서 론
소아에서 복강경의 도입은 1973년 간성환자와 담도폐쇄 증 환아에서 진단적 목적으로 시행된 것이 시초이다. 비뇨 기과 영역에서는 1980년 촉지되지 않는 정류고환 환아에서
진단적 목적으로 사용되기 시작했고, 치료적 목적으로 시 행된 것은 1991년 복강 내 정류고환 환아에서 2단계 Fowler-Stephens 고환고정술의 첫 단계인 정계혈관을 결찰 하는데 이용되었다.1 소아에서 복강경 신적출술은 1992년 Ehrlich 등2이 처음 시행하였으며, 신요관적출술, 부분 신절 제술,3신우성형술4등도 잇달아 시도되었다. 국내 문헌에서
Selection of Approach Method during Laparoscopic Renal Surgeries in Pediatric Patients
Dalsan You, Kun Suk Kim
From the Department of Urology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: Our experience of laparoscopic surgeries in pediatric patients was analyzed to search for a convenient approach method during the procedure.
Materials and Methods: Between March 2003 and March 2005, 24 children underwent laparoscopic renal surgeries (16 nephrectomies or nephroure- terectomies and 8 partial nephrectomies) at our institution. The children consisted of 10 boys and 14 girls, aged from 5 months to 16 years old, with a median age of 3 years. The final diagnoses consisted of 11 non- functioning kidneys, two dysplastic kidneys associated with an ectopic ureter, three multicystic dysplastic kidneys and eight complicated duplex kidneys.
Results: All operations were successfully performed; by either a transperitoneal or retroperitoneal approach in 13 and 11 cases, respec- tively. The transperitoneal approach was applied for an ureterectomy, including renal surgery (five cases), or a partial nephrectomy (eight cases), and the retroperitoneal approach was used for a simple nephrectomy of dysplastic (five cases) or non-functioning kidney (six cases). The operative times were 98-220 (mean 168) and 71-415 (mean 189) minutes in trans- peritoneal and retroperitoneal approaches, respectively. The blood loss was less than 50ml in most cases. No severe complications occurred, with the exception of postoperative urine leakage from the ureterectomy stump in one case. An ureterectomy and partial nephrectomy favored a transperitoneal approach because of the wide vision and working space.
For dysplastic or non-functioning kidneys, the localization of the kidney using a ureteral catheter and fluoroscopy reduced the operative time.
Conclusions: Laparoscopic renal surgery in pediatric patients is an adaptable technique, regardless of the anatomical structures. The trans- peritoneal approach may be better adapted for a nephroureterectomy and partial nephrectomy, and fluoroscopy-guided kidney localization is useful for a retroperitoneal nephrectomy in dysplastic or non-functioning kid- neys. (Korean J Urol 2007;48:276-282)
Key Words: Laparoscopy, Pediatrics, Retroperitoneal
대한비뇨기과학회지 제 48 권 제 3 호 2007
울산대학교 의과대학 비뇨기과학교실
유달산 김건석
접수일자：2006년 12월 4일 채택일자：2007년 1월 29일
교신저자: 김건석
울산대학교 의과대학 서울아산병원 비뇨기과 서울시 송파구 풍납2동 388-1
138-736
TEL: 02-3010-3736 FAX: 02-477-8928 E-mail: kskim2@amc.
seoul.kr
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소아에서 복강경을 이용한 신장수술이 보고된 것은 1998년 Lee 등5의 보고가 처음이다.
소아에서 신장수술은 대부분 선천선 기형으로 인해 기능 이 저하된 신조직을 제거하는 것이 목적이며, 신기능 저하 를 일으킨 원인질환의 해부병리학적 특징에 따라 수술 방 법이 달라진다. 즉, 신적출술 또는 부분 신절제술인지, 요관 적출술이 필요한지, 술 전 영상검사에서 병변의 위치가 확 인되는지에 따라 접근 방법을 달리한다. 그동안 소아비뇨 기과 영역에서 복강경을 이용한 신장수술의 이용은 저조한 형편이다. 이것은 소아환자의 특성이라고 할 수 있는데, 수 술 종류는 다양하나 성인에 비해 각 종류마다 적응되는 증 례의 수가 적으며 아직도 개복 수술을 선호하는 경향이 있 기 때문이다.6따라서, 소아비뇨기과 영역에서 복강경 수술 이 자리를 잡기 위해서는 꾸준한 훈련을 통한 술기의 향상 뿐 아니라, 환아에 따라 최선의 수술 방법을 선택하는 것도 중요하리라 여겨진다.
본 연구에서 저자들은 질환의 해부병리학적 특징에 따라 경복막접근법과 후복막접근법의 장점을 살려 적용시키는 한편, 영상검사에서 병변의 위치가 확인되지 않거나 이소 성 병변인 경우에 저자들에 의해 고안된 술기를 적용하여 수술을 시행하였고, 그 결과를 분석하여 적합성을 평가하 고자 하였다.
대상 및 방법 1. 대상
2003년 3월부터 2005년 3월까지 서울아산병원에서 복강 경을 통해 신적출술 또는 신요관적출술, 부분신절제술을 시행 받은 환아 24명을 대상으로 하였다. 남아가 10명, 여아 가 14명이었고 수술 당시 연령은 평균 3세 (5개월-16세)였 다. 최종 진단은 무기능신이 11례였는데, 방광요관역류, 신 우요관이행부협착, 방광요관이행부협착에 의한 경우가 각 각 5, 2, 2례씩 있었다. 그 외에 이소성요관을 동반한 이형성 신 2례, 다낭포신 3례였고, 상극 또는 하극이 무기능 상태인 중복신이 8례 있었다. 중복신의 경우 동반기형에 따라 이소 성요관구, 요관류, 방광요관역류가 각각 4, 3, 1례씩 있었다.
2. 수술방법
신요관적출술, 부분 신요관절제술, 부분 신절제술을 시행 받는 환아는 경복막접근법을 선택하였다. 그 외에 단순 신 적출술을 시행받는 환아는 후복막접근법을 선택하였다. 그 리고, 술 전 영상검사에서 병변의 위치가 확인되지 않거나, 크기가 작은 경우에는 저자들에 의해 고안된 투시조영보조 추적술 (fluoroscopy-guided localization)을 이용하여 후복막
내의 신조직을 발견하였다. 술 후 추적관찰은 신체검사와 초음파 검사 또는 전산화단층촬영을 통해 시행하였고 추적 기간은 평균 6.5개월 (1-22)이었다.
1) 신요관적출술, 부분 신요관절제술, 부분 신절제술 (경 복막접근법): 경복막접근법은 Lee 등5이 기술한 술기와 유 사하게 시행되었는데, 우선 전신마취하에서 도뇨관을 거치 한 후 환자를 약 45도 측와위로 한 다음 고정하였다. 환자의 복측에 술자와 조수가 위치하며, 배측에 video monitor를 위 치시켰다. 환자를 앙와위로 한 뒤, 배꼽주변이나 복직근의 외측 경계선상에 10mm Hasson trocar를 삽입하였다. 환자의 체위를 완전 측와위로 전환한 후, 복강내부장기의 이상 유 무를 확인하였다. 추가로 2-3개의 5mm trocar를 삼각형 또 는 마름모꼴로 설치하였다. 대장을 복막으로부터 분리시켜 제거하고자 하는 신장 또는 요관을 노출시켰다. 요관 및 신 장의 하극을 먼저 박리한 후 외측으로 견인하면서 신문으 로 접근하여 Hem-o-lok으로 신혈관들을 처리하였다. 요관 의 박리는 최대한 방광 가까이까지 시행하며 원위부 요관 을 Hem-o-lok이나 titanium clip으로 결찰하였다.
부분신절제술의 경우는 절제하고자 하는 병변과 요관을 박리하였다. 건강한 신실질을 공급하는 혈관을 주의하면서 병변으로 분지하는 혈관들을 결찰하였다. 병변의 요관과 집뇨계의 확장이 심한 경우에는 근위부 요관을 절단한 뒤 병변의 경계를 따라 harmonic scalpel을 이용하여 절제하였 다. 집뇨계의 확장이 없고 이형성이 심한 병변은 전기소작 기나 harmonic scalpel을 이용하여 바로 건강한 신실질과의 경계를 절단하였다. 경계부위는 남아있는 상극신 조직의 제거와 지혈을 위하여 Argon beam laser를 이용하여 소작하 였다. 중복신에서 요관절제술의 경우, 건강한 신실질의 요 관과 접해있는 부위는 남겨야 할 요관의 혈류손상을 막기 위하여 박리하지 않은 채 병변쪽 요관의 반쪽만 제거하고 다시 흡수성 봉합사를 이용하여 봉합하는 방법으로 요관을 처리하였다.
다음으로 복압을 낮추고 출혈 유무를 확인한 후, 5mm trocar를 통해 구경 5mm의 복강경을 삽입하여 복강 내부를 확인하면서 배꼽에 유치시킨 10mm trocar를 통해 병변을 꺼 냈다. 배액관을 거치한 후, trocar 삽입부위를 봉합하였다.
도뇨관은 대부분 술 후 1일에 제거하였고, 부분신요관절제 술의 경우에는 7일째 역행성 방광조영술을 시행하여 요누 출 여부를 확인하였다.
2) 단순 신적출술 (후복막접근법): 후복막접근법은 Gupta 등7에 의해 기술된 순서에 따라 진행하였다. 먼저 전신마취 하에서 도뇨관을 거치한 후 환자를 완전 측와위로 고정하 였다. 12번째 늑골의 끝에서 약 1cm 떨어진 부위에 1.5-2cm 크기로 camera port를 위한 절개창을 만든다. 절개창을 통해
근육층을 박리하고 Gerota 근막을 확인 후, 손가락을 넣어 후복막강을 확보한다. 수술용 장갑을 잘라 만든 balloon dilator를 이용하여 후복막강을 확장한다. 절개창을 통해 10mm camera port를 설치한다. 복벽으로부터 복막을 분리 한 후, 직시하에 추가로 2-3개의 5mm trocar를 삼각형 또는 마름모꼴로 설치하였다. 환자의 배측에 술자와 조수가 위 치하며, 복측에 video monitor를 위치시켰다. Gerota 근막을 절개하고 신주위조직을 박리하여 신혈관과 요관은 노출시 킨다. 신혈관과 요관은 각각 Hem-o-lok을 이용하여 결찰하 거나 harmonic scalpel을 이용하여 절단하였다. 병변이 주변 조직으로부터 완전히 분리되면 복압을 낮추고 출혈 유무를 확인한다. 이후 5mm trocar를 통해 구경 5mm의 복강경을 삽입하여 관찰하면서 camera port를 통해 병변을 꺼냈다. 배 액관을 거치한 후, trocar 삽입부위를 봉합하였다.
3) 투시조영보조 추적술 (fluoroscopy-guided localization):
이 수술기법은 저자들이 이미 소개한 바 있으며,8전신마취 상태에서 쇄석위를 취한 후, cystoscopy를 통해 무기능신으 로부터 유래하는 요관구를 찾는다. 이소성요관구를 가지고 있는 경우에는 질 입구와 cystourethroscopy나 vaginoscopy를 통해 요도 및 질을 세심히 관찰한다. 이때 정맥을 통해 수분 공급을 충분히 하고, 필요에 따라 이뇨제나 indigocarmine을 사용하면 요관구를 쉽게 찾을 수 있다. 요관구를 통해 요관 카테터를 삽입한 후 조영제를 투입하면서 투시조영을 통해 병변의 위치를 확인하였다. 요관카테터를 고정하고 조심스 럽게 환자의 자세를 측와위로 변경하였다.
투시조영에서 확인되는 병변의 위치를 고려하여 하방에 camera port를 위한 절개창을 만든다. 단순 신절제술에서 기 술한 것과 같은 방법으로 후복막강을 확장하고 camera port 및 working trocar를 설치하였다. 후복막강 내의 병변을 찾기 위해서 요관카테터를 통해 조영제를 채운 후, 투시조영 monitor와 video monitor를 번갈아 보면서 병변의 3차원적 위치를 추적하였다. 병변의 위치가 확인되면 주변조직으로 부터 박리하고 신혈관과 요관은 Hem-o-lok을 이용하여 결 찰하거나 harmonic scalpel을 이용하여 절단하였다. 마찬가 지로 출혈 유무를 확인한 후, 5mm trocar를 통해 구경 5mm 의 복강경을 삽입하여 관찰하면서 camera port를 통해 병변 을 꺼냈다. 배액관을 거치한 후, trocar 삽입부위를 봉합하였 다.
3. 연구방법
모든 결과는 평균과 신뢰구간으로 제시하였으며, 경복막 접근법과 후복막접근법 간의 수술시간, 술 후 진통제 사용 일, 식이 재개일, 재원기간을 비모수적 검정법인 Mann- Whitney 검정법을 이용하여 비교하였다. 또한 후복막접근
법 중 투시조영보조 추적술군과 직접박리군 간에 적출된 병변의 크기 및 수술시간을 같은 검정법을 이용하여 비교 하였으며, 병변의 크기와 수술시간과의 관계를 알아보고자 Pearson 상관분석을 이용하였다. 통계는 Window용 SPSS version 10.0을 이용하였으며, p값이 0.05 미만인 경우를 통 계적으로 의미 있는 것으로 판정하였다. 각 그룹별로 나타 난 결과를 기존에 보고된 것과 비교하며, 저자들이 선택한 수술적 접근방법의 적합성을 고찰하였다.
결 과
모든 환아에서 수술은 성공적으로 이루어졌으며, 경복막 접근법과 후복막접근법이 각각 13례와 11례였다. 경복막접 근법을 선택한 예는 요관절제가 필요한 경우나 부분신절제 술이 대부분이었고, 후복막접근법을 선택한 경우는 단순 신절제술만을 요하는 경우가 대부분이었다 (Table 1). 대상 환아의 평균연령은 경복막접근법이 2.1세로 후복막접근법 의 6.6세보다 어렸다.
수술시간은 경복막접근법에서 평균 168분 (98-220), 후복
Table 2. Comparative results between transperitoneal and retro- peritoneal approaches
Transperitoneal Retroperitoneal
p-value*
(n=13) (n=11)
Operative time (min) 168 (98-220) 189 (71-415) 0.519 Required intravenous
0.8 (0-3) 1.4 (0-5) 0.387 analgesics (days)
Period to regular
1.1 (1-2) 1.3 (0-2) 0.314 diet (days)
Hospital stay (days) 3.6 (2-7) 4.4 (3-6) 0.173
*: Mann-Whitney test
Table 1. Disease entity and operative name
Transperitoneal Retroperitoneal
4 NFK with VUR 6 NFK
9 non-functioning unit 3 MCDK
in duplex kidney 2 dysplastic kidney with ectopic ureter 5 nephroureterectomy 11 simple nephrectmy 8 partial nephrectomy
NFK: non-functioning kidney, VUR: vesicoureteral reflux, MCDK:
multi-cystic dysplastic kidney
막접근법에서 평균 189분 (71-415)으로 초기에 시행되었던 환자를 제외하고는 200분을 크게 넘기지 않았다. 모든 환아 에서 실혈량은 50cc 미만이었으며, 술 후 통증, 식이진행, 재원기간도 양쪽 간에 통계적으로 차이는 없었다 (Table 2).
수술 중 합병증으로 후복막접근법을 시행받은 환아에서 흉 곽까지 파급된 피하기종과 복막손상이 각각 1례씩 있었다.
술 후 합병증으로 마비성 장폐색과 요관결찰부위로부터 요 누출이 경복막접근법에서 1례씩 발생하였다. 마비성 장폐 색은 정상 식이진행에는 영향을 미치지 않았다. 요누출은 방광요관역류를 동반한 중복신 환아의 원위부요관 결찰부 위에서 발생하였으며, 술 후 7일째 시행한 방광조영술에서 경미한 누출이 있었고 술 후 24일째 방광조영술을 재시행 하여 누출이 없음을 확인한 후 도뇨관을 제거하였다.
단순 신절제술을 필요로 하는 환아 중 신장의 위치가 정 상보다 낮은 3례와 병변의 크기가 작은 4례에서 투시조영 보조 추적술을 이용하여 후복막 내의 신조직을 발견하였 다. 투시조영보조 추적술을 이용한 환자군과 직접박리를 통해 병변을 제거한 환자군 간에 병변의 크기나 수술시간 은 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (Table 3). 그러나, 병 변의 크기와 수술시간 간에는 유의한 상관관계를 보였다 (p＜0.05).
고 찰
소아에서 신적출술은 신우요관이행부협착이나 방광요관 이행부협착 환아의 무기능신, 이소성요관을 동반한 이형성 신, 다낭포신 등에서 시행되며, 신요관적출술은 무기능신을 동반한 방광요관역류에서 부분 신절제술은 다양한 동반기 형을 갖는 중복신에서 기능이 없는 상극 또는 하극을 없앨 경우 그 적응증이 된다.5성인의 경우와 마찬가지로, 소아에 서 복강경을 이용한 신적출술, 신요관적출술, 부분신절제술 은 매우 안전하고, 합병증, 통증이 적고 재원기간이 짧으며,
미용적 측면에서 우수한 것으로 보고되고 있다.9-11소아 신 질환에서 복강경 수술의 특징점을 구체적으로 나열하면, 무기능신으로 복부를 가득 메우는 심한 수신증의 경우 복 강경으로 박리한 후 소변을 흡입하면 작은 port 삽입부로 제거할 수 있다는 장점이 있다. 또한 상극신 부분신절제술 때 개복수술에서는 상극신을 수술시야 범위로 노출하기 위 하여 지나치게 아래로 당겨야 한다. 이로 인하여 하극신의 신동맥이 신전되어 혈류가 나빠지거나 혈전이 발생할 수도 있는데 복강경 수술은 충분한 시야가 확보되므로 이러한 합병증의 막을 수 있다. 또한 역류성 신병증처럼 신장과 요 관을 모두 제거해야 하는 수술에서는 요관의 완전절제를 위해서는 두 군데의 절개창이 필요하게 되지만 이때도 복 강경 수술로는 3-4개의 port로 넓은 범위의 수술이 가능하 므로 유용하다고 하겠다. 그러나 복강경수술의 술기가 숙 련되지 않은 경우 수술시간이 부분신절제술에 있어서는 복 강경 수술이 관혈적 수술에 비해 상당이 길다는 점이 단점 이라고 할 수 있다.11 저자들의 경험에서는 평균 175분 (98-211)으로 Robinson 등11이 보고한 200분보다는 짧았으 나, 관혈적 수술의 114분보다는 현저히 길었다.
소아의 경우 복강경 수술이 성인에 비해 적응증이 되는 경우가 적고, 관혈적 수술의 치료성적이 상당히 우수하기 때문에, 복강경을 이용한 신장수술도 많지 않은 것이 사실 이다. 그러므로 복강경 수술을 할 경우 개복수술과 같은 친 숙한 접근방법이 더 나을 수도 있다. 그래서 접근법 중에서 후복막접근법에 대하여 많은 저자들이 관심을 가져왔다.
후복막접근법은 복강 내 장기의 손상을 피할 수 있고, 병변 까지의 거리가 가까우며, 병소로부터의 복막오염으로 피할 수 있을 뿐만 아니라, 수술 중에도 장이나 간, 비장에 의해 시야가 가려지는 불편함도 피할 수 있다.12그렇지만 술기의 어려움과 작업공간의 제한이 큰 단점이라고 할 수 있다. 그 러나 경험이 축적됨에 따라 최근 보고에서는 기존의 경복 막접근법의 장점뿐 아니라 수술시간에 있어서도 관혈적 수 Table 3. Two techniques for a retroperitoneal approach
Fluoroscopy-guided localization Direct dissection
p-value*
of kidney (n=7) (n=4)
Disease entity 3 MCDK
2 NFK 4 NFK -
2 dysplastic kidney with ectopic ureter
Size of specimen (cm) 3.0 (1.5-5.5) 7.0 (2.5-11.5) 0.230
Operative time (min) 142 (71-210) 262 (144-415) 0.315
MCDK: multi-cystic dysplastic kidney, NFK: non-functioning kidney. *: Mann-Whitney test
술과 비슷한 결과를 보고하고 있다.13,14
후복막접근법의 이러한 여러 장점을 퇴색시키는 것은 협 소한 작업공간과 병변을 찾아갈 수 있는 식별점이 없다는 것이다. 따라서 저자들은 넓은 작업공간을 요구하는 수술 이나 병변의 식별점이 없는 경우 경복막접근법을 권장한 다. 신요관적출술, 부분 신요관절제술, 부분 신절제술이 이 러한 예에 해당한다. 방광요관역류를 동반하거나 확장된 거대 요관류를 가지고 있어 원위부 요관에 대한 절제가 필 요한 경우는 경복막접근법이 적절하다. 후복막접근법으로 는 원위부 요관까지 접근하기가 어려우며, 작업공간도 협 소하기 때문이다. 이에 대한 반론으로 Borzi와 Yeung15은 그 들의 보고에서 측와위 후복막접근법으로도 충분한 작업공 간과 원위부 요관에 대한 접근을 확보할 수 있다고 하였다.
또한, Borzi16는 복와위와 측와위 후복막접근법을 비교한 보 고에서, 5세 미만에서는 복와위와 측와위 후복막접근법에 서 원위부요관의 절제범위가 비슷하고, 5세 이상에서는 측 와위가 요관 절제에 적합하다고 하였다. 그러나 일반적으 로 요관 절제를 시행해야 하는 경우라면 경복막접근법이 적절한 것으로 받아들여지고 있다.12중복신에서 부분신절 제술을 시행하는 경우에도 신문부 및 정상 신실질과의 경 계를 충분히 노출시킬 수 있는 경복막접근법이 유리하다.
중복신에서 시행되는 부분신절제술은 명확한 해부학적 면 을 따라 이루어지며, 상극과 하극의 경계를 따라 절단한다 면 출혈 없이 수술을 마칠 수 있다. 또한 복강경수술을 함으 로써 건강한 신장에 대한 불필요한 박리를 피해 허혈손상 을 줄일 수 있다.17따라서 처음부터 병변이 있는 곳만을 선 택적으로 박리하기 위해서 신장의 위치를 쉽게 알 수 있는 경복막접근법이 유리하다. Horowitz 등17도 어린 소아에서 는 후복막강이 협소하기 때문에 후복막접근법이 적절치 않 다고 지적하였다. 반면에 El-Ghoneimi 등14은 후복막접근법 을 선호했는데, 경복막접근법은 정상 신실질의 신혈관 박 리가 불가피하지만, 후복막접근법은 후방에서 접근하기 때 문에 이를 피할 수 있다고 하였다. 그러나 실제 저자들의 경험에 의하면 경복막접근을 하더라도 정상 신실질의 신혈 관을 박리하지 않고 환측 신을 절제할 수 있었다.
후복막접근법의 한계에서 다소 자유로울 수 있는 경우가 단순 신절제술이다. 복잡한 신문부 처리도 필요없고, 요관 을 찾아 골반강으로 내려갈 필요도 없기 때문에 후복막접 근법에 적합하다. 성인의 양성 신질환 수술은 이미 후복막 하 신절제술이 적합한 것으로 받아들여지고 있다.7,18소아 에서는 기구를 조작할 만한 공간이 좁다는 이유 등으로 과 거에는 경복막접근법이 선호되었으나, 소아용 복강경 기구 의 개발로 더 이상은 문제가 되지 않는다. 더구나 소아는 후복막 내 지방이 상대적으로 적어 성인보다 시야 확보가
용이하기 때문에 근래에는 후복막접근법이 선호된다.19,20 복와위 후복막접근법은 신문부를 노출시키는 동안 견인이 필요없는 장점이 있으며, 측와위 후복막접근법을 선택하면 좀더 넓은 작업공간을 확보할 수 있다.12
소아에서 요실금의 원인이 되는 이소성요관은 80% 정도 는 중복신에서 발생하기 때문에, 술 전 진단과 수술적 치료 가 비교적 용이하다. 그러나 단일신에서 동반한 이소성요 관의 경우 술 전 영상검사에서 신장의 위치를 알기 어려운 경우가 많아 진단도 어렵고 수술적 치료도 어렵다. Borer 등21의 보고에 의하면 초음파와 경정맥요로조영술의 진단 율은 0%,99mTc-DMSA는 14%, 전산화단층촬영술과 질조영 술은 20%였다. 따라서 이러한 환자들은 정확한 진단이 이 루어지기까지 오랜 시간에 걸쳐 불필요한 검사를 받을 수 있다. 단일 집뇨계에서 유래한 이소성요관으로 진단되면, 대부분 기능이 없거나 미약하기 때문에 신절제술을 시행한 다. 이소성 이형성신의 수술적 치료에 있어서 경복막접근 법은 이미 많은 술자에 의해서 표준화된 술식으로 자리잡 고 있다.22,23 특히, 신장을 찾아가는 시작점으로 장골동맥 위를 지나는 요관을 박리하는 것은 필수적이다.
반면 Ansari 등24은99mTc-DMSA을 이용하여 술 전에 모든 환자에서 신장의 위치를 알 수 있었고, 요추부에 위치하는 병변에 대해서는 후복막접근법을 통해 제거가 가능하다고 보고하였다. 하지만 그들 역시 수술의 첫 단계는 장골동맥 과 요관의 교차점을 찾아 박리하는 것임을 강조하였다. 이 에 저자들은 후복막접근법의 장점을 살리면서 술 중 병변 의 위치를 쉽게 찾을 수 있는 방법을 찾고자 고민하였다.
처음에는 영상검사에서 보이지 않는 병변의 위치를 알아내 고자 마취 상태에서 cystourethroscopy와 vaginoscopy를 시행 하여 요관구를 찾아 역행성요로조영술을 시행하였다. 하지 만, 이 방법만으로는 병변의 평면적인 위치는 알 수 있으나 후복막강 내에서 입체적인 위치는 알 수 없었다. 결국, 요관 카테터를 유치시킨 채 후복막접근법을 시행하고 투시조영 술의 도움을 받아 병변의 3차원적 위치를 추적하기로 했다.
이 방법을 통해 장골동맥까지 내려가서 병변을 추적할 필 요없이 바로 신장을 절제할 수 있었다. 단, 이 방법을 이용 하려면 요관구의 위치를 찾을 수 있었야만 하는데, 저자들 이 경험한 2례에서는 질 내에 위치하는 요관구를 발견하였 고 총 수술시간도 각각 135, 145분으로 양호한 성적을 보였 다. 요관에 카테터를 삽입하여 병변의 위치를 찾고자하는 시도는 2000년 Yao와 Poppas10에 의해 보고된 적이 있다. 그 들은 경복막접근법으로 신요관절제술을 시행하는 경우에 요관카테터를 통해 삽입된 적외선 레이저 섬유를 보고 요 관의 위치를 파악하였다.
다낭포신과 같이 신실질이 거의 없거나 신우요관이행부
협착이나 방광요관역류에 속발해서 발생한 무기능신 중에 서 신위축이 심한 경우 실제로 후복막강 내에서 병변을 찾 기 어려울 수 있다. 저자들은 이런 경우에도 앞서 언급한 투시조영보조 추적술을 이용하였다. 병변의 크기가 작다면, 술 전 영상에서 병변의 위치가 확인되더라도 실제 수술 중 에는 발견하기 어렵다. 특히, 다낭포신이나 무기능신은 요 관구의 위치가 정상 위치에 있는 경우가 대부분이므로 요 관카테터를 삽입하는 과정도 긴 시간이 걸리지 않는다. 저 자들의 경험에서 첫 번째 환자를 제외하고는 모두 150분 이 내에 모든 수술을 종료할 수 있었으며, 경험이 쌓일수록 수 술시간은 현저히 줄어들었다. 결국 투시조영보조 추적술이 병변을 박리하고 제거하는 데 걸리는 수술시간을 줄여주는 것은 아니지만, 자칫 작은 병변을 찾아내지 못해 긴 시간을 허비하는 문제점을 해결해 줌으로써 궁극적으로는 전체적 인 수술시간을 줄이는 효과가 있다고 생각한다. 본 저자들 은 이미 정착된 술기에 대한 경험과 저자들에 의해 고안된 술기의 경험을 통해 각각의 신질환에 대한 최적의 접근방 법과 술기를 찾고자하였다. 그리고 경험이 축적됨에 따라 일관되고 우수한 결과를 나타내는 접근법을 임상에서 적용 하고 있다 (Fig. 1).
결론적으로 소아에서 복강경을 이용한 수술은 그 영역을 계속해서 넓혀가고 있다. 그 중에서도 요관을 포함한 신장 수술이 중심에 있으며, 관혈적 수술과 비교하여 그 우수성 이 이미 입증되었다. 하지만, 소아는 성인과 달리 다양한 해 부병리학적 구조를 가지고 있어 수술 범위의 결정에서부터 접근방법에 이르기까지 술 전에 충분한 고찰 후 수술에 임 해야 한다. 이때 접근방법의 결정에 영향을 미칠 수 있는 몇가지 핵심 사항의 파악이 중요하다. 첫째, 부분신절제술
이나 요관의 절제와 같은 복잡한 술기와 잦은 기구 조작이 예상된다면 작업공간이 넓은 경복막접근법을 선택하는 것 이 좋다. 둘째, 이소성 병변이 의심되거나, 병변의 크기가 아주 작다면 수술 중에 병변을 쉽게 찾을 수 있는 술기가 필요하다. 본 저자들은 투시조영보조 추적술로 후복막접근 법에서 작은 신장을 찾고 있다. 결국, 접근법의 선택은 술자 의 경험에 좌우되며 자신에게 가장 익숙한 술기를 개발하 여 적용하는 것이 바람직하다고 생각한다.
결 론
소아에서 복강경 신장수술은 무기능신의 신적출술 외에 도 중복신의 부분 신절제술, 신요관적출술이 있으며 성인 에서와 마찬가지로 개복수술과 같이 안전하게 시행될 수 있는 수술법이라고 할 수 있다. 복강경 신장수술에서의 접 근 방법은 크게 경복막과 후복막접근법이 있으며, 두 방법 은 각기 장, 단점이 있으므로 시술자의 경험과 선호도에 따 라 선택이 좌우된다. 저자들은 우리의 경험을 토대로 앞에 서 언급한 선택 기준을 소개하며, 이러한 접근법으로 수술 한 결과 특별한 합병증 없이 성공적으로 시술할 수 있었기 에, 특히 복강경 신장수술의 경험이 많지 않은 경우 적절한 접근 방법이라고 생각한다.
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