흉추부에 발생한 자발성 척수 경막외 혈종
- 증 례 보 고 -
동국대학교 의과대학 신경외과학교실
구태헌·목진호·이영배·박용석·이규춘·김한식
= Abstract =
Spontaneous Thoracic Epidural Hematoma
---
- Case Report ----
Tae Heon Koo, M.D., Jin Ho Mok, M.D., Young Bae Lee, M.D., Yong Seok Park, M.D., Kye Chun Lee, M.D., Han Sik Kim, M.D.
Department of Neurosurgery, College of Medicine, Dong Guk University, Kyungju, Korea
pontaneous spinal epidural hematoma, an idiopathic accumulation of blood in the vertebral epidural space without identifiable predisposing factors, is a rare condition. The diagnosis can be made from a careful history and neurological examination, but clinical diagnosis is often difficult because of its non-specific symptoma- tology and it can be confused with myocardial infarct, musculoskeletal pain, vasculitis and acute dissection of an aortic aneurysm. For a favourable outcome, early decompressive laminectomy and evacuation of hematoma are necessary.
We report a 50-year-old female who presented with acute paraparesis and back pain on thoracic area. Diagnosis of spinal epidural hematoma which extended over T4-T9 was made by magnetic resonance imaging. We performed immediately decompressive laminectomy and evacuated the epidural hematoma. No cause for bleeding was evident.
Postoperatively, neurological symptoms disappeared within six weeks.
KEY WORDS：Spinal epidural hematoma・Idiopathic・Decompressive laminectomy.
서 론
자발성 척수 경막외 혈종은 비교적 드문 질환으로 Jack- son이 1869년 spinal apoplexy로 처음 보고하였고14), Bain 이 1897년에 수술한 예를 발표하였다1). 자발성이란 외상, 출혈성질환, 혈관기형, 종양 그리고 의인성 합병증 등을 제 외한 경우를 말한다2). 자발성 척수 경막외 혈종의 전형적인 임상증상은 흔히 방사통을 동반한 심한 배부 동통과 빠르게 진행하는 척수 및 신경근 압박증상이다21).
본 신경외과에서는 건강한 여자의 흉추부에 발생한 원인 불명의 자발성 경막외 혈종을 핵자기공명촬영(MRI)을 이용 하여 진단하고 조기에 혈종제거 수술을 시행하여 좋은 결과 를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자：이○○, 50세, 여자.
주 소：복통 및 상흉추부 동통.
현병력：입원 2일전 갑자기 발생한 복통 및 상흉추부 동 통을 주소로 타병원에서 약물치료후 귀가하였으며 입원 1 일전 복통 및 배뇨 장애가 발생하여 본원 응급실 내원후 증 상 호전되어 귀가후 입원당일 양하지 근력 감소로 인한 보 행장애가 발생하여 입원하였다.
이학적 및 신경학적 검사：이학적 검사 소견상 특이한 사 항은 발견할 수 없었으며 신경학적 검사상 양하지 부전 마 비(Grade 4/2)증상, 제6흉추부 신경근 지배영역(T6)이하 에서 감각 저하를 보였고 병적 반사는 없었고 심부 건 반사 는 좌측에서 저하된 소견을 보였다.
SSSS
검사실 소견：말초 혈액검사에서 혈소판 수는 311,000/L 로서 정상 이였으며 출혈 시간은 2분 그리고 Prothrombin time 및 activated partial thromboplastin time은 각각 10.3, 26.8초로서 정상범위였다. 일반화학 검사상 s-GOT와 s-
GPT는 각각26U/L, 28U/L로서 정상 범위였다.
방사선학적 소견：단순 흉추부 X-선상 정상소견 이었으 며 응급으로 시행한 흉추부 척수 MRI상 제4흉추에서 제9 흉추사이에 T1 강조영상에서 높은 신호강도, T2 강조영상
Fig. 1. Preoperative magnetic resonance(MR) images. Up- per(A-C) ： Sagittal thoracic MR images showing a long dorsal epidural mass extending from T4 to T9 and compressing the thoracic cord, high signal intensity on T1WI and T2WI(left and center). Gd-DTPA enhanced image(right) demonstrating no definitive abnormal meningeal or intramedullary enhancement. Lower(D- F)：Axial MR images showing posteriorly expansion he- matoma, which displaces the spinal cord anteriorly.
B B B
B CCCC
AA AA
D D D
D EEEE
FF FF
에서 약간의 높은 신호강도의 경계가 분명한 종괴가 경막을 후방에서 압박하고 있는 소견을 보였으며 특별히 조영 증강 되는 소견은 보이지 않았다(Fig. 1).
수술소견：전신마취 하에 복와위로 제4흉추에서 제9흉추
까지 후궁판 전 절제술을 시행하였다. 수술시야상에서 암적 색의 혈종이 척추관의 후방에 위치하여 경막낭을 전방으로 압박하고 있어 이를 제거하였으며 혈종제거후 압박되었던 경막낭이 정상위치로 팽창되고 박동이 회복되었다. 수술시
Fig. 2. Postoperative Sagittal(A-C) and Axial(D-F) images dis- closing no mass lesion in extradural space and no com- pression of thecal sac.
AA
AA BBBB CC CC
D D D
D EEEE
F F F F
야상 비정상적인 혈관소견 및 출혈부위는 발견되지 않았다.
수술후 경과：수술후 4일째 양하지의 부전마비가 회복되 기 시작하였으며 수술후 7일째 감각이상은 좌측 하지부위 의 이상감각 이외는 거의 회복되었다. 수술 4주후 자가보행 이 가능하였고 수술 6주후 자가 배뇨가 가능하였다. 수술후 38일째 시행한 MRI 추적 검사에서 경막외 혈종의 소실을 관찰할 수 있었다(Fig. 2).
고 찰
급성 자발성 척수 경막외 혈종은 자연적으로 회복되었다 는 보고도 있지만6)7) 대부분 수술적으로 혈종을 제거하지 않았을 경우 치명적이다. Beatty와 Winston은 자발성이란 용어를‘원인이 밝혀지지 않은’으로 정의하였다. 이 정의는 혈우병, 종양, 동정맥 기형, 외상 또는 수술적 합병증, 항응 고제 투여로 인한 출혈을 제외시켰다. 그러나 매우 경미한 외상의 과거력, 가끔 아스피린을 복용한 경우 그리고 출혈 시간이 약간 증가된 경우는 포함시켰다2). 출혈의 기전은 정 확히 밝혀지지 않았지만 몇 가지 가설로써 설명을 한다. 정 맥에서 기인하였다는 가설은 경막외 정맥들이 판막이 없는 원시 정맥계로써 위로는 두개강내 정맥동, 아래로는 복강내 의 기정맥 및 골반 정맥들과 연결되어 있어 이들 혈관들이 복압이 급격히 증가하는 상황에서 병적인 경막외 정맥으로 압력이 직접 전달되고 이 정맥이 파열된다는 것이다18). 그 러나 Beatty등은 척수 경막외 동맥 파열을 주장 하는데 자 발성 척수 경막외 혈종은 급성으로 척수를 압박하여 증상이 진전되며, 정맥 파열에 의한 혈종의 힘으로는 척수를 압박 할 정도가 되지 않으며, 경막 동맥은 외부 힘에 잘 손상 받 고 출혈이 급속히 진행되므로 급히 조치를 취해야 된다고 주장하였다2).
자발성 척수 경막외 혈종은 남녀 비율은 약 1.4：1로 남 자에게 흔하며10) 모든 연령층에 발생할 수 있지만 노년층에 서 빈도가 가장 높았다10). 발생 부위는 척수 어느 부위에서 나 발생할 수 있지만 가장 흔한 부위는 흉요추부 및 경흉추
부이다9)10). 척수에 발생한 자발성 경막외 혈종의 임상 양상
은 혈종의 발현위치와 척수 압박부위에 따라 다르게 나타난 다. 대부분의 경우는 급성의 국소 동통과 경추, 견갑부 및 상복부 동통을 호소하면서 척수 압박에 기인한 운동 마비가 감각 및 배뇨 장애와 더불어 급격히 진행되며 이완성 마비 를 초래한다. 운동 및 감각 장애는 대부분 동통 발생후 수시 간 이내에 나타나며 급성 동통의 시작은 무거운 물건 들기, 재채기, 배변 등 복압의 증가를 유발시키는 상황과 밀접한
행되지만 수일동안 서서히 나타나는 경우도 있으며 요추부 에 발생시 만성적인 경과를 취하기도 한다. 이는 요추부가 척수강에 대한 척수의 점유 공간이 적으며, 요추부에서는 마미신경이나 신경근 등이 압박되고 상대적으로 혈종에 대 한 압박을 잘 견디기 때문이다.
진단은 자세한 병력과 더불어 임상증상 분석이 중요하며 척수 조영술, 전산화 단층 촬영 등이 진단에 도움을 주지만 최근에는 MRI를 이용하여 혈종의 위치, 크기 및 형성시기 등을 파악할 수 있다. 자기공명 촬영 검사상 T1 강조영상 에서 급성기에는 등 신호 강도에서 아급성기에는 고 신호 강도의 신호 전이(signal shift)가 특징적 소견이며 T2 강 조영상에서는 초기의 deoxyhemoglobin에 의한 특징적인 국소적인 저 신호 강도소견을 보여 다른 질환과의 감별에 유용하다12). 감별 해야할 질환으로는 척수 경막외 농양, 급 성 추간판 탈출증, 경막외 및 척수 종양, 혈관종 및 혈관 기 형, 대동맥 박리성 동맥류, 척수 경막하 출혈, 횡단성 척수 염, 선천성 낭종등이다2).
치료는 대증요법으로 경과를 관찰하여 회복되었다는 보고 도 있으나6)7) 신경학적 증상이 진행하는 경우 가능한 빠른 시간 내에 척추궁절제술을 시행하여 혈종을 제거하여야 한 다. 예후에 관여하는 인자로는 Foo와 Rossier는 혈종의 위 치와 혈종이 존재하는 척추 분절의 개수와 연관이 있으며, 수술후 운동 회복 정도는 요천추부가 가장 높으며 흉추부가 가장 낮았다고 보고하였다. 이는 흉추부의 빈약한 혈액 공 급과 마미 신경이 척수보다 큰 상대적인 압박 손상에 대한 저항력이 크기때문이며 한 척추분절의 경막외 혈종이 2～3 분절의 혈종보다 예후가 좋았다고 하였다. 또한 수술전의 증상및 기간과 수술 결과와의 관계는 직접적인 연관이 없었 고 이는 증상 발현후 1주일이상 경과한 만성 혈종의 존재에 의해 설명되어지며 척수의 만성적인 압박이 급성 및 아급성 의 척수압박보다 좋은 결과를 보였다고 보고하였다8). Groen 과 van Alphen은 신경학적 회복의 주요인자는 혈종의 위치, 수술전 신경학적 상태 그리고 수술까지의 시간 간격을 중요 인자라고 하였다10). 그러나 제3흉추부에서 제7흉추부의 압 박에 대한 취약성에도 불구하고 수술후 회복정도와는 일치 하지 않았고 이는 혈관의 압박과 척수의 저산소증보다 국소 적인 압박이 마비의 주요 인자라고 설명하였다. 증상 발현 과 수술과의 시간 간격은 불완전 마비의 경우 48시간이내 완전 마비의 경우 36시간이내 수술시 좋은 결과를 보였다.
본 증례에서는 비교적 많은 6개의 흉추부에 경막외 혈종이 발생하였고 증상 발현후 약 60시간후 수술이 시행되었으나 수술전 신경학적 상태가 불완전 마비상태여서 수술후 좋은
망원인은 경추부에 위치한 혈종과 연관이 있으며 특히 고혈 압과 항응고제 사용이 유관하며 폐 색전증, 심근경색, 호흡 부전 등이 주요한 원인이다10).
결 론
자발성 척수 경막외 혈종은 비교적 드문 질환으로 특별한 출혈원인 없이 혈종이 발생하여 척추관에서 척수를 압박하 는 질환으로, 본 교실에서는 비교적 많은 척추 분절에 위치 한 자발성 흉수 경막외 혈종을 조기에 MRI로서 진단하고 불완전마비상태에서 혈종을 제거함으로써 좋은 결과를 얻었 기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
•논문접수일：1999년 5월 3일
•심사완료일：1999년 5월 19일
•책임저자：구 태 헌
780-350 경북 경주시 석장동 1090-1번지 동국대학교 의과대학 신경외과학교실
전화：0561) 748-9300, 전송：0561) 770-8150 E-mail：[email protected]
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