단일기관에서 백일해 임상 양상에 대한 연구 및 국내 실태와의 비교

서  론

백일해는 전염력이 강한 소아의 감염성 질환 중 하나로, 백일해 로 인해 전 세계적으로 매년 6천만 명 가량의 환자가 발생하고 있 고, 그 중 30만 명이 사망한다.^1,2 백일해는 역학적으로 과거부터 현 재까지 관심을 가지고 지속적인 연구가 이루어지지 않아 정확한 발 생률을 각 나라에서 추정하는 것은 어렵다. 특히, 백신 접종이 완전 하지 않은 어린 영아일수록 백일해의 합병증 빈도와 사망률이 증

가하기 때문에³ 어린 영아 백일해에 대한 연구에만 관심을 보여 전 체 백일해 유병률이 정확하지 않은 것이 사실이다.^4,5 실제로 백일해 환자는 보고되는 환자의 10–40배에 이를 것으로 추정되고 있으 며,⁶ 각종 역학조사에 의하면 3–4년마다 유행을 보이는 것으로 보 고되고 있다.^7,8 최근 백신 접종률이 높은 국가에서도 백일해 돌발 유행이 반복되고 있으며 이런 유행 양상은 점차 증가하는 추세에 있다.⁷ 우리나라는 1958년 diphtheria-tetanus-acellular pertussis (DTaP) 백신 접종을 도입하였으며 이후 점차 발생률이 감소하였으 Allergy Asthma Respir Dis 6(1):54-61, January 2018 https://doi.org/10.4168/aard.2018.6.1.54 ORIGINAL ARTICLE

Correspondence to: Meeyong Shin https://orcid.org/0000-0003-3699-8741

Department of Pediatrics, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, 170 Jomaru-ro, Wonmi-gu, Bucheon 14584, Korea

Tel: +82-32-621-5406, Fax: +82-32-621-5560, E-mail: [email protected]

• This research was supported by the Soonchunhyang University Research Fund.

Received: May 26, 2017 Revised: July 5, 2017 Accepted: July 19, 2017

© 2018 The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License

단일기관에서 백일해 임상 양상에 대한 연구 및 국내 실태와의 비교

윤석화,¹ 홍용희,¹ 이희경,² 이종현,² 신미용¹

1순천향대학교 의과대학 순천향대학교 부천병원 소아청소년과, ²순천향대학교 의과대학 순천향대학교 구미병원 소아청소년과

A survey of the domestic epidemiological characteristics and clinical manifestations of pertussis

Seock Hwa Yoon,¹ Yong Hee Hong,¹ Hee Kyung Lee,² Jong Hyun Lee,² Meeyong Shin¹

1Department of Pediatrics, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon; ²Department of Pediatrics, Soonchunhyang University Gumi Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Gumi, Korea

Purpose: This report describes the results of a survey of the characteristics of pertussis in children from a single institution and com- pares it to data from the Korea Centers of Disease Control (KCDC).

Methods: We retrospectively evaluated the medical records of 17 and 6 patients diagnosed with pertussis and parapertussis, re- spectively, at Soonchunhyang University Bucheon Hospital from January 2005 to January 2017.

Results: Of the 17 patients with pertussis, 9 were under 1 year of age (52.9%), 3 were aged between 1 and 10 years (17.6%), and 5 were over 10 years of age (29.4%). Seven patients (41.2%) had never received diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines, of which 5 were infants below 2 months of age and 2 were 10 years old and lived in China. Four patients showed the initial symptoms of cough in China. The sources of infection were the parents (2 cases) and the siblings (8 cases). All patients showed prolonged se- vere cough and the average duration of cough was 26 days. Severe symptoms, including dyspnea, cyanosis, apnea, and seizures, were observed in the children under 2 months of age. According to the recent 10-year KCDC data, the highest rate of pertussis diag- nosis was noted in infants (47.8%), followed by adolescents (18.7%). Six patients with parapertussis also presented with prolonged severe cough without any other severe symptoms. Lymphocytosis was not found, unlike the patients with pertussis.

Conclusion: The possibility of pertussis and parapertussis should be considered among patients with prolonged severe cough, es- pecially in infants and adolescents. (Allergy Asthma Respir Dis 2018;6:54-61)

Keywords: Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines

2017-03-16 https://crossmark-cdn.crossref.org/widget/v2.0/logos/CROSSMARK_Color_square.svg

나 2000년대 후반 들어 발생이 증가하여 2015년에는 200명 이상이 백일해로 진단되어 사회적 관심사가 되고 있다.⁹ 특히 10대 청소년 에서의 발생률이 많이 증가했는데, 이러한 원인에 대해서는 백신에 의한 방어면역이 감소하고 감염 균주의 유전적 변이로 백신의 효과 가 감소한 것이 주 원인으로 추정되고 있다.¹⁰ 또한, 이로 인해 어린 영유아에서 백일해 발병이 증가하는 것이 백일해 소유행의 근본적 인 원인인 것으로 추정되고 있다.¹¹ 이러한 이유로 2010년부터 11–12세에 tetanus-diphtheria-pertussis (TdaP) 백신의 접종을 적 극적으로 시행하고 있으나 청소년 연령에서 백일해 감염은 줄지 않 고 있다.

발작적인 심한 기침이 동반된다는 점에서 백일해와 비슷한 임상 증상을 보이는 파라백일해의 경우 이론상 백일해의 원인균인 Bor- detella pertussis와 파라백일해의 원인균인 Bordetella parapertus- sis 사이에 교차면역이 없기 때문에 DTaP 백신 접종으로는 파라백 일해를 예방할 수 없다.¹²

이번 연구는 단일 기관에서 백일해로 입원 및 외래 진료를 받았 던 소아청소년을 대상으로 백일해의 임상 양상 및 특성에 대해 알 아보고 질병관리본부 자료와 비교 분석하여 백일해의 최근 발생에 대한 정보를 제공하여 실제 임상에서 백일해를 진단하고 치료하는 데 도움이 되고자 시행하였다. 또한 백일해와 유사한 증상을 보이 는 파라백일해의 임상적 특성에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상 및 방법

2005년 1월부터 2017년 1월까지 백일해를 의심하게 하는 증상, 즉 오래 지속되는 심한 기침 또는 발작적인 기침을 보이거나, 기침 과 동반한 구토 혹은 기침을 하는 동안 얼굴이 빨개지거나 파래지 는 증상으로 순천향대학교 부천병원에 내원한 환자들을 대상으로 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR) 또는 배양검 사를 시행하여 백일해(B. pertussis 양성)를 진단받은 19세 이하 소 아 및 청소년 17명을 대상으로 하였다. 또한 호흡기 세균 5종 PCR 검사를 자체적으로 시행하게 된 2014년 10월부터 진단된 파라백일 해(B. parapertussis 양성) 환자 6명도 포함하였다. 대상 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하여 이들의 임상 증상, 진찰 소견과 검사 소견 및 DTaP 예방 접종력 등을 조사하였다. 발생 나이를 1세 미만과 1세 이상으로 나누어 임상 양상을 비교하였으며, DTaP 접 종 유무 및 접종 횟수에 따른 임상 양상의 차이를 알아보았다. 백일 해 환자의 연령과 월별 분포는 질병관리본부 자료와 비교하였다.

2. 검사 방법

백일해가 의심되는 환자는 비인두 흡인물(nasopharyngeal aspi- rate)을 비강을 통하여 카테터로 채취하여 검체용기에 넣어 보건환

경연구원에 백일해균의 PCR 검사와 배양검사를 의뢰하였다. 2014 년 10월 1일부터는 질병관리본부에 검체를 의뢰하지 않고 순천향 대학교 부천병원 자체 검사로 비인두 흡인물에서 핵산을 추출한 후 RB5 Detection 시약을 사용해 Anyplex II system (Seegene, Seoul, Korea)을 통해 핵산을 증폭 후 검출하는 방법을 이용하여 호흡기 세균 5종(B. pertussis, B. parapertussis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoniae) 에 대한 실시간 다중 PCR 검사를 시행하였다. 검사 결과는 2–3일 이내에 확인할 수 있었다.

3. 통계 분석

통계 분석은 SPSS ver. 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용 하였고, 임상 양상 및 검사 소견은 변수의 특성에 따라 Student t- test, Mann-Whitney U-test, Fisher exact test, Kruskal-Wallis test 를 이용하여 비교하였으며 P-vaule가 0.05 미만일 때 통계학적으로 유의한 것으로 보았다.

결  과

1. 백일해의 연령별 환자 수

연구 기간 동안 백일해를 진단받은 환자는 총 17명이었다. 연구 기간 동안 배양검사는 4예에서 시행되었으며 이 중 3예에서는 PCR 을 함께 시행했고, 1예는 배양검사 단독으로 시행하였다. 배양검사 를 단독으로 시행했던 1예에서만 결과가 양성으로 확인되었으며, 나머지 3예는 배양검사 결과는 음성이었으며 PCR 검사상 양성이 확인되어 백일해로 진단되었다. 그 외 환자들은 모두 PCR 검사를 통해 진단되었다. 이렇게 진단된 17명의 환자들 중 1세 미만의 영아 는 9명(52.9%), 1세 이상 10세 미만 3명(17.6%), 10세 이상은 5명 (29.4%)이었다. 1세 미만의 영아 중 1개월 미만 2명, 1개월 이상 2개 월 미만 3명, 2개월 이상 1세 미만 4명이었다. 환자들의 평균 연령은 4.59±5.5세였으며 남녀 비율은 1:1.42였다.

2. 백일해의 임상 양상

17명 중 입원하여 치료받은 환자가 10명, 외래에서 치료를 받은 환자는 7명으로 이들의 임상 양상은 Table 1과 같다. 대부분의 환 자는 치료 이후에 심한 기침이 지속되어 전원되었다. 증상 지속 기 간은 최소 10일에서 최대 45일로 평균 약 26.24일이었고, 공통적으 로 나타난 증상은 1주 이상 지속된 심한 기침이었다. 백일해의 전형 적인 기침 양상인 ‘흡’ 소리를 보인 환자는 전체 17명 중 4명(23.5%) 이었으며 ‘흡’ 소리가 뚜렷하지 않았으나 발작적인 기침 양상을 보 인 경우는 9명(52.9%)이었다. 기침 증상 외에 콧물이 9명(52.9%), 가 래 8명(47.1%), 쌕쌕거리는 숨소리 6명(35.3%), 호흡곤란 5명 (29.4%), 청색증 5명(29.4%), 구토 4명(23.5%), 무호흡 2명(11.8%), 경

련이 2명(11.8%)에서 동반되었다. 2명(11.8%)의 환자에서 발열이 동 반되었으나 38도 미만의 미열을 보였으며 하루 이상 지속되지 않았 다. 1세 미만과 1세 이상으로 나누어 비교하였을 때 기침 지속기간 은 차이가 없었으나 호흡곤란, 청색증, 무호흡, 경련 등 활력징후의 변화를 보이는 심한 증상은 모두 1세 미만의 영아에서 발생했다.

4명(23.5%)에서 단순 흉부사진상 폐렴 소견이 관찰되었는데 이 중 2명은 기관지 주변부 침윤만 관찰되었으며 2명은 경한 폐 실질 침범 소견을 보였다. 4명에서 수포음이 청진되었고, 한 명은 증상이 심해 호흡음이 감소되어 있었다. 보호자가 쌕쌕거리는 숨소리가 들 린다고 호소한 환자들 중에서 청진상 실제 천명음이 들린 경우는 한 명뿐이었다.

백일해 확진 17명 중 12명에서 말초혈액검사를 시행하였다. 환자 들의 말초혈액 평균 백혈구 수는 16,494.2±6,690.7/mm³이었으며 17명 중 4명에서 백혈구 수가 20,000/mm³ 이상으로 증가되어 있었 다. 림프구 비율의 평균은 61.5%±19.1%, 림프구 절대 수는 평균 10,560.7±5,884.8/mm³이었다. 림프구증가증을 림프구 비율이 60% 이상일 경우로 보았을 때 림프구증가증을 보인 환자는 12명 중 7명으로 모두 1세 미만의 환아에서 관찰되었다. 이는 백일해 감 염 시 특징적으로 보이는 림프구증가증 소견일 수도 있지만 1세 미 만의 영아에서 상대적으로 림프구의 비율이 높은 것에 영향을 받

은 결과일 가능성도 있다고 생각한다.

3. DTaP 접종 여부와 접종 횟수에 따른 차이

17명의 백일해 확진 환자 중 7명(41.2%)이 DTaP 접종을 받지 않 았으며 이 중 5명은 2개월 미만의 영아였고, 2명은 중국에 거주하면 서 접종을 받지 않은 10세, 13세의 남매였다. 1차 접종만 시행한 환 자가 4명, 4차 접종을 시행한 환자가 1명, 5차 접종을 완료한 환자는 5명이었고, 전혀 접종을 받지 않은 10대 환자 2명 외에는 모두 연령 에 따라 스케줄대로 백신 접종을 시행 받았으나 11–12세에 시행 중 인 TdaP 추가 접종은 하지 않았다.

접종 횟수와 상관 없이 심한 기침 증상과 동반된 콧물, 가래 등의 증상은 비슷하게 보였다. 기침, 콧물, 가래, 발열, 구토, 천명을 경한 증상으로 보고, 청색증, 호흡곤란, 무호흡, 경련을 중한 증상으로 보았을 때 통계학적으로 유의하진 않았으나 접종을 전혀 받지 않 은 군에서 임상적으로 중한 증상의 발생률이 높았다. 흉부 x–선 사 진에서 접종을 완료한 군에 비해 비접종 혹은 부분 접종을 받은 환 자에서 폐 침윤 소견이 더 두드러지게 나타났으며, 비접종 혹은 부 분 접종을 받은 환자군에서 림프구증가증이 나타나는 경향을 보 였다(Table 2).

Table 1. Clinical characteristics of pertussis according to age

Variable Total (n= 17) Age< 1 yr (n= 9) Age≥ 1 yr (n= 8) P-value*

Disease duration (day) 26.2± 9.0 29.1± 8.8 23.0± 8.6 0.161

Symptom

Cough 17 (100) 9 (100) 8 (100) NA

Sputum 8 (47.1) 4 (44.4) 4 (50.0) 1.000

Rhinorrhea 9 (52.9) 5 (55.6) 4 (50.0) 1.000

Fever 2 (11.8) 1 (11.1) 1 (12.5) 1.000

Vomiting 4 (23.5) 4 (44.4) 0 (0) 0.113

Cyanosis 5 (29.4) 5 (55.6) 0 (0) 0.048

Dyspnea 5 (29.4) 5 (55.6) 0 (0) 0.048

Apnea 2 (11.8) 2 (22.2) 0 (0) 0.506

Convulsion 2 (11.8) 2 (22.2) 0 (0) 0.506

Severity 0.001

Severe^† 8 (47.1) 8 (88.9) 0 (0)

Mild^‡ 9 (52.9) 1 (11.1) 8 (100)

Infiltration on the chest x-ray 0.661

No 13 (76.5) 6 (66.7) 7 (87.5)

Yes 4 (23.5) 3 (33.3) 1 (12.5)

WBC (/mm³) 16,494.2± 6,690.7 17,961.1± 6,035.1 12,093.3± 7,860.3 0.166

Lymphocyte (%) 61.5± 19.1 69.8± 9.9 36.8± 19.8 0.033

Absolute No. of lymphocyte 10,560.7± 5,884.8 12,767.1± 4,938.4 3,941.3± 2,299.6 0.033

Values are presented as mean± standard deviation or number (%).

WBC, white blood cells; NA, not available.

*P-values were calculated by Mann-Whitney U-test for continuous variables and Fisher exact test for categorical variables. ^†“Severe” includes patients presenting with dys- pnea, tachypnea, convulsion, and cyanosis. ^‡“Mild” includes patients NOT presenting with dyspnea, tachypnea, convulsion, and cyanosis.

4. 백일해 접촉 지역 및 감염원

발병 당시 인근 지역(경인지역) 거주자가 11명으로 가장 많았고, 4명은 발병 당시 중국에 거주하여 해외 유입 사례로 분류하였다.

환자와 생활 환경을 공유하는 밀접한 주변 인물들 중 환아와 비슷 한 호흡기 증상을 보인 경우 감염원으로 추정하였으나 확진 검사 를 시행하지는 않았다. 감염원으로 추정되는 사람이 확인된 경우 는 11명으로 학교 친구로부터 감염된 10세 환자 1명 외에는 부모로 부터 감염된 경우가 2명, 형제 자매로부터 감염된 경우가 8명으로 대부분 가족 내 접촉을 통해 감염되었다.

5. 백일해 발생의 월별 환자 변화 추이

확진 환자들의 각각의 증상 발현 시기는 1월 2명, 6월 1명, 7월 3 명, 8월 2명, 9월 5명, 10월 1명, 11월 2명, 12월 1명이었다. 연중 9–11 월에 8명(47.1%)의 환자가 발생하였으며, 6–8월에는 6명(35.3%)의 환자가 발생하여 여름과 가을에 전체 환자의 82.4%가 발생하였다.

6. 질병관리본부 백일해 자료와 비교

질병관리본부 자료⁹에 따르면 2005년부터 2016년까지의 19세 이 하의 백일해 확진자는 744명이었으며, 1세 미만 영아가 338명(45.4%)

으로 가장 많았고 다음으로 15–16세가 129명(17.3%)으로 높게 나 타났다. 1세 이상 10세 미만이 158명, 10세 이상 19세 이하가 248명 으로 이번 연구 결과와 비슷하게 10대 청소년에서 영아 다음으로 많이 발생하였으나, 이번 연구에서는 질병관리본부 자료와 비교해 영아의 비율이 더 높고 10대 청소년의 비율이 약간 더 낮았다 (Fig.

1). 남녀 비는 1:1.1로 차이가 없었으며 역시 이번 연구 결과와 일치 Table 2. Differences in clinical symptoms, laboratory results, and chest radiograph findings in pertussis according to the number of DTaP vaccinations

Variable No injection (n= 7) 1-4 Injections (n= 5) 5 Injections (n= 5) P-value*

Age (yr) 3.3± 5.6 0.9± 1.7 10.2± 3.3 0.032

Disease duration (day) 26.0± 9.7 29.0± 8.5 23.8± 9.7 0.697

Symptom

Cough 7 (100) 5 (100) 5 (100) NA

Sputum 5 (71.4) 1 (20.0) 2 (40.0) 0.198

Rhinorrhea 3 (42.9) 3 (60.0) 3 (60.0) 0.784

Fever 0 (0) 1 (20.0) 1 (20.0) 0.452

Vomiting 1 (14.3) 3 (60.0) 0 (0) 0.062

Cyanosis 2 (28.6) 3 (60.0) 0 (0) 0.114

Dyspnea 4 (57.1) 1 (20.0) 0 (0) 0.087

Apnea 2 (28.6) 0 (0) 0 (0) 0.198

Convulsion 2 (28.6) 0 (0) 0 (0) 0.198

Severity 0.040

Severe^† 5 (71.4) 3 (60.0) 0 (0.0)

Mild^‡ 2 (28.6) 2 (40.0) 5 (100)

Infiltration on the chest x-ray 0.571

No 6 (85.7) 3 (60.0) 4 (80.0)

Yes 1 (14.3) 2 (40.0) 1 (20.0)

WBC (/mm³) 14,788.3± 7,546.4 19,662.5± 5,299.7 15,275.0± 7,926.7 0.397

Lymphocyte (%) 68.6± 9.8 68.8± 11.8 25.8± 7.4 0.099

Absolute No. of lymphocyte 10,407.0± 5,618.0 13,957.8± 5,370.4 4,227.5± 3,175.6 0.174

Values are presented as mean± standard deviation or number (%).

DTaP, diphtheria-tetanus-acellular pertussis; WBC, white blood cells; NA, not available.

*P-values were calculated by Kruskal-Wallis test for continuous variables and Fisher exact test for categorical variables. ^†“Severe” includes patients presenting with dyspnea, tachypnea, convulsion, and cyanosis. ^‡“Mild” includes patients NOT presenting with dyspnea, tachypnea, convulsion, and cyanosis.

60 50 40 30 20 10 0

< 1 1–6 7–9 10–19

Age (yr)

(%)

Study population Pertussis data from KCDC

Fig. 1. Age distribution of pertussis: comparison to Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC).

하였다. 월별 발생 분포는 이번 연구에서는 여름과 가을에 가장 많 은 발생률을 보였던 반면에, 질병관리본부 자료에 따르면 2012년 5 월 전라남도에서 대유행이 한 차례 있었는데, 이를 제외하면 뚜렷 한 월별 발생에 차이를 보이지 않았다(Fig. 2). 지역별 분포로는 전 라남도의 대유행을 제외하면 경기 15.2%, 서울 14.6%로 수도권 지 역에서 높게 발생하였다. 연도별로는 2005년부터 2008년까지는 20 명 이하로 유지되다가 처음으로 2009년에 66명으로 증가하는 양상 을 보였으며 2012년에는 230명으로 급격히 증가하였다. 이후로는 3 년에 한 번씩 대유행의 양상을 보이고 있다(Fig. 3).

7. 중복 감염

백일해 환자 17명 중 5명에서 중복 감염이 확인되었으며, chla- mydia PCR 양성 1명, rhiovirus PCR 양성 2명, Mycoplasma pneu- moniae 단독 양성 1명, M. pneumoniae와 Parainfluenza virus 동 시 양성 1명이 확인되었다. 그러나 중복 감염이 확인된 환자들에서 연령이나 임상 증상에서 백일해 단독 감염 환자와 뚜렷한 차이는 없었다.

8. 백일해 치료 및 경과

백일해로 진단된 환자들은 증상이 경하며 일상 생활에 무리가 없는 경우에는 외래에서 통원 치료하였고, 증상이 심한 경우에는 입원 치료하였는데, 1세 미만의 환자는 모두 입원하여 치료했으며

1세 이상의 환자들 중 발열이 동반되었던 한 명을 제외한 나머지 환자들은 외래 치료하였다.

입원 환자는 격리 치료하였고, 입원 기간 중 별다른 합병증의 징 후가 나타나지 않고 증상이 호전 양상을 보이면 퇴원해서 통원 치 료를 하였으며, 이차적인 호흡기 합병증이 나타난 경우에는 합병증 치료에 중점을 두었다. 치료로는 macrolide 계열의 항생제인 eryth- romycin, azithromycin, clarithromycin 중 한가지를 투여하였는데 각각 erythromycin은 3명, azithromycin은 8명, clarithromycin은 6명에게 투약되었다.

9. 파라 백일해의 임상 양상 및 백일해와 비교

2014년 10월부터 호흡기 세균 5종 PCR 검사를 통해 B. paraper- tussis 감염을 진단받은 환자는 6명으로, 이들의 공통적인 증상은 백일해와 마찬가지로 1주 이상 지속되는 심한 기침이었다. 백일해 와 달리 무호흡, 호흡곤란, 경련 등의 심한 증상은 보이지 않았으며, 증상 지속 기간은 평균 18.8일로 백일해의 26.2일보다 짧은 양상을 보였다.

Table 3. Comparison between clinical symptoms and laboratory results of per- tussis and parapertussis

Variable Pertussis

(n= 17) Parapertussis

(n= 6) P-value*

Disease duration (day) 26.2± 9.0 18.8± 7.1 0.131

Symptom

Cough 17 (100) 6 (100) NA

Sputum 8 (47.1) 3 (50.0) 1.000

Rhinorrhea 9 (52.9) 1 (16.7) 0.288

Fever 2 (11.8) 3 (50.0) 0.169

Vomiting 4 (23.5) 0 (0) 0.496

Cyanosis 5 (29.4) 0 (0) 0.354

Dyspnea 5 (29.4) 0 (0) 0.354

Apnea 2 (11.8) 0 (0) 0.971

Convulsion 2 (11.8) 0 (0) 0.971

Severity 0.114

Severe^† 8 (47.1) 0 (0)

Mild^‡ 9 (52.9) 6 (100)

Infiltration on the chest x-ray 1.000

No 13 (76.5) 4 (66.7)

Yes 4 (23.5) 2 (33.3)

WBC (/mm³) 16,494.2± 6,690.7 6,663.3± 2,532.2 0.021

Lymphocyte (%) 61.5± 19.1 44.5± 8.2 0.112

Absolute No. of lymphocyte 10,560.7± 5,884.8 2,831.6± 642.7 0.030 Values are presented as mean± standard deviation or number (%).

WBC, white blood cells; NA, not available.

*P-values were calculated by Mann-Whitney U-test for continuous variables and Fisher exact test for categorical variables. ^†“Severe” includes patients presenting with dyspnea, tachypnea, convulsion, and cyanosis. ^‡“Mild” includes patients NOT presenting with dyspnea, tachypnea, convulsion, and cyanosis.

Fig. 2. Monthly incidence of pertussis: comparison to Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC).

Fig. 3. Pertussis incidence from 2005 to 2016 (Korea Centers for Disease Con- trol and Prevention data.

Study population Pertussis data from KCDC

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

(%)

35 30 25 20 15 10 5 0

2005 2006 2007

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Number of patients

250 200 150 100 50 0

Year

10월에 발병한 1명을 제외한 5명은 모두 여름에 발병하였으며 모 두 clarithromycin으로 치료하였다. 대엽성 폐렴 소견을 보인 1명 (M. pneumoniae PCR에서도 양성을 보인 환자) 외에는 흉부 단순 촬영상 기관지 침윤 소견을 보이지 않았다. 혈액검사상에서 림프구 증가증은 보이지 않았다(Table 3).

고  찰

이 연구는 백일해 및 파라백일해의 최근 감염 및 임상 양상에 대 해 알아보았으며, 예방접종을 시행했음에도 불구하고 백일해가 꾸 준히 발생하고 있고 해외 유입에 의한 백일해 발생도 확인할 수 있 었다, 또한 1세 이전의 발병률이 여전히 높지만 과거에 비해 발생 연 령이 높아져서 10대에도 발생이 증가하는 양상을 확인할 수 있었다.

우리나라는 DTaP 백신의 도입 이후 점차 백일해 발생률이 감소

하여,^13,14 2001–2008년 동안에는 연간 평균 11.5명의 백일해 확진 환

자가 보고되었으나 2009년도 66명, 2010년도 27명, 2011년도 97명, 2012년도 134명으로 보고되어 점차 증가 추세를 보이고 있다.^9,14 B.

pertussis 균주에 유전적 변이가 발생한 변이 균주가 유행하는 것이 백신 접종률 90% 이상인 선진국에서 백일해 발병 증가의 주요한 원인으로 추정된다.^15-17 한국에서도, Kim 등¹⁸이 2014년도에 발표한 연구에 따르면 2009년부터 2012년도까지 발생한 백일해의 균주의 항원 유전자를 분석한 결과, 다양한 유전적인 변화를 확인했다고 한다.

2002년 연구에 의하면 우리나라 백일해 환자는 DTaP 백신 접종 을 받지 않은 4개월 미만의 환자가 80%를 차지했으나,¹⁹ 질병관리 본부의 자료⁹에 따르면 2005년부터 2016년까지 발생한 국내 백일 해 환자들 중, 1세 미만의 환자가 45.4%였다. 두 자료의 1세 미만 환 자의 비율을 비교해보면, 과거에 비해 백일해 발생 연령이 상대적으 로 높아졌다는 것을 알 수 있다. 이 연구에서 1세 미만, 특히 3개월 미만이 전체 환자의 55.6%로 가장 많았던 점과 10대 환자가 두 번 째로 많았다는 점에서 질병관리본부의 통계와 비슷하다. 하지만 DTaP 접종 여부와 관련하여 볼 때, 17명 중에서 나이에 맞게 1–4회 접종받은 환자가 5명, 접종을 완료한 환자가 5명으로 기존 보고와 다르게 DTaP 접종을 받은 환자에서도 많이 발생하는 것을 확인할 수 있었다.

백일해에 대한 예방접종 후 방어면역이 10년 이상 지속되지 않으 므로 청소년기 이후 연령에서 백일해 감염이 발생할 수 있다. 2012 년에는 중∙고등학교에서 집단 발생하였고 2015년에 한국에서 시행 된 청소년 및 성인 만성기침 환자 역학 연구에서는 환자의 24.5%에 서 백일해 양성으로 확인되었다.²⁰ 성인이나 청소년의 감염이 어린 영아 감염원으로 작용할 수 있는 악순환이 반복될 수 있으며,²¹ 가 족 내 청소년 및 성인 백일해 환자에 의해 영유아 백일해 환자가 증 가할 수 있다.^11,22 이러한 이유로 Forsyth 등²³은 6개월 미만 영아의

백일해 감염의 주된 원인인 성인들, 특히 부모들의 추가 백일해 예 방접종이 필요하다 하였다. 이번 연구에서도 감염원이 확인된 환자 의 경우, 대부분이 가족 내 감염원에 의한 것으로 확인되었으나 부 모에 의한 경우보다는 형제 자매에 의한 감염이 더 많았다.

계절에 따른 발병률 차이는 명백히 밝혀진 바 없으나, 여름과 가 을에 증가하는 경향을 보였다는 보고가 있으며,^9,24 이번 연구에서 도 6–8월에 6명, 9–11월에 8명의 환자가 발병하여 여름과 가을에 대부분(82.4%)의 환자가 발생하였다.

백일해는 3단계(카타르기, 경해기, 회복기)의 임상 경과를 취하 는데, 이러한 단계는 백신 접종을 받지 않은 영유아나 소아에서만 관찰되며 3개월 이하의 영아에서는 카타르기가 수일만 지속되거나 거의 증상이 없는 경우도 있다.¹³ 또한 청소년 및 성인에서는 접종 받은 사람의 경우 50%는 백일해에 감염되어도 무증상이거나 약하 게 발현하는 등 임상 증상이 비전형적으로 나타나는데, 이들이 백 일해를 전파하는 주된 감염원이 된다.^25,26 이번 연구에서 모든 환자 가 1주 이상의 지속되는 심한 발작적인 기침을 호소하였으나, 17명 중 4명(22.2%)에서만 전형적인 ‘흡’ 소리를 보였으며 대부분 열이 없 었으며 청진에서 이상 소견을 보이지 않았다. 따라서 ‘흡’ 소리가 나 는 기침이 없더라도 발열이 없고 폐 청진에서 이상 소견이 없는 상 태에서 심한 발작적인 기침이 오래 지속되는 경우에는 백일해를 의 심해야 할 것으로 생각한다.

PCR 검사법은 비특이적 증상의 백일해 환자의 진단 및 무증상 환자의 조기 발견을 통한 균의 확산방지, 역학조사, 백신효율의 평 가에 유용하다.²⁷ 배양검사는 특이도가 높은 반면 수일의 시간이 필요하며 항생제 치료를 한 이후에는 배양률이 저하되어 민감도가 낮다는 단점이 있다.²⁸ 이번 연구에서도 대부분의 환자가 PCR 검사 로 진단되었으며 1예에서만 배양 검사로 진단되었다.

말초혈액검사에서 림프구 증가 여부도 백일해 진단에 도움이 되 는데, 이번 연구에서는 말초혈액검사를 시행한 환자 12명 중 7명에 서 60% 이상의 림프구 증가 소견을 보였다. 특히, 예방접종을 하지 않은 환자에서 더 두드러지게 나타나는 경향을 보였다.

백일해의 흔한 합병증으로는 무호흡, 폐렴, 중이염, 호흡부전 등 이 있으며 심한 기침으로 인한 신체적 손상도 있을 수 있고, 특히 영 아 급사증후군의 원인 중 하나로도 언급되고 있다.^29-31 이번 연구에 서는 연령이 어릴수록 호흡곤란, 무호흡, 경련 등의 심한 증상이 통 계학적으로 유의하게 나타났다. 그리고 DTaP 미접종 환자에서 뚜 렷하게 중증도가 높게 나타났는데, 이는 미접종 환자가 대부분 연 령이 어려서 나타난 결과로 생각한다.

파라백일해의 경우 심한 기침을 동반한 호흡기 증상을 보이는 점에서는 백일해와 유사하기 때문에 조기에 진단하여 치료하는 것 이 중요하며, 1–2주 이상 지속되는 심한 기침의 원인으로 파라백일 해도 의심할 필요가 있다.^12,32 이론상 B. pertussis와 B. parapertus- sis 사이에 교차면역이 없기 때문에 DTaP 백신 접종 자체가 B.

parpertussis를 예방하지 않으므로 DTaP 접종 횟수에 따른 증상 의 차이는 무의미하다.¹² 혈액검사상에서 백일해의 경우 백일해 독 소(pertussis toxin, PT)에 의해 림프구 증가증을 동반하는 경우가 많으나 B. parapertussis균은 PT를 생성하지 않으므로 파라백일해 환자에서는 림프구 증가증이 관찰되지 않는다.¹² 이번 연구에서도 파라백일해 환자의 혈액검사상 림프구 증가증이 나타나지 않았다.

이 연구는 경기 지역 단일 기관에서 발생한 환자를 대상으로 한 연구로 백일해의 전국적인 역학적 특성을 파악하기에는 부족하다.

또한 검사 결과를 바탕으로 한 후향적 연구로서 모집단이 불명확 하므로 심한 기침의 정의를 비교할 대상이 없다. 하지만 이러한 점 을 보완하기 위해 질병관리본부 자료와 비교하였다. 그리고 연구 대상의 수가 적어 임상적으로 의미가 있어 보이는 항목도 통계학적 으로는 의미가 뚜렷하지 않게 나타나지 않았으며, 의무기록을 후향 적으로 검토한 연구로서 병력 청취 및 신체 진찰 정확도가 떨어질 수 있는 문제점이 있다.

결론적으로 발열을 동반하지 않은 1주 이상의 심한 기침으로 내 원한 환자, 특히 영아나 청소년은 특징적인 ‘흡’하는 기침소리가 없 다 하더라도 예방 접종력, 해외 거주 및 방문 여부를 확인하고 백일 해 검사를 고려할 필요가 있으며, 파라백일해도 1주 이상의 심하고 발작적인 기침을 보이는 환자에서 고려할 필요가 있다. 특히 오래 지속되는 심한 기침이 있는 10대 청소년에서 뚜렷한 열이 없고 청진 에서 이상 소견을 보이지 않는 경우에 백일해와 파라백일해를 의심 해야 할 것으로 생각한다. 또한, 백신 접종 후 방어면역 감퇴에 따라 청소년 및 성인에서도 백일해 발병의 위험이 높고, 영아가 있는 가 족에서는 가족 내 전파를 통한 감염의 가능성이 높기 때문에 이로 인한 순환 유행에 대한 감시와 대책이 필요하다고 생각한다.

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