역행적 골수강 내 금속정 고정술을 이용한 대퇴골 골절의 치료

314 통신저자：이 승 용

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역행적 골수강 내 금속정 고정술을 이용한 대퇴골 골절의 치료

송경원 이승용 신성일 이진영 김갑래 최대은 고영석 오형석

한림대학교 의과대학 강동성심병원 정형외과학교실

목 적: 역행적 골수강 내 금속정 고정술로 치료가 편리하였던 대퇴골 골절의 예들을 후향적으로 연구하여 치료의 효용성에 대해 알아 보고자 한다.

대상 및 방법: 2001년 3월부터 2003년 3월까지 역행적 골수강 내 금속정 고정술 후 최소 18개월 이상 추시가 가능하였던 대퇴골 골절 환자 32명(34예)을 대상으로 연구하였다. 골절의 분류는 골절의 해부학적 위치에 의하면 대퇴골 간부 골절 6예, 원위부 골절 28예였으며 AO 골절 분류에 의하면 대퇴부 간부 골절의 경우 A1골절 1예, A2골절 1예, A3골절 2예, C1골절 2예였고 대퇴부 원위부 골절의 경우는 A1골절 11예, A2골절 7예, A3골절 7예, B1골절 1예, C1골절 2예였다. 그 중 개방성 골절은 5예로 Gustilo 등의 분류에 의하면 type I 3명, type II 2명이었다. 방사선 검사를 통해 골유합 시기 및 불유합, 부정유합 등을 평가하였고 임상적 검사를 통해 동통 및 보행 장해를 평가하였다. 특히 슬관절 기능은 술 후 18개월 후에 Knee score를 통해 평가하였다.

결 과: 평균 골유합 기간은 16주(범위 12∼20주)였고 총 34예 중 골유합 30예, 불유합 4예였으며 나사못 부전이 3예 있었으나 이외의 합병증은 없었다. 슬관절의 기능은 29예에서는 정상적으로 슬관절 운동 범위가 회복되었으나 5예에서 슬관절 운동이 제한되었으며 Knee score⁸⁾에 의한 슬관절 기능 평가는 우수 28예, 양호 1예, 불량 5예였다.

결 론: 대퇴골 골절에 있어서 역행적 골수강 내 금속정 고정술은 수술 시 슬관절에 손상을 줄 수 있다는 단점이 있으나 동측 하지의 동반된 골절이나 다발성 골절이 있는 환자, 전신 상태가 불량한 환자, 그리고 대퇴골 원위부 골절 환자 등에 있어서 수술이 편리할 뿐만 아니라 마취 및 수술시간을 줄일 수 있는 유용한 수술법으로 생각된다.

색인 단어: 대퇴골, 대퇴골 골절, 역행적 골수강 내 금속정 고정술

Retrograde Intamedullary Nailing for Femoral Fracture

Kyung Won Song, M.D., Seung yong Lee, M.D., Sung Il Shin, M.D., Jin Young Lee, M.D., Gab Lae Kim, M.D., Dae Eun Choi, M.D., Young Suk Ko, M.D., Hyung Suk Oh, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Kangdong Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea

Purpose: To evaluate the effectiveness. analyze the result after retrograde intramedullary (IM) nailing in femoral shaft fracture Materials and Methods: Thirty-four femoral shaft fracture (32 patients) were operated with retrograde IM nail and followed the result for more than 18 month from march 2001 to march 2003. There were 6 of femoral mid shaft fractures and 28 of distal femur fractures. According to AO classification, there were 1 of A1, 1 of A2, 2 of A3, 2 of C1 in femoral mid shaft fracture and 11 of A1, 7 of A2, 7 of A3, 1 of B1, 2 of C1 in distal femur fracture. They included 5 open fracrures. By Gustilo classification there were 3 of type I, 2 of type II. Through radiologic study we evaluated the time of union, nonunion, malunion. And in clinical evaluation we checked knee function in 18 month after operation.

Results: It took 16 weeks (range 12∼20 weeks) for average bone uion period. 30 cases out of 34 cases had the bone union but 4 cases showed nonunion. There were not any complication except 3 cases of screw migration. Full rage of motion was gained in 29 cases. However knee stiffness occurred in 5 cases. The knee function through knee score was assessed by showing 28 of excellent, 1 of good, 5 of poor.

Conclusion: Even though the retrograde intramedullary nailing may have some defect to be able to damage to knee joint in operating, It can be useful surgical technique for femoral shaft fracture in such as ipsilateral fracture or multiple fracture, poor general condition, and so on.

Key Words: Femur, Femoral shaft fracture, Retrograde intramedullary nailing

서 론

순행적 골수강 내 금속정 고정술은 연부조직 손상과 출혈 량을 감소시킬 수 있고 부정유합과 감염을 줄일 수 있어 대 퇴골 골절의 치료에 주로 사용되고 있다^1,2,10). 그러나 동측 하지의 동반된 골절이나 연부조직 손상이 있는 환자, 다발성 골절 환자, 전신 상태가 불량한 환자 그리고 대퇴골 원위부 골절 환자의 경우 동반 골절의 수술이 쉽고 마취 및 수술 시 간을 줄일 수 있는 역행적 골수강 내 금속정 고정술이 유용 한 수술법으로 평가되고 있다¹⁸⁾. 그러나 역행적 골수강 내 고정술은 수술 시 금속정 삽입을 위한 슬관절 개방으로 인해 슬관절에 손상을 줄 수 있을 뿐만아니라 술 후 슬관절의 운 동범위 감소나 심부 감염과 같은 합병증의 위험이 있다¹³⁾. 본 연구에서는 역행적 골수강 내 금속정 고정술로 치료가 편 리하였던 대퇴골 골절 환자들에 대한 연구를 통해 역행적 골 수강 내 고정술의 효용성에대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법

2001년 3월부터 2003년 3월까지 역행적 골수강 내 금속정 고정술로 치료한 대퇴골 골절 환자를 대상으로 후향적 연구 를 실시하였다. 수술 후 최소 18개월 이상 추시가 가능했던 환자 32명(남자 20명, 여자 12명) 34예를 대상으로 연구하였 고 수술 시 환자의 연령분포는 27세부터 82세까지 평균 46.4 세였다.

골절의 분류는 골절의 해부학적 위치에 의하면 대퇴골 간 부 골절 6예, 원위부 골절 28예였으며 AO 골절 분류에 의하

면 대퇴부 간부 골절의 경우 A1 골절 1예, A2 골절 1예, A3 골절 2예, C1골절 2예였고 대퇴부 원위부 골절의 경우는 A1 골절 11예, A2 골절 7예, A3 골절 7예, B1 골절 1예, C1 골 절 2예였다. 그 중 개방성 골절은 5예로 Gustilo 등의 분류에 의하면 type I 3명, type II 2명이었다(Fig. 1).

연구 대상 34예 중 16예(32명 중 12명)에서 동반 손상이 존재하였는데, 동측 하지의 대퇴골 전자하부 골절 3예, 경골 간부 골절 5예, 족관절 내과 골절 1예, 골반골 골절 3예, 전 방 십자인대 파열 1예, 전, 후방 십자인대 파열 1예, 반대 측 하지의 대퇴부 과간 골절 1예, 상지 골절 1예였다. 또한 슬 관절 치환술 후 골절이 2예, 슬관절 하부 절단 환자에서의 골절이 1예였고 그 외의 손상으로는 두개강 내 출혈이 2예, 지주막 하 출혈이 1예로 환자의 전신상태가 불량하였다.

1. 수술 방법

수술 방법은 환자를 일반 수술대에 앙와위로 눕힌 후 영 상증폭장치 감시 하에 슬관절을 굴곡시키고 슬개골 주위 내 측으로 관절 절개술을 실시하여 관절로 통하는 진입로를 만 든 후 절흔의 약간 앞쪽에서 골수강으로의 입구를 만들어 이 를 통해 역행적 골수강 내 금속정(AO 비확공성 역행적 골수 강 내 금속정)을 골수 내로 삽입하였다. 전예에서 골이식술 은 시행하지 않았으며 관절 내 골절이 있었던 대퇴골 원위부 골절 중 AO type 33 C1 2예의 경우 수술시 슬관절 외측부를 소절제하여 관혈적 정복을 실시하였다. 또한 동측 하지의 경 골 간부 골절 환자의 경우 기존의 슬관절 절개 부를 이용하 여 경골 내로 골수강 내 정을 삽입하였으며 전, 후방 십자인 파열 환자의 경우 술 후 한달 후 슬관절경적 재건술을 시행 하였다. 수술 후 1주일 이내에 수동적 슬관절 연속 운동기구 (CPM)를 이용한 수동적 관절운동과 대퇴 사두근 및 비복근 의 등장성운동 및 능동적 관절 운동을 하도록 하였다. 동반 골절 및 동반 손상이 있던 환자들을 제외한 모든 환자에서 술 후 약 3주 후에 목발을 이용한 부분 체중부하 운동을 허 용하였고 전 체중부하 운동은 골절부위의 가골 형성이 방사 선학적으로 확인될 때까지 금지하였으나 70% 이상 골 접촉 을 얻을 수 있었던 대퇴골 간부 골절 3예에 한하여 역동성 역행성 골수강 내 고정술 시행 후 조기 보행하도록 하였다 (Fig. 2).

2. 추시 및 평가

골유합은 방사선학적으로 가골이 형성되고 임상적으로 고 관절 및 슬관절의 정상 운동이 가능하며 전 체중 부하 보행 시 보행 장해가 없는 상태로 정의하였고 불유합은 수술 후 6 개월이 지나도 골유합 소견이 없는 경우로 정의하였으며 부 Fig. 1. Initial AP-Lat radiographs of 65 year old patient show

comminuted supracondylar fracture of right femur.

정유합은 방사선 촬영상 10도 이상의 각 변형이나 인지할만한 회전 변형이 있는 경우로 정의하여 평가하였다. 수술 후 매 4 주마다 정기적인 방사선학적 검사를 시행하여 골절부위의 골 유합 및 각형성, 하지길이 변화를 측정하였다. 또한 수술 후 매 4주마다 임상적 검사를 통해 슬관절의 기능과 골절부위의 동통 및 보행 장해 유무를 평가하였다. 이 중 역행적 골수강 내 고정술에서 문제가 될 수 있는 슬관절의 기능평가는 Knee Society clinical system의 Knee Score⁸⁾를 통해 85∼100점 우 수(Excellent), 70∼84점 양호(Good), 60∼69점 보통(Fair), 0∼59점 불량(Poor)으로 나누어 평가하였다(Fig. 3).

결 과

골유합의 평가 결과 평균 골유합 기간은 16주(범위 12∼

20주)였으며, 총 34예 중 골유합 30예, 불유합 4예였다. 불유 합 4예 중 1예는 술 후 24개월에 추가적인 골 이식술을 시행 하여 골유합되었고 2예는 술 후 26개월에 체외충격파술을 통해 골유합되었으며 나머지 1예의 경우는 특별한 치료 없이 30주만에 유합되었다. 부정 유합이나, 골수내 정 이동, 하지

길이 단축, 수술부위 감염 등의 합병증은 발견할 수 없었으 나 환자 스스로 조기보행하였던 3예에서 나사못 부전이 발생 하였다. 나사못 부전 3예 중 2예는 특별한 증상이 나타나지 않아 치료하지 않았으나 1예에서는 피부 발적을 동반한 경미 한 통증이 있어 부분마취 후 방사선 투시 하에 나사못을 제 거하였다(Fig. 4).

수술 후 18개월에 평가한 Knee Score는 우수 28예, 양호 1예, 불량 5예로 29예에서 슬관절의 운동 범위가 정상적으로 회복되었으나 5예에서 관절 운동 범위가 제한(굴곡＜100)되 었다. 그러나 슬관절 운동범위가 제한되었던 5예는 전, 후방 십자 인대 파열 2예, 동반된 대퇴부 과간 골절 2예, 또한 수 상 전 슬관절 하 절단 상태 1예, 동반된 두부 손상 1예로 슬 관절의 기능을 저하시키거나 술 후 슬관절 운동을 제한하는 요인이 있어 이들의 슬관절 기능 저하를 수술로 인한 합병증 으로 판단하기는 어려웠다. 슬관절 기능이 정상적으로 회복 된 29예에서 골유합 후 슬관절 통증과 보행 장해 등의 임상 적 증상은 발견할 수 없었다.

고 찰

대퇴골 골절에 있어서 순행적 골수강 내 금속정 고정술은 연부조직 손상과 출혈량을 줄이고 부정유합과 수술부위 창 상 감염을 줄일 수 있어 관혈적 정복술 후 금속판 및 나사 고정술을 대체할 수 있는 치료로 널리 사용되고 있다.

그러나 Patterson 등¹⁵⁾이 대퇴골 과간 절흔을 통해 역행적 골수강 내 금속정을 삽입을 소개한 후 역행적 골수강 내 고 정술이 편리한 몇몇 경우에 있어서 역행적 골수강내 고정술 의 사용이 증가되고 있다. Lucas 등¹²⁾이 연구를 통해 대퇴골 원위부 9 cm 이내에서 발생한 모든 형태의 골절 치료에 있 어서 역행적 골수강 내 금속정이 유용한 치료법이라고 주장 한 것처럼 대퇴부 과상부 골절의 경우 골절의 해부학적 위치 상 역행적 골수강 내 금속정을 이용한 고정술이 수술에 편리 Fig. 2. Postoperative AP-Lat radiographs after retrograde

intramedullary nailing showe good reduction and alignment.

Fig. 3. Follow up AP-Lat radiographs at 7 month show callus formation.

Fig. 4. Follow up AP-Lat radiographs at 18 month show complete bone union.

하며 보다 견고한 고정을 할 수 있었다. 또한 여러 연구 등 에서 대퇴골 과상부 골절의 역행적 골수강 내 금속정 고정술 은 수술 후 조기운동을 가능하게 한다고 보고한 것처럼 술 후 조기운동이 필요한 환자에 있어서도 유용한 수술법으로 평가되고 있다. 역행적 골수강 내 고정술은 골절 수술대에서 시행하여야 하는 순행적 골수강 내 고정술과는 다르게 일반 수술대에서 시행할 수 있어 마취 및 수술 시간을 줄일 수 있 고, 동반 골절의 수술이 편리하여 동반 손상으로 인해 전신 상태가 불량한 환자나 동반 골절의 추가적인 수술이 필요한 환자에 있어 매우 유용한 수술법으로 평가되고 있다. 본 연 구에서도 동반 손상이 있던 환자의 수술에 있어서 일반 수술 대를 이용하여 역행적 골수강 내 고정술을 시행한 결과 대퇴 골 골절 수술 후 신속하고 편리하게 동반 골절 수술을 진행 할 수 있었고 환자의 재위치(repositioning)로 인한 수술 지 연을 방지하여 환자의 수술적 부담을 줄이는 것은 물론 골절 부의 추가 손상 역시 줄일 수 있었다. 전신상태가 불량하였 던 두부 손상 환자의 경우에 있어서도 신경 외과적 수술 후 환자를 골절 수술대에 재위치하지 않고 일반 수술대를 이용 하여 수술할 수 있어 환자의 수술 준비 중 두부 손상을 방지 할 수 있었고 수술 시간 역시 줄일 수 있어 유용하였다. 그 러나 역행적 골수강 내 금속정 고정술은 Morgan 등¹³⁾이 주 장한 것처럼 대퇴 관절면의 손상 등으로 인한 슬관절의 운동 범위 제한과 심부 감염이 발생할 수 있고 Pritchett¹⁶⁾와 Sche- erlinck 등¹⁷⁾이 주장한 것처럼 고령의 환자나 골간단부의 골 절, 분쇄상의 골절 등과 같이 수술 후 조기에 슬관절 운동을 시작하기 어려운 경우 관절 강직을 초래할 수 있다는 문제점 이 있다. 본 연구에서도 Knee Score가 불량하였던 5예 중 4 예가 수술 후 슬관절의 조기 운동이 불가능하였던 환자로 슬 관절의 조기 운동이 정상적인 관절 기능 회복에 중요한 요인 으로 생각되었다. Scheerlinck 등¹⁷⁾이 술 후 조기에 물리치료 를 시행할 것을 주장한 것처럼 술 후 조기에 슬관절 운동과 물리치료를 시행함으로써 슬관절의 운동 제한을 예방할 수 있을 것으로 생각되며 조기에 슬관절 운동과 물리치료가 불 가능한 환자에 있어서의 역행적 골수강 내 고정술의 사용을 재고해야 할 것으로 생각된다.

William 등²⁰⁾은 대퇴 간부 골절에서의 역행성 골수강 내 금속정 고정술과 순행적 골수강 내 금속정 고정술 비교한 결 과 골유합과 합병증의 발생 비율에 큰 차이가 없다고 하였는 데, 본 연구에서는 역행성 골수강 내 금속정 사용 시 평균 골 유합 기간은 16주였고 34예 중 30예에서 골유합 소견을 발견할 수 있었으며 나사못 부전 3예를 제외한 별다른 합병 증을 발견할 수 없어 역행적 골수강 내 금속정 고정술로 인 한 골유합 지연과 합병증은 크게 증가하지 않았던 것으로 생 각된다.

결 론

대퇴골 골절에 있어서 역행적 골수강 내 금속정 고정술은 수술 시 슬관절에 손상을 줄 수 있다는 단점이 있으나 동측 하지의 동반된 골절이나 다발성 골절이 있는 환자, 전신 상 태가 불량한 환자, 그리고 대퇴골 원위부 골절 환자 등에 있 어서 수술이 편리할 뿐만 아니라 마취 및 수술 시간을 줄일 수 있어 유용한 수술법으로 생각된다.

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