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년 월 2010 2 석사학위논문
쯔쯔가무시병 환자에서 성별 및 원인균의 유전자형에 따른
가피 형성 부위
조선대학교 보건대학원
보건학과
장 미 선
쯔쯔가무시병 환자에서 성별 및 원인균의 유전자형에 따른 가피 형성 부위
The Eschar Distribution According to Gender and Orientia tsutsugamushi Genotypes of Scrub typhus
Patient
2010年 2月
조선대학교 보건대학원
보건학과
장 미 선
쯔쯔가무시병 환자에서 성별 및 원인균의 유전자형에 따른
가피 형성 부위
지도교수 김 동 민
이 논문을 석사학위 청구논문으로 제출함
2010年 2月
조선대학교 보건대학원
보건학과
장 미 선
장미선의 석사학위 논문을 인준함
위 원 장 조 선 대 학 교 박 종 교 수 인 위 원 조 선 대 학 교 김 동 민 교 수 인 위 원 조 선 대 학 교 류 소 연 교 수 인
2010年 2月
조선대학교 대학원
목 차
목차...Ⅰ 표목차...Ⅱ 그림목차...Ⅲ ABSTRACT...Ⅳ
서론 .
Ⅰ ...1 .
Ⅱ 연구방법... 3 연구 대상
1. ...3 연구 방법
2. ...3 면역형광법
A. (IFA)...3 B. Orientia tsutsugamushi DNA 추출...4
및 염기서열분석
C. 56KDa Gene Nested PCR ... 4 환자의 특성 및 가피 분포 위치
D. ...5
통계방법
3. ...5
결과 .
Ⅲ ...6 대상 환자의 특징
1. ... 6 성별에 따른 가피 위치의 차이
2. ... 6
3. 쯔쯔가무시병의 유전자형에 따른 가피 위치의 차이...7 4. 거주 지역에 따른 가피 위치의 차이 ...7
고찰 .
Ⅳ ... 8 요약 및 결론
.
Ⅴ ...12 감사의 말씀
.
Ⅵ ...13 참고문헌
.
Ⅶ ...14
표 목 차
표 1. 쯔쯔가무시병 환자의 일반적인 특성...21
표 2. 연령에 따른 남성에서 야외활동의 차이... 22
표 3. 연령에 따른 여성에서 야외활동의 차이... 23
표 4. 성별에 따른 가피위치의 차이...24
표 5. 쯔쯔가무시병의 유전자형에 따른 남성에서 가피의 위치...25
표 6. 쯔쯔가무시병의 유전자형에 따른 여성에서 가피의 위치...26
표 7. 거주 지역에 따른 남성에서 가피위치의 차이...27
표 8. 거주 지역에 따른 여성에서 가피위치의 차이...28
그림 목차
그림 1. 쯔쯔가무시병 환자에서 남녀 전후방에 따른 가피 분포... 29 그림 2. 10개 병원의 지리적 위치에 따른 유전자형 분포도... 30
ABSTRACT
The Eschar Distribution According to Gender and Orientia tsutsugamushi Genotypes of Scrub typhus
Patient
Jang, Mi-Sun
Adviser: Prof. Kim Dong-Min,MD.ph.D Department of Public Health
Chosun University Graduate school of Public Health
Background : The scrub typhus is caused by the infection of the Orientia tsutsugamushi. It is the representative acute febrile disease that is generated like the haemorrhagic fever with renal syndrome and leptospirosis for the autumn season in Korea. Eschar formation and its characterizing position are very important for the diagnosis of the disease. In this study, we evaluated the relationship between the position of forming eschar and the gender of the scrub typhus patients or O. tsutsugamushi genotypes.
Material and Methods : This study included 506 adult patients aged over than 18 yrs old with acute febrile diseases of recent onset and visited Chosun University Hospital between September 2004 and December 2008, and confirmed diagnosis of scrub typhus with a four-fold or greater increase in antibody titers measured by IFA or positivity for the 56 kDa antigen in a nested PCR assay.
Result : Total 506 patients were reported in between 2004 and 2008 having eschar, of which 188 were male patients and 318 were female
patients. According to gender, commonly identified positions of eschar were inguinal and abdomen which is 30 cm below the umbilicus region for male (53 patients, 28.2%) followed by lower limb (45 patients, 23.9%). Similarly in female patients position of eschar in an anterior chest and axillary region (109 patients, 34.3%) was followed by inguinal and abdomen which is 30 cm below the umbilicus for female ( 79 patients, 24.8%). In addition, no significance difference was found in genotype and eschar formation in scrub typhus patients.
Conclusion : There is difference in position of eschar between male and female patients. Thus, this fact will be helpful to find an eschar and to diagnose early scrub typhus patients.
Key words: Orientia tsutsugamushi, scrub typhus, Eschar
서론 .
Ⅰ
쯔쯔가무시병(Scrub typhus)은 일본, 말레이시아, 태국, 필리핀과 같은 동남아시아 지역에 광범위하게 분포하는 출혈열 콩팥 증후군, 렙토스피라증 과 함께 우리나라의 가을철에 발생하는 대표적인 급성열성질환이다 (1-3).
쯔쯔가무시병은 들쥐나 야생동물에 기생하는 병원균인 Orientia tsutsugamushi에 감염된 털진드기의 유충(chigger)이 축축한 토양, 관목숲 이나 농촌지역에 살다가 사람의 피부를 물어 조직액을 흡입할 때 균이 주입 되어 감염된다 (2, 4).
쯔쯔가무시병의 매개진드기는 지역적으로 차이가 있다 (5, 6). 한국에서는 등에 의해
Jackson L.pallidum이 유일한 매개종으로 보고되었지만 (7), 최 근 이 등에 의해 L.pallidium과 함께 L.scutellare도 매개종임이 밝혀졌고, L.pallidum 과 L.scutellare 는 각각 한국의 중부지역, 그리고 남쪽지역에 서 주로 발견된다 (8, 9). 특히 L.scutellare 의 경우는 L.pallidium 보다
배 이상의 공격성을 갖는 것으로 보고되었다
3- 5 (10).
쯔쯔가무시병의 원인균인 O. tsutsugamushi는 한 개의 종으로 분류되지만, 길리암, 카프, 카토와 같은 표준 혈청형 외에도 국가에 따라 30종 이상의 다양한 혈청형이 존재한다. 국내에서는 길리암, 카프, 보령형이 주요 혈청 형이고, 이중 특히 보령형이 가장 많이 분리된다. 혈청형에 따라 지역적인 분포 및 임상 증상 정도가 다른데 중증 환자가 많은 강원, 경기지역에서는 주로 길리암, 카프 혈청형이 분리되며, 경증환자가 많은 남쪽지방에서는 주 로 보령형의 혈청형이 분리 된다 (9, 11-14).
쯔쯔가무시병의 병원성은 지역에 따라 차이를 보이는데, 일부지역에서 로 높은 사망률을 보인 반면 일부 다른 지역에서는 경증을 보고하였
36.8% ,
다 (9). 이는 쯔쯔가무시병의 다양한 유전자형 때문으로 사료된다. 그러므 로 쯔쯔가무시병의 기존 혈청형의 지리적 분포를 확인하는 것은 중요하다.
국내에서는 1951년 주한 UN군에서 발생이 처음 보고되었고 (15), 1986년 처음으로 한국인에서 혈청학적으로 진단되었다 (16). 질병관리본부의 보고 에 의하면 1994년에 238명이던 환자가 2004년에는 4,699명으로 증가되었고, 년부터 년까지 매년 명 이상의 환자가 발생하고 있다 발생증
2005 2008 6,000 .
가의 이유로 지구온난화와 같은 환경의 변화로 인한 매개체인 털 진드기의 증가, 쯔쯔가무시병의 신고율 향상, 가을철의 밤줍기, 벌초, 여가시간 활용 으로 야유회 등산과 같은 야외활동의 증가 때문으로 추정된다, (11, 17).
쯔쯔가무시병은 보통 감염 후 6 - 18일정도의 잠복기를 거쳐 고열, 두통, 피로감, 근육통, 반점상 피부 발진, 림프절 비대 등과 같은 임상적 증상이 나타난다 (18). 반점 구진상 피부발진이 발병 후 1주일 경에 몸통에서 시작 하여 사지로 퍼지고, 빠르게 소실되거나 반점 구진상으로 더 진해지기도 한 다 (11). 발병 초기에 털진드기의 유충에 물린 피부는 가운데가 검은 딱지 로 덮인 0.5 - 2cm 크기의 가피(eschar)가 형성 되는데, 이는 가려움증이나 압통이 동반되지 않고, 몸 전체에 걸쳐 어디든지 발견 될 수 있으므로 세심 한 관찰이 필요하다 (13, 18-19). 임상적인 소견인 고열, 두통, 발진은 다 른 리케치아성 질병이나 출혈열 콩팥증후군, 렙토스피라증에서도 공통적으 로 나타나는 증상으로 원인질환을 감별하는데 도움 되지는 못하지만, 환자 의 80% 이상에서 관찰되는 가피는 발병 초기 진단에 결정적인 도움이 된다 등 과 김등의 연구에서 다른 피부조직보다 가피를 이용한 (11, 19). Koss
면역조직화학염색(immunohistochemical staining)이 rickettsialpox 및 쯔 쯔가무시병의 진단에 100 % 민감도가 있다고 보고하였는데 , 이로 미루어 볼 때 가피가 흔히 형성되는 위치를 파악한다면 쯔쯔가무시병의 빠른 진단 에 중요할 것으로 여겨진다 (12, 20).
지역에 따라 유전자형의 분포가 다르며, 매개진드기 역시 지리적인 차이 를 보이므로, 먼저 유전자형에 따른 가피의 위치의 차이를 파악한다면 지역 에 흔한 유전형에 따른 가피 형성부위에 대한 정보를 제공할 수 있으리라 사료된다.
현재 진드기류에 물린 환자의 쯔쯔가무시 유전자형에 따른, 그리고 남성과 여성의 성별에 따른 가피가 우선적으로 형성되는 위치의 차이를 알아보는 체계적인 연구는 드물다 (17).
따라서 본 연구자는 2004년 9월부터 2008년 12월까지 쯔쯔가무시병을 앓은 환자를 대상으로 가피가 형성되는 곳을 후향적으로 분석하여, 쯔쯔가무시병 으로 의심되는 환자에서 가피를 찾는데 도움을 주고자 연구를 시행하였다.
연 구 방 법 .
Ⅱ
1. 연구대상
년 월부터 년 월까지 급성열성질환으로 조선대학교 병원과 2004 9 2008 12 ,
강원대병원, 부산대병원, 성빈센트병원, 강릉아산병원, 대전 을지대병원, 장흥병원, 첨단병원, 춘천성심병원, 해남병원에 급성열성질환으로 내원한 세 이상의 성인 환자 명 중 명이 쯔쯔가무시병으로 진단되었다
18 1229 780 .
이 중 쯔쯔가무시병의 확진 진단법인 IFA결과 급성기항체가와 회복기의 항 체가가 4배 이상 상승하거나, 56-kDa Gene Nested PCR 결과 양성으로 확인 된 605명의 환자 중 가피 위치를 확인할 수 있던 510명 중 2개 이상의 가피 를 가진 4명의 환자를 제외한 나머지 506명을 대상으로 하였다.
연구방법 2.
면역형광법
A. (Indirect Immunoflueorescence Assay)
는 등이 기술한 방법의 수정을 통해 표준
IFA test Robinson , O.
tsutsugamushi 항원에 대한 Ig M과 Ig G 항체를 검사하였다 (21).
방법은 다음과 같다. 혈청을 PBS (Phosphate buffer salline) 에서 1:16으 로 희석해서 2 배수 연속 희석시키고, 희석액을 Orientia 항원이 찍힌 슬라 이드에 떨어뜨린다. 37℃에서 20분간 incubation 하고 (일차반응), PBS와 증류수로 세척한 후 슬라이드를 건조시킨다. 그리고 FITC-conjugated goat
를 각각의 에 떨어뜨리고 에서 분간
anti-mouse Ig M, Ig G slide 37℃ 20
이차반응을 시킨 후 PBS와 3차 증류수로 세척, 건조시킨다. 마지막으로 슬 라이드 위에 커버글라스를 씌우고 형광현미경으로 확인 관찰한다, .
O. tsutsugamushi 에 대한 IFA IgM 항체가(titer)가 급성기와 회복기의 항 체가가 4배 이상 증가 소견을 보였을 경우 쯔쯔가무시병 확진으로 정의하였 다 (22).
B. Orientia tsutsugamushi DNA 추출
Orientia는 세포내에 존재하므로 백혈구 연층 (Buffy coat)에서 DNA 추 출을 위해 QIAmp DNA mini kit (Qiagen. Hilden, Germeany)를 사용하였고 추출 방법은 다음과 같다. 200㎕ buffy coat에 proteinase K 20㎕를 넣고 섞는다. 그리고 AL buffer 200㎕를 넣고 56℃ water bath에서 10분 동안 반 응 시킨 후 Ethanol 200㎕(100%)를 넣고 15초간 vortexing 한 다음 spin
으로 옮기고 으로 원심분리 시킨다 인
column , 14,000 rpm . Washing buffer
를 넣고 으로 원심분리 시킨 후 를 넣고
AW1 500㎕ 8,000rpm , AW2 500㎕
으로 원심분리 한다 마지막으로 를 넣은 후
14,000rpm . AE buffer 70㎕
에서 분간의 원심분리를 두 번 반복한다 추출된 는 냉
8,000rpm 1 . DNA -20℃
장고에 저장한다.
C. 56-kDa Gene Nested PCR (Polymerase chain reaction) 및 염기서열분석
는
Nucleotide primer O. tsutsugamushi의 Gilliam 형의 56kDa 항원을 암 호화시키는 유전자의 염기 서열 (nucleotide sequence)에 근거하였으며 은 등의 방법에 약간의 수정을 통해서 수행되었다 (23), Nested PCR Fura
는 단백질 유전자의 부분을
(24-25). Primer 56-kDa variable domain Ⅱ Ⅲ, 증폭시킨다 (26).
첫 번째 PCR에서 primer 34, 55 를 사용했으며, 두 번째 PCR 에서는 primer 을 사용하였는데 모든 의 주문 및 합성은
10, 11 , primer Bioneer (Daejeon, 에서 하였다
Korea) .
첫 번째 PCR은 DNA 2 , 5 pmole/㎕ ㎕의 forward, reverse primer를 각각 1㎕ 씩 10㎕ 2XEXCEL-TaqTM premix (Taq polymerase 2U, 400 µM dNTP, 2.0mM MgCl2KCl, Tris-Cl; Corebio, Korea)에 넣은 후 멸균된 3차 증류수를 섞어 총 20㎕ 의 반응액을 만들었다. PCR 수행조건은 94℃에 10 ,분 그리고 94℃ 에 1분, 61℃에 1분, 72℃에 1분의 3단계를 35주기로 하며, 마지막으로 7
에서 분 동안 연장시킨다
2℃ 10 .
두번째 PCR은 template로 DNA대신에 1㎕의 첫 번째 PCR의 결과물을 넣었으 며, PCR 수행조건은 94℃에서 10 ,분 그리고 94℃에서 30 , 63초 ℃에서 30초,
에서 분의 주기 에서 분 동안 연장시킨다
72℃ 1 30 , 72℃ 7 .
Biosystems VeritiTM 96-well Thermal cycler를 사용하여 PCR을 하였으며, 를 넣은
0.5 ng/ml Etbr(Ethidium bromide) 1.2% agarose gel(SeakemⓇ LE
에 으로
agarose) Bioneer electrophoresis machine (Bioneer. Korea) 100V 에 분간 전기영동을 한다
(0.5X TAE. Bioneer. Korea) 40 . 결과 증폭된 샘플들은
PCR QIAqucik gel extraction kit(Qiagen.
로 다시 정제하여 주 제노텍 에 의뢰하여
Hilden, germany) ( ) (Daegeon. Korea) 염기서열을 확인한다.
주 제노텍 에서는
( ) (Daegeon. Korea) 3730x1 DNA Analyzer(Applied
를 사용하여 을 하고
Biosystems. Foster, CA, USA) sequencing ,
의 를 이용하여
NCBI(National Center for Biotechnology Information) Blast
증폭된 샘플들의 strain을 확인하였고 Serotype의 구분은 Tamura 등 (27), 등 의 논문을 참고로 하였다
Fournier (28) .
환자의 특성 및 가피 분포 위치 D.
쯔쯔가무시병 환자의 역학조사서를 이용하여 후향적으로 일반적인 특성 및 기피위치를 조사 분석 하였다, .
통계방법 3.
쯔쯔가무시병 환자의 일반적인 특성은 평균과 표준편차로 표기 하였고, 가 피 분포를 알아보기 위해 쯔쯔가무시병으로 확진된 환자의 가피존재 여부를 확인 후 가피 위치를 다이어그램에 빨간색점으로 표기하였으며 (그림 2), 총 10개의 병원의 지역을 분류해 보령형과 기타 유전자형의 분포를 우리나 라 지도 그림에 빨간점으로 표시하였다 (그림 1). 그리고, 환자의 성별 및 유전자형에 따른 가피의 형성 위치의 차이는 χ2-test를 이용하였다. 통계적 인 유의수준은 0.05미만으로 하고 데이터는 SPSS 12.0 for windows(SPSS
한국 을 이용하였다 Korea, seoul, ) .
결과 .
Ⅲ
대상 환자의 특징 1.
쯔쯔가무시병 환자 506 명 중 남자 188 명, 여자 318 명으로 주로 여성에 게 많았고, 평균연령은 62.0세였고, 연령분포를 보면 29세 미만이 16명,
세가 명 세가 명 세가 명 세 이상이 명이
30-39 24 , 40-49 52 , 50-59 91 , 60 323 었다. 거주지역이 농촌인 경우 312 (62.78%)명 으로 도시지역보다 많았으며, 야외활동 종류를 살펴본 결과 남성은 주로 산(32.5%), 논(25.0%)에서, 여성 은 주로 밭(45.4%)과 논(24.0%)으로 나타났다 (표1). 연령에 따라 야외활동 의 장소가 달랐는데 60세미만 남성은 주로 산(19명, 38.8%)과 기타 풀밭( , 개울 수로 등/ )(18 , 36.7%)명 에서, 60세 이상 남성은 논(27명, 38.0%)과 산 명 에서의 활동이 많았다 반면 세미만 여성은 주로 밭 명
(20 , 28.2%) . , 60 (24 ,
기타 풀밭 개울 수로 등 명 에서 세 이상 여성은 밭 36.9%), ( , / )(17 , 26.2%) , 60
명 과 논 명 에서 활동이 많았다 표
(65 , 49.6%) (36 , 27.5%) ( 2 - 3).
성별에 따른 가피 위치의 차이 2.
쯔쯔가무시병 환자의 가피 분포는 506명의 환자 중 역학조사서의 다이어그 램에 표시되어 있지 않은 208명을 제외하고, 가피 위치가 정확히 표시되어 있던 303명의 다이어그램을 이용하여 표시 하였다 그림( 1).
남녀의 성별에 따른 가피 형성위치의 차이에 대해 알아보기 위해 χ2-test 을 수행한 결과 성별에 따라서 가피의 위치는 분명한 차이를 보였다 (표 4).
남성에서 주로 형성되는 가피의 위치 영역은 복부 및 서혜부 배꼽아래( 이내 에서 명 로 가장 흔하게 확인되었으며 하지에서
30cm ) 28.2% (53 ) , 23.9%
명 전방 흉부 및 액와부에서 명 상지 명 배부
(45 ), 20.2%(38 ), (14.9%, 28 ),
명 그리고 두경부 명 순으로 관찰되었다
(8.0%, 15 ) (4.8%, 9 ) .
반면, 여성에서 주로 형성되는 가피 위치는 전방 흉부 및 액와부에서 명 로 가장 흔하게 확인되었으며 복부 및 서혜부 배꼽아래
34.3% (109 ) , ( 30cm
이내 에서) 24.8%(79명), 하지에서 14.8%(47명), 배부(10.4%, 33 ),명 상지
명 그리고 두경부 명 순으로 나타났다
(8.8%, 28 ) (6.9%, 22 ) .
쯔쯔가무시병의 보령형과 기타 유전자형에 따른 가피 위치의 차이 3.
쯔쯔가무시병으로 총 10개의 종합병원에 내원한 환자의 쯔쯔가무시병의 유 전자형을 각각의 병원이 위치한 지역에 따라 우리나라 지도에 표시했다.
경증환자가 많은 보령형은 광주·전남, 수원 경기· , 부산에서 분포됨을 볼 수 있었고, 중증환자가 많은 길리암, 카프형은 강원지역에 분포됨을 알 수 있다 그림( 2).
쯔쯔가무시병의 보령형과 기타 유전자형에 따른 가피 위치의 차이는 남녀 성별을 구분한 후 χ2-test을 수행한 결과 통계학적으로 모두 유의성이 없었 다 표( 5 - 6).
거주 지역에 따른 가피 위치의 차이 4.
거주 지역을 대도시, 농촌 두 집단으로 나누고, 남녀의 성별을 구분한 뒤 거주 지역에 따른 가피위치의 차이를 알아보기 위해 χ2-test 을 수행한 결 과 통계학적으로 유의성이 없었다 표( 7 - 8).
Ⅳ . 고찰
쯔쯔가무시병은 주로 북부 일본과 극동의 러시아 남으로는 북부 오스트레 일리아, 서쪽으로는 파키스탄과 아프가니스탄 등지에서 발생이 보고되는 풍 토병으로 우리나라에서는 충청권, 전라권, 경상도 지역의 농촌을 중심으로 다발하며 최근에는 도시에서도 발병률이 증가하는 추세이다 (29-31).
쯔쯔가무시병은 항체검사를 통하여 진단되지만 대부분의 환자는 보통 항 체검사 등의 결과가 나오기 전에 가피를 확인하여 치료가 시작되며, 신속한 치료 및 환자의 선별은 매우 중요하다 (32). 가장 결정적인 소견중 하나인 가피는 Trombiculid 진드기류에 의해 물린 부분으로 초기에 발적, 수포, 궤 양에 이어서 마지막으로 검은색의 딱지로 덮이게 된다. 전형적인 딱지의 형 태는 검은색 괴사조직을 가운데로 주변을 홍반이 둘러싸고 있는 형태로, 가 피가 떨어지고 건강한 피부로 덮이는데 약 3-4주일 정도가 걸린다. 그 후에 도 반흔을 남기므로 상당한 기간 동안 관찰 가능하다 (31, 33-34).
가피는 일반적으로 통증이나 가려움증을 동반하지 않고, 크기도 작아서 발견하기 어려울 수 있지만, 가피주변 림프절의 비대, 압통 등을 감지할 수 있는데 이와 같은 림프절의 비대, 압통은 가피를 찾는데 실질적인 도움을 줄 수 있다.
그러나 겨드랑이 또는 회음부와 같이 따뜻하며, 습한 부위에서는 검은색 의 괴사성 딱지가 형성 되지 않는 대신, 홍반 테두리로 둘러져 있는 얕게 곪은 것과 같은 형태의 궤양이 형성 되는데, 이와 같은 상황에서, 딱지는 쉽게 진단 및 발견되지 않을 수 있다 (18,35).
가피의 발견률은 보고자에 따라 다른데 가피의 존재를 전혀 발견할 수 없 었거나, 19% - 94%에 이르기까지 다양하게 관찰된다는 보고들이 있었으며 (2,9,18,30-31,33-37), 본 연구에서는 쯔쯔가무시병으로 확진된 환자 총
명 중 명에게서 가피의 정확한 위치를 확인 할 수 있었다
605 506(83.8%) .
쯔쯔가무시병의 매개체인 털진드기 유충은 날거나 뛰지 못하며, 지상과 가까운 신발, 발목, 종아리 등에 붙어 인체를 기어오르는데, 이때, 단단히 조여진 부분이 없거나, 손가락 사이와 같이 피부가 서로 맞닿아 접히는 부 분, 의류와 맞닿거나 허리띠와 브래지어 등으로부터 압력이 가해져서 따뜻
하며 습한 곳과 같이 진행 방향에 방해되는 부분의 피부를 물어 가피가 형 성된다고 보고되었다 (6,35,38-40).
대부분의 한국 연구에서 쯔쯔가무시병은 남성 보다 여성에게 흔한 것으로 보고되었으며 (11,18,41), 본 연구에서도 여성에서 높은 유병률을 확인 할 수 있었다. 이런 차이는 농가 인구에서 여성이 차지하는 비중이 높았으며 또한 작업 특성과도 관련이 있는데 남성들은 도구 등을 사용하여 논 (42), ,
에서 일어서서 작업하는 반면, 여성은 쪼그리고 앉아 맨손으로 밭에서 작업 하므로 여성이 남성보다 진드기에 노출될 확률이 높기 때문이다 (41). 이런 점을 고려하여볼 때 남성과 여성에서 나타나는 가피의 부위가 다를 가능성 을 추정해 볼 수 있다.
가피위치를 나타내는 다이어그램 (그림 1)에서, 남성과 여성사이의 특징 적인 차이를 쉽게 확인할 수 있는데, 가피 호발부위를 살펴본 결과 남성에 서는 복부 및 서혜부 하지 전방 흉부 및 액와부 상지 배부 두경부> > > > > , 여성에 서는 흉부 및 액와부 복부 및 서혜부 하지 상지 배부 두경부 순으로> > > > > (표 4) 김등의 연구와 거의 일치하였으나 여성에게서 배부, 상지의 순서가 다르게 나왔는데 이는 환자수에 차이가 있기 때문으로 해석할 수 있겠다. 이처럼 가피형성의 특징 적인 차이를 나타내는 것은 브래지어, 타이트한 속옷에 의한 압력과 습도 등의 요인으로 성별에 따라 남성에게는 하체부분, 여성에 게는 전면의 가슴부분을 주의 깊게 살펴보는 것이 중요하다 (18).
쯔쯔가무시병의 유전자형은 다양하고, 유행하는 지역에 따라 유전자형이 다르다고 보고되고 있으며, 이러한 유전자형의 분포는 각 지역에서 쯔쯔가 무시병의 증상의 차이를 반영한다고 알려져 있다 (6, 44-46). 유전자형은 국가에 따라 30종이상의 다양한 혈청형이 존재하는데 국내에서 길리암, 카 프, 보령형이 주요 혈청형이다. 특히 경증환자가 많은 남서부지역에서 보령 형, 중증환자가 많은 경기, 강원지역에서는 주로 길리암, 카프 형이 주로 분리된다. 그리고 어떤 지역에서는 36.8% 로 높은 사망률을 보이는 반면, 다른 지역에서는 경증만이 나타나는 점으로 보아 쯔쯔가무시병의 유전자형 에 따라 병원성 차이가 있으므로, 지리적 분포를 확인하는 것은 중요하다고 보고되었다 (9,10-14,43,47,48). 이에 본연구자는 총 10개의 병원이 위치한 지역을 분류 후 유전자형의 분포를 알아본 결과 다른 연구결과와 같이 대부 분의 남부지역에서 경증환자가 많은 보령형이, 강원지역에서는 길리암과 카
프형이 많았지만, 수원, 경기지역에서는 위의 연구와 다르게 보령, 가와사 키형이 많이 나타났다 (그림 2). 이와 같이 지역적인 차이에 따라 쯔쯔가무 시병의 유전자형의 분포가 다르므로 유전자형에 따른 가피의 위치를 파악한 다면 지역에 흔한 유전형에 따른 흔한 가피 형성부위에 대한 정보를 제공할 수 있으리라 사료되어, 처음에 6개의 유전자형을 성별을 구분하여 비교하였 으나, 보령형 이외 다른 유전자형들의 수가 상대적으로 적어 정확한 비교가 어려워, 길리암, 카프, 카토, 가와사키, 사이타마를 기타 유전자형으로 묶 은 뒤 이에 따른 가피 형성 위치의 차이를 확인하였으나 유전자형에 있어서 의 가피 형성 위치는 통계학적으로 유의성이 없었다 (표 5 - 6). 이는 우리 나라 쯔쯔가무시병 환자의 대부분이 보령형으로 보령형 이외 다른 쯔쯔가무 시병의 유전자형으로 확인된 환자의 수가 상대적으로 매우 적었기 때문이 다.
주로 농촌지역이나 산간지역에서 많이 발생하는 쯔쯔가무시병은 도시주민 보다는 주로 농촌주민에서 높은 발생률이 보고되었고 (49,50), 본 연구에서 도 도시거주민 보다 농촌주민에서 발생률이 더 높게 나타났다. 그러나 현재 교통의 발달 등으로 점차 도시와 농촌의 구별이 명확해지지 않음과 동시에 년 도입된 주 일제 근무로 늘어난 여가시간에 골프 등산 그리
(30), 2004 5 ,
고 기타 야외 여가활동의 증가의 요인 등으로 도시 주민에게도 점차 발생빈 도가 증가하고 있어 (41), 본 연구자는 농촌 및 도시거주민 남녀를 구분하 여 가피위치의 차이를 비교했으나 농촌 거주자와 도시 거주자시이에 가피형 성 부위에 있어서 의미 있는 차이를 확인 할 수 없었다 표( 7 - 8).
이 연구는 IFA와 56-kDa Gene Nested PCR을 한 결과 쯔즈가무시병으로 확 진된 환자를 대상으로 성별에 따라, 쯔쯔가무시병의 유전자형에 따라 가피 가 형성되는 곳을 분석 하였으며, 연구의 제한점으로는 지역적인 특성으로 보령형 이외의 다른 유전자형으로 확인된 환자 수가 상대적으로 적어 정확 한 비교가 되지 못한 점이다.
결론적으로 성별에 따른 가피가 우선적으로 나타나는 부위는 남성에게는 주로 복부 및 서혜부, 하지 근처, 여성에게는 흉부 및 액와부, 복부 및 서 혜부 근처임을 확인하였고, 저자의 연구가 의료진의 가피 호발부위에 대한 인지로 인해 가을철에 발열 및 발진으로 내원한 환자에서 가피의 위치를 더 쉽게 찾아 낼 수 있어 쯔쯔가무시병의 신속한 진단 및 진단 지연으로 인한
합병증을 줄이는데 도움이 될 수 있으리라 사료된다.
요약 및 결론 .
Ⅴ
쯔쯔가무시병은 Orientia tsutsugamushi의 감염으로 발생하고, 출혈성 신 증후군, 렙토스피라증과 함께 우리나라의 가을철에 발생하는 대표적인 급성 열성질환이다. 쯔쯔가무시병의 진단 중 가장 결정적인 소견중 하나인 가피 가 흔히 발견되는 부위를 확인하는 것은 매우 중요하다. 본 연구는 쯔쯔가 무시병 환자의 성별 및 쯔쯔가무시병의 유전자형에 따른 가피형성 위치를 알아보고자 하였다.
년 월부터
2004 9 2008년 12월까지, 급성열성질환으로 조선대학교 병원을 포함한 총 10개의 병원에 내원했던 18세 이상의 성인 환자 중 쯔쯔가무시병 의 확진 진단법인 IFA 결과 급성기 항체가와 회복기의 항체가가 4배 이상 상승하거나, 56-kDa Gene Nested PCR 결과 양성으로 나오고 가피 위치를 확 인할 수 있었던 506명을 대상으로 비교분석하였다.
성별에 따른 가피가 흔히 확인되는 부위로 남성은 배꼽아래 30cm이내 복 부, 서혜부(53명, 28.2%)에 여성은 전방흉부, 액와부(109 , 34.3%)명 에 가장 흔하게 확인되었고, 그 다음으로 남성은 하지(45명, 23.9%), 여성은 배꼽아 래 30cm이내 복부, 서혜부(79 , 24.8%)명 였다. 그러나, 쯔쯔가무시병의 유전 자형에 따라 남성과 여성에게서의 가피형성의 위치 차이나 농촌, 도시 거주 지역에 따른 가피의 차이는 확인되지 않았다.
쯔쯔가무시병 환자의 성별에 따른 가피호발부위에는 차이가 있었고, 이에 가피위치를 더 쉽게 찾을 수 있어 쯔쯔가무시병을 빠르게 진단 할 수 있을 것이다.
감사의 말씀 .
Ⅵ
졸업 후 갈림길에서 갈팡질팡하던 저에게, 지난 2년간의 학교 생활은 스 스로를 갈고 닦으며 배움과 가르침으로 실력향상을 이룰 수 있었던 시간이 었습니다. 무엇보다 이 논문이 완성되기까지 저를 도와주시고 지지해주시 고 지도해주신 분들께 감사의 말씀을 전하고자 합니다, .
우선, 부족했던 저를 이끌어주시고 깊은 관심과 격려로 논문을 지도해주 신 김동민 교수님께 깊은 감사를 드립니다. 또한, 미흡한 제 논문에 따끔한 충고로 심사해주신 박종 교수님과 류소연 교수님께도 감사를 드리며, 보건 학에 대해 기초를 다질 수 있게 해주신 김기순교수님, 강명근교수님, 정영 교수님께도 정말 감사드립니다.
잘 챙겨주시고 언제나 웃음이 많으신 장숙진 교수님, 옆에서 많은 충고와 힘내라고 응원해준 항상 고마운 유미언니, 절대적 AB type에 넘치는 에너지 를 나눠주는 콧소리 민정, 조용조용 가끔 웃음 선사하는 주영언니, 많이 아 껴주고 챙겨주는 Ganesh, 학민씨 그리고 보건대학원 08학번 선생님 박현희( , 박지혜, 양영신 임연수 조영순, , , 한춘희 들 감사합니다) .
무조건적인 내편이자 항상 지지해주는 폭간, 항상 자신감을 북돋아주며 토닥여주는 영어에 도움 준 싸이태멧, 민망한 그림을 놀림당하며 그려준 나 랑 너무 비슷한 한윤, 주말마다 피곤함을 무릅쓰고 만나러 올라오는 목포녀 은미, 니가 절대적으로 행복해졌으면 하는 짱양, 뭐든지 말만하라는 든든한 최고의 진돌, 보고 싶다고 징징대는 주접의 짝꿍 식이섬유소 실이, 버럭녀 를 언제나 지지해주는 혜숙, 지은언니, 너라면 할 수 있어 라고 응원해주는 고마운 쌀, 대놓고 자신은 사삭스럽고 까탈스럽다 말하는 귀여운 란세, 지 웅이들을 동생으로 둔 너남님의 러블리 미영, 귀엽고 엉뚱하고 사랑스러운 진아 항상 응원해주시시는 김명숙 선생님과 친구들 고맙고 사랑합니다, .
가끔 멋대로 굴고, 불량한 태도를 보이지만 그런 나를 이해해주고 무한사 랑을 주려고 노력하시는 너무도 사랑하는 아빠, 엄마 그리고 미국에서 열심 히 공부하는, 절대적으로 내편이고 스스로 오빠인척하려는 너무도 보고 싶 고 사랑하는 내 동생 지웅이 사랑하고 고맙고 미안합니다.
새롭게 시작하는 마음가짐으로 앞을 향해 나아가는 장미선이 되겠습니다.
장미선 2010. 01.
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Ⅶ
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표 1. 쯔쯔가무시병 환자의 일반적인 특성
단위 : 명(%)
항목 남성 여성 계
환자수 188(37.2) 318(62.8) 506(100) 평균연령 61.0± 15.0 62.7± 13.6 62.0± 14.1 연령분포 29세 이하 7(3.7) 9(2.8) 16(3.2)
세
30 - 39 15(8.0) 9(2.8) 24(4.7) 세
40 - 49 22(11.7) 30(9.4) 52(10.3) 세
50 - 59 25(13.3) 66(20.8) 91(18.0) 세 이상
60 119(63.3) 204(64.2) 323(63.8) 거주지역 농촌지역 115(62.5) 197(64.14) 312(62.9) 대도시지역 69(37.5) 115(36.86) 184(37.1) 야외활동 논 30(25.0) 47(24.0) 77(24.4) 밭 24(20.0) 89(45.4) 113(35.8) 산 39(32.5) 29(14.8) 68(21.5) 기타 27(22.5) 31(15.8) 58(18.4)
표 2. 연령에 따른 남성에서 야외 활동의 차이
단위 : 명(%)
* P < 0.05
연령분포 야외활동
값 P
논 밭 산 기타
세 이하
29 0(0) 1(4.2) 3(7.7) 0(0)
0.001* 세
30 - 39 0(0) 2(8.3) 3(7.7) 9(33.3) 세
40 - 49 2(6.7) 2(8.3) 6(15.4) 5(18.5) 세
50 - 59 1(3.3) 4(16.7) 7(17.9) 4(14.8) 세 이상
60 27(90.0) 15(62.5) 20(51.3) 9(33.3)
표 3. 연령에 따른 여성에서 야외 활동의 차이
단위 : 명(%)
* P < 0.05
연령분포 야외활동
값 P
논 밭 산 기타
세 이하
29 1(2.1) 1(1.1) 2(6.9) 1(3.2)
0.023* 세
30 - 39 1(2.1) 0(0) 0(0) 2(6.5) 세
40 - 49 4(8.5) 5(5.6) 1(3.4) 5(16.1) 세
50 - 59 5(10.6) 18(20.2) 10(34.5) 9(29.0) 세 이상
60 36(76.6) 65(73.0) 16(55.2) 14(45.2)
표 4. 성별에 따른 가피 위치의 차이
단위 : 명(%)
* P < 0.05
가피위치 성 별
값
남성 여성 P
두경부 9(4.8) 22(6.9)
0.002* 전방 흉부, 액와부 38(20.2) 109(34.3)
배부 15(8.0) 33(10.4)
복부, 서혜부 배꼽아래( 30cm이내) 53(28.2) 79(24.8)
상지 28(14.9) 28(8.8)
하지 45(23.9) 47(14.8)
합계 188(100) 318(100)
표 5. 쯔쯔가무시병의 유전자형에 따른 남성에서 가피의 위치
단위 : 명(%)
* P < 0.05
가피위치 유전자형
값
보령 기타 P
두경부 6(4.9) 1(5.6)
0.967 전방 흉부, 액와부 25(20.3) 4(22.2)
배부 10(8.1) 1(5.6)
복부, 서혜부 배꼽아래( 30cm이내) 31(25.2) 4(22.2)
상지 18(14.6) 4(22.2)
하지 33(26.8) 4(22.2)
합계 123(100) 18(100)
표 6. 쯔쯔가무시병의 유전자형에 따른 여성에서 가피의 위치
단위 : 명(%)
* P < 0.05
가피위치 유전자형
값
보령 기타 P
두경부 16(7.4) 1(4.5)
0.912 전방 흉부, 액와부 69(32.1) 9(40.9)
배부 21(9.8) 2(9.1)
복부, 서혜부 배꼽아래( 30cm이내) 59(27.4) 5(22.7)
상지 19(8.8) 1(4.5)
하지 31(14.4) 4(18.2)
합계 215(100) 22(100)
표 7. 거주 지역에 따른 남성에서 가피의 위치
단위 : 명(%)
* P < 0.05
가피위치 거 주 지 역
값 P
농촌 도시
두경부 5(4.3) 4(5.8)
0.838 전방 흉부, 액와부 25(21.7) 11(15.9)
배부 8(7.0) 7(10.1)
복부, 서혜부 배꼽아래( 30cm 이내) 34(29.6) 18(26.1)
상지 17(14.8) 10(14.5)
하지 26(22.6) 19(27.5)
합계 115(100) 69(100)
표 8. 거주 지역에 따른 여성에서 가피의 위치
단위 : 명(%)
* P < 0.05
가피위치 거 주 지 역
값 P
농촌 도시
두경부 13(6.6) 8(7.0)
0.062 전방 흉부, 액와부 68(34.5) 39(33.9)
배부 26(13.2) 6(5.2)
복부, 서혜부 배꼽아래( 30cm 이내) 52(26.4) 25(21.7)
상지 13(6.6) 15(13.0)
하지 25(12.7) 22(19.1)
합계 197(100) 115(100)
그림 1. 쯔쯔가무시병 환자에서 남녀전후방에 따른 가피 분포
그림 2. 10개 병원의 지리적 위치에 따른 유전자형 분포도1
학 과 보건학과 학 번 20088611 과 정 석사 성 명 한글: 장 미 선 한문: 張 嵋 善 영문: Mi-Sun Jang 주 소 광주광역시 서구 풍암동 금호아파트 1차
연락처 E-MAIL : sangkm3507@nate.com
논문 제목
한글 : 쯔쯔가무시병 환자에서 성별 및 원인균의 유전자형에 따른 가피 형성 부위
영어 : The Eschar Distribution According to Gender and Orientia tsutsugamushi Genotypes of Scrub typhus Patient.
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동의여부 : 동의(
o
) 반대( )년 월
2010 2
저작자: 장 미 선 (서명 또는 인)
