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슬개골 골절 유합 후 파손 강선의 슬와부로의 이동 - 증례 보고 -
순천향대학교 의과대학 부속 부천병원 정형외과
민경대・박우성・김준범・최형석*・이병일*
= 국문초록=
슬개골 골절의 고정에 있어 장력대나 환형 강선 등을 포함한 강선 고정술이 널리 이용되어 왔다. 일부 환 자에서는 골절 유합 후 기계적 자극이 없는 경우에 제거술을 원치 않는 경우가 있다. 저자들은 슬개골 골절 유합 후 고정강선을 제거하지 않았던 환자에서 고정물이 자연 파손되어 그 일부가 슬와부까지 이동한 증례를 보고하고자 한다.
색인 단어: 슬개골 골절, 강선 고정술, 파열 강선이동
大韓膝關節學會誌・第 1 7卷・第 1號 Volume 17, Number 1, June 2005
골절치료에 이용되는 내고정물 중 K -강선, S-핀 등은 골절부나 주변조직의 운동성으로 인해 이동하는 경우를 종종 볼 수 있다. 특히 견봉-쇄골관절의 고정 에서 경부나 흉부로의 이동이 보고3 , 4 , 6 , 7 , 8 )
되면서 많은 술자들은 그 위험성에 주의를 기울이고 있다. 슬개골 골절의 고정에 이용되는 강선( w i r e )은 제거하지 않 고 장기간 두었을 때 파손되는 경우는 임상적으로 흔 히 볼 수 있으나, 그 일부가 슬와부로 이동하여 증상 을 유발한 경우는 문헌에 보고된 바 없다. 저자들은 슬개골 골절 유합 후 내고정물을 제거하지 않고 지내 다 고정물의 점차적 이동으로 인하여 동통 및 파행을 초래한 증례를 경험하여 보고하고자 한다.
증례 보고
5 7세 남자로 약 2주전 발생한 슬관절 후외측부 동 통과 파행을 주소로 개인의원에서 전원되었다. 환자 는 일반 회사원으로 과거력 상 4년 전 우측 슬개골 골절로 타 의료기관에서 관혈적 정복 및 강선 고정술 을 받은 바 있으며, 이후 경도의 슬관절 전방부 불편
감이 있었고 술 후 1년째 내고정물 제거술을 권유 받 았으나 시간이 없어 그냥 지냈다 하였다. 이학적 검 사상 우측 슬관절의 굴곡 및 신전시 후외측부에 찌르 는 듯한 동통이 간헐적으로 있었으나 평지 보행시는 문제가 없었다. 내원 당시 촬영한 방사선 사진상 (Fig. 1) 슬개골은 유합되었으며 환형 강선이 파손 되어 그중 2개의 조각이 후방관절에 위치하고 있는 바, 통증유발의 원인으로 생각되어 제거술을 하기로 결정하였다. 2주일 후 수술전 검사를 위해 내원시 증 상이 악화되어 파행을 보였고, 특히 동측 하퇴로의 방사통과 최대 굴곡시 슬관절 후외측부의 통증을 호 소하였다. 추가 방사선 사진(Fig. 2)상 후외측에 있 던 강선조각의 후하방 이동이 관찰되었다. 2일 후 수 술을 위해 입원시 촬영한 사진(Fig. 3)상 파열된 강 선조각의 위치가 변하여 후내방으로 더 진행한 소견 이었다. 정확한 해부학적 위치 파악을 위해 컴퓨터단 층 촬영을 시행하였던 바, 약 1 cm의 작은 조각은 최초 내원시 위치에서 움직이지 않은 상태로 후방 관 절막과 신경혈관 사이에 위치하고 있었고, 약 3 cm 정도의 조각은 보다 원위부로 근위 경골 후면에 밀착
Corresponding Author: Jun-Bum Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang University Hospital, Bucheon, Seoul Korea Soonchunhyang University Bucheon Hospital 1174, Joong-dong, Bucheon, Korea
Tel : 032-621-5263, Fax : 032-324-9577, E-mail : [email protected]
되어 있는 소견이었다(Fig. 4, 5). 기존의 전방 슬 관절 통증과 방사선 사진상 슬개골 관절면의 불규칙 성을 고려하여 관절경적 소파술이 필요할 것으로 보 아 환자를 앙와위에서 관절경 검사를 먼저 시행하였 다. 슬개골 관절면의 연골연화증 소견이 있어 소파술 시행 후, 소 절개하여 먼저 슬개골에 고정된 K -강선 과 파손된 환형강선을 제거하였다. 환자를 복와위로 바꾼 후 후방 도달법으로 내측 비복근을 외측으로 제 치고 탐색하였으나 강선조각이 보이지 않아 C - a r m 으로 확인하니 3 cm의 큰 조각은 가자미근 내에 위 치하여 근막을 절개하여 제거한 후, 근막을 봉합하였 다. 보다 근위부에서 외측으로 내측 비복근과 함께 신경 및,혈관을 견인하면서 후방 관절낭을 노출시키 니 약 1 cm의 강선 조각이 후방 관절낭 표면에 위치 하면서 혈관이나 신경과의 유착 등은 관찰되지 않아 f o r c e p을 이용하여 쉽게 제거할 수 있었다. 술 후 3 일째 장하지 석고부목을 제거하고 능동적 관절운동과 보행을 허용하였으며 보행 및 굴신 운동시 술 전의
증상이 호전되었다.
고 찰
골절 치료에 있어 내고정물의 이동에 대한 합병증 은 흔하지 않으나 주변의 주요한 신경 및 혈관이 있 는 부위나 흉강, 복강으로 이동하는 경우 심각한 문 제를 초래할 수 있고, 계획하지 않았던 이차적인 수 술이 필요하기 때문에 임상적으로 항상 주의를 요한 다. 주로 견봉-쇄골관절의 고정시 이용되는 K -강선 의 경부로의 이동이 잘 알려져 있으며 국내에서는 노 와 이8 )가 보고한 이래 경부 및 흉강으로의 이동에 대 한 보고3 ) 및 대퇴골 고정에 사용된 골수강내 금속정 의 근위부로의 이동에 대한 보고2 )가 있었고, 외국문 헌에서는 견봉-쇄골관절6 , 7 )외에도 상완골 고정핀의 흉곽내로의 이동5 ), 대퇴경부 골절 고정핀의 골반강 내로의 이동1 ) 그리고 흉골-쇄골관절 고정 후 K -강선 의 이동에 의한 흉부동맥 파열4 ) 등의 심각한 합병증
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대한슬관절학회지 제 17 권 제 1 호 슬개골 골절 유합 후 파손 강선의 슬와부로의 이동
Fig. 1. Initial X-Ray shows loosening of tension band with fragment migration into post popliteal space.
Fig. 3. Preoperative X-ray shows further migration of the wire into the posteroinferior space at the time of admission.
Fig. 4. Axial CT scan shows intimity of the migrated wire to popliteal neurovascular structure.
Fig. 2. Gradual migration of large piece of wire to the postero- lateral space at two weeks later.
등이 보고된 바 있다. 노 와 이8 )는 예방을 위하여 고 정물의 역할이 끝나는 데로 신속히 제거할 것과 삽입 된 고정물의 이동여부를 확인하기 위해 주기적인 방 사선 촬영이 요구된다고 권고한 바 있다. 슬개골 골 절 고정에 이용되는 K -강선이 슬관절의 운동에 따라 빠져나와 돌출되는 경우는 임상적으로 간혹 경험할 수 있으나, 강선( w i r e )이 파손되어 연부조직을 따라 슬와부로 이동한 경우는 보고된 바가 없다.
슬개골 골절의 고정은 슬관절 강직을 예방하기 위 하여 술 후 조기 관절운동이 권장되기 때문에 견고한 고정이 필수적이다. 고정물로는 K -강선과 강선이 가 장 흔히 사용되어 왔는데 이중 강선(no. 18 stain- less steel)은 K -강선이나 S -핀 등에 비해 피로강도 (Fatigue failure)가 약하여 시간이 지날수록 파손 의 위험이 높고 실제 임상적으로 오래둔 경우 파손된 경우를 드물지 않게 관찰할 수 있다. 일반적으로 파 손된 강선은 보통 주변의 연부조직에 묻혀 있거나 파 손 후 긴장( t e n s i o n )이 없어지면서 약간의 이동이 있을 수 있다. 그러나 본 증례의 경우 시간이 지남에 따라 슬관절의 굴신운동으로 인해 슬개지대의 간격을 타고 비교적 이동이 용이한 후방으로 이동한 경우로, 일단 후방으로 이동된 조각은 근육층을 타고 하방으 로 비교적 빠르게 이동하는 양상을 보였다. 이동된 두개의 조각중 약 1 cm의 작은 것은 슬와동맥과 신 경근처로 이동하여 제거시 주의를 요하는 부위에 위 치하였고, 방치했을 경우 운동성이 있는 부위이기 때 문에 혈관손상 등의 가능성도 배제 할 수 없을 것으 로 생각되었다. 약 3 cm의 큰 조각은 외측 비복근과 슬와근 사이를 빠져나와 가자미근을 뚫고 제거할 당 시 가자미근 내에 위치하였는데, 보행시 하퇴로의 통 증의 원인이었을 것으로 사료된다
슬개골은 해부학적 특성상 표면에 위치하고 있고 고정물의 기계적 자극이 흔하여 골유합 후 제거하는 경우가 많다. 그러나 내고정물에 의한 불편이 없고
고령의 경우에는 수술에 대한 부담으로 제거하지 않 는 경우도 있다. 이 경우에는 정기적인 추시를 통해 내고정물의 파손과 이동에 대한 관찰이 필요하며, 이 동이 발견된 경우 본 증례에서 보는 것과 같이 후방 에 대한 추가적인 수술이 필요할 수 있으므로 주의 깊은 관찰이 요구된다.
결 론
5 7세 남자에서 슬개골 골절 유합 후 제거하지 않은 강선이 파손되어 슬와부로 이동함으로써 추가적인 슬 관절 후방부에 대한 수술이 요구되었던 증례를 보고 한다. 본 증례는 슬개골 유합 후 내고정물 제거의 필 요성을 보여주는 사례라 생각되며, 부득이 제거하지 않은 경우는 내고정물의 파손 및 이동에 대한 주의와 정기적인 추시가 필요할 것으로 사료되었다.
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Fig. 5. 3D CT shows ultimate position of migrated wire frag- ments behind proximal tibia and posterior capsule.
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─ Abstract ─
Migration of a Broken Wire to the Popliteal Fossa After the Osteosynthesis of Patella Fracture
- A Case Report -
Kyung-Dae Min, M.D., Woo-Sung Park, M.D., Jun-Bum Kim, M.D., Hyung-Suk Choi, M.D.*, and Byung-Ill Lee, M.D.*
Department of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang University Hospital, Bucheon, Seoul* Korea
In the fixation of patellar fractures, wiring techniques including tension band and cerclage wiring have been widely used. Some patients do not want to operation for removal of wire unless mechanical irritation is present. Authors report a case of a patient with migration of a broken wire to the popliteal fossa after the osteosynthesis of patellar fracture.
Key Words: Patella fracture, Wire fixation, Broken wire migration
