한국 성인의 빈혈 여부에 따른 질병 진단 및 혈액 영양지표 윤미정

한국 성인의 빈혈 여부에 따른 질병 진단 및 혈액 영양지표

윤미정¹․윤미은²․김미리¹

1충남대학교 식품영양학과

2삼육대학교 식품영양학과

Blood Nutrition Indices and Disease Diagnosis by Anemia in Korean Adults

Mi-Jung Yun

, Mi-Eun Yun

, and Mee-Ree Kim

1

Department of Food & Nutrition, Chungnam National University

2

Department of Food and Nutrition, Sahmyook University

ABSTRACT This study analyzed the relationship between anemia and blood nutrition. This study used screening data on 6,159 adults that visited Seoul S Hospital from 2011 to 2015. A total of 6,159 adults (3,491 males, 2,668 females), who responded to the questionnaire on diagnosis of disease, mineral contents, and kidney function, were examined. Subjects were classified into a normal group and anemic group based on the examination data. The anemia rate was higher in female subjects than in male subjects. The anemia rate was significantly higher in women who were diagnosed with kidney disease and in men who were diagnosed with hypertension, diabetes, and other diseases.

BUN/Cr ratio, serum phosphorus, serum chloride, total cholesterol, and HDL-cholesterol levels were significantly higher in the female anemia group than normal group. But age and serum chloride were significantly higher in the male anemia group than normal group. For blood nutritional status, the anemia rate tended to be the same in male and female groups. While total protein and uric acid levels were higher in the 50th percentile, anemia rate in the dehydrated group was significantly higher in male subjects while the anemia rate in normal subjects was significantly higher in female subjects. Regression analysis based on disease diagnosis and blood nutrient index showed that male subjects were more anemic if their total protein level was insufficient and if they had diabetes and other diseases. In female subjects, the anemia rate was high in the case of insufficient total protein intake and kidney function, but occurrence of anemia was high when alcoholic intake and blood sugar level were high. In effect, the anemia rate of Korean adults increased from their 40s, and the anemia rate was higher in the context of male and female diseases and in the absence of serum minerals. Therefore, it is necessary to confirm the presence of anemia and the diagnosis of diseases as well as lack of minerals.

Key words: blood nutrition indices, disease diagnosis, anemia, Korean adults

Received 22 September 2017; Accepted 21 November 2017 Corresponding author: Mee-Ree Kim, Department of Food &

Nutrition, Chungnam National University, Daejeon 34134, Korea E-mail: mrkim@cnu.ac.kr, Phone: +82-42-821-6837

서 론

빈혈은 산소를 운반하는 헤모글로빈의 부족으로 인하여 조직에 대한 산소운반 능력의 저하로 발생하는 질병으로(1), 한국을 포함하여 전 세계적으로 유병률이 30% 이상을 차지 할 정도로 흔한 질환이며(2,3), 남성보다는 여성에서, 젊은 층보다는 노년층에서 더 많이 발생한다(4).

빈혈은 적혈구의 생산 부족, 영양결핍, 용혈 또는 혈액의 지나친 손실 등으로 초래된다. 빈혈의 원인으로는 철분, 비 타민 B12 또는 엽산의 섭취 부족(영양성 빈혈), 약물이나 암에 의한 골수 기능 상실, 출혈에 의한 혈액 손실, 신장병으

로 인한 적혈구 조혈인자의 분비 저하, 적혈구의 과도한 파괴 (용혈성 빈혈), 비정상적인 적혈구의 형태(겸상적혈구 빈혈) 등이다(5). 그러나 주요 원인으로는 철 결핍 빈혈이 가장 많 으며(6), 빈혈은 장애(disability), 신체기능(physical per- formance) 감소, 근력 약화와 관련이 있으며(7), 또한 학업 성취 감소와 생산성 감소에도 영향을 주는 것으로 알려져 있다(8). 철 결핍은 우선 철분의 섭취 부족을 들 수 있는데 철뿐만 아니라 단백질, 동물성 단백질이나 MFP(Meat, Fish, Poultry)의 섭취 부족, 비타민 C 섭취 부족, 섬유소나 타닌 등의 과잉 섭취 시에도 일어날 수 있다는 보고가 있다(9).

안동시 읍면 지역 농촌의 50세 이상 주민을 대상으로 신체 계측과 생화학적 영양 상태를 측정하여 분석한 결과, 철 결 핍성 빈혈은 혈색소 치에 따라 남녀 각각 19.3%와 20.6%, 헤마토크릿 치에 따라 각각 7.2%와 11.9%였으며, 70세 이 상의 빈혈 유병률이 매우 높았다고 보고되었다(혈색소 기준

남녀 각각 27.4%와 33.3%). 또한, 저알부민혈증이 남녀 각 각 9.8%와 11.7%로 단백질-열량 섭취 불량이 반영된 것으 로 나타났다. 그리고 고혈압 및 고콜레스테롤혈증 유병률이 높았으며, 단백질-열량 불량 상태를 말해주는 저알부민혈 증이 많은 것으로 나타났다. 70세 이상 노인들에서는 철 결 핍성 빈혈이 많았고, 50대 여자에서는 비만, 특히 복부비만 이 매우 심각하였으며, 70세 이상 남자에서는 당뇨병 유병 률이 매우 높은 것으로 나타났다(10).

빈혈의 원인 질환으로는 위염, 식도염, 위궤양, 십이지장 궤양 등의 상부위장관 질환이 가장 많고 하부위장관 질환 중 에는 대장암이 가장 흔하다(11-13). 그 밖의 원인으로는 셀 리악병(coeliac disease), 혈관 이형성증(angiodysplasia), 프로톤 펌프 억제제(PPI)의 사용에 의한 위산 분비 저하, 헬리코박터 파일로리 균(

Helicobacter pylori

최근 우리나라에서는 철 결핍성 빈혈과 당뇨병의 당화혈 색소와의 관계 연구들이 다수 보고 중이며(21,22), 당뇨병 환자들을 대상으로 빈혈과 신장 기능의 연관성에 관한 연구 결과도 다수 보고 중이다(23,24). 이러한 선행연구들에서 당뇨병이 빈혈의 발생에 위험 요인이 될 수 있음을 확인할 수 있었다고 하였다(25). 그러나 선행연구들이 빈혈과 당뇨 병과 신장 질환에 대한 제한적인 연구가 진행됐기에 빈혈과 다른 질병과의 관련성 연구가 부족한 것으로 생각된다. 따라 서 본 연구는 S 병원 검진자들의 검진 결과를 분석하여 빈혈 이 있는 성인들의 질병 진단과 무기질 영양분량의 관련성을 알아보고자 하였다. 또한, 빈혈이 동반되는 질병을 분석하고 질병 진단 시 무기질 영양부족 여부를 알아보며, 한국 성인 들의 빈혈에 원인이 될 수 있는 질병 및 혈액 영양지표와의 관련성에 대한 종합적이고 기초적인 자료를 제공하고자 하 였다.

대상 및 방법

연구 설계와 대상자 선정

본 연구는 한국 성인의 질병 진단 및 혈액 영양 상태와 빈혈 의 가능한 상관성을 분석하기 위한 관찰 연구이며, 2011년 1월부터 2015년 12월까지 서울 S 병원 종합검진센터를 방 문한 73,637명의 원시 검진 자료를 이용하였다. 이들 중 신 체계측, 무기질, 신장 기능 검사 결과치가 유효하고, 질병 진단 여부 문항에 응답한 성인 6,159명(남자 3,491명, 여자 2,668명)을 대상자로 하였다. 제공된 검진 기록에서 대상자

의 나이, 신장, 체중, 비만도, 체질량지수(Body Mass Index, BMI), 수축기 혈압, 이완기 혈압, 식전혈당, 백혈구(White Blood Cell, WBC), 적혈구(Red Blood Cell, RBC), 헤모글 로빈(Hemoglobin, Hb), 헤마토크릿(Hematocrit, Hct), 총 단백질(Total protein), 총빌리루빈(Total bilirubin), 혈중 요소질소(Blood Urea Nitrogen, BUN), 크레아티닌(Cre- atinine, Cr), BUN:Cr 비, 요산, 혈청 칼슘, 혈청 인, 혈청 나트륨, 혈청 칼륨, 혈청 염소, 총콜레스테롤(Total choles- terol), 중성지방(Triglyceride, TG), High Density Lipo- protein(HDL)-Cholesterol, Low Density Lipoprotein (LDL)-Cholesterol을 분석하였고, 대상자를 남녀로 구분 하여 정상군과 빈혈군으로 나누어 분석하였다. 본 연구는 삼육서울병원 생명윤리심의위원회의 심의 승인(승인번호:

SYMC IRB 1611-02-02)을 받아 진행하였다.

질병 진단 및 혈액 영양지표 기준

검진 전 대상자들의 개별설문조사를 통해 질병 진단 여부 를 파악하였으며 뇌졸중 진단, 심장병 진단, 고혈압 진단, 당뇨병 진단, 이상지질혈증 진단, 폐결핵 진단, 기타 진단 등을 조사하였다. 기타 진단에는 어떠한 질병이 포함되는지 구체적인 진단명은 확인할 수가 없었다. 혈액 영양지표는 종합검진결과표의 검사항목 정상범위를 기준으로 총단백질 량(6.5 g/dL 미만-부족, 6.5 g/dL 이상-정상), 나트륨(138

~146 mmol/L), 칼륨(3.7~5.1 mmol/L), 칼슘(9.0~10.6 mg/dL)에 대한 항목을 사용하였다.

빈혈 판정 지표

빈혈 판정 지표로는 헤모글로빈과 헤마토크릿이 잘 알려 져 있고, 세계보건기구의 기준에 따라(26,27) 성인 남자는 헤모글로빈 13 g/dL 미만과 헤마토크릿 39% 미만, 성인 여 자는 헤모글로빈 12 g/dL 미만과 헤마토크릿 36% 미만을 빈혈로 정의하였다.

BMI 구분

대한비만학회가 제시하는 아시아인을 기준으로 하였으며 18.5 미만은 저체중, 18.5~22.9는 정상 체중, 23.0~24.9는 과체중, 25.0 이상은 비만인 지표를 사용하였다(28). 신장과 체중은 전자식 신장-체중 자동 측정기를 이용하여 측정한 후 이를 통해 BMI를 계산하였다.

BUN:Cr 비율 기준

탈수 측정 기준으로는 유럽학술지(European Review for Medical and Pharmacological)에서 발표한 BUN:Cr 비율 을 사용하였다. 이는 정확도 측면에서 가장 민감하여 여러 연구에서도 탈수지표 분석으로 사용하였다(29,30). BUN:

Cr 비율이 <10:1을 신장 기능 이상자로, 10~20:1은 정상으 로, 20 이상은 탈수로 구분하였다.

통계처리

본 연구에서 얻어진 자료의 통계적 처리는 SPSS 23.0 for Window(Statistical Package for Social Science, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 분석하였다. 모든 자료 에 대하여 기본적인 빈도, 백분율, 평균과 표준편차 등 기술 통계분석을 하였으며, 성별을 구분한 후 정상군과 빈혈군의 빈도를 카이제곱 검정하였고, 독립표본

t

P

결과 및 고찰

빈혈 여부에 따른 일반사항

남녀 대상자의 빈혈 여부에 따른 일반사항의 분석결과는 Table 1과 같다. 본 연구에서 여자대상자의 빈혈 비율은 12.9%로 남자대상자(1.2%)보다 높았다. 연령대를 20대, 30 대, 40대, 50~64세의 4군으로 나누어 분석하였을 때, 남자 대상자에서는 50~64세 군이 1.7%로 가장 높았으며 40~49 세 군은 0.7%, 30대는 0.2%, 20대는 0.0%로 나타났다(

P

0.05). 여자대상자에서는 남자대상자와는 다른 경향으로 40대가 18.8%로 가장 높았으며 30대(11.9%), 50~64세 (9.6%), 20대(7.5%)로 나타났다. 음주 여부에 따라서는 빈 혈 비율에 유의적인 차이가 나타나서 여자 음주자의 빈혈 비율이 비음주자보다 유의적으로 낮았다(

P

P

P

P

0.01), 기타 진단(

P

이는 빈혈은 남성보다는 여성에서, 젊은 층보다는 노년층 에서 더 많이 발생하고(4) 있다는 보고와 같은 경향을 보였 으나, Do(31)의 국민건강영양조사 자료를 이용한 연구에서 는 남자의 경우 성장기인 10~18세를 제외하면 연령이 증가 할수록 빈혈 유병률이 높아졌으며, 여자의 경우 가임기인 30~49세, 19~29세에서 높고 75세 이상에서 높았다고 하 였다. 이러한 결과는 본 연구에서도 같은 경향으로 40~49 세, 30대, 50~64세 순으로 높았다. 이러한 결과는 폐경 전 여성이 폐경 후의 여성보다 월경에 의한 철분의 손실 때문인 것으로 생각한다. 질병과 관련하여서는 당뇨병을 가진 남성 에서 빈혈의 발생 빈도가 높았으며 빈혈 발생에 영향을 미칠 수 있는 위험요인들인 연령, 교육수준, 수입 정도, 흡연, 음

주, 철분 섭취량, 만성질환의 유무를 보정했을 때 당뇨병을 가진 사람들이 정상인보다 빈혈 발생의 위험도가 2.6배 증가 하였다. 그러나 여성에서는 영향을 미치지 않는 것으로 보고 되었다(32). 당뇨병 환자들을 대상으로 빈혈과 신장 기능의 연관성에 관한 선행 연구들이 다수 보고 중이며(23,24), Thomas 등(16)이 오스트레일리아 당뇨병 클리닉에 내원하 는 17~88세의 당뇨병 환자들을 대상으로 한 연구에서 WHO 의 판정 기준에 따라 빈혈을 판정했을 때 당뇨병 환자 중 23%가 빈혈을 가지고 있었으며, 정상인 집단에서의 빈혈 발생보다 유의적으로 높았다고 보고하였다. 이러한 선행연 구들을 통하여 당뇨병이 빈혈의 발생에 위험 요인이 될 수 있음을 확인할 수 있었다(25). 본 연구에서도 남자대상자에 서는 고혈압, 당뇨병, 기타 진단을 받은 경우에 빈혈 비율이 유의하게 높게 나타나서 당뇨병과 빈혈에 대한 연관성이 있 음을 보여 주었다. 그러나 Lee와 Yun(33)의 연구에서는 당 뇨병을 가진 남성에서 빈혈의 발생 빈도가 3.28배 높았으나 빈혈 발생에 영향을 미칠 수 있는 위험 요인인 연령, 교육 수준, 월평균 가구 소득, 흡연 여부, 음주기간, 철 섭취량, 질병력을 보정했을 때 당뇨병이 빈혈의 발생과 관련이 없는 것으로 나타났다.

남자대상자의 빈혈 여부에 따른 신체계측과 혈액지표

P

P

여자대상자의 빈혈 여부에 따른 신체계측과 혈액지표

P

P

0.001).

혈액 영양 상태 구분에 따른 빈혈 비율

혈액 영양 상태 구분에 따른 빈혈 비율의 결과는 Table 4와 같다. 남자대상자에서 총단백질 영양 상태와 빈혈 비율 을 교차 분석하였을 때 총단백질 수준이 6.5 mg/dL 미만일 경우에 빈혈 비율이 11.4%로 총단백질 수준이 6.5 mg/dL 이상인 경우(1.1%)와 비교하였을 때 유의한 차이가 나타났 다(

P

Table 1. Demographic characteristics of adult according to the presence of anemia by gender

(n=6,159)

Male (n=3,491)

χ²

P-value

Female (n=2,668)

χ²

P-value

N (%) Anemia

N (%) Normal

N (%) Anemia N (%) Age (years)

20∼29 30∼39 40∼49 50∼64 Total (n=6,159)

84 872 1,937 3,266 6,159

17 (100.0) 443 (99.8) 1,073 (99.3) 1,915 (98.3) 3,448 (98.8)

0 (0.0) 1 (0.2) 8 (0.7) 34 (1.7) 43 (1.2)

10.269 0.014^†

62 (92.5) 377 (88.1) 695 (81.2) 1,190 (90.4) 2,324 (87.1)

5 (7.5) 51 (11.9) 161 (18.8) 127 (9.6) 344 (12.9)

4.683 0.204^†

Drinking None Yes

Total (n=6,159)

3,230 2,929 6,159

1,372 (98.5) 2,076 (99.9) 3,448 (98.8)

21 (1.5) 22 (1.0) 43 (1.2)

1.449 0.229 1,571 (85.5) 753 (90.6) 2,324 (87.1)

266 (14.5) 78 (9.4) 344 (12.9)

13.219 0.000

Disease diagnosis Stroke

Normal Diagnosed Total (n=6,159)

6,135 24 6,159

3,432 (98.8) 16 (100.0) 3,448 (98.8)

43 (1.2) 0 (0.0) 43 (1.2)

0.200 0.820^† 2,318 (87.1) 6 (75.0) 2,324 (87.1)

342 (12.9) 2 (25.0) 344 (12.9)

1.047 0.276^†

Heart disease Normal Diagnosed Total (n=6,159)

6,084 75 6,159

3,391 (98.7) 57 (100.0) 3,448 (98.8)

43 (1.3) 0 (0.0) 43 (1.2)

0.723 0.491^† 2,308 (87.1) 16 (88.9) 2,324 (87.1)

342 (12.9) 2 (11.1) 344 (12.9)

0.051 0.585^†

Hypertension Normal Diagnosed Total (n=6,159)

5,418 741 6,159

2,938 (99.0) 510 (97.7) 3,448 (98.8)

31 (1.0) 12 (2.3) 43 (1.2)

5.745 0.017 2,130 (87.0) 194 (88.6) 2,324 (87.1)

319 (13.0) 25 (11.4) 344 (12.9)

0.464 0.496

Diabetes Normal Diagnosed Total (n=6,159)

5,879 280 6,159

3,244 (99.0) 204 (95.8) 3,448 (98.8)

34 (1.0) 9 (4.2) 43 (1.2)

16.710 0.001^† 2,268 (87.2) 56 (83.6) 2,324 (87.1)

333 (12.8) 11 (16.4) 344 (12.9)

0.760 0.239^†

Dyslipidemia Normal Diagnosed Total (n=6,159)

6,068 91 6,159

3,393 (98.7) 55 (100.0) 3,448 (98.8)

43 (1.3) 0 (0.0) 43 (1.2)

0.697 0.503^† 2,292 (87.1) 32 (88.9) 2,324 (87.1)

340 (12.9) 4 (11.1) 344 (12.9)

0.103 0.496^†

Tuberculosis Normal Diagnosed Total (n=6,159)

6,061 98 6,159

3,387 (98.8) 61 (98.4) 3,448 (98.8)

42 (1.2) 1 (1.6) 43 (1.2)

0.075 0.539^† 2,295 (87.2) 29 (80.6) 2,324 (87.1)

337 (12.8) 7 (19.4) 344 (12.9)

1.394 0.173^†

Other Normal Diagnosed Total (n=6,159)

6,018 141 6,159

3,379 (98.9) 69 (92.0) 3,448 (98.8)

37 (1.1) 6 (8.0) 43 (1.2)

28.861 0.000^† 2,264 (87.0) 60 (90.9) 2,324 (87.1)

338 (13.0) 6 (9.1) 344 (12.9)

0.871 0.233^†

Abnormal kidney function Normal

Abnormal Total (n=6,096)

5,772 374 6,096

2,995 (93.9) 282 (95.3) 3,227 (94.0)

195 (6.1) 14 (4.7) 209 (6.0)

0.919 0.338 2,259 (87.5) 59 (75.6) 2,318 (87.1)

323 (12.5) 19 (24.4) 342 (12.9)

9.488 0.002

1)

P<0.05 was accepted as significant.

의 빈혈 비율이 3.2%로 50분위수 이상군 1.0%와 유의적인 차이를 나타냈다(

P

P

차이가 나타났다. 혈청 칼슘의 경우도 혈청 칼슘이 부족한 군(9.0 mg/dL 미만)의 빈혈 비율이 3.3%로 정상군(9.0~

10.6 mg/dL) 0.9%와 군 간에 유의한 차이가 나타났다.

여자대상자에게서도 같은 경향으로 총단백질 영양 상태 와 빈혈 비율을 교차 분석하였을 때 총단백질 영양 상태가 불량인 경우에 빈혈 비율이 26.9%로 총단백질 영양 상태가

Table 2. Comparison between normal and anemia on body measurement and hematologic laboratory parameters in Korean men

P-value

Height (cm) Weight (kg) Obesity (%)

Body mass index (kg/m²) SBP (mmHg)³⁾

DBP (mmHg)⁴⁾

50.65±8.54²⁾ 171.15±6.00 72.62±10.13 112.82±13.68 24.78±3.48 122.50±12.92 81.78±10.69

56.09±6.44 167.59±5.24 65.16±9.71 105.45±14.44 24.76±10.94 119.05±14.95 78.37±9.74

−5.48 3.86 4.80 3.47 0.12 1.74 2.80

0.000 0.000 0.000 0.001 0.991 0.082 0.038 Fasting blood sugar (mg/dL)

WBC (×10³/μL) RBC (×10⁶/μL) Hemoglobin (g/dL) Hematocrit (%) Total protein (g/dL) Total bilirubin (g/dL) BUN (mg/dL) Creatinine (mg/dL) BUN:Cr (%)⁵⁾ Uric acid (umol/L) Ca (mg/dL) P (mg/dL) Na (mg/dL) K (mg/dL) Cl (mg/dL)

Total cholesterol (mg/dL) Triglyceride (mg/dL) HDL-Cholesterol (mg/dL)⁶⁾ LDL-Cholesterol (mg/dL)⁷⁾

95.58±22.02 6.33±1.71 4.98±0.35 15.48±0.97 44.72±2.66 7.32±0.39 0.95±0.41 13.11±3.24 0.93±0.17 2.06±0.24 5.84±1.22 9.39±0.38 3.33±0.51 141.47±2.64 4.31±0.36 101.93±3.03 196.43±36.31 137.72±88.67 51.69±12.82 130.30±32.91

99.37±24.29 5.61±1.64 4.23±0.53 12.14±0.86 6.56±2.28 7.10±0.65 0.67±0.25 13.93±5.60 0.92±0.31 2.15±0.37 5.49±1.48 9.08±0.43 3.32±0.47 141.37±2.74 4.28±0.47 103.05±2.71 177.42±41.49 143.93±197.39 53.40±12.94 107.26±34.50

−1.21 2.73 9.34 22.52 20.05 2.28 7.31

−0.96 0.24

−1.53 1.87 5.20 0.15 0.27 0.45

−2.41 3.41

−0.21 0.87 4.56

0.227 0.006 0.000 0.000 0.000 0.028 0.000 0.341 0.809 0.133 0.062 0.000 0.878 0.789 0.658 0.016 0.001 0.838 0.387 0.000

1)

P<0.05 was accepted as significant.

3)Systolic blood pressure (mmHg). ⁴⁾Diastolic blood pressure (mmHg). ⁵⁾Blood urea nitrogen : creatinine.

6)High density lipoprotein cholesterol. ⁷⁾Low density lipoprotein cholesterol.

정상인 경우(12.6%)와 유의한 차이가 나타났다(

P

혈청 요산을 중앙값을 기준으로 나누어 빈혈 비율과 교차분 석을 하였을 때 50분위수 이하군(0.5~4.2)의 빈혈 비율이 15.6%로 50분위수 이상군 9.9%와 유의한 차이를 나타냈다 (

P

P

P

혈청 총단백질, 혈청 알부민, 혈청 크레아티닌은 혈청 트 란스페린과 크레아티닌-신장 지수 등과 함께 단백질 영양 상태 판정의 대표적인 지표들이다. 혈청 단백질은 단백질 결핍 외에도 체내 대사이상, 임신, 모세혈관의 투과성 변화, 격렬한 운동, 약물 등에 의해서도 영향을 받는다(영양평가).

혈청 칼슘 농도는 성인의 경우 평균 8.7∼10.7 mg/dL로 매 우 안정되어 있어 체내 수준을 잘 반영하지 못하며, 오히려

체내 대사적 문제와 더 관련이 있다. 부갑상선저하증에서는 혈청 칼슘 농도가 감소하며 부갑상선기능항진증, 갑상선기 능항진증, 비타민 D 과잉증에서는 혈청 칼슘이 증가한다고 하였다(34). 한국인 영양섭취 기준에 따른 빈혈 유병 여부에 따른 분포는 식이섬유와 나트륨을 제외한 영양소에서 유의 적인 차이를 보였으며, 전반적인 섭취가 부족한 비율이 높은 에너지, 칼슘, 리보플라빈, 비타민 C의 경우는 정상군보다 빈혈군에서 섭취가 부족한 사람의 비율이 높았으며, 상한섭 취량을 초과해서 섭취하는 비율이 높은 영양소인 단백질, 인, 나트륨, 칼륨, 티아민, 나이아신의 경우는 상한 섭취량을 초과해서 섭취하는 비율이 정상군에서 높았다고 보고하였 다(31). 빈혈은 생리불순 등의 증상으로 임신을 어렵게 할 뿐 아니라 임신 후 태아의 성장에도 나쁜 영향을 주며, 성인 의 생산량 감소, 노인의 경우 기억력 감퇴 등 신경학적 증상 을 일으켜 노인 건강에 좋지 않은 영향을 주므로 전 연령대 에서 좋지 않은 영향을 미치고 있다. 특히 철 결핍성 빈혈의 예방을 위해서는 양질의 철분을 제공하는 것이 무엇보다 중 요하다. 빈혈 예방을 위한 영양 상태 개선과 균형 있는 식품 군 섭취가 필요하다고 생각한다.

Table 3. Comparison between normal and anemia on body measurement and hematologic laboratory parameters in Korean women

P-value

Height (cm) Weight (kg) Obesity (%)

Body mass index (kg/m²) SBP (mmHg)³⁾

DBP (mmHg)⁴⁾

49.48±9.48²⁾ 166.20±8.38 66.52±11.94 111.08±14.52 24.01±3.90 119.48±13.92 78.87±13.68

47.58±7.71 159.71±6.00 57.07±8.56 106.24±15.57 22.34±3.17 113.41±13.95 72.25±10.64

4.13 19.30 19.72 6.08 7.94 8.00 8.98

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 Fasting blood sugar (mg/dL)

WBC (×10³/μL) RBC (×10⁶/μL) Hemoglobin (g/dL) Hematocrit (%) Total protein (g/dL) Total bilirubin (g/dL) BUN (mg/dL) Creatinine (mg/dL) BUN:Cr (%)⁵⁾ Uric acid (umol/L) Ca (mg/dL) P (mg/dL) Na (mg/dL) K (mg/dL) Cl (mg/dL)

Total cholesterol (mg/dL) Triglyceride (mg/dL) HDL-Cholesterol (mg/dL)⁶⁾ LDL-Cholesterol (mg/dL)⁷⁾

92.79±19.90 6.08±1.67 4.74±0.44 14.62±1.36 42.53±3.62 7.30±0.40 0.85±0.39 12.58±3.35 0.83±0.20 15.50±4.51 5.21±1.36 9.34±0.39 3.49±0.55 141.36±2.70 4.29±0.36 102.35±3.09 95.34±36.10 119.69±80.84 55.69±13.98 127.16±33.19

87.34±11.02 5.19±1.56 4.14±0.41 10.91±1.10 33.68±2.44 7.23±0.49 0.57±0.25 11.30±3.43 0.68±0.15 16.92±5.08 4.01±0.90 9.08±0.39 3.59±0.50 140.79±2.72 4.18±0.39 103.47±3.05 182.65±33.41 89.36±74.00 60.36±13.59 114.03±31.88

8.53 9.81 27.36 61.06 64.30 2.66 19.23 7.01 18.71

−5.18 23.56 12.47

−3.48 3.87 5.21

−6.66 6.93 7.48

−6.14 7.24

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.008 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

1)

P<0.05 was accepted as significant.

3)Systolic blood pressure (mmHg). ⁴⁾Diastolic blood pressure (mmHg). ⁵⁾Blood urea nitrogen : creatinine.

6)High density lipoprotein cholesterol. ⁷⁾Low density lipoprotein cholesterol.

질병 진단 및 혈액 영양지표 구분과 빈혈 회귀분석

~16.281)로 높았으며, 연령을 보정하였을 때 남자대상자의 경우 총단백질량이 부족한 경우 빈혈일 가능성이 총단백질 량이 정상인 경우에 비해서 15.126배(5.291~43.244), 당뇨 병인 경우 혈당이 정상인 경우보다 3.715배(1.458~9.462), 기타 진단인 경우 진단을 받지 않은 경우보다 빈혈일 가능성 이 5.552배(1.792~17.207)로 높게 나타났다.

여자대상자의 경우 총단백질량이 부족한 경우 빈혈일 가 능성이 총단백질량이 정상인 경우에 비해서 2.599배(1.382

~4.888), 콩팥기능 이상인 경우 콩팥기능이 정상인 경우에 비해서 2.325배(1.360∼3.976)로 높았으나 음주자인 경우 는 그렇지 않은 경우에 비해 0.605배(0.462~0.792), 혈당 이 100 mg/dL 이상이면 그렇지 않은 경우에 비해 0.558배 (0.356~0.875)로 빈혈일 가능성이 낮게 나타났다. 연령을

보정하였을 때 여자대상자의 경우 총단백질량이 부족한 경 우 빈혈일 가능성이 총단백질량이 정상인 경우에 비해서 2.578배(1.370~4.848), 콩팥기능 이상인 경우 콩팥기능이 정상인 경우에 비해서 2.397배(1.399~4.107)로 높았으나 음주자인 경우는 그렇지 않은 경우에 비해 0.616배(0.469~

0.807), 혈당이 100 mg/dL 이상이면 그렇지 않은 경우에 비해 0.549배(0.350~0.861)로 빈혈일 가능성이 낮게 나타 났다.

당뇨병의 유무가 한국 성인의 빈혈 발생에 미치는 위험도 를 분석한 연구를 살펴보면 남성에서는 연령, 교육수준, 월 가구소득, 흡연, 알코올 섭취, 철분 섭취, 질병력 등의 위험 요인들을 보정했을 때 당뇨병이 있으면 빈혈 발생의 위험도 가 2.6배 증가하였으나, 여성에서는 당뇨병의 유무가 빈혈 발생에 영향을 주지 않았다(32). 본 연구에서는 연령을 보정 하였을 때 남자대상자의 경우 총단백질량이 부족한 경우 빈 혈일 가능성이 총단백질량이 정상인 경우에 비해서 15.126 배, 당뇨병인 경우 혈당이 정상인 경우보다 3.715배, 기타 진단인 경우 진단을 받지 않은 경우보다 빈혈일 가능성이 5.552배로 높게 나타났다. 또한, 여자대상자의 경우 총단백 질량이 부족한 경우 빈혈일 가능성이 총단백질량이 정상인

Table 4. The ratio of anemia according to blood profile distinction

(n=6,159)

Male (n=3,491)

χ²

P-

Female (n=2,668)

χ²

P-

N (%) Anemia

N (%) Normal

N (%) Anemia N (%) Total protein (g/dL)

Total (n=6,159) Normal (≧6.5) Abnormal (<6.5)

6,159 6,063 96

3,448 (98.8) 3,409 (98.9) 39 (88.6)

43 (1.2) 38 (1.1)

5 (11.4) 37.608 0.000

2,324 (87.1) 2,286 (87.4) 38 (73.1)

344 (12.9) 330 (12.6)

14 (26.9) 9.294 0.002 Uric acid (mg/%)

Total (n=6,159)

1st quintile (1.8∼5.8) 2nd quintile (5.9∼11.7) 1st quintile (0.5∼4.2) 2nd quintile (4.3∼11.0)

6,159 1,724 4,435

3,448 (98.8) 301 (96.8) 3,147 (99.0)

43 (1.2) 10 (3.2)

33 (1.0) 11.043 0.001

2,324 (87.1)

1,193 (84.4) 1,131 (90.1)

344 (12.9)

220 (15.6)

124 (9.9) 19.155 0.000 Bun:Cr (%)

Total (n=5,772) Normal (10∼20) Dehydration (>20)

5,772 4,869 903

3,151 (98.8) 2,950 (98.9) 201 (97.1)

39 (1.2) 33 (1.1)

6 (2.9) 5.149 0.037

2,259 (87.5) 1,650 (87.5) 609 (87.5)

323 (12.5) 236 (12.5)

87 (12.5) 0.000 0.993 HDL-Cholesterol (mg/dL)²⁾

Total (n=6,159)

Normal (≧60 mg/dL) Abnormal (<60 mg/dL)

6,159 3,923 2,236

3,448 (98.8) 1,760 (98.5) 1,688 (99.0)

43 (1.2) 26 (1.5)

17 (1.0) 1.509 0.219

2,324 (87.1) 1,859 (87.0) 465 (87.6)

344 (12.9) 278 (13.0)

66 (12.4) 0.127 0.721 Blood sugar

Total (n=6,159)

Normal (<100 mg/dL) Abnormal (≧100 mg/dL)

6,159 4,962 1,197

3,448 (98.8) 2,588 (98.9) 860 (98.3)

43 (1.2) 28 (1.1)

15 (1.7) 2.235 0.135

2,324 (87.1) 2,030 (86.5) 294 (91.3)

344 (12.9) 316 (13.5)

28 (8.7) 5.746 0.017 Na (mmol/L)

Total (n=6,159)

1 (under 138 mmol/L) 2 (138∼146 mmol/L)

6,159 428 5,731

3,448 (98.8) 198 (98.5) 3,250 (98.8)

43 (1.2) 3 (1.5)

40 (1.2) 0.119 0.736

2,324 (87.1) 196 (86.3) 2,128 (87.2)

344 (12.9) 31 (13.7)

313 (12.8) 0.129 0.720 K (mmol/L)

Total (n=6,159)

1 (under 3.7 mmol/L) 2 (3.7∼5.1 mmol/L)

6,159 208 5,951

3,448 (98.8) 94 (94.9) 3,354 (98.9)

43 (1.2) 5 (5.1)

38 (1.1) 12.213 0.007

2,324 (87.1) 84 (77.1) 2,240 (87.5)

344 (12.9) 25 (22.9)

319 (12.5) 10.204 0.001 Ca (mg/dL)

Total (n=6,159) 1 (under 9.0 mg/dL) 2 (9.0∼10.6 mg/dL)

6,159 988 5,171

3,448 (98.8) 410 (96.7) 3,038 (99.1)

43 (1.2) 14 (3.3)

29 (0.9) 17.001 0.000

2,324 (87.1) 443 (78.5) 1,881 (89.4)

344 (12.9) 121 (21.5)

223 (10.6) 46.664 0.000

1)

P<0.05 was accepted as significant.

경우에 비해서 2.578배, 콩팥기능 이상인 경우 콩팥기능 정 상보다 2.397배로 높게 나타났다.

혈액투석을 시행하고 있는 만성신부전 환자 27명을 대상 으로 1일 단백질 섭취를 표준체중에 따라 1.0 g/kg IBW(Ideal Body Weight; Low Protein Group, LPG)와 1.5 g/kg IBW (High Protein Group, HPG)를 식단으로 4주 동안 제공한 연구를 한 결과, 혈청 총단백질 농도는 LPG에서 실험 전과 후 각각 6.7±0.1 g/dL와 6.8±0.2 g/dL로 변화가 없었으나, HPG에서는 실험 전 6.6±0.1 g/dL, 실험 후 7.0±0.1 g/dL 로 유의적인 증가를 나타냈다. 혈중 나트륨 농도는 실험 전 LPG에서 137.8±0.7 mEq/L, HPG에서 137.8±0.7 mEg/L 로 나타났으며, LPG의 경우 실험 2주 후 138.3±0.8 mEq/

L, 4주 후 138.1±0.4 mEq/L였고, HPG는 실험 2주 후 138.2

±0.8 mEq/L, 4주 후 137.7±0.8 mEq/L로 변화가 없었다.

혈중 인 농도는 실험 전 LPG에서 5.2±0.2 mEq/L, HPG에서 5.2±0.1 mEq/L로 나타났으며, 실험 2주 후 LPG는 5.4±

0.2 mEq/L, 4주 후 5.2±0.2 mEq/L, HPG에서 실험 2주 후, 4주 후 각각 5.2±0.1 mEq/L, 5.2±0.2 mEq/L로 변화가 없었다. 혈중 칼슘 농도는 실험 전 LPG에서 9.2±0.3 mg/

dL, HPG에서 8.9±0.3 mg/dL로 나타났으며, LPG의 경우 실험 2주 후 8.9±0.2 mg/dL, 4주 후 9.2±0.5 mg/dL였고, HPG는 실험 2주 후 9.2±0.2 mg/dL, 4주 후 9.3±0.2 mg/

dL로 변화가 없었다(35).

Park(36)에 의하면 사망과 연결되는 질환의 80% 이상이 직접적 혹은 간접적으로 생활습관과 깊은 연관성이 있으며, 식사의 질 향상과 정확한 식사요법이 병의 악화를 둔화시키 고 급성 혹은 만성 질환의 치료에 긍정적인 효과가 있는 것 으로 나타났다. 따라서 한국인에게 맞는 단백질 섭취 수준과

Table 5. Odds ratio between men and women on drinking, hematologic laboratory, and disease diagnosis in adjusted for age

(95% CI)¹⁾

P-

value²⁾ Adjusted odds ratio (95% CI)

P-

value

Male

Drinking None

Abstainer

1

0.606 (0.315∼1.167) 0.134

1

0.601 (0.312∼1.158) 0.128 Total protein (g/dL) Norma l (≧6.5)

Abnormal (<6.5)

1

14.315 (4.994∼41.037) 0.000

1

15.126 (5.291∼43.244) 0.000 Blood sugar (mg/dL) Normal (<100)

Abnormal (≧100) 1.189 (0.538∼2.624) 0.669

1

1.085 (0.489∼2.408) 0.841

Stroke Normal

Diagnosed

1

0.000 (0.000∼) 0.999

1

0.000 (0.000∼) 0.999 Heart disease Normal

Diagnosed

1

0.000 (0.000∼) 0.997

1

0.000 (0.000∼) 0.997 Hypertension Normal

Diagnosed

1

2.013 (0.918∼4.414) 0.081

1

1.777 (0.811∼3.891) 0.151 Diabetes Normal

Diagnosed

1

3.393 (1.546∼10.034) 0.004

1

3.715 (1.458∼9.462) 0.006 Dyslipidemia Normal

Diagnosed

1

0.000 (0.000∼) 0.997

1

0.000 (0.000∼) 0.997 Tuberculois Normal

Diagnosed

1

2.470 (0.325∼18.753) 0.382

1

2.186 (0.286∼16.677) 0.451 Other disease Normal

Diagnosed 5.198 (1.659∼16.281) 0.005 5.552 (1.792∼17.207) 0.003 Abnormal kidney

function

Normal (BUN:Cr 10∼20:1) Abnormal (BUN:Cr <10:1)

1

2.292 (0.917∼5.729) 0.076

1

2.173 (0.872∼5.414) 0.096

Female

Drinking None

Abstainer

1

0.605 (0.462∼0.792) 0.000

1

0.616 (0.469∼0.807) 0.000 Total protein (g/dL) Normal (≧6.5)

Abnormal (<6.5) 2.599 (1.382∼4.888) 0.003 2.578 (1.370∼4.848) 0.003 Blood sugar (mg/dL) Normal (<100)

Abnormal (≧100)

1

0.558 (0.356∼0.875) 0.011

1

0.549 (0.350∼0.861) 0.009

Stroke Normal

Diagnosed 2.307 (1.360∼12.459) 0.331 2.282 (0.423∼12.315) 0.338 Heart disease Normal

Diagnosed

1

0.717 (0.427∼3.303) 0.669

1

0.715 (0.156∼3.289) 0.667 Hypertension Normal

Diagnosed 0.897 (0.156∼1.407) 0.636 0.873 (0.555∼1.373) 0.557 Diabetes Normal

Diagnosed

1

2.060 (0.571∼4.364) 0.059

1

2.047 (0.967∼4.335) 0.061 Dyslipidemia Normal

Diagnosed 0.831 (0.972∼2.416) 0.733 0.823 (0.283∼2.395) 0.721 Tuberculois Normal

Diagnosed

1

1.561 (0.285∼3.657) 0.306

1

1.526 (0.651∼3.581) 0.331 Other disease Normal

Diagnosed 0.662 (0.666∼1.558) 0.345 0.653 (0.277∼1.536) 0.328 Abnormal kidney

function

Normal (BUN:Cr 10∼20:1) Abnormal (BUN:Cr <10:1)

1

2.325 (1.360∼3.976) 0.002

1

2.397 (1.399∼4.107) 0.001

1)Odds ratio obtained in logistic regression analysis and adjusted odds ratio were adjusted for age.

2)

P<0.05 was accepted as significant.

신체활동 권장을 통해 2차 질환을 예방해야 할 것이다. 또 한, 신장 기능 저하에 따른 단백질의 적절한 제한, 체단백 손실 보충을 위한 충분한 열량 섭취 및 칼륨, 인, 나트륨 섭취

의 조절로 체액의 균형을 유지하고 탈수와 부종을 예방하고 신부전의 진행속도를 늦추고 좋은 영양 상태를 유지하는 것 이 바람직하다고 하였다(37,38).

요 약

본 연구는 빈혈 여부에 따른 질병 진단과 혈액 영양지표와의 연관성을 분석하고자 수행되었다. 본 연구는 2011년~2015 년 서울 S 병원 종합검진센터를 방문한 대상자의 검진자료 를 이용하여 진행하였고, 그중 성인 6,159명을 대상으로 일 반신체계측과 질병 진단 및 혈액 영양지표를 분석하였다.

대상자들은 검진자료를 기초로 하여 남녀로 구분하여 정상 군과 빈혈군으로 분류되었다. 빈혈 비율은 여자대상자가 남 자대상자보다 높았으며 여자대상자는 40대가, 남자대상자 는 50~64세 군이 높은 것으로 나타났다. 음주 여부에 따라 서도 빈혈 비율에 유의적인 차이가 나타나서 여자 음주자의 빈혈 비율이 유의적으로 낮았다. 질병 진단 여부에 따라서 빈혈 비율을 분석하였을 때 여자대상자에서는 신장질환 진 단을 받은 경우에서만, 남자대상자에서는 고혈압, 당뇨병, 기타 진단을 받은 경우에 빈혈 비율이 유의하게 높았다. 남 자대상자 빈혈군은 나이와 혈청 염소가, 여자대상자 빈혈군 은 BUN/Cr 비, 혈청 인, 혈청 염소, 총콜레스테롤과 HDL- 콜레스테롤이 유의적으로 높았다. 혈액 영양 상태 분석결과 에서는 빈혈 비율이 남녀 같은 경향으로 총단백질 수준과 요산은 50분위수 이하에서 빈혈 비율이 높았고, 혈청 칼륨 과 혈청 칼슘이 부족한 경우 유의하게 높았다. 반면에 남자 대상자에서는 탈수군의 빈혈 비율이 유의하게 높았으며 여 자대상자에서는 혈당이 정상인 군의 빈혈 비율이 유의하게 높았다. 질병 진단과 혈액 영양지표를 회귀분석한 결과 남자 대상자는 총단백질량이 부족할 경우, 그리고 당뇨병과 기타 진단을 받았을 경우 빈혈 가능성이 높게 나타났으며, 여자대 상자에서는 총단백질량이 부족할 경우, 그리고 콩팥기능 이 상인 경우 빈혈 비율이 높았고 음주자와 혈당이 높은 경우 빈혈 가능성이 낮게 나타났다. 연령을 보정하였을 때도 남녀 모두 같은 경향을 나타내었다. 그러나 본 연구에서는 검진자 들의 기타 진단 항목에 어떠한 질병이 포함되었는지에 대한 구체적인 응답이 없어서 기술하지 못한 한계가 있었다. 결과 적으로 한국 성인에서 빈혈 비율은 40대부터 높아지는 경향 이었으며, 질병 진단 또는 혈청 무기질의 부족 시 빈혈 비율 이 유의하게 높았다. 따라서 40대 이후 질병 진단 시 빈혈 여부와 무기질 영양 상태에 대한 확인과 빈혈과 함께 무기질 영양소 부족이 동반된 경우에 맞는 영양교육의 개발이 필요 할 것으로 생각한다. 또한, 향후 노인 환자에게서도 빈혈의 임상적 의의와 그 치료적 접근에 관해서 추가적인 임상연구 가 수행되어야 할 것으로 생각한다.

REFERENCES

1. Irace C, Scarinci F, Scorcia V, Bruzzichessi D, Fiorentino R, Randazzo G, Scorcia G, Gnasso A. 2011. Association among low whole blood viscosity, haematocrit, haemoglo- bin and diabetic retinopathy in subjects with type 2 diabetes.

Br J Ophthalmol 95: 94-98.

2. Kim SK, Kang HS, Kim CS, Kim YT. 2011. The prevalence

of anemia and iron depletion in the population aged 10 years or older. Korean J Hematol 46: 196-199.

3. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, Wulf SK, Johns N, Lozano R, Regan M, Weatherall D, Chou DP, Eisele TP, Flaxman SR, Pullan RL, Brooker SJ, Murray CJ. 2014.

A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood 123: 615-624.

4. McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de Benoist B.

2009. Worldwide prevalence of anaemia, WHO vitamin and mineral nutrition information system, 1993-2005. Public

Health Nutr 12: 444-454.

5. Lee YS, Ku JO, Lim HS, Kang YH, Kwon JS. 2017. Human

physiology. Powerbook, Goyang, Korea. p 161.

6. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, Wulf SK, Johns N, Lozano R, Regan M, Weatherall D, Chou DP, Eisele TP, Flaxman SR, Pullan RL, Brooker SJ, Murray CJ. 2014.

A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood 123: 615-624.

7. Penninx BW, Pahor M, Cesari M, Corsi AM, Woodman RC, Bandinelli S, Guralnik JM, Ferrucci L. 2004. Anemia is as- sociated with disability and decreased physical performance and muscle strength in the elderly. J Am Geriatr Soc 52:

719-724.

8. Zimmermann MB, Hurrell RF. 2007. Nutritional iron defi- ciency. Lancet 370: 511-520.

9. Cook JD, Monsen ER. 1976. Food iron absorption in human subjects. Ⅲ. Comparison of the effect of animal proteins on nonheme iron absorption. Am J Clin Nutr 29: 859-867.

10. Lee HS, Kwun IS, Kwon CS. 2008. Anthropometric meas- urements and biochemical nutritional status of the older resi- dents (50 years and over) in Andong area (2). J Korean

Soc Food Sci Nutr 37: 1599-1608.

11. Nahon S, Lahmek P, Lesgourgues B, Nahon-Uzan K, Tus- zynski T, Traissac L, Delas N. 2002. Predictive factors of GI lesions in 241 women with iron deficiency anemia. Am

J Gastroenterol 97: 590-593.

12. Rockey DC, Cello JP. 1993. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia. N Engl J Med 329: 1691-1695.

13. McCormick L, Stott DJ. 2007. Anaemia in elderly patients.

Clin Med 7: 501-504.

14. Pasricha SR, Flecknoe-Brown SC, Allen KJ, Gibson PR, McMahon LP, Olynyk JK, Roger SD, Savoia HF, Tampi R, Thomson AR, Wood EM, Robinson KL. 2010. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical up- date. Med J Aust 193: 525-532.

15. Ueda H, Ishimura E, Shoji T, Emoto M, Morioka T, Matsu- moto N, Fukumoto S, Miki T, Inaba M, Nishizawa Y. 2003.

Factor affection progression of renal failure in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 26: 1530-1534.

16. Thomas MC, MacIsaac RJ, Tsalamandris C, Power D, Jerums G. 2003. Unrecognized anemia in patients with dia- betes: a cross-sectional survey. Diabetes Care 26: 1164-1169.

17. Eschbach JW, Kelly MR, Haley NR, Abels RI, Adamson JW. 1989. Treatment of the anemia of progressive renal fail- ure with recombinant human erythropoietin. N Engl J Med 321: 158-163.

18. McGill JB, Bell DS. 2006. Anemia and the role of eryth- ropoietin in diabetes. J Diabetes Complications 20: 262-272.

19. Astor BC, Muntner P, Levin A, Eustace JA, Coresh J. 2002.

Association of kidney function with anemia: The Third Na- tional Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994).

Arch Intern Med 162: 1401-1408.

20. Bosman DR, Winkler AS, Marsden JT, Macdougall IC,

Watkins PJ. 2001. Anemia with erythropoietin deficiency oc- curs early in diabetic nephropathy. Diabetes Care 24: 495- 499.

21. Kim C, Bullard KM, Herman WH, Beckles GL. 2010. Asso- ciation between iron deficiency and A1C levels among adults without diabetes in the National Health and Nutrition Ex- amination Survey, 1999-2006. Diabetes Care 33: 780-785.

22. Hardikar PS, Joshi SM, Bhat DS, Raut DA, Katre PA, Lubree HG, Jere A, Pandit AN, Fall CH, Yajnik CS. 2012. Spu- riously high prevalence of prediabetes diagnosed by HbA (1c) in young Indians partly explained by hematological fac- tors and iron deficiency anemia. Diabetes Care 35: 797-802.

23. Bonakdaran S, Gharebaghi M, Vahedian M. 2011. Prevalence of anemia in type 2 diabetes and role of renal involvement.

Saudi J Kidney Dis Transpl 22: 286-290.

24. Abate A, Birhan W, Alemu A. 2013. Association of anemia and renal function test among diabetes mellitus patients at- tending Fenote Selam Hospital, West Gojam, Northwest Ethi- opia: a cross sectional study. BMC Hematol 13: 6.

25. Ishimura E, Nishizawa Y, Okuno S, Matsumoto N, Emoto M, Inaba M, Kawagishi T, Kim CW, Morii H. 1998. Diabe- tes mellitus increases the severity of anemia in non-dialyzed patients with renal failure. J Nephrol 11: 83-86.

26. Chung HR, Moon HK, Song BH, Kim MK. 1991. Hemoglo- bin, hematocrit and serum ferritin as markers of iron status.

Korean J Nutr 24: 450-457.

27. WHO. 2015. The global prevalence of anaemia in 2011.

World Health Organization, Geneva, Switzerland. p 14.

28. Han G, Cho W. 2011. Study of dietary behaviors and snack intake patterns of high school students in Seoul, Incheon and Gyeonggi-do. Korean J Food Cult 26: 490-500.

29. Crary MA, Humphrey JL, Carnaby-Mann G, Sambandam R, Miller L, Silliman S. 2013. Dysphagia, nutrition, and hydra- tion in ischemic stroke patients at admission and discharge

from acute care. Dysphagia 28: 69-76.

30. Riccardi A, Chiarbonello B, Minuto P, Guiddo G, Corti L, Lerza R. 2013. Identification of the hydration state in emer- gency patients: correlation between caval index and BUN/

creatinine ratio. Eur Rev Med Pharmacol Sci 17: 1800-1803.

31. Do EK. 2016. Current meat consumption between people with anemia and without anemia: Based on the 5th Korean National Health and Nutrition Examination Survey. MS

Thesis. Dankook University, Yongin, Korea. p 151.

32. Kim HS, Lee BK. 2008. Cross sectional study on the preva- lence of anemia among rural elderly in Asan. Nutr Res Pract 2: 8-12.

33. Lee AR, Yun JM. 2017. Relationship between diabetes mel- litus and anemia in Korean adults: Based on the Korean National Health and Nutrition Examination Survey Ⅵ. J

Korean Diet Assoc 23: 54-63.

34. Sung CJ, Hong WJ, Kim SK, Lee HO, Cho HK. 2007.

Nutritional assessment. Cheonggumoonwhasa, Seoul, Korea.

p 146-169.

35. Yoo HS. 1999. Evaluation of nutritional status and changes of biochemical parameters according to protein intake levels in hemodialysis patients. MS Thesis. Kyung Hee University, Seoul, Korea. p 45-47.

36. Park DY. 1993. The strategic plan of the nutrition education intervention for improving nutritional status and reducing nutrition-related disease. J Korean Soc Food Nutr 22: 154- 160.

37. Beto JA. 1995. Which diet for which renal failure: making sense of the options. J Am Diet Assoc 95: 898-903.

38. Gillis BP, Caggiula AW, Chiavacci AT, Coyne T, Dorosh- enko L, Milas NC, Nowalk MP, Scherch LK. 1995. Nutrition intervention program of the Modification of Diet in Renal Disease Study: a self-management approach. J Am Diet

Assoc 95: 1288-1294.