Vol. 13, No. 3, September, 2006
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＜접수일：2006년 6월 16일, 심사통과일：2006년 7월 13일＞
※통신저자：박 재 홍
부산시 서구 아미동 1가 10번지 부산대학교병원 소아과
Tel：051) 240-7298, Fax：051) 248-6205, E-mail：[email protected]
후두 침범의 단일 증상으로 발현한 전신홍반루푸스 1예
부산대학교 의과대학 소아과학교실, 좋은 강안 병원 소아과*
이영아*․정상건*․김성헌․남가연․박재홍
= Abstract =
A Case of Laryngeal Involvement as the Sole Presenting Manifestation of Systemic Lupus Erythematosus
Young Ah Lee, M.D.*, Sang Geon Jeong, M.D.*, Seong Heon Kim, M.D., Ga Yeon Nam, M.D., Jae Hong Park, M.D.
Department of Pediatrics, College of Medicine, Pusan National University, Joeun Gangahn Hospital*, Busan, Korea
Laryngeal involvement is a rare complication of systemic lupus erythematosus (SLE) and can range from mild mucosal inflammation, vocal cord paralysis, and edema to necrotizing vasculitis with airway obstruction. Cricoarytenoid arthropathy is rare cause of severe airway obstruction in laryngeal involvement of SLE. In contrast to patients with rheumatoid arthritis, patients with SLE typically present with acute arthritis of cricoarytenoid joints and respond to corticosteroid therapy alone. We describe here a 13-year-old girl with SLE who presented with intermittent fever, swallowing difficulty, vocal cord paralysis and acute dyspnea required emergent tra- cheostomy as the sole manifestation of active SLE. She was diagnosed as having SLE based on the findings of positive anti-nuclear antibody and anti-ds DNA antibody with high titers, hypo- complementemia, leukocytopenia, and transient polyarthritis and proteinuria. No other clinical symptoms were found. Endoscopic findings showed edema of aryepiglottic fold, bilateral fixation of the vocal cords and edematous supraglottic structure with engorged vessels. Computered tomography scan of the neck showed diffuse soft tissue edema around the arytenoid and cricoid cartilages and enhancement of the aryepiglottic fold.
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서 론
전신홍반루푸스(systemic lupus erythematosus, SLE) 는 다기관 자가 면역 질환으로 과도하게 생성된 자 가 항체와 보체가 결합된 면역 복합체가 여러 기관 에 염증을 일으켜 관절염, 늑막염, 심막염, 신염을 비롯하여 중추 신경계 질환을 야기한다 (1). 다른 류 마티스 질환과는 달리 SLE에서 후두의 침범은 매우 드물어 0.3%에서부터 30%까지 다양한 빈도로 보고 되고 있으며 (2,3), 경한 점막 궤양에서부터 심한 기 도 폐쇄에 이르기까지 매우 다양한 임상 양상을 보 인다 (2,4).
류마티스관절염 환자에서는 상부 기도 폐쇄의 주 된 원인이 윤상피열 관절(cricoarytenoid joint)의 관절 염으로 환자의 약 25%에서 발생하며 (5) 양측 성대 마비를 일으킬 수 있으나 스테로이드 치료에 반응이 좋지 않아 수술이 필요한 경우가 많다 (6). 반면 SLE에 동반된 윤상피열 관절염은 드물며 스테로이 드 조기 치료에 아주 효과적인 것으로 보고되고 있 다 (2). 후두를 침범한 SLE에 대한 보고로 국내에서 는 폐동맥 고혈압에 동반된 성대 마비가 성인에서 2 예의 보고가 있으나 (7,8), 윤상피열 관절염에 동반 된 상부 기도 폐쇄의 증례는 소아에서는 국내외에서 거의 보고가 없다. 대부분의 다른 보고에서는 SLE와 관련된 다른 증상이 동반되어 후두 침범이 발생하였 으나, 본 증례는 다른 저명한 증상이 없이 윤상피열 관절염으로 인한 심한 상부 기도 폐색이 첫 증상으 로 나타난 SLE를 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 13세 여아
주 소: 연하곤란 및 호흡곤란
현병력: 환아는 내원 1년 전에 치아의 부정교합으 로 교정 치료를 한 후 연하통이 발생하여 침을 계속 뱉어 내는 행동을 보였다. 1개월 후 발열, 호흡곤란 이 동반되어 인근 종합병원에서 기관지염으로 치료 한 후 증상이 호전되었으나 간헐적인 발열과 호흡곤 란이 있었으며 2개월 후 발열, 호흡곤란, 연하곤란이 악화되어 모 대학병원에서 인공호흡기 치료를 받았
다. 당시 흉부 방사선 촬영에서 흡인성 폐렴이 있었 고 경부 전산화 단층 촬영에서 후인두 농양이 의심 되어 절개 배농을 시도하였으나 농의 배출은 없었다 고 하였다. 이후 호흡곤란과 연하곤란이 지속되어 중 환자실에서 항생제 치료를 시행하였고 당시 뇌 MRI, 기관지경 검사 및 식도 촬영을 하였으나 이상 소견 이 없었다. 발열은 소실되었으나 성대 마비는 지속 되어 기관절개를 시행하였고 외래에서 경과 관찰 중 백혈구의 감소, 양측 슬관절의 통증, 단백뇨, anti-nu- clear antibody (ANA) 양성, anti-ds DNA antibody 양 성 소견을 보여 SLE로 진단하였다. 이후 스테로이드 와 hydroxychlroroquine 경구요법으로 치료를 시작하 였으나 다시 연하통, 연하곤란이 심해져서 보호자가 원하여 타 대학병원으로 전원하게 되었고 전원 당시 관절통이 소실되고 일반 혈액 검사 및 소변 검사, C3/C4 및 ESR/CRP 검사에서 정상 소견을 보이며 ANA 1:160, anti-ds DNA antibody 양성이지만 의미 있는 증가가 없어 활동성 SLE가 아닌 것으로 진단 하고 면역억제제 경구 치료를 중단하였다. 이후 경 비위관으로 영양 공급을 하였고 6개월 동안 간간히 발열과 호흡곤란이 있었으나 동반된 흡인성 폐렴의 치료와 물리 치료만을 지속하였다. 심한 체중 감소 로 인해 상장간막 동맥 증후군이 발생하였으나 위식 도 역류를 의심하여 경비 공장 튜브를 통해 영양공 급을 하였다. 경비공장 튜브 영양을 시작한 후 식후 에 심한 불편감을 호소하여 경피 내시경하 위루술을 위해 본원 소아과로 전원 되었다. 식후 불편감은 Dumping 증후군에 의한 것으로 밝혀졌다.
가족력: 면역학적 질환의 병력은 없었고 다른 특 이 질환의 병력도 없었다.
진찰 소견: 환아의 체중은 30 kg으로 3백분위수 이 하였고 신장은 162 cm로 90백분위수였다. 체중 감소 와 근육의 위축이 심했고 심음과 호흡음은 정상이었 으며 복부 진찰에서 간과 비장, 기타 종물은 만져지 지 않았다.
검사 소견: 입원 당시 혈액 검사 소견은 백혈구 3,700/μL, 혈색소 12 g/dL, 혈소판 284,000/μL, ESR 23 mm/hr이었다. 생화학적 검사에서 AST/ALT 33/38 U/L, 혈당은 87 mg/dL이었고 요검사에서는 이상 소견 이 없었다. Lupus anticoagulant (음성), anti-cardiolipin IgM/IgG (음성), aldolase 7.7 U/L, anti-Sm Ab (음성),
Fig. 1. Endoscopic findings. Endoscopic findings showed edema of aryepiglottic folds, bilateral fixation of the vocal cords, edematous epiglottis, telangiectasia on the vallecula and candidial plaques.
Fig. 2. CT findings. CT scan of the neck showed diffuse soft tissue edema around the
CK 9 U/L, myoglobin 5 ng/mL이었다. ANA 1：320 (homogenous type), anti-ds DNA IgG는 539 IU/mL (정상치: 0∼30 mg/dL), C3/C4 56.6/9.4 mg/dL (정상 치: 83∼177/15∼45 mg/dL), CH50은 4.6 U/mL (정상 치: 75∼160 U/mL)이었다.
내시경 검사 소견: 환아의 성대가 고정되어 있고 후두개(epiglottis)와 윤상피열 관절(cricoarytenoid joint) 주위 점막의 부종과 혈관 확장, 캔디다 감염에 의한 회백색 plaque 등이 관찰되었고 식도로 내시경의 진 입이 잘 되지 않았다(그림 1).
경부 전산화 단층 촬영: 윤상피열 관절(cricoaryten- oid joint) 주위의 연조직 부종이 관찰되었고 염증으 로 인한 피열후두개 주름(aryepiglottic fold)의 조영 증강이 관찰되었다(그림 2).
치료 및 경과: 환아는 경피 내시경하 위루술을 시 행한 후 식이는 잘 진행되고 경정맥 영양과 병행하 여 체중도 34 kg까지 증가하였으나 hydroxychloroquine 과 저용량의 스테로이드 치료로는 증상의 호전이 없 어 고용량 스테로이드 충격 요법을 시행하려 하였으 나 보호자가 거부하여 치료를 중단하였다.
고 찰
SLE는 원인 불명의 자가 면역 질환으로 다양한 임상 경과를 보이며 침범된 장기에서 병의 진행 정 도에 따라 예후도 달라지게 된다. SLE에서 후두를 침범하여 상부 기도 폐색을 일으키는 증례는 1959년 처음 보고되었으며 (9) 이후 산발적인 보고가 있었 으나 많게는 1/3의 SLE 환자에서 후두 침범이 있다 는 보고도 있다 (10). SLE에서 후두 침범은 이와 같 은 높은 발생 빈도와 생명을 위협하는 위험성에도 불구하고 환자의 관리에서 간과되는 경향이 있다.
본 증례도 후두 침범이 첫 증상으로 발현되었으나 초기 진단이 늦어졌고 뒤늦게 SLE로 진단하여 스테 로이드를 투여하였다. 그러나 진단 초기에 고용량의 스테로이드를 투여하지 못했고 다른 병원으로 전원 되면서 SLE의 활성 감소로 인하여 진단에 어려움이 있어 스테로이드 치료를 중단한 것이 질병의 경과를 악화시키지 않았나 판단한다.
SLE에 의한 후두 침범의 증상은 비특이적이며 기 도 폐쇄의 위치에 따라 기침, 호흡곤란, 연하곤란,
애성, 천음 등이 있을 수 있다. 점막 염증이 주된 상 부 기도 소견으로 국소적 또는 미만성으로 발적과 부종, 기도 폐쇄를 초래하며 (2,4), 조직학적으로는 궤사성 궤양, 섬유화, 혈관벽의 염증 세포 침윤과 같 은 혈관염의 소견을 보인다. 드물게는 염증성 종괴, 후두개염, 류마티스 결절, 성대 마비 등이 발생하며 (4), 윤상피열 관절염으로 인해 성대 운동의 급성 장 애를 초래할 수 있다. 류마티스관절염 환자에서는 상부 기도 폐쇄의 주된 원인이 윤상피열 관절염이며 약 25%에서 발생한다고 알려져 있다 (5). 본 증례는 급성 윤상피열 관절염과 후두개와 피연골 주위 점막 의 부종과 혈관 확장에 의한 심한 기도 폐쇄 및 식 도 폐쇄에 따르는 성대 마비, 호흡곤란, 연하곤란이 발생한 것으로 추정된다. 일시적인 단백뇨와 양측 슬관절통이 있었으나 SLE에서 볼 수 있는 다른 기 관 침범에 의한 증상이 없이 후두 침범이 유일한 증 상으로 발현한 매우 드문 증례이다. 비활동성 SLE에 서 후두 침범의 보고가 있지만 (11), SLE에서 윤상 피열 관절염은 다른 기관의 침범이 있는 활동성 SLE에서 주로 동반되며 (4,12,13), 수년 동안 비활동 성으로 있다가 활동성 SLE의 유일한 증상으로 윤상 피열 관절염에 의한 심한 상부 기도 폐쇄의 증례가 보고된 바 있다 (14). 그 외에도 후두 침범으로 인해 응급 수술이 필요했던 46세 여자가 보고되었는데, 애성과 호흡곤란이 있어 시행한 후두경 소견에서 후 두와 성대의 심한 부종과 성대 마비가 보였고 전산 화 단층 촬영에서 피연골 주변의 연조직 부종을 보 여 본 증례와 유사하였다 (15).
SLE에서 애성의 주된 원인은 피연골염(arytenoidi- tis), 윤상피열 관절염(cricoarytenoid arthritis), 성대 결 절로 인하거나 반회 후두 신경(recurrent laryngeal nerve) 의 장애에 의한 성대 마비를 들 수 있다. 성대 마비 는 폐 고혈압과 동반된 좌측 반회 후두 신경 압박으 로 주로 발생하지만 (4) 일부에서는 신경혈관염이나 반회 후두 신경염으로 발생하며 (6) 윤상피열 관절 염에 의해 발생할 수도 있다.
SLE에서 조직 손상은 면역 복합체의 조직 침착과 보체 활성이 주된 원인이지만 (4) 후두 염증의 병태 생리에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 어떤 위치에 면역 복합체가 침착할지 그 결과로 질병의 어떤 임 상 양상을 보일지를 결정하는 요인에 대해서는 아직
알려져 있지 않으며, SLE에서 관절염의 병인에 대해 서도 명확히 밝혀지지 않았으나 연골 주위 조직의 장기간 염증에 기인한다고 보고 있다.
Teitel 등은 후두를 침범한 SLE 환자 97명을 조사 한 결과를 보면 28%에서 후두 부종이 있었고 11%
에서 성대 마비가 동반되었으며 후두 침범 소견이 보이기 전 구강의 궤양이 먼저 선행되는 경우가 많 았다. 대부분에서 스테로이드 치료로 증상의 호전을 보였고 스테로이드 조기 치료에 반응하지 않는 경우 에는 cyclophosphamide 동시 치료에 호전을 보였다.
스테로이드의 용량이나 용법은 정해진 것은 없지만 대부분 고용량 스테로이드 경구 요법이나 충격 요법 에 잘 반응하였다 (4).
결론적으로 SLE 환자에서 후두 침범은 아주 다양 하고 점막 염증에서부터 양측성 성대 마비에 이르기 까지 다양한 소견을 보일 수 있다. 경한 점막 염증 은 심한 윤상피열 관절염으로 진행할 수 있고 그로 인해 생명을 위협하는 기도 폐쇄가 발생할 수 있다.
SLE 환자의 경과 도중 이러한 합병증이 발생할 수 있음을 염두에 두고 주기적이고 세밀한 검사가 필요 하다.
요 약
후두 침범이 전신홍반루푸스의 단독 증상으로 나 타날 수 있으므로 애성과 호흡곤란이 발생한 환자에 서 원인 질환으로 류마티스관절염이나 전신홍반루푸 스의 유무를 확인하고 인후두부 내시경 검사와 전산 화 단층촬영으로 윤상피열 관절염을 포함한 후두 침 범 여부를 조기에 진단하여 즉시 스테로이드 치료를 시작하는 것이 질병 경과를 호전시키는 데 필수적이 다.
REFERENCES
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