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국 토의 새로 운 콘 텐츠
‥ 건 강 도시
건강도시 구현을 위한 보건계획 방향
강은정｜한국보건사회연구원 연구위원
머리말
2007년 현재 우리나라 국민의료비는 국내총생산(GDP)의 6.8%로 OECD
(Organization for Economic Cooperation and Development) 국가 평균인 8.9%에 비해 여전히 낮은 편이다. 그러나 1993년부터 2006년까지 증가 속도는 12.01%로OECD
국가 평균인 7.54%보다 훨씬 높을 뿐만 아니라 OECD 국가 중 최고 수준 이다. 이러한 의료비 증가는 약제비 등 신 의료기술의 발달과 인구의 고령화 및 만성질환 증가에서 기인한 것으로 보이는데 신 의료기술의 사용 증가와 인구 고 령화는 앞으로도 지속될 것이므로 국민의료비 부담도 계속 늘어날 전망이다.이처럼 의료비 부담이 늘어감에 따라 건강문제에 대한 사전예방의 중요성이 강조되고 있다. 비만, 흡연, 음주 등은 각종 만성질환의 원인이 되므로 정부에서 는 건강행태 개선을 중점사업으로 다루고 있다. 그런데 이러한 건강행태 개선은 홍보나 캠페인 같은 공중보건 차원의 노력만으로는 한계를 갖고 있다. 예를 들어 비만의 경우 신체활동 부족과 비만을 유발하는 나쁜 식생활습관이 복합적으로 관련되어 있다. 신체활동은 보행환경, 자전거 이용환경 등의 물리적 환경이 영향 을 미치고, 식생활습관은 패스트푸드 광고 같은 사회문화적 환경과 관련되어 있 다. 또한 흡연의 경우 지속적인 금연 광고 및 캠페인이 이루어져 왔으나 최근 다 시 흡연율이 증가하는 양상을 보이고 있다. 보다 효과적인 금연정책으로 담배세 인상, 공공장소의 흡연규제 같이 사회경제적 환경을 바꾸는 전략이 포함되어야 할 것이다.
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‥ 건 강 도시
‘건강’은 질병이 치료된 상태만을 의미하지 않으며, 건강에 영향을 주는 보다 넓은 사회환경적 요인을 고려할 때 얻을 수 있는 것으로 이해해야 한다. 건강에 대해 이와 같이 넓은 관점을 지닐 때는 보건정책에 대해서도 사회생태학적 접근 이 적절하다. 사회생태학적 모형은 건강 개선을 위해 개인, 가족, 지역사회, 정책 등 여러 수준의 개입이 동시에 이루어져야 함을 의미한다. 이는 개인의 건강지식, 신념, 태도 등을 변화시키기 위해 건강교육과 홍보를 중시하는 건강신념모형의 접근방법이 지닌 한계를 극복하고자 한 것이다.
건강도시는 시민이 삶의 모든 기능수행과 최대한의 잠재력을 개발할 수 있도 록 서로를 도울 수 있는 물리적 환경과 사회적 환경을 지속적으로 조성하고 개선 하며 지역사회 자원을 확장하는 도시로 정의된다.1) 여기서는 건강을‘삶의 모든 기능수행과 최대한의 잠재력 개발’로 매우 넓게 정의하고 있다는 것이 특징이다.
건강도시는 건강을 결정하는 여러 차원의 환경의 중요성을 강조하며 부문 간 협 력을 통해 건강문제를 예방하고 해결하고자 하는 건강증진 전략의 대안이라고 할 수 있다.
이 글에서는 먼저 보건정책에서 건강도시의 위치를 검토하고, 국내 건강도시 를 발전시키기 위한 보건부문의 계획 및 정책을 제안하고자 한다.
역사적 등장 배경
도시의 건강문제에 대한 인식은 산업화를 먼저 경험한 잉글랜드(England)에서 시 작되었다고 할 수 있다. 1842년 에드윈 채드윅(Edwin Chadwick)은 그의 보고서
「Sanitary Condition of the Labouring Population and the Means of its
Improvement」
에서 당시 도시 빈민들의 생활환경과 건강상태의 관계를 세상에 알 렸다. 당시 도시 빈민들은 불결한 배수관과 하수관, 오물 및 악취, 환기나 채광면 에서 낙후된 주거시설, 인구밀도가 높은 주거환경, 습관적인 영양 부족과 의복 부 족, 그리고 시간제 노동과 장시간의 노동을 겪고 있었다. 이러한 열악한 환경은 도시 빈민들 사이에 발진티푸스, 말라리아, 열병, 설사병 등 각종 전염병 이환을 높였고, 그 결과 신사, 전문직 등 상위 계층에 비해 높은 사망률과 짧은 수명을 보 였다.이러한 문제에 대해 잉글랜드는 1848년 최초의 공중보건법을 제정하여 위생개
1) World Health Organization. 1946. Constitution of the World Health Organization.
지역사회 차원의 접근으로 건강마을협회(Health
of Towns Association)를 조직하였다. 건강마을
은 오늘날 건강도시(Healthy Cities)의 출발점이 라고 볼 수 있다. 당시 건강마을은 다학제적 조 직으로서 대부분 비의료인들로 구성된 초당적 협력체였다.한편 과학 및 의학 기술의 발달로 많은 질병 들이 퇴치되고 기대여명은 증가하였다. 그러나
2차 세계대전 이후 의료비 증가와 건강 불평등
이 새로운 문제로 떠오르면서 기술적 영역에 집 중된 보건의료체계, 즉 의료적 접근법의 한계를 주장하는 흐름이 생겨났다. 건강의 장(HealthField) 개념을 소개한 캐나다의 라롱드
(Lalonde) 보고서(1974), 세계보건기구의 알마 아타(Alma Ata) 선언(1978)과‘Health forAll(모든 인류에게 건강을) 전략’
(1981) 등이 그 예다. 1986년 세계보건기구는‘Health for All2000’
이라는 목표를 발표하였고, 같은 해 캐나 다 오타와(Ottawa)에서 세계건강증진대회 오타 와 선언을 통해 만인의 건강 전략을 천명하였다.또한 1986년에는 지방정부 수준의 Health for
All 2000에 관하여 캐나다의 트레버 핸콕
(Trevor Hancock)이‘Healthy Toronto 2000’을 발표하였는데, 이것이 현대 건강도시의 시작이 라고 할 수 있다. 핸콕의 건강도시 개념은 이후 유럽을 중심으로 정착하였고, 아시아지역에서 는 건강도시연맹(Alliance for Healthy Cities)이 라는 네트워크를 중심으로 확산되고 있다.건강도시의 개념적 배경은 먼저 건강을 단순히 질병이 없는 상태가 아닌 신체적, 정신적, 사회 적 안녕으로 보는 광범위한 정의에서 출발한다.
건강에 대한 광범위한 정의는 건강을 결정하는 요인들을 폭넓게 규정하게 되는데 이를 설명하 는 것이 사회적 건강결정요인 모형이다.
<그림 1>은 사회적 건강결정요인 모형의 예로 서 Dahlgren & Whitehead(1991)의 모형을 보여 준다. 이 모형은 건강에 영향을 미치는 5가지 차 원, 즉 성, 연령 등 타고난 특성, 개인의 생활양 식, 사회 및 지역사회 특성, 생활 및 근로 환경, 그리고 전반적인 사회경제적, 문화적, 환경적 조 건을 보여준다. 여기서 주목할 점은 전통적으로 보건정책의 영역인 보건의료(Health Care) 서비 스가 생활 및 근로 환경의 일부로 취급된다는 점 이다.
국내의 한 연구에 의하면 흡연, 음주, 운동, 영양상태 같은 개인의 행태 요인들이 질병 부담 에 21.82% 기여하고, 환경 요인이 34.49% 기여 하는 반면, 체중, 고혈압, 고콜레스테롤 같은 생 물학적 요인의 기여도는 9.09%에 불과한 것으로 나타났다.2) 전 세계 인구를 대상으로 한 세계보 건기구의 연구에서도 건강행태가 질병부담에
44%
기여하고 작업장, 대기, 수질 등 환경요인 이 8.9% 기여한다고 보고한 바 있다.이상의 이론적∙경험적 연구 결과들은 건강 이 인간을 둘러싼 물리적, 사회경제적 환경에 의 해 영향을 받는다는 것을 나타내며 정책적으로
2) 정영호 외. 2006. 우리나라 국민의 건강결정요인분석. 한국보건사회연구원∙건강증진사업지원단.
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는 보건 부문만이 아니라 건강을 결정하는 모든 부문에서 보건정책, 즉 건강도시 전략이 필요함을 뒷받침한다.
국내 건강도시 정책 현황
보건복지부는 건강도시건설 계획 및 운영지침 개발(2005), 건강도시 인증제도 도 입방안 연구(2006), 국내 건강도시 유형분석 및 유형별 발전 전략연구(2009)를 통해 건강도시에 관한 기본적인 연구 개발을 추진하였다. 또한 2009년에는 건강
부문 기관명 사업명
건강생활 실천 서울 서초구 아는 만큼 보여요, 건강식당 프로젝트 서울 성북구 걸어다니는 학교 통학버스
건강한 생활터 부산 부산진구 노인과 함께 행복한 동행, 건강한 경로당 만들기 전남 장흥군 생활터 중심 건강생활 실천우수마을 만들기 건강교통 경남 창원시 환경적으로 지속가능한 도시운송체계
건강산업 혁신 충남 금산군 건강친화형 아토피 치유 숲 조성 및 예방관리센터 건립
건강형평성 서울 성동구 저소득층 아동을 위한 성동구 꿈나무 건강관리 프로젝트 광주 동구 능동형 U-City 안전망 구축
<표 1> 제1회 건강친화형 지자체 수상 건강도시
자료: 보건복지부. 2010. 건강친화형 지자체 발전전략 워크숍 자료집.
<그림 1> Dahlgren & Whitehead의 사회적 건강결정요인 모형
자료: Dahlgren G & Whitehead M. 1991. Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm : Institute for Future Studies.
모색하였다.
이러한 연구와 논의를 거쳐 2009년 11월 건 강친화형 지자체 선정제도를 도입하였고, 2010 년 2월에 제1회‘건강친화형 도시’시상식을 가 졌다. 이 시상식에서는 총 8개 건강도시(<표 1>
참조)를 선정하여 보건복지부 장관 표창을 전달 하였는데, 중앙정부가 건강도시에 처음 제공한 가시적인 지원이라는 점에서 의의가 있다.
한편 보건복지부는 건강증진사업지원단을 운 영하면서 건강도시를 지속적으로 지원하고 있 다. 건강증진사업지원단 내의 건강도시 담당자 는 건강도시에 관한 홍보, 교육, 사례집 발간 등 정보 공유와 매년 국내 건강도시 현황을 파악하 여 보고하는 역할을 담당하고 있다.
건강도시 구현을 위한 보건정책
1. 기본 방향
첫째, 건강도시는 지방자치단체 중심으로 추진 되는 것이 자연스럽지만 중앙부처의 정책적인 지원이 필수적이므로 장기적인 정책지원체계를 구축할 필요가 있다. 특히 자치행정의 30%만이 지방자치 업무이고, 나머지는 중앙행정의 위임 업무라는 예에서 알 수 있듯이 지방자치가 완전 하게 실현되지 못하고 있는 실정에서는 더욱 그 러하다. 먼저 중앙정부는 건강도시가 지자체의 고유 업무라는 인식에서 벗어나 건강증진을 위 한 지역사회 중심 접근(Community-based
Approach)을 실현하는 전략으로 인식할 필요가
등에 관한 연구 및 개발 지원과 시범사업 등을 통해 국내 상황에 맞는 모형을 개발해야 할 것이 다. 유럽 건강도시협의체의 경우 5년마다 중점 사업을 결정하여 같이 추진함으로써 도시 간 협 력을 극대화하고 있다. 반면에 우리나라 건강도 시는 각 지자체가 각개 약진하는 형태로 추진되 고 있어 유사한 시행착오가 반복될 우려와 함께 상호협력의 기회가 적다는 문제를 갖고 있다. 이 에 대한 대안으로서 현재 대한민국건강도시협의 회에 설립되어 있는 학술자문위원회가 장기적 비전과 사업내용을 결정하는 역할을 수행하도록 지원하는 것도 하나의 방법이 될 것이다.
둘째, 건강도시의 개념에 의하면 당연한 것이 지만 타부문과 협력하여 추진하는 것이 바람직 하다. 영국의 토니 블레어(Tony Blair) 전 총리 는 경제적으로 가장 취약한 지역을 분석한 결과 건강, 주택, 교육, 범죄, 고용 등 5개의 공통적인 문제가 존재함을 발견하였고, 이들을 개별적으 로 다루기보다는 함께 다루는 것이 더 효과적이 고 효율적이라고 판단하였다. 이에 지역전략협 의체(Local Strategic Partnership)를 구성하여 지 역사회가 이러한 문제들을 함께 고민하도록 하 였다. 각종 서비스가 전달되는 현장인 지방자치 단체 수준에서는 중앙부처 간의 칸막이 현상을 개선하여 업무를 통합적으로 전달하는 것이 자 원을 효과적이면서 효율적으로 사용하는 길이 될 것이다. 우리나라 건강도시에서는 운영위원 회가 이러한 지역협의체 기능을 수행할 수 있는 기구에 해당되나 현재는 실질적인 의사결정 권 한이 없는 수준이다. 향후 건강도시 운영위원회
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를 포함한 건강도시 거버넌스는 실질적으로 부문 간 협력이 이루어질 수 있는 형 태로 구축할 필요가 있다.
셋째, 건강도시 추진을 위한 지역사회 리더십 형성이 이루어져야 할 것이다.
중앙부처 등 행정기관에서 예산을 지원한다고 하더라도 건강도시를 이끌고 갈 지 도자 없이는 실패할 가능성이 높다. 건강도시 같이 혁신적인 행정에 대해서는 본 질적으로 보수적이며 변화 저항적인 성격을 가진 관리자보다는 변화 지향적이고 높은 문제해결 능력을 가진 협력적 리더십이 필요하다. 또한 지역사회 여러 부문 간의 협력을 이끌어내야 하기 때문에 지역사회와 친밀도가 높은 인물이어야 한 다. 따라서 지역사회와 오랫동안 관계를 맺어온 인물이어야 한다. 지역사회 리더 십 형성을 위해서는 이상의 조건을 갖춘 도시 행정인력을 찾아서 리더십을 키우 거나 지역별로 건강도시지원센터를 대학교에 설치하여 그 인력을 활용할 수 있을 것이다.
2. 사업 내용
건강도시에 담을 수 있는 사업내용을 열거하자면 끝이 없겠지만 미래지향적인 관 점에서 현재 추진되고 있는 건강도시사업 가운데 건강도시 개념을 반영하고 있어 확대가 필요한 사업 두 가지와 앞으로 추진되어야 할 사업 두 가지를 제안하고자 한다.
현재 추진되고 있는 건강도시사업 중에서 지속적 확대가 바람직한 사업으로 건강한 생활터 사업과 취약지역의 포괄적 건강증진사업을 제시하고자 한다. 생활 터는 사람들이 적극적으로 환경을 이용하고 만드는 곳으로 주민 참여가 자연스럽 게 이루어질 수 있는 공간이다. 건강한 생활터는 우리가 오랜 시간 머무는 활동공 간에서 건강에 많은 영향을 받는다는 것을 가정한다. 또한 생활터에서 일차적으 로 추구되는 목적인 경제활동(직장, 시장) 혹은 교육(학교) 등이 건강과 조화롭게 추구될 가치가 있음을 전제로 한다. 현재 건강한 생활터 사업으로는 건강한 일터 (중랑구), 건강한 학교(성동구), 건강한 시장(광진구), 건강한 병원(안동시) 등이 진행되고 있으며, 민간기업들을 중심으로 자발적으로 확산되는 기업 금연운동도 건강한 생활터 사업의 모습이라고 할 수 있다.
현재 건강도시에서 추진되는 사업 중 앞으로 확대가 필요한 두 번째 사업은 취 약지역의 건강한 지역사회 만들기 사업이다. 이 사업의 기본 전제는 지역사회의 물리적, 사회경제적 환경이 건강에 영향을 준다는 것이며, 취약지역 주민의 건강
다는 것이다. 이 사업은 건강도시사업 가운데 건 강형평성 개선을 목적으로 추진될 수 있는 사업 이기도 하다.
이와 유사한 해외 사례는 영국의‘Health
Action Zone’
과 네덜란드의‘취약지역 환경개선 사업’이 있으며, 국내에서는 경남건강증진사업 지원단에서 추진하는‘건강플러스 행복플러스’사업이 있다. Health Action Zone은 영국 정부가
1997년 26개 취약지역을 선정하여 사회 및 경제
적 건강 결정요인에 대한 개입, 건강생활실천 사 업, 지역사회 임파워먼트(Empowerment), 사회 및 보건서비스 제공 개선을 주요 내용으로 추진 하였다. 그 결과 건강 형평성에 대한 지역사회 의제화에 성공하였고, 부문 간 협력을 강화하는 등의 성과를 얻었다. 네덜란드는 2008년부터 환 경부 주도로 전국에 40개 취약지역을 선정하여 물리적 환경개선사업을 중심으로 교육, 보육, 복 지, 고용 등 사회경제적 건강 결정요인들과 건강 행태 개선 등 보건서비스 개선을 통합적으로 제 공하고 있다. 경상남도는 부산시에 이어 우리나 라에서 사망률이 가장 높은 지역이다. 건강플러 스 행복플러스는 건강 불평등을 완화하기 위해 서 도내 사망률이 높은 지역들에 건강증진사업 을 제공하는 것이다. 비록 건강증진사업에 국한 되었지만 지역사회 중심의 접근이라는 점에서 건강도시사업으로서 적합하며, 향후 부처 간 협 력을 바탕으로 한 중앙정부의 지원으로 사업내 용을 확대해나간다면 건강 형평성 개선과 전반 적인 주민 건강수준 향상을 이룰 수 있을 것으로 기대된다.가 발전하기 위해서는 건강도시 핵심사업을 가 질 필요가 있다. 핵심사업은 건강도시의 특성을 뚜렷하게 반영하면서 장기적으로 추진할 수 있 는 사업이어야 한다. 따라서 이러한 사업으로 건 강영향평가(Health Impact Assessment)와 도시 건강개발계획(City Health Development Plan)을 들 수 있다.
이 두 사업은 유럽 건강도시 제4기(2004
~2008년)에 포함된 사업들이기도 하다. 건강영 향평가는 정책, 계획, 사업 등이 인구집단의 건 강에 미칠 수 있는 부정적 및 긍정적 영향과 그 분포를 예측함으로써 부정적 건강 영향은 최소 화하고 긍정적 건강 영향은 최대화하는 것을 목 적으로 한다. 건강영향평가의 대전제는 보건의 료서비스 제공 등 건강부문뿐만 아니라 도시의 여러 부문들의 정책, 계획, 사업 등이 건강에 영 향을 미칠 수 있다는 것이다. 따라서 관련 부문 들에서 건강에 대한 인식을 제고하고, 시민 건강 증진을 위해 협력할 수 있는 기회를 제공할 수 있다.
도시건강개발계획은 시민의 건강 향상을 위 한 장기 계획이라고 할 수 있다. 기존의 지역보 건의료계획과 차이점은 보건의료 부문뿐만 아니 라 도시의 모든 부문의 참여를 요구한다는 점이 다. 도시건강개발계획에서는 도시건강 프로파일 (Profile) 등의 근거를 통해 부문 간 협력의 필요 성을 설득하는 것이 관건이라고 할 수 있다.
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맺음말
인구 고령화와 만성질환 증가로 의료비로 인한 사회적 부담이 날로 증가함에 따 라 건강문제 예방에 대한 중요성이 커지고 있다. 비만, 흡연 등 주요 만성질환의 원인들에 대해 기존의 건강증진 전략은 개인행태 개선에 중점을 두고 있었으나 건강의 사회적 결정요인 모형에 의하면 건강한 행태를 할 수 있는 환경을 조성하 는 사회생태학적 접근도 중요하다고 할 수 있다. 건강도시는 사회생태학적 접근 에 따라 도시의 모든 부문이 건강을 지향하는 도시를 의미하며, 기존 건강증진 전 략의 획기적인 대안이라고 할 수 있다. 보건복지부는 2005년부터 연구 용역과 포 럼 운영 등 기초적인 사업을 해왔으며, 2010년 2월 처음으로 건강친화형 지자체 시상식을 하여 건강도시에 긍정적인 인센티브를 제공하였다.
건강도시 발전을 위한 보건정책의 기본 방향으로는 대한민국건강도시협의회 를 활용한 중앙부처의 장기적인 정책적 지원을 위한 체계 구축, 건강도시 내에서 실질적인 부문 간 협력이 가능한 체계 구축, 그리고 대학을 활용한 지역사회 리더 십 개발을 들 수 있다. 구체적인 정책 내용으로는 기존의 건강도시사업 가운데 건 강도시의 특성을 잘 반영하는 고유 사업의 경우 선별적으로 확대하고, 건강영향 평가와 도시건강개발계획 같은 미래지향적 핵심사업 추진이 포함될 필요가 있다.
참고문헌
보건복지부. 2010. 건강친화형 지자체 발전전략 워크숍 자료집.
정영호 외. 2006. 우리나라 국민의 건강결정요인분석. 한국보건사회연구원・건강증진사업지원단.
Dahlgren G & Whitehead M. 1991. Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm : Institute for Future Studies.
World Health Organization. 1946. Constitution of the World Health Organization.
World Health Organization. 1998. “Health Promotion Glossary”. Geneva(http://www.who.int/hpr/NPH/docs/
hp-glossary-en.pdf).
