Henoch Schönlein 자반증에서 예후에 영향을 주는 검사 소견에 대한 연구

원 저

88 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

Henoch Schönlein 자반증에서 예후에 영향을 주는 검사 소견에 대한 연구

국민건강보험 일산병원 소아청소년과

진주현, 유지형, 김기혁

Prognostic Marker in Children with in Henoch-Schönlein Purpura

Ju Hyun Jin, Jee Hyoung Yoo, Kee Hyuck Kim

Departments of Pediatrics, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea

Background: To determine the prognostic marker reflecting disease activity and/or gastrointestinal (GI) tract involvement in children with Henoch-Schönlein purpura (HSP).

Methods: We retrospectively evaluated 127 children with HSP who had been admitted to NHIS Ilsan hospital. Stool occult blood, white blood cell (WBC) count, hemoglobin level, platelet count, neutrophil count and lymphocyte count were recorded. Neutrophil- lymphocyte count (NLR) and platelet-lymphocyte count (PLR) were calculated based on the results of complete blood count tests performed during the first visit to the hospital.

Results: Of the 127 patients, 46 had gastrointestinal (GI) bleeding which was defined as occult blood in stool. NLR (p<0.001) and PLR (p<0.001) of the patients with GI bleeding were statistically significantly increased compared to those who did not have gastrointestinal bleeding.

Conclusion: This study suggested that higher NLR and PLR might predict GI bleeding in HSP.

Key Words: Henoch-Schönlein purpura, Neutrophil-lymphocyte ratio, Platelet-lymphocyte ratio, Gastrointestinal bleeding

책임저자 : 김기혁

10444 경기도 고양시 일산동구 일산로 100 국민건강보험 일산병원 소아청소년과 전화 : (031)900-0520, 팩스 : (031)900-0343 E-mail : kkim@nhimc.or.kr

*본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어 졌음 (NHIMC 2016CR005).

서 론

Henoch-Schönlein 자반증(Henoch-Schönlein purpura, HSP) 은 비혈소판 감소성 자반, 관절통, 위장관 증상 및 신장 증상 을 특징으로 하는 전신적인 혈관염이다.¹ HSP는 대개 자연 치유되는 질환이지만, 신장 침범의 경과에 따라 일부가 말기 신부전으로 진행하기도 한다.² 위장관 침범은 40-70%에서 발생하는 것으로 보고되었으며, 위장관 출혈도 정도에 따라 20-50%로 보고되었다.^3,4

이전의 연구들에서 HSP의 예후에 영향을 주는 초기 임상 증상이나, 위장관 출혈 또는 신장 침범을 예측할 수 있는 임상

적 또는 검사 소견에 대한 연구가 있었으나, 의미 있는 결과는 많지 않았다. 혈소판 증가, 백혈구 증가, C reactive protein (CRP)의 상승 등이 HSP의 증상의 정도나 위장관 침범과 관계 가 있는 것으로 보고되었다.^5,6

최근 여러 질병에서 호중구-림프구 비(neutrophil-lympho- cyte ratio, NLR)에 대한 연구 결과가 보고되고 있다. 일반적 으로 호중구는 현재 진행 중인 염증 반응, 림프구는 면역 조절 반응의 지표로 여겨지며, 따라서 NLR은 염증 반응과 면역 조절의 균형 정도를 나타내는 것으로 여겨지며, 여러 질환에 서 예후 인자로 알려져 있다.^7,8 또한 HSP 환자에서 위장관 출혈과 관련 있는 조기 염증반응의 지표라는 보고가 있었다.⁹ 혈소판-림프구 비(Platelet-lymphocyte ratio, PLR)도 쉽고 빠 른 염증 반응의 지표로 HSP 환자에서 위장관 출혈과 연관성 이 있다는 보고가 최근에 있었다.¹⁰

본 연구에서는 HSP 환자에서 NLR과 PLR을 포함한 검사 소견과 HSP의 예후, 특히 위장관 출혈과의 관계를 알아보기 위하여 후향적 연구를 시행하였다.

진주현 외. Henoch Schönlein 자반증에서 예후에 영향을 주는 검사 소견에 대한 연구

Volume 16 Number 2 December 2017

Patient without GI bleeding (n=81) Patient with GI bleeding (n=46) p-value WBC (×10³/μL)

Hgb (g/dL) Hct (%) MCV (fL) MCH (pg) MCHC (g/dL) RDW (%) PDW (%) Platelet (×10³/μL) Neutrophil (×10³/μL) Lymphocyte (×10³/μL) Monocyte (×10³/μL) NLR

PLR

11.5±4.7 12.6±1.0 37±2.6 80.5±3.9 27.7±1.5 34.4±1.3 12.9±0.8 9.6±1.2 337±97.3 61.8±13.4

29.6±12.0 6.7±2.0 2.70±1.8 121.34±51.0

12.6±4.6 13.0±1.0 38±2.7 80.8±3.8 27.9±1.1 34.5±1.0 13.0±0.8 9.8±1.3 370±88.3 70.3±12.8 21.6±11.0 7.0±3.4

4.47±2.8 173.60±84.4

0.210 0.029 0.031 0.616 0.521 0.690 0.252 0.426 0.064

<0.001

<0.001 0.548

<0.001

<0.001

대상 및 방법

2000년 3월부터 2016년 12월까지 국민건강보험 일산병원 소아청소년과에 입원하여 HSP로 진단받은 환자 517명 중 위장관 출혈 여부를 감별할 수 있는 대변 잠혈 검사가 가능하 였던 환자 127명을 대상으로 시행하였다.

2. 방법

HSP의 진단 기준은 european league against rheumatism (EULAR)에 따라 자반이 나타나면서 복통, 관절통, 신 침범 증상, 신 생검 상에서 IgA 침착의 관찰 중 최소 한가지 이상의 증상이 동반될 때 HSP로 진단하였다.¹¹

이들 환자의 의무기록을 후향적으로 조사하였으며, 대변 잠혈검사 결과에 따라 위장관 출혈군과 비출혈군으로 분류 하였다. 각 군에서 나이, 성별, 임상증상, 합병증 발생에 대 하여 조사하였고, 혈액 검사소견 중 백혈구 수, 혈색소, 적혈 구 용적율(hematocrit, Hct), 혈소판수, 평균적혈구용적(mean corpuscular volume, MCV), 평균적혈구혈색소량(mean cor- puscular hemoglobin, MCH), 평균적혈구혈색소농도(mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC), 적혈구분 포폭(red cell distribution width, RDW) 등을 확인하였다.

NLR과 PLR은 각각 호중구 수와 혈소판 수를 림프구 수로 나누어 구하였다.

3. 통계 분석

통계 분석은 SPSS 23.0을 사용하여 X² test, independent two- sample t-test를 시행하였고, 위장관출혈의 위험인자를 알아 보기 위하여 receiver operating characteristic (ROC) curve를 구 하였다. p값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의 하다고 판정하였다.

결 과

대상 환자 중 위장관 출혈군은 46명, 비출혈군은 81명이었 다. 두 군에서 환아들의 평균 연령은 출혈군은 6.85±2.79세, 비출혈군은 6.04±2.51세로 차이가 없었으며(p=0.095), 남녀 비 또한 출혈군에서 26:20, 비출혈군에서 39:42로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.364).

백혈구 수와 혈소판 수는 위장관 출혈군과 비출혈군 사이 에 차이가 없었다(p=0.21, p=0.064) (Table 1). 혈색소와 적 혈구 용적율은 위장관 출혈군에서 약간 높게 나타났으나, 특 별한 의미는 없는 것으로 생각된다(Table 1). 위장관 출혈군 에서 비출혈군보다 호중구 수는 의미있게 높았으며, 림프구 수는 유의하게 낮았다(p<0.001, p<0.001) (Table 1).

NLR과 PLR 모두 위장관 출혈군에서 유의하게 증가되어 있었다(p<0.001, p<0.001) (Table 1). ROC curve를 통하여 NLR과 PLR의 AUC와 cut-off 치를 구하였다. ROC curve에서 cut-off 치는 NLR은 2.95이었고, 민감도와 특이도는 각각 67.5

%, 66.7%이었으며 AUC 값은 0.699이었다. PLR의 cut off 치는 138.83이었고 민감도와 특이도는 각각 65.2%와 65.4%

JH Jin, et al. Prognostic Marker in Children with in Henoch-Schönlein Purpura

90 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital Fig. 1. ROC curve of admission NLR and PLR for predicting GI bleeding in HSP. NLR, neutropil-lymphocyte ratio; PLR, platelet- lymphocyte ratio.

이었으며, AUC는 0.688이었다(Fig. 1).

고 찰

HSP는 소아에서 가장 흔한 혈관염으로 17세 미만의 소아 에서 연간 10만명 당 1-20명이 발생한다고 알려져 있다.^3,4 조직학적으로는 소혈관에 면역글로블린 A가 침착되어 유발 되는 백혈구 파쇄성 혈관염(leukocytoclastic vasculitis)이 주 소견이다. 남아에서 호발하는 것으로 알려져 있었으나,^3,4 최 근의 연구에는 성별의 차이는 없는 것으로 보고되고 있다.^1,2 소아의 HSP는 계절에 따른 발생 빈도의 차이가 있어 주로 가을 과 겨울에 호발하며, 상기도 감염이 선행하는 경우가 많다.^4,12 급성기에 보이는 작은 혈관 주의의 IgA 침착, 다형핵 백혈 구 침투, IgA와 염증성 사이토카인의 증가는 HSP가 환경적 요인, 특히 감염에 의해 유도되는 특정 면역 매개 질환임을 시사한다.¹³ HSP의 임상 증상은 자반, 관절염 또는 관절통, 복통, 신염을 주 증상으로 하고, 특히 복통, 구토, 위장관 출혈 등의 소화기 증상은 50% 이상의 환자에서 나타난다. 위장관 출혈은 대부분 대변의 잠혈로 나타나지만, 육안적인 출혈이 나 흑색변으로 나타나기도 한다.^3-5,13 HSP의 중증도나 예후와 관련 있는 인자로 혈소판 증가, 백혈구 증가, CRP의 상승 등 이 보고되어 있고,^5,6 NLR이 HSP 환자에서 위장관 출혈과 관련 있는 조기 염증 반응의 지표라는 보고가 있었다.⁹ 또한 최근 PLR도 HSP 환자에서 위장관 출혈과 연관성이 있다는 보고가 최근에 있었다.¹⁰

NLR과 PLR은 쉽고 간편하고 저비용으로 염증 반응을 알

아볼 수 있다. 호중구 수는 염증과 감염에 반응하여 증가하며, 쇼크나 패혈증 등의 중환자에서 임상 증상은 백혈구 중 호중구 의 증가와 림프구의 감소와 상관관계가 있다.¹⁴ 그래서 NLR은 염증 반응의 지표이며, NLR의 증가는 염증 반응이 심해지는 것을 의미한다. 저자들은 본 연구에서 위장관 출혈이 동반된 HSP 환자군에서 위장관 비출혈군 보다 NLR이 유의하게 증 가되어 있는 것을 발견하였다. NLR이 HSP의 병태생리를 완 전히 설명하지는 못하겠지만, 활성화된 호중구가 매개하는 내 피세포의 손상에 의하여 HSP가 발병하는 것을 고려하면 NLR 의 증가가 심한 면역 반응과 관련되어 있는 것으로 사료된다.

Turkmen 등은 ESRD 환자에서 PLR이 NLR에 비하여 염증 반응을 나타나는데 더욱 유용하며, 질병의 급성 상태 보다는 장기간의 사망률을 예측하는 지표로 사용할 수 있다고 하였 다.¹⁵ 혈소판은 특히 관상동맥 죽상경화증이나 타카야수 동맥 염 등 혈관 염증에서 중요한 역할을 하는 것으로 알려지고

있다.^16,17 본 연구에서 PLR은 NLR과 같이 위장관 출혈군에서

유의하게 증가되어 있다는 것을 확인하였다. ROC curve를 통하여 얻은 AUC는 PLR에서는 0.688, NLR에서는 0.699로 위장관 출혈을 비슷하게 예측할 수 있을 것으로 생각되었다.

본 연구에서 얻은 NLR의 cuf off 치는 2.95이었고, 민감도 와 특이도는 각각 67.5%, 66.7%이었는데, cut off 치를 2.82로 제시하였던 앞선 연구와 비슷한 값을 나타내었다.⁹ PLR의 경 우에는 cut off 치는 138.83로 확인되었으며, 민감도와 특이도 는 각각 65.2%와 65.4%이었다. 이전 연구들에서는 HSP에서 위장관 출혈을 예측하는 인자로서 PLR의 cut off 치는 보고된 적이 없고, 다만 다른 혈관염인 타카야수 동맥염에서 활성도 를 나타내는 PLR의 cut off 치는 183.39로 보고된 적이 있다.¹⁷ 이상의 결과로 저자들은 NLR과 PLR이 위장관 출혈이 동 반된 HSP 환자에서 초기에 증가되어 있는 것을 발견하였다.

NLR과 PLR은 특별한 장비 없이 전혈구계산(complete blood count)에서 간단히 구할 수 있어 이들이 HSP 환자에서 위장 관 출혈의 조기 지표로 편리하게 사용 될 수 있을 것으로 사료 된다. 보다 정확한 cut off 치의 확인 및 다른 질환과의 비교 등을 위해 많은 수의 환자에서 추가적인 연구가 필요할 것으 로 생각된다.

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