Vol. 11, No. 3, September, 2004
서 론
전신성 홍반성 루푸스는 여러 장기를 침범하는 자
가 면역 질환이다. 전신성 홍반성 루푸스 환자에서 흔치 않지만 다양한 형태로 후두를 침범한다. 후두 염, 경한 궤양, 후두부종, 기도 폐쇄를 동반한 괴사 성 혈관염과 매우 드물게 성대마비가 발생한다1). 성 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
＜접수일：2004년 4월 6일, 심사통과일：2004년 7월 26일＞
※통신저자：이 충 원
부산시 금정구 남산동 산 374-75 왈레스기념 침례병원 내과
Tel：051) 580-1257, Fax：051) 580-1314, E-mail：[email protected]
전신성 홍반성 루푸스에 동반된 폐고혈압과 좌측 성대마비 1예
왈레스기념 침례병원 내과
민상조․김춘욱․신현주․김현정․안광순․김동규․이동일․이충원
= Abstract =
A Case of Left Vocal Cord Palsy and Pulmonary Hypertension in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus
Sang Jo Min, M.D., Chun Euk Kim, M.D., Hyun Ju Shin, M.D., Hyun Jeong Kim, M.D., Kwang Sun An, M.D., Dong Kyu Kim, M.D., Dong IL Lee, M.D., Choong Won Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Baptist Hospital, Busan, Korea
Laryngeal involvement in systemic lupus erythematosus (SLE) is rare. It can range from mild ulcerations, vocal cord paralysis, and edema to necrotizing vasculitis with airway obstruction. The causes of vocal cord paralysis included vasculitis of the vasa nervorum, neuritis, thromboembolic effect on recurrent laryngeal nerves, and compression of the left recurrent laryngeal nerve by an enlarged left pulmonary artery. Few cases on the association of vocal cord palsy and pulmonary hypertension in SLE patient have been reported. We report a case of left vocal cord palsy and pulmonary hypertension in a patient with SLE who experienced improvement of vocal cord palsy and dyspnea after steroid pulse therapy.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Systemic lupus erythematosus, Pulmonary hypertension, Vocal cord palsy
대마비는 대부분 폐고혈압과 동반된 좌측 반회후두 신경 압박으로 인하지만2-4), 일부에서 폐고혈압없이 신경혈관염이나 반회후두신경염으로 발생한다5,6). 저자들은 전신성 홍반성 루푸스에 동반된 좌측 성 대마비 및 폐고혈압 환자에서 스테로이드 충격요법 으로 치료한 후 증상이 완전히 호전되었고 그 후 15 개월간 추적관찰하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 여자 25세 주 소: 애성과 호흡곤란
과거력 및 가족력: 1년 전 전신성 홍반성 루푸스로 를 진단받았으며 이후 프레드니솔론(10 mg/day)를 투여받았다. 가족력상 특이 소견은 없었다.
현병력: 3개월 전부터 서서히 애성이 시작되었고, 3일 전 갑자기 발생한 호흡곤란(NYHA class IV)으로 내원하였다.
이학적 소견: 내원 당시 체온은 36.8oC, 맥박은 68 회/분, 호흡수는 20회/분, 혈압은 120/70 mmHg이었 다. 피부발진, 협부발진은 관찰되지 않았다. 환자는 만성병색을 보였고 결막은 창백하지 않았다. 구강 내 궤양은 관찰되지 않았다. 경부 강직이나 림프선 종대는 없었다. 흉부 청진상 특이 소견은 없었고, 복 부 진찰상 간과 비장은 촉지되지 않았다. 관절 부위 의 압통과 부종 및 레이노현상은 관찰되지 않았다.
검사실 소견: 말초혈액 검사상 백혈구 5,800/mm3 (다핵구 63%, 림프구 20%, 단핵구 11%), 혈색소 11.3 g/dL, 적혈구 용적 36.8%, 혈소판 239,000/mm3이었 고, 뇨검사는 정상이었다. 혈청 생화학 검사상 총 단 백 9.09 g/dL, 알부민 3.6 g/dL, AST/ALT 27/36 IU/L, 총 빌리루빈 0.5 mg/dL, 혈중 요소질소 14 ng/dL, 크 레아틴닌 0.6 mg/dL이었다. 적혈구 침강속도(ESR) 120 mm/hr, C-반응단백 1.5 mg/dL (정상 1.2 mg/dL 이하) 이었고 혈중 전해질은 정상이었다. B형 간염표면항 체는 양성이었고 갑상선 호르몬 검사는 정상이었다.
면역학적 검사상 VDRL 음성, C3 88 mg/dL (45∼
86), C4 8 mg/dL (11∼47), CH50 24 U/ml (30∼45)이 었다. 항핵항체는 1; 1024으로 양성(speckled pattern) 이었고, ELISA로 시행한 항 ds-DNA항체는 125 IU/
ml로 양성이었다. 항 Ro항체 양성, 항 Sm 항체 양 성, 항RNP 항체 양성이었지만 항La 항체와 루푸스 항응고인자와 항phospholipid 항체IgG과 IgM은 음성 이었다.
후두 내시경 검사상 좌측 성대가 외측부에 고정된 마비소견을 보였다(그림 1). 폐기능 검사상 혼합성 호흡부전 소견을 나타냈다. 심장초음파 검사상 우심 방과 우심실의 확장과 우심실압의 증가(수축기압 100 mmHg)와 경도의 심낭액이 관찰되었다(그림 2A).
방사선 소견: 단순 흉부 방사선 검사상 양측 폐야 는 깨끗하였지만 경도의 심비대가 관찰되었다. 흉부 전산화 단층 촬영상 주 폐동맥(4 cm)과 양 폐엽간 동맥 확장과 우측 심장확대 소견과 경도의 심낭액과 우측 늑막액소견이 관찰되었다.
임상 경과: 전신성 홍반성 루푸스에 의한 폐고혈압 및 좌측 성대마비 진단하에 스테로이드 충격요법 (methylprednisolone 1.0 gm IV/day)을 3일간 투여 후, 고용량 prednisolone (1 mg/kg/day)를 경구 투여하였 다. 1주 후에 호흡곤란이 호전을 보였고 2주째 pre- dnisolone 감량을 시행하였다. 당시에 시행한 심초음 파상 심비대 감소와 우심실압의 감소(수축기압 65 mmHg)(그림 2B)와 심도자소견상 폐모세관쇄기압은 정상이었고 폐동맥압(수축기압 60 mmHg)은 감소가 관찰되었다.
4주째 애성이 완전히 호전되었고 당시 시행한 후 두 내시경상 좌측 성대마비도 완전히 호전되었다
Fig. 1. Initial laryngoscopic examniation showed lateral fixation of the left vocal cord (arrowed).
(그림 3). 이때 실시한 흉부 전산화 단층 촬영상 폐 동맥 확장에는 변화가 없었다.
Prednisolone 15 mg/day를 복용하며 15개월 추적 관찰 중이며 호흡곤란이나 애성은 재현되지 않았다.
고 찰
전신성 홍반성 루푸스 환자에서 동반되는 후두질 환의 빈도는 드문 것으로 보고되어지고, 여기에는 후두염, 후두하 협착, 후두점막부종, 성대마비, 경한 궤양 등이 있다. 애성은 주로 성대의 병변으로 성대
결절, 피열골염(arytenoiditis), 윤상피골 관절염(cricoa- rytenoid arthritis)으로 발생하고 11%에서 성대마비로 발생한다1). 성대마비는 두 가지 형태로 발생한다. 가 장 흔한 형태로는 폐고혈압과 동반된 좌측 폐동맥확 장으로 반회후두신경압박으로 인한 것이고2,4), 다른 형태로 신경혈관염, 신경염, 반회후두신경 혈색전 효 과(thromboembolic effect)로 발생할 수 있다5,6). 전신성 홍반성 루푸스에서 폐고혈압의 빈도는 9∼
14%이나 대부분 경하거나, 무증상이고, 중증의 경우 는 드물고 예후가 불량하다7). 전신성 홍반성 루푸스 에서 동반된 폐고혈압은 폐동맥의 혈전증이나 색전 증으로 인한 이차성 폐고혈압은 드물고 간질성 폐질 환이나 폐섬유화로 폐고혈압이 발생하거나 일차성 폐고혈압으로 발생한다. 전신성 홍반성 루푸스에서 일차성 폐고혈압 발생기전은 잘 알려져 있지 않지만 폐동맥 조직소견상 혈관 평활근의 비후, 과증식, 내 막섬유화, 소동맥의 염증세포 침윤 등이 일차성 폐 고혈압 혈관과 유사하다7). 제시된 기전으로 전반적 혈관수축으로 레이노 현상과 항cardiolipine 항체가 혈관내피세포에서 prostacyclin의 형성 및 분비를 억 제함으로 혈관 수축을 유발하여 폐고혈압을 유발한 다8,9).
폐고혈압에 의한 성대마비는 매우 드문데, Aszke- nasy 등이 사후 검사상 전신성 홍반성 루푸스환자에 서 폐고혈압 시에 좌측 폐동맥에 반회 후두신경 압 박으로 성대마비가 나타나는 것을 확인하였다4). 본 Fig. 2. (A) Continuous-wave doppler echocardiography showed high tricuspid regurgitation gradient pressure (91 mmHg) (B) Follow-up continuous-wave echocardiography showed decreased tricuspid regurgitation gradient pressure (65 mmHg).
A B
Fig. 3. Followed-up laryngoscope examination demons- trated normal movement of the left vocal cord.
예에서는 레이노 현상이나 항 cardiolipine 항체를 관 찰할 수 없었지만 흉부방사선 소견과 우심도자소견 으로 일차성 폐고혈압에 합당하였다. 흉부 단층 촬 영상에 현저한 폐동맥 확장소견이 있으면서 좌측 성 대마비가 있는 것으로 보아 폐고혈압에 의한 좌측 성대마비가 온 것으로 생각할 수 있으나 루푸스 활 동도가 증가(SLEDAI score 10)되었고 증상 개선 후 흉부 단층 촬영상에 폐동맥 확장의 감소 소견이 없 기 때문에 혈관염이나 신경염에 의한 성대마비로 생 각된다.
전신성 홍반성 루푸스환자에서 폐고혈압 치료는 혈관확장제, prostacyclin (epoprostenol)과 동류약제, phosphodiesterase 억제제, endothelin-1 receptor 길항 제, 고용량 스테로이드 혹은 스테로이드 충격요법, 면역조절제, 폐이식 등이 있다10-15). 혈관 확장제 가 운데 칼슘 통로 길항제가 일부 환자에서 폐동맥압과 폐동맥저항을 감소시켜 증상 개선을 보였고 생존율 의 개선을 보였다10). 따라서 칼슘 통로 길항제는 폐 고혈압 치료에 표준적으로 사용되고 있다. prosta- cyclin (epoprostenol)은 강력한 혈관 확장과 혈소판 응집억제, 폐혈관 투과성증가에 대한 보호작용이 있 어 운동 능력 향상과 생존율 향상을 보였다11). Side- nafil (phosphodiesterase 억제제)는 심한 폐동맥에 있 어서 폐동맥 수축기 혈압과 폐혈관 저항을 감소시켜 혈역학적 효과를 연장하고 향상시키는 것으로 알려 져 있지만 장기간 효과는 보고되지 않고 있다12). Endothelin-1 수용체 길항제(Bosentan)는 폐고혈압 환 자에서 우수한 임상효과가 입증되었고 경피증과 전 신성 홍반성 루푸스환자에서 폐고혈압의 악화를 방 지할 수 있었으나 간독성, 빈혈, 기형발생 등의 부작 용이 보고 되었다13).
스테로이드, cyclophosphamide가 전신성 홍반성 루 푸스환자에서 폐고혈압의 호전을 일부분에서 보였으 며, 스테로이드와 cyclophosphamide의 복합요법을 진 단 당시 조기에 사용시에 예후의 호전을 보였다15). 본 예에서 활동성 루푸스에 동반돤 원발성 폐고혈압 과 성대 마비로 진단하였고 스테로이드 충격요법 및 고용량 스테로이드로 현저한 증상 호전을 보였다.
이와 함께 추적 심초음파 및 우심도자 검사에서 폐 동맥압의 감소가 관찰되었지만 폐동맥 직경의 변화 는 없었다. 저용량 프레드니솔론(10 mg/day) 유지 요
법으로 폐고혈압 증상이나 애성 발현 없이 1년 이상 유지되었다. 따라서 본 예는 반회후두신경염 혹은 혈관염으로 인한 좌측 성대 마비로 추정되며 향후 효과적 폐동맥압의 감소를 위해 추가적 epoprostenol 혹은 bosentan의 사용이 요할 것으로 생각된다.
요 약
전신성 홍반성 루푸스 환자에서 증상을 동반한 심 한 폐고혈압은 드물지만 예후가 나쁘다. 특히 성대 마비와 호흡부전이 동반된 경우는 치명적이다. 전신 성 홍반성 루푸스에서 폐고혈압과 성대마비를 동반 된 경우 스테로이드 충격 요법 치료를 보고한 예가 없었으나, 저자들은 전성 홍반성 루푸스에서 심한 폐고혈압과 좌측성대마비가 동반된 환자에서 스테로 이드 충격요법의 사용으로 현저한 증상 완화 및 후 두경상 성대마비의 호전이 1년 이상 유지되고 있기 에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Tietel AD, MacKenzie R, Stern R, Paget SA. Lar- yngeal involvement in the systemic lupus erythe- matosus. Semin Arthritis Rheum 1992;22:203-14.
2) Asherson RA, Mackworth Young CG, Boey ML, Hull RG, Sauder A, Ghravi AE, et al. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus. Br Med J 1983;287:1024-5.
3) 김도영, 서정훈, 강신명, 김창오, 나호균, 김중선 등.
전신성 홍반성 루푸스에 동반된 폐동맥고혈압과 좌 측 성대마비 1예. 대한류마티스학회지 2000;7:280-5.
4) Aszkenasy OM, Clarke TJ, Hickling P, Marshall AJ. Systemic lupus erythematosus, pulmonary hyper- tension, and left recurrent laryngeal nerve palsy.
Ann Rheum Dis 1987;46:246-7.
5) Gordon T, Dunn EC. Systemic lupus erythema- tosus and right recurrent laryngeal nerve palsy. Br J Rheumatology 1990;29:308-9.
6) Imauchi Y, Urata Y, Abe K. Left vocal cord paralysis in cases of systemic lupuserythematosus.
ORL 2001;63:53-5.
7) Fagan KA, Badesch DB. Pulmonary hypertension associated with connective tissue disease. Prog Car- diovasc Dis 2002;45:225-34.
8) Baudi E, Garcia-Rubi D, Robles E, Jimenez J,
Jane L, Deleze M, et al. Cardiovascular mani- fstations in systemic lupus erythematosus: prospec- tive study of 100 patients. Angiology 1985;36:431- 41.
9) Carreras LO, Defreyn G, Machin SJ, Vermylen J, Deman R, Spitz B, et al. Arterial thrombosis, in- trauterine death and “lupus anticoagulant”. Detec- tion of immunoglobulin interfering with prostacy- clin formation. Lancet 1981;1:244-6.
10) Haupt HM, Moore GW, Hutchins GM. The lung in systemic lupus erythematosus: Analysis of the pathologic change in 120 patients. Am J Med 1981;71:791-8.
11) Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high dose calcium channel blockers on survival in pri- mary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992;327:76-81.
12) Robbins IM, Gaine SP, Schilz R, Tapson VF, RubinLJ, Loyd JE. Epoprostenol for treatment of pulmonary hypertension in patients with systemic lupus erythematosus. Chest 2000;117:14-18.
13) Lucero JM, Luluaga S, Bellomio V, Spindler A, Berman A. Systemic lupus erythematosus-associ- ated pulmonary hypertension: good outcome fol- lowing sildenafil therapy. Lupus 2003;12:321-3.
14) Kenyon KW, Nappi JM. Bosentan for the tratment of pulmonary arterial hypertension. Ann Pharma- cother 2003;37:1055-62.
15) Tanaka E, Harigal M, Tanaka M, Kawaguchi Y, Hara M, Kamatani N. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus: Evaluation of clini- cal characteristics and response to immunosuppres- sive treatment. J Rheumatol 2002;29:282-7.
