Early Aseptic Loosening after Total Knee Replacement Using Legacy Posterior Stabilized-Flex Prosthesis

고도굴곡형 인공관절을 이용한 슬관절 전치환술 후 조기 에 발생한 무균성 해리의 양상

Early Aseptic Loosening after Total Knee Replacement Using Legacy Posterior Stabilized-Flex Prosthesis

최영준 • 강정호 • 이기원 • 주윤석 • 박준석 • 추한호

울산대학교 의과대학 강릉아산병원 정형외과학교실

목적: 고도굴곡형 인공관절(LPS-flex^®, Zimmer, Warsaw, IN, USA)을 이용해 슬관절 전치환술을 시행한 후 발생한 조기 무균성 해리의 양상 및 원인을 분석하고자 하였다.

대상 및 방법: 2001년 8월부터 2007년 3월까지 고도굴곡형 인공관절을 이용해 한 명의 술자에 의해 시행되었고 최소 2년 이상 추시가 가 능하였던 311명, 483예를 대상으로 하였으며 이 중 조기에 무균성 해리를 보인 25예를 해리군, 나머지 458예를 대조군으로 분류한 후 후향 적으로 분석하였다.

결과: 발생기간은 평균 34.7개월(범위, 12-78개월)이었다. 해리 양상은 대퇴 치환물 단독 발생이 22예(88%)였고 나이, 체질량지수, 술 전 운동범위는 두 군 간에 차이가 없었으나 술 전 내반 변형은 해리군(평균 8.92^o)이 대조군(평균 5.21^o)에 비해 유의하게 심했다(p=0.003). 또 한 대퇴 치환물 후과부가 대퇴골 후과의 근위부로 돌출된 정도가 해리군(20.3%)에서 대조군(13.4%)에 비해 유의하게 많았다(p=0.001).

결론: 고도굴곡형 인공관절 전치환술 후 발생한 조기 해리 현상은 주로 대퇴 치환물에서 발생하였으며 대퇴 치환물의 크기 선택과 원위 대 퇴골 절제 깊이에 대한 고려가 필요할 것으로 생각한다.

색인단어: 고도굴곡형 인공관절, 무균성 해리, 대퇴 치환물

접수일 2011년 5월 31일 수정일 2011년 8월 18일 게재확정일 2011년 8월 25일

교신저자 강정호

강원도 강릉시 사천면 방동리 415, 강릉아산병원 정형외과학교실 TEL 033-610-3243, FAX 033-641-8050

E-mail [email protected]

Copyright © 2012 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

대한정형외과학회지：제 47권 제 1호 2012

서 론

고도굴곡형 인공 슬관절(LPS-flex^® Nexgen, Zimmer, Warsaw, IN, USA)은 대퇴 치환물의 후과부위를 2 mm 더 늘려서 대퇴 치환 물의 후방 관절면을 증가시킴으로써 폴리에틸렌 삽입물과 접촉 되는 부위를 확장시켰으며, 슬관절 전치환술 후 굴곡을 더욱 증 가시킬 수 있게 디자인되어, 특히 좌식 생활을 주로 하는 동양인 에게 130^o 이상의 굴곡 각도를 가능하게 하는 목적으로 고안되었 다.^1-7) 하지만 최근 고도굴곡형 인공 슬관절 전치환술 후 조기에 발생하는 해리 현상으로 인한 문제점이 제기되고 있으며,^8,9) 이에

대한 원인으로 고도굴곡 시 대퇴삽입물 후과에 전달되는 과도한 응력으로 인한 골소실과, 고도굴곡 시 대퇴삽입물 내과와 외과의 불균형에 의한 불안정성, 대퇴 후과의 과도한 골절제에 의한 골 지지력 약화 등이 제시되고 있다.^8-12)

　이에 저자들은 고도굴곡형 인공관절을 이용한 전치환술을 시 행하고 2년 이상 추시가 가능했던 환자들 중 조기에 무균성 해리 가 생긴 군에 대한 해리 양상과, 해리의 발생에 영향을 미칠 것으 로 예상되는 인자들을 분석해보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구대상

2001년 8월부터 2007년 3월까지 본원에서 한 명의 술자에 의해 고 도굴곡형 인공관절을 사용하여 슬관절 전치환술을 시행한 환자 511명, 813예 중 감염이나 골절 등의 합병증이 발생하지 않았고 2

년 이상 추시가 가능하였던, 311명, 483예의 환자를 대상으로 하 였다. 여자가 455예, 남자가 28예였고, 수술 시 평균 나이는 66세 (범위, 32-82세), 평균 체질량지수는 28.23 (범위, 20.7-43.1)이었다.

　이들 중 미국 슬관절학회의 방사선학적 평가법을 사용하여 치 환물 주위 골용해 및 치환물의 해리를 판정하여 방사선학적, 임 상적으로 해리가 있는 17예와, 방사선학적으로 분명한 해리가 있 지만, 증상이 없는 8예를 합하여 25예를 해리군으로 하였으며 나 머지 458예를 대조군으로 분류하였다.

2. 수술방법

모든 수술은 한 명의 술자에 의해 시행되었으며, 표준적인 슬개 골 내측 도달법(medial parapatellar approach)을 사용하였고, 경골 에 대해서는 골수강 외 정렬 유도장치, 대퇴골에 대해서는 골수 강 내 정렬 유도장치를 이용하여 골절제를 시행하였다. 대부분의 예에서 전방 및 후방 십자인대를 완전히 제거한 이후 경골 고평 부 절제를 먼저 시행하였으며 대퇴삽입물의 크기는 수술 시 측정 치와 신전 및 굴곡 간격을 고려하여 최종적으로 결정하였다. 원 위 대퇴골의 외반은 술 전에 측정한 하지 전장의 방사선 사진으 로부터 얻은 기계적 축을 참조하여 5-7^o의 외반각으로 절제하였 으며 경골 고평부의 후방 경사는 3-5^o의 후방 경사를 얻도록 노력 하였다. 내측 및 외측 간격의 균형은 굴곡 및 신전 상태에서 간격 블럭(spacer)을 이용하여 양측의 간격이 같아지도록 내측 및 외측 부 연부조직 이완을 조절하였으며 내측 측부 인대가 완전히 분리 된 예도 있었다. 전 예에서 Zimmer 골시멘트를 사용하여 고정하 였으며 원심분리(centrifugation)법이나 진공(vacuum mixing)혼합 법은 사용하지 않았고, 시멘트를 뼈에 먼저 바른 후 치환물을 삽

입하는 방식으로 시멘트 고정을 하였으며 순서는 경골, 대퇴골, 슬개골 순이었다. 하지만 대퇴 치환물의 후과 부위는 따로 치환 물에 시멘트를 바른 후 고정을 하였고, 시멘트가 완전히 굳을 때 까지 신전 상태에서 압박을 가하고 완전히 굳은 것을 확인하고 지혈대를 제거하고 창상을 봉합하였다.

　수술 후 1일째에 지속적 수동운동(continuous passive motion)을 시행하였으며, 수술 후 2일째 배액관을 제거한 후 하지 직거상이 가능하면 보행기를 이용한 보행을 시작하였으며, 이후 가능한 범 위 내에서 능동적, 수동적 관절운동을 허용하였다. 술 후 6주, 3개 월, 6개월, 1년, 이후엔 1년마다 외래 추시 관찰을 통해 단순 방사 선 검사, 임상적인 평가 및 기능적 평가를 실시하였다.

3. 연구방법

해리군과 대조군 각각에 있어서 수술 시 나이, 체질량지수, 술 전 관절운동범위, 술 전 변형의 정도 등 환자와 관련된 요소와 수술 수기 및 기구의 선택과 관련된 요소를 후향적으로 비교 분석하였 다. 특히 고도굴곡형 인공관절을 이용하여 슬관절 전치환술을 시 행할 때 원위 대퇴골의 골절제가 다른 치환물보다 많았던 점과 술 후 방사선 측면 사진상 대퇴 치환물이 후과부에 비해 근위부 로 돌출되는 예가 많음을 착안하여 대퇴 치환물이 돌출된 정도를 측정하고자 하였다. 방법으로는 측방 방사선상 대퇴 치환물 후과 부의 전체 길이와 대퇴 후과부보다 근위부로 돌출된 길이의 비 율로 정하였으며(Fig. 1), 해리군에서 대퇴 후과보다 대퇴 치환물 이 돌출된 정도의 비율을 해리가 발생하지 않은 군과 비교함으로 써 대퇴 치환물의 크기 선택과 연관지어 조기 해리와 관련 여부 를 알아내고자 하였다. 통계적 검증은 SPSS (ver. 14.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 independent-samples T test와 Chi- square test로 유의수준이 0.05 미만일 때 의미가 있는 것으로 판정 하였다.

결 과

추시 기간은 최단 24개월에서 최장 101개월로 평균 53.6개월이었 고 해리 현상은 술 후 평균 34.7개월(범위, 12-78개월)에 발생했으 며, 무균성 해리가 발생한 예는 25예로 전체 환자 중 5.12%의 발 생률을 보였다.

　해리군에서 나타난 해리의 양상은 대퇴 치환물 단독 22예, 경골 치환물 단독 1예, 대퇴 및 경골 치환물 전부 2예에서 발생하였으 며 대퇴골 삽입부 해리는 공통적으로 원위 대퇴부의 전방피질에 현저한 골소실 및 대퇴 치환물이 근위부로 전위된 소견을 보였다 (Fig. 2).

　해리 현상이 나타난 군의 수술 시 평균 연령은 65세(범위, 57-80세), 평균 체질량지수는 28.0 (범위, 22.5-43.1), 술 전 운동범 위는 125^o (범위, 80-145^o)로 대조군의 평균 연령 66세(범위, 34-82 Figure 1. We measured the extent of protruded femoral component

by the proportion of uncovered surface (A) to total length of posterior condyle of femoral component (B).

세), 체질량지수 평균 28.2 (범위, 17.4-43.1) 및 운동범위 평균 123.1^o (범위, 45-160^o)와 차이가 없었으나 술 전 변형은 해리가 발 생한 군이 평균 8.92^o (범위, 외반 28^o-내반 27^o)의 내반 변형을 보 여 해리가 발생하지 않은 군 평균 5.21^o (범위, 외반 1^o-내반 20^o)의 내반 변형보다 유의하게 변형이 심했다(p=0.003).

　해리가 발생한 군에서 α각은 평균 94.64^o (범위, 92-98^o), γ각은 평균 2.56^o (범위, 0-6^o), δ각은 평균 83.76^o (범위, 80-87^o)로 해리가 발생하지 않은 군 α각 평균 95.37^o (범위, 91-99^o), γ각 평균 2.74^o (범위, 0-10^o)로 차이가 없었으나 δ각은 평균 84.87^o (범위, 79-90^o) 로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.029) (Table 1).

　천층 내측 측부인대가 완전히 유리된 경우는 해리가 발생한 군에서 8예(32%)로 해리가 발생하지 않은 군 103예(22.49%)보 다 다소 비율이 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었으며 (p=0.193), 실제 측정된 크기보다 더 큰 치환물을 사용한 예는 해 리가 발생한 군에서 15예(60%)로 해리가 발생하지 않은 군 200예 (43.67%)보다 비율이 높았으나 역시 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.083). 방사선 측면사진상 대퇴 치환물이 대퇴 후과부 보다 돌출된 정도는 해리군(20.3%)이 대조군(13.4%)에 비해 유의 하게 심했다(p=0.001).

　술 후 24개월에 측정한 슬관절의 운동 범위는 해리가 발생한

군에서 평균 신전 0.4^o (범위, 0-10^o), 굴곡 138.6^o (범위, 110-150^o) 로 해리가 발생하지 않은 군의 평균 신전 0.6^o (범위, 0-10^o), 굴곡 136.3^o (범위, 105-155^o)와 차이가 없었다.

고 찰

고도굴곡형 슬관절 치환물은 130^o 이상의 고도굴곡을 목표로 고 안된 슬관절 치환물로서 대퇴 후과의 골을 2 mm 추가 절제하고, 치환물의 후방부를 길게 확장시킴으로써 고도굴곡 시 관절접촉 면을 증가시킬 수 있게 디자인되었다. Kim 등¹³⁾은 278예를 고도 굴곡형 슬관절을 이용해 수술 후 평균 3.8년 추시결과 평균 135^o 의 굴곡을 얻을 수 있었고 감염된 1예를 제외하고는 100%의 생존 율을 보고하였다. 하지만 Han 등⁹⁾은 72예를 평균 32개월 추시 결 과 27예(38%)에서 무균성 해리 소견이 보였고 15예(21%)에서 재 수술을 요했다고 보고하였으며 저자들 또한 483예를 평균 53.6개 월 동안 추시한 결과 평균 34.7개월에 25예(5.12%)에서 무균성 해 리 소견을 보고했다.

　이러한 고도굴곡형 슬관절 치환물을 사용 후 조기에 발생한 해 리에 대해 Cho 등⁸⁾은 4예의 증례보고를 통해 고도굴곡형 슬관 절 치환술 후 대퇴삽입물 주위의 응력 차단 현상 및 굴곡 시 대퇴 Figure 2. A 65-year-old female patient (A-D) had lateral radiographs taken at 13, 60, 77, and 84 months respectively, showing progressive loosening at anterior flange and posterior condyle with proximal migration of femoral component. (E) There was a scanty cement mantle on backside of the femoral component.

Table 1. Patient Demographic and Radiographic Data

Parameter Loosened group Control group p-value

Age (yr) 65 (57-80) 66.0 (34-82) >0.05 (0.654)

Body mass index 28.0 (22.5-43.1) 28.2 (17.4-43.1) >0.05 (0.825) Pre-operative ROM 125 (80-145) 123.1 (45-160) >0.05 (0.508) Tibio-femoral angle 8.92 (val. 28-var. 27) 5.21 (val. 1-var. 20) <0.05 (0.003)

α angle (°) 94.64 (92-98) 95.37 (91-99) >0.05 (0.051)

γ angle (°) 2.56 (0-6) 2.74 (0-10) >0.05 (0.662)

δ angle (°) 83.76 (80-87) 84.87 (79-90) <0.05 (0.029)

ROM, range of motion; val., valgus; var., varus.

골 후과에 가해지는 과도한 응력과 관련이 있을 것이라 하였으며 Han 등⁹⁾은 27예 전 예에서 대퇴삽입부에 국한된 해리 소견 및 평 균 7^o 굴곡된 모양으로 전위되었다고 보고하였고, 이에 대한 원인 으로 고도굴곡 시 대퇴부와 경골부 사이의 접촉면이 좁아져 과도 한 압축력이 가해지고,^14-16) 대퇴 내과와 외과의 불균등한 크기의 힘이 전달¹⁷⁾되기 때문으로 보았다. 저자들의 연구에서도 해리는 25예 중 22예가 대퇴부에 국한되어 있었으며, 공통적으로 방사선 측면 사진상 원위 대퇴골 전방의 방사선 투과음영의 이완 소견을 보였으며, 재치환술을 시행한 11예에서 원위 대퇴부의 골소실 및 대퇴삽입물이 근위부로 전위되는 현상을 보였다. 이런 양상의 해 리는 Nakayama 등¹⁷⁾이 고도굴곡형 치환물에서 다른 치환물에 비 해 고도굴곡 시 접촉면의 압력이 유의하게 증가하였다는 보고와, Zelle 등¹⁸⁾이 120^o 이상의 고도굴곡 시 긴장력과 전단력이 대퇴 치 환물 전방의 시멘트와 치환물 사이 간격에 집중된다고 보고한 내 용과 일치한다.

　Ranawat¹¹⁾와 Ritter¹²⁾는 고도굴곡형 슬관절 치환물들이 대퇴 골 후과의 골을 기존의 기구보다 더 절제해, 후방 반경(posterior radius)을 감소시킴으로써 불안정성 및 마모를 초래할 수 있다고 하였으며 King과 Scott¹⁰⁾은 시멘트 기법이 불량하거나, 대퇴골 후 과부에 골절제가 부적절하면 대퇴 치환물 후과 부위를 충분히 지 지해주지 못하기 때문에 조기 해리가 발생할 수 있음을 보고하였 다. 저자들은 전 예에서 시멘트를 뼈에 먼저 바른 후 치환물을 삽 입하는 방식으로 시멘트 고정을 하였으며 대퇴 치환물 후과부위 에는 미리 시멘트를 바른 후 삽입하여, 대퇴부 후과 및 치환물 후 과 사이에 벌어짐이 없도록 하였다. 또한 본 연구에서 대퇴골 후 과부에서 대퇴 치환물이 과돌출되는 정도를 비교한 결과 대조군 에서는 평균 13.4%였으며 반면 해리군에서는 20.3%로 유의하게 해리군에서 과돌출되는 비율이 높았다(p=0.001). 고도굴곡 시 후 과부에 압력이 가해지면 돌출되어 있는 삽입물이 지렛대 작용을 하여 대퇴 전방의 해리 현상을 가속화시키는 원인이 될 것으로 생각하였다. 그리고 대퇴 치환물이 후과부에서 과돌출되는 이유 에 대해서는 통계적으로 의의는 없었으나 해리군에서 대조군에 비해 실제 측정된 크기보다 더 큰 치환물을 사용한 예가 많았던 것이 관계가 있을 것으로 생각하였으며 또한 대퇴골 원위부 골절 제가 다른 치환물에 비해 많은 것도 한 원인이 될 수 있을 것으로 생각하였다.

　한편, 수술 직후 촬영한 방사선 사진상의 해리군에서 δ각이 평 균 83.76^o (범위, 80-87^o)였고 대조군에서는 평균 84.87^o (범위, 79- 90^o)로 통계적으로는 의의가 있는 차이를 보였다(p=0.029). 그러나 저자들은 경골부의 후방경사각을 3-5^o를 목표로 그보다 작을 수 는 있으나 많지는 않게 하였으며 경골의 후방경사각의 차이가 두 군에서 통계적 의의를 가졌다고는 하나 실제로 평균 1^o 정도의 차 이가 해리에 큰 영향을 미칠 수 있을지는 의문시되었다. 그리고 술 전 내반 변형이 해리군에서 심하게 나타난 것도 고도굴곡형

치환물에 국한된 소견은 아닐 것으로 생각하였다.

　요약하면, 고도굴곡형 슬관절 전치환술 후 조기 해리는 대퇴 치환물에 주로 나타났으며 원위 대퇴골 전방의 방사선 투과음영 과 원위 대퇴부의 골소실 및 진행되면 대퇴삽입물이 근위부로 전 위되는 소견을 보였고 고도굴곡 시 후과에 전달되는 과도한 압박 력 및 후과에 과돌출된 치환물의 지렛대 작용이 해리의 한 원인 이 될 것으로 생각하였으며 최장 78개월에도 해리가 발생하였으 므로 현재 추시중인 환자들에게서도 지속적인 주의관찰이 요할 것으로 생각한다.

결 론

고도굴곡형 인공관절을 이용한 슬관절 전치환술 이후 발생하는 조기 해리 현상은 대퇴삽입물 후방이 과돌출된 경우 슬관절 굴곡 시 후과에 전달되는 압박력이 증가하고, 대퇴 후과에 의한 지렛 대 작용으로 인해 해리 현상을 가속화시킬 수 있을 것으로 생각 한다.

참고문헌

1. Bellemans J, Banks S, Victor J, Vandenneucker H, Moemans A. Fluoroscopic analysis of the kinematics of deep fl exion in total knee arthroplasty. Infl uence of posterior condylar off set.

J Bone Joint Surg Br. 2002;84:50-3.

2. Argenson JN, Scuderi GR, Komistek RD, Scott WN, Kelly MA, Aubaniac JM. In vivo kinematic evaluation and design considerations related to high flexion in total knee arthro- plasty. J Biomech. 2005;38:277-84.

3. Li G, Most E, Sultan PG, et al. Knee kinematics with a high- flexion posterior stabilized total knee prosthesis: an in vitro robotic experimental investigation. J Bone Joint Surg Am.

2004;86:1721-9.

4. Li G, Zayontz S, DeFrate LE, Most E, Suggs JF, Rubash HE.

Kinematics of the knee at high fl exion angles: an in vitro in- vestigation. J Orthop Res. 2004;22:90-5.

5. Ritter MA, Campbell ED. Effect of range of motion on the success of a total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1987;2:95- 7.

6. Sharma A, Komistek RD, Scuderi GR, Cates HE Jr. High-fl ex- ion TKA designs: what are their in vivo contact mechanics?

Clin Orthop Relat Res. 2007;464:117-26.

7. Sultan PG, Most E, Schule S, Li G, Rubash HE. Optimizing flexion after total knee arthroplasty: advances in prosthetic design. Clin Orthop Relat Res. 2003;(416):167-73.

8. Cho SD, Ko SH, Park MS, et al. Early loosening of primary high fl ex total knee arthroplasty: report of 4 cases. J Korean Knee Soc. 2006;18:107-11.

9. Han HS, Kang SB, Yoon KS. High incidence of loosening of the femoral component in legacy posterior stabilised-fl ex total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:1457-61.

10. King TV, Scott RD. Femoral component loosening in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1985;(194):285-90.

11. Ranawat CS. Design may be counterproductive for optimizing fl exion aft er TKR. Clin Orthop Relat Res. 2003;(416):174-6.

12. Ritter MA. High-fl exion knee designs: more hype than hope?

In the affi rmative. J Arthroplasty. 2006;21(4 Suppl 1):40-1.

13. Kim TH, Lee DH, Bin SI. Th e NexGen LPS-fl ex to the knee prosthesis at a minimum of three years. J Bone Joint Surg Br.

2008;90:1304-10.

14. Nagura T, Dyrby CO, Alexander EJ, Andriacchi TP. Mechani-

cal loads at the knee joint during deep fl exion. J Orthop Res.

2002;20:881-6.

15. Thambyah A, Goh JC, De SD. Contact stresses in the knee joint in deep fl exion. Med Eng Phys. 2005;27:329-35.

16. Zhang Y, Hunter DJ, Nevitt MC, et al. Association of squat- ting with increased prevalence of radiographic tibiofemoral knee osteoarthritis: the Beijing Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum. 2004;50:1187-92.

17. Nakayama K, Matsuda S, Miura H, Iwamoto Y, Higaki H, Otsuka K. Contact stress at the post-cam mechanism in pos- terior-stabilised total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br.

2005;87:483-8.

18. Zelle J, Janssen D, Van Eijden J, De Waal Malefi jt M, Verdon- schot N. Does high-flexion total knee arthroplasty promote early loosening of the femoral component? J Orthop Res.

2011;29:976-83.

Early Aseptic Loosening after Total Knee Replacement Using Legacy Posterior Stabilized-Flex Prosthesis

Young-Joon Choi, M.D., Jeong-Ho Kang, M.D., Ki-Won Lee, M.D., Youn-Suk Joo, M.D., Jun-Seok Park, M.D., and Han-Ho Choo, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Gangneung Asan Hospital, Ulsan University College of Medicine, Gangneung, Korea

Purpose: We analyzed the patterns and causative factors of early aseptic loosening after total knee arthroplasty (TKR) using a legacy

posterior stabilized (LPS)-fl ex prosthesis.

Materials and Methods: We examined 483 cases that occurred in 311 patients who underwent TKR using LPS-flex by single

surgeon between August 2001 and March 2007 and who were followed-up for at least 2 years. The loosened group included 25 cases that exhibited early aseptic loosening on radiograph, the remaining 458 cases were regarded as the control group, and analysis was performed.

Results: The mean loosening period was 34.7 months and femoral component loosening alone was found in 22 cases (88%). There

were no statistically signifi cant differences in age, body mass index, or pre-operative range of motion between the 2 groups, but varus deformity was more severe in the loosened group (mean 8.92^o) than in the control group (mean 5.21^o) (p=0.003). Protrusion of the femoral component proximally over posterior condyle of the distal femur were more prominent in the loosened group (mean 20.3%) than in the control group (mean 13.4%) (p=0.001).

Conclusion: Early loosening after TKR using LPS-fl ex prosthesis developed mostly in the femoral component. Choosing a proper size

for the femoral component and cutting level for the distal femur should be considered.

Key words: femoral prosthesis, loosening, arthroplasty replacement total

Received May 31, 2011 Revised August 18, 2011 Accepted August 25, 2011 Correspondence to: Jeong-Ho Kang, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Gangneung Asan Hospital, 415, Bangdong-ri, Sacheon-myeon, Gangneung 210-711, Korea

TEL: +82-33-610-3243

FAX: +82-33-641-8050 E-mail: [email protected]