomy
Sang Woon Lee, M.D., Tae Hyun Kim, M.D. Young Kil Choi, M.D.,
Nak Whan Paik, M.D.
Department of Surgery, Inje university college of medicine and Pusan Paik hospital
AbstractB
Baacckkggrroouunndd//AAiimmss :: During the past several decades pancreaticoduodenectomy has carried a tremen- dous operative risk. Recently, however, mortality has decreased markedly to around 5%. The aim of this study was to determine the indication, clinical course and complications for the procedure. We also assessed the risk factors of operative morbidity and mortality.
M
Meetthhooddss :: During the period from June 1979 to July 1998, 155 patients underwent pancreaticoduo- denectomy at our institution. The clinical records and pathologic reports were reviewed retrospectively.
R
Reessuullttss :: There were 102 men and 53 women. Mean age was 55.5 years. Indications for the procedure were periampullary carcinoma in 121 patients(78.1%), other malignant tumors in 13 patients(8.2%), and benign diseases including trauma in 21 patients(13.5%). A standard pancreaticoduodenectomy was per- formed in 113 patients. The remaining 42 patients underwent pylorus preserving pancreaticoduodenec- tomy. Operative morbidity occurred in 46 patients (29.7%). Pancreatic fistula was the most common complication (11.0%). There were nine operative deaths(5.8%). For the patients with pancreatic fistu- la, the mortality rate was 41.1%. Patient’s age, serum albumin, serum bilirubin, hemoglobin, and leu- cocyte count had no significant influences on the result of operation. Type of procedure, operation time, amount of transfusion, or use of octreotide were not determining factors for operative mortality.
C
Coonncclluussiioonnss :: Pancreaticoduodenectomy was performed in 155 patients with a mortality of 5.8% and a morbidity of 29.7%. The main cause of operative death was pancreatic fistula. There were no specific contributing factors leading to operative morbidity and mortality. It is suggested that technical precision and gentleness are of great importance for patients undergoing pancreaticoduodenectomy
Key Word : pancreaticoduodenectomy, pancreatic fistula
서 론
췌십이지장 절제술은 췌두부 영역의 해부가 복잡 하고 절제후 여러 장기의 재건을 요하기 때문에 복 부외과에서 고난도 수술의 하나로 인식되어 있다.
1898년 Codivilla등이 췌두부 병변에 처음으로 췌십 이지장 절제술을 시행한 이래 1935년 Whipple등에 의해 술식이 정립 되었고 이후 술기의 변형과 발전 을 거듭하여 1970년 대에 이르러서는 팽대부 주위 악성 종양에 대한 표준 술식으로 정착하였으나 수 술후의 합병증과 높은 사망률로 인해 의사들이 주 저, 기피하는 경향이 있었다. 근래 외과의 전문 분 야 별 세분화 추세에 따른 환자의 집중과 영상 진단 법의 진보에 의한 수술 대상 환자의 증가로 수술 술 기 및 주술기 관리의 경험이 축적되어 수술 성적이 급격히 향상되고 있고 과거 20%를 상회하던 수술 사망율이 5% 전후로 낮아졌으며 대상 질환도 팽대 부 주위암 외에 위암, 담낭암 등의 악성 종양과 만 성 췌장염 등의 양성 질환, 외상 등으로 적응증이 광범위하게 증가하고 있다.
이에 저자들은 췌십이지장 절제술의 적응 질환 분 포와 임상 양상을 알아보고 술식의 유형에 따른 합 병증의 내용과 사망율 및 수술 성적에 영향을 미치 는 요인을 규명하고자 하였다.
대상 및 방법
1979년 6월부터 1998년 7월까지 인제대학교 부산 백병원 외과에서 췌십이지장 절제술을 시행 받은 155명의 환자를 대상으로 하였고 수술 환자의 임상 기록을 토대로 적응 질환의 종류와 임상 소견, 수술 술식과 술식의 유형에 따른 합병증의 내용, 사망 원 인과 예후 인자 등을 후향적으로 조사하였다.
수술 술식은 고전적 췌십이지장 절제술을 주로 하 였으나 1993년 이후로 유문보존 췌십이지장 절제술 을 시행하였으며 재건 술식은 Child 방식으로 췌공 장 문합, 담관공장 문합, 위 또는 십이지장공장 문 합의 순으로 하였고 췌위장 문합은 시행하지 않았 다. T-tube나 경피경간 담도 배액관으로 담관을 체 외 배액 하였으며 췌공장 문합은 단단 문합의 감입 법이나 단측 췌관공장점막 문합을 시행하고 단단 문합시는 췌관내에 stent를 설치하였다. 악성 종양 의 경우는 영역 림프절 곽청을 함께 시행하였다.
췌장루는 술후 10일 이후에 일 50ml 이상 고아밀 라제 체액의 배액이 있는 경우로 정의하였고,1 수 술 사망은 술후 30일 내에 사망한 경우와 기간에 관 계 없이 수술의 합병증으로 사망한 경우를 포함 시 켰다. 수술 성적에 영향을 미치는 위험 인자로는 임 상 소견상 연령, 성별, 술전 혈청 빌리루빈, 혈청 알 부민, 백혈구수, 혈색소치 등을, 수술과 관련된 인
Table 1. Indications of pancreaticoduodenectomy
Diagnosis Number of patients(%)
Ampulla of Vater cancer 46(29.7)
Common bile duct cancer 43(27.7)
Pancreatic head cancer 28(18.1)
Duodenal cancer 4(2.6)
Gastric cancer 8(5.2)
Gallbladder cancer 5(3.2)
Chronic pancreatitis 4(2.6)
Choledochal cyst 2(1.3)
Benign stricture of common duct 2(1.3) Pancreatic mucinous cystademona 1(0.7)
Duodenal leiomyoma 1(0.7)
Periampullary diverticulum 1(0.7)
Pancreaticoduodenal trauma 10(6.5)
Total 155(100.0)
자로 술중 수혈량, 수술 시간, 술식, 그리고 병리학 적 진단과 술후 octreotide의 사용 여부를 변수로 분 석 하 였 다 . 위 험 인 자 에 대 한 유 의 성 검 정 은 Fisher’s exact test와 t-test로 하였고 p<0.05를 의 의 있는 것으로 판정하였다.
결 과
1. 절제 수술의 대상 질환
췌십이지장 절제술을 시행한 155예의 수술 적응 증은 Vater씨 팽대부암 46예(29.7%), 총수담관암 43예(27.7%), 췌두부암 28예(18.1%), 십이지장암 4 예(2.6%) 였다. 그외 위암 8예, 담낭암 5예, 만성 췌 장염 4예, 담관 낭종 2예, 췌십이지장의 양성 종양 2예, 십이지장 계실 1예가 있었고 췌십이지장 외상 이 10예 였다. (Table 1) 악성 종양이 155예중 134 예로 86.5%였고 이중 소위 팽대부 주위암이 121예 로 전체의 78.1% 였다.
2. 임상 소견
연령 분포는 17세 부터 76세 까지로 평균 55.5세 였고, 남자가 102명, 여자가 53명 이였다. 임상 증 상은 황달이 79예(51.0%), 복통이 71예(45.8%)로 흔하였고 그외 전신 쇠약, 소화 불량, 소양감, 발열, 체중 감소, 복부 종괴, 복수 등이 있었다. 대상 질환 에 따른 증상의 발현 양상은 (Table 2) 와 같다.
3. 수술 방법
수술 술식은 고전적 췌십이지장 절제술이 113예,
유문보존 췌십이지장 절제술이 42예 였고 인접 장 기의 합병 절제가 13예(8.4%)로 간 5예, 대장 4예, 비장 2예, 췌장 전절제 2예가 있었다. 절제 후의 재 건은 전 예가 Child 법이였고 췌공장 문합은 췌공장 단단 문합의 감입법이 136예, 단측 췌관공장점막 문합이 19예 였다. 수술 시간은 고전적 췌십이지장 절제군에서 362분, 유문보존 췌십이지장 절제군에 서 353분으로 평균 5시간 56분이었다. 수술 중 수혈 량은 고전적 췌십이지장 절제군에서 평균 1529cc, 유문보존 췌십이지장 절제군에서 평균 719cc였다.
수술 시간과 수혈량 면에서 유문보존 췌십이지장 절제군이 양호한 결과를 보였으나 통계적 의의는 없었다. (p=0.54)
4. 술후 합병증
술후 합병증은 46예(29.7%)에서 발생 하였는데 중 복 예를 포함하여 췌장루 17예(11.0%), 복강내 농양 13예(8.4%), 담즙 누출 10예(6.5%), 폐 합병증 10예 (6.5%), 위 배출 지연 3예(1.9%), 상부 위장관 출혈 3예 (1.9%), 급 성 신 부 전 2예 (1.3%)가 있 었 고 dumping 증후군, 췌 가성 낭종, 유착성 장폐색, 뇌경 색이 각각 1예 씩 있었다. (Table 3) 췌공장 문합 방 법에 따른 췌장루의 발생은 단단 문합시 136예 중 10 예(7.4%), 단측 문합시 19예 중 7예(36.8%)로 단측 문합시 의의 있게 높은 빈도를 보였다. ( p<0.01 ) 그 러나 췌공장 문합부 누출 군과 비누출 군에서 환자 의 연령, 술전 혈청 알부민, 혈청 빌리루빈, 혈색소
Table 2. Clinical manifestations according to the pathologic diagnosis
Manifestation AVC+ BDC++ PHC+++ M† CP†† B‡ T‡‡ Total(%)
Jaundice 31 29 15 1 0 3 0 79(51.0)
Abdominal pain 15 18 14 5 4 5 10 71(45.8)
Indigestion 2 4 2 4 0 0 0 12(7.7)
Weakness 7 2 0 0 0 0 0 9(5.9)
Pruritus 3 2 3 0 0 0 0 8(5.2)
Fever 3 3 0 0 0 1 0 7(4.5)
Weight loss 3 1 1 1 0 0 0 6(3.9)
Vomiting 1 0 1 0 1 0 0 3(1.9)
Mass 0 0 1 1 0 1 0 3(1.9)
Ascites 0 0 1 0 0 0 0 1(0.7)
+AVC;Ampulla of Vater cancer, ++BDC;Bile duct cancer, +++ PHC;Pancreatic head cancer, ‡ M;Other malignant tumors, ‡‡CP;Chronic pancreatitis, ‡B;Other benign diseases, ‡‡T;Trauma
치, 백혈구수 등의 소견에는 유의한 차이가 없었다.
(Table 4) 췌장루 17예중 7예가 사망하여 췌장루 발 생 시의 사망율은 41.1%였다. 상부 위장관 출혈 3 예중 2예는 보존 치료로 호전 되었으나 1예는 위공 장 문합부 출혈로 재수술을 요하였다. 위 배출 지연 3예는 모두 유문보존 췌십이지장 절제 후에 발생 하 였으며 dumping 증후군 1예는 고전적 췌십이지장 절제 후에 발생 하였다.
7. 수술 사망과 위험 인자
총 155명 중 9명이 사망하여 수술 사망율은 5.8%
였다. 사망 원인은 7명이 췌장루 였고 위공장 문합 부 출혈과 뇌 경색이 각각 1예 씩 있었다. 수술 사망 에 영향을 미치는 위험 인자로 환자의 연령, 성별, 혈청 빌리루빈, 알부민, 혈색소치, 백혈구수를 분석 하 였 으 나 통 계 적 으 로 유 의 한 변 수 가 없 었 고 ,
(Table 5) 수술과 관련된 인자로 술식의 종류, 수혈 량, 수술 시간, octreotide 사용 여부, 그리고 병리학 적 진단에 따른 사망률의 차이도 유의하지 않은 것 으로 나타났다 . (Table 6)
고 안
Whipple은 1935년에 이 단계 수술이기는 하나 췌 십이지장 절제술을 성공적으로 시행하였고21940년 에는 일 단계 수술을 정립하였다. 이후 다양한 술기 의 변형과 발전이 이루어져 1970년 대 까지는 팽대 부 주위 악성 종양에 대한 표준 술식으로 시행되기 에 이르렀으나 수술 사망률이 25% 전후에 이르렀
다.3, 4, 5그러나 1980년 대 이후에는 수술 성적이 급
격히 향상하여 사망률 5% 이하의 보고도 많아 졌으
며5, 6, 7, 8, 9과거에는 적용이 부적합 한 것으로 인식 되
Table 3. Postoperative complications
Complication Number(%)
General
Pulmonary complication 10(6.5)
Wound infection 14(9.0)
Renal failure 2(1.3)
Cerebral infarction 1(0.6)
Procedure related
Pancreatic fistula 17(11.0)
Abdominal abscess 13(8.4)
Biliary fistula 10(6.5)
UGI bleeding 3(1.9)
Delayed empting 3(1.9)
Dumping syndrome 1(0.6)
Pancreatic pseudocyst 1(0.6)
Intestinal obstruction 1(0.6)
Table 4. Comparison of variables between patients with and without pancreatic fistula Variable Without fistula(n=138) With fistula(n=17) p-value*
Age (year) 55 58 0.31
Bilirubin(mg/dl) 10.5 12.2 0.52
Albumin(g/dl) 3.8 3.4 0.07
Hemoglobin (g/dl) 11.9 11.3 0.15
Leucocyte (no/ml) 8120 10578 0.11
* t-test
었던 양성 질환이나 저악성도의 신생물에 대해서도 적응증이 확대 되었다.
Cameron등5의 보고에 의하면 Johns Hopkins 병 원에서 1969년 부터 1980년 까지의 49예 에서 수술 사망률이 24%였고 1980년 이후 1992년 까지 326예 에서는 2.5% 였다. 수술 사망이 이렇게 현저히 감 소한 이유는 설명이 쉽지 않다. 마취학의 발달과 중환자 관리 능력의 향상이 분명한 역할을 했을 것 이고 수술 술기의 발전이 중요한 한 요인이 되었을 것이다. Cameron등은 간담췌 외과의 전문화로 인 한 경험의 축적으로 치료 성적이 향상 되었으며 1988년 이후의 145예는 한 예의 수술 사망도 없었 다고 하였다. 저자들의 경우 전체적인 수술 사망율 이 5.8%였다.
췌십이지장 절제 후 사망 환자의 주요 사인은 췌장 루, 복강내 농양, 괴사성 췌장염, 담즙 누출 등의 술 기와 관련된 합병증이 흔하고 원인 불명의 패혈증, 다발성 장기 손상 그리고 술식의 과 침습으로 인한 심 폐 합병증, 뇌 출혈 등이 보고 되어 있다.6, 8, 10
저자들의 수술 사망은 9 예 중 7 예가 췌장루 였고 상부 위장관 출혈과 뇌 경색이 1예 씩 이였다.
수술 후 합병증의 발생과 사망의 위험을 높이는 요소로서 Gilsdorf등4 은 비만, 10mg/dl 이상의 중 증 황달, 알코올 중독, 심 질환, prothrombin time 의 증가 등의 전신 상태와 함께 수술 시간이 길어 지거나 술 중 수혈량의 증가 등 기술적인 요인이 중 요하며 술 후 합병증과 사망을 줄이기 위해서는 8시 간 이내의 수술 시간과 2500ml 이하의 실혈로 수술 할 수 있는 숙련된 외과의에 의해 시행 되어야 한다 고 하였다. 국내의 최10등 은 60세 이상의 고령, 응 급 수술, 췌십이지장 손상에 대한 수술 시 사망률이 높다고 하였고, Miedema등8 은 환자의 연령, 수술 시간, 술중 실혈량, 술전 체중 감소, 혈청 빌리루빈 등이 술후 사망률에 영향을 미치지 않는다고 하였 다. 저자들은 수술 사망에 대한 위험 인자로 연령, 혈 청 알부민, 빌리루빈, 혈색소치, 백혈구수를 분석하 였으나 통계적으로 유의하지 않았고, 수술과 관련된 인자로 술식의 종류, 수술 시간, 수혈량, octreotide Table 5. Analysis of risk factors attributable to the operative mortality
Variable Number Mortality(%) p-value*
Age (year) 0.16
> 60 53 6(11.3)
< 60 75 3(4.0)
Sex 1.0
male 84 6(7.1)
female 44 3(6.8)
Bilirubin (mg/dl) 1.0
≥ 10.0 62 4(6.5)
< 10.0 66 5(7.6)
Albumin (g/dl) 0.15
≤ 3.0 20 3(15.0)
> 3.0 108 6(5.6)
Leucocyte (no/ml) 0.12
≥ 10000 29 4(13.8)
< 10000 99 5(5.1)
Hemoglobin (g/dl) 0.62
≤ 10.0 21 2(9.5)
> 10.0 107 6(5.6)
* Fisher’s exact test
사용 여부도 영향이 없는 것으로 나타났다.
췌십이지장 절제술 후 주요 합병증의 빈도는 50%
정도이며 췌장루, 담즙 누출, 위장관 출혈, 복강내 출혈, 위 배출 지연, 공장 궤양, 복강내 패혈증, 췌장 염, 그리고 후기 합병증으로 영양 장애 등이 보고되 어 있다.5, 8, 11저자들은 29.7%에서 합병증을 관찰 하 였으며 췌장루, 담즙 누출, 위장관 출혈, 위 배출 지 연, 복강내 농양, 췌 가성 낭종, dumping 증후군 등 이 있었다.
췌장루는 췌십이지장 절제술 후에 수술 사망으로 이르게 하는 가장 심각한 합병증의 하나인데 지난 30 년간 수술 사망률의 현저한 감소에도 불구하고 췌장루의 빈도는 감소하지 않고 있으며 판정 기준 에 따라 다소의 차이가 있으나 최근에 이르기 까지 6-24%로 보고 되고 있고,1, 7, 12이로 인한 사망률이 8- 40%에 이른다.7, 8, 12, 13 저자들의 경우에는 11%에서 췌장루가 발생하였고 이 경우 사망률이 41.1% 였 다. 췌장루를 Strasberg등1은 수술 후 10일 이후에
일일 50ml 이상의 고아밀라제 체액이 배액되는 것 으로 정의하였고 Cullen등12은 배액관 액에서 아밀 라제가 혈청 보다 5배 이상 증가하여 나타나거나 방사선 검사, 경피적 배액관 설치, 개복 수술 등으 로 확인한 경우 진단을 내린다고 하였다.
췌장루의 빈도를 증가시키는 요인으로 Yeo등14은 팽대부 혹은 십이지장 질환, 연약한 췌장 조직, 긴 수술 시간, 술중 대량 수혈, 경험이 적은 외과의에 의한 시술 등을 들었고, Marcus등15은 췌장루의 방 지를 위해서 문합시의 정확하고 세밀한 수기가 가 장 중요한 요소라 하였다. 김등16은 술전 혈청 아밀 라제의 증가, 외상에 의한 수술, 응급 수술, 수술 소 견상 췌관의 확대가 없는 경우 등이 췌공장 문합부 누출과 유의하게 부합되는 소견이라고 하였다.
Miedema등8은 견고한 췌장 조직 보다 연약한 조직 에서 췌장루의 빈도가 높지만 수술 방법, 집도의, 담도 감압술, 술전 혈청 알부민, 빌리루빈치 등은 영향을 미치지 않는다고 하였다. 또 Strasberg등1은 Table 6. Analysis of risk factors attributable to the operative mortality
Variable Number Mortality(%) p-value*
Pathology 0.44
malignant 134 8(6.0)
benign 11 0(0.0)
trauma 10 1(10.0)
Procedure 0.28
PD 90 8(8.9)
PPPD 38 1(2.6)
Pancreaticojejunostomy 0.62
dunking 109 7(6.4)
duct to mucosa 19 2(10.5)
Transfusion(ml) 0.68
≥ 600 101 8(7.9)
< 600 27 1(3.7)
Operation time(min) 0.46
≥ 300 72 6(8.3)
< 300 56 2(3.6)
Octreotide 1.0
yes 49 3(6.1)
no 79 6(7.6)
* Fisher’s exact test
췌경부의 혈류 공급에 변형이 존재한다는 점에 주 목하고 술후 허혈이 췌공장 문합의 실패에 기인할 수 있다고 생각하여 문합 전에 췌장 절단면의 혈류 상태를 조사하여 공급이 좋지 않을 경우 1.5-2.0cm 의 췌장을 더 절제한 후 문합을 실시하여 췌공장 문 합부 실패 없이 좋은 결과를 얻었다고 보고 하였다.
췌장루의 치료는 일단 보존 요법으로 시행하고 경 우에 따라 경피적 혹은 외과적 배액술이나 완결 췌 장 절제술을 시행하게 되는데 췌장 전 절제술은 사 망률이 매우 높아 특별한 조건에서만 적용할 수 있 다는 보고12와 중한 췌장루가 발생했을 때 배액술과 췌장 전 절제술을 비교해 보면 절제술 후에 추가적 인 사망이 없었으므로 췌장루 발생시 조기에 완결 췌장 절제술을 시행하는 것이 최선이라는6 상반된 견해가 있다.
췌십이지장 절제술 시 췌장루의 발생을 방지하기 위하여 잔류 췌장의 처리가 중요한데 췌공장 문합 시에 발생할 수 있는 누출의 위험을 피하기 위해 절 제 부위 췌장의 문합 없이 췌관 단순 결찰을 일부에 서 시도하였으나 오히려 췌장루의 빈도가 높아17잘 시행되지 않고 있으며 Gall등18은 만성 췌장염에서 췌십이지장 절제 후 췌관을 생물학적 제제로 폐쇄 시켜 췌장루를 줄일 수 있다고 하였다. 췌공장 문합 술 중 감입법에 의한 췌공장 단단 문합술은 문합 후 소장에서 분비되는 enterokinase에 의해 췌장액 이 활성화 될 때 잔여 췌장의 단면이 노출 되어 자 가 분해 되기가 쉬우므로19이론적으로는 단측 췌관 공장점막 문합술이 더 안전한 것으로 되어 있다.
Greene등20은 단단 문합 보다 췌관 공장점막 문합 술이 문합부의 개통과 기능을 향상 시킨다고 하였 고 췌관 공장점막 문합술로 1예의 췌장루도 발생하 지 않았다는 보고도 있다.11, 19그러나 Bartoli등21은 통계적 의의는 없으나 단단 문합 보다 췌관 공장점 막 문합술에서 합병증이 더 많다고 보고하였다. 저 자들은 췌장루의 발생율이 전체적으로 11%였는데 단단 문합에서 7.4%, 췌관 공장점막 문합에서 36.8%로 췌관 공장점막 문합에서 더 높은 결과를 보였다. 췌공장 문합시 모든 환자에 항상 적합한 방 법은 없으며 상황에 따라 췌관 확장과 단단한 췌장 조직을 보이면 단측 췌관 공장 문합이, 췌관 확장이 없고 연약한 정상 췌장 조직의 경우는 단단 문합의
감입법이 안전하고 효과적인 술식으로 사료된다.
췌공장 문합 시 췌관 내 stent의 설치는 가는 췌관에 서 췌관-공장점막 병치를 용이하게 하며 췌 분비액 으로 부터 문합부를 격리시켜 췌장액에 의한 문합 부의 자가 분해를 방지하는 효과가 있어 흔히 시행 되고 있으나 Bartoli등11 은 stent 유무가 췌장루의 빈도에 영향을 미치지 않는다고 하였다.
1946년 Waugh는 췌공장 문합의 대안으로 췌위장 문합을 도입하였는데 췌장이 위의 직 후방에 위치 하므로 기술적으로 용이하고 췌장의 단백 분해 효 소가 위장 내의 산성 환경에서 잘 활성화 하지 않으 며 혈행이 좋은 위벽을 문합에 이용하므로 문합부 의 허혈성 괴사가 췌공장 문합시 보다 적게 생긴다 는 장점이 있다.11, 14그러나 위장내에서는 췌장의 단 백 분해 효소가 잘 활성화되지 않기 때문에 췌위장 문합후 췌장의 외분비 기능 보존 여부가 문제점으 로 남는다.10Miyagawa등22 은 췌공장 문합에서 췌 장루의 빈도가 31예 중 6예, 사망률이 6%였고 췌위 장 문합에서는 췌장루가 21예 중 1예, 사망률 0%로 췌위장 문합이 보다 안전한 재건 술식이라 하였다.
Bartolie등21도 췌공장 문합 보다 췌위장 문합 후에 췌장루가 적다고 하였다. 그러나 Yeo등14은 전향적 무작위 조사에서 전체적인 췌장루의 빈도가 11.7%
였고 췌공장 문합에서는 11.1%, 췌위장 문합에서는 12.3%로 차이가 없었기 때문에 췌위장 문합이 췌공 장 문합보다 안전하고 췌장루의 빈도가 낮다는 주 장을 지지하지 않고있다.
유문보존 췌십이지장 절제술은 1978년 Traverso 등23에 의해 도입되었는데 수술 시간이 단축되고 위 절제로 인한 영양 장애를 극복하는 장점이 있다. 악 성 종양의 경우 근치성 여부가 문제가 되었으나 고 전적 술식과 비교해 생존율의 차이가 없음이 확인 되고 있다.24 유문보존 술식의 중요한 합병증의 하 나인 위배출 지연은 10-50%로 보고되어 있으며 정 확한 기전은 밝혀지지 않고 있다.11 김35등 은 유문 보존 술식과 고전적 췌십이지장 절제술을 비교하여 장기적으로 유문 보존군에서 양호한 영양 상태를 보였으며 위배출 지연 장애는 고전적 술식과 차이 가 없다고 하였다. 저자들은 고전적 술식 113예 중 위배출 지연은 1예도 없었으나 유문 보존 술식의 경 우 42예 중 3예로 7.1%의 발생 빈도를 보였다.
결 론
1979년 6월부터 1998년 7월까지 인제대학교 부산 백병원 외과에서 췌십이지장 절제술을 시행한 155 예를 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
대상 질환의 분포는 팽대부 주위암이 121예로 Vater씨 팽대부암 46예, 총수담관암 43예, 췌두부암 28예, 십이지장암 4예 등이였고 그 외 위암 8예, 담 낭암 5예, 만성 췌장염 4예, 담관낭종 2예, 췌십이 지장 외상 10예가 있었다.
평균 연령 55.5세, 남녀비 1.9:1 이였으며 임상 증 상으로 황달과 복통이 흔하였다.
수술 방법은 고전적 췌십이지장 절제 113예, 유문 보존 술식 42예였고 췌공장 문합은 단 단 문합 136 예, 단측 문합 19예였다.
술후 합병증은 46예(29.7%)에서 발생하였는데 췌 장루, 복강내 농양, 담즙누출, 폐 합병증, 위배출 지 연, 상부 위장관 출혈 등이 있었다.
수술 사망은 9예(5.8%)였고 사인은 췌장루 7예, 위장관 출혈 1예, 뇌경색 1예 였다. 췌장루 발생 시 의 사망률은 41.1%였다.
합병증이나 수술 사망에 영향을 주는 특이한 위험 인자는 없었고 숙련된 외과의에 의한 세심한 술기 가 중요할 것으로 사료된다.
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