대한소화기학회지 2001;38:440 - 443
서
8 )론
간에 발생하는 림프종은 전신성 림프종의 이차성 침범이 대부분이며 원발성 림프종은 극히 드물어서 국내에서는 약 4예 정도 보고되고 있다.1- 4 그러나 간의 원발성 림프종은 원발성 간암이나 담관암 등에 비해 수술, 방사선치료, 항암 제치료 등에 월등히 좋은 치료 결과를 보여 감별진단이 매 우 중요하다고 할 수 있다 .2 ,5 간의 원발성 림프종은 인체 면역부전 바이러스(hum an immunodeficiency virus) 감염이 나 장기이식 환자 등과 같이 면역부전인 상태나 C형 간염 과 같이 다양한 면역질환을 동반하는 질환에서 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다 . 외국 문헌을 보면 B형 간염 환자 에서 발생한 간의 원발성 임파종이 수 예 보고된 바 있으며
접수: 2001년 7월 2일, 승인 : 2001년 10월 10일 연락처 : 김태훈, 180-851, 서울시 중구 을지로 6가 18-79,
국립의료원 내과
Tel: (02) 2260-7270, Fax: (02) 2269-7036 E-mail: hoontaekim @yahoo.co.kr
B형 간염 표면항원에 의한 지속적인 림프계의 자극에 기인 하는 것으로 생각되고 있다 .6 ,7 그러나 B형 간염의 호발 지 역인 우리 나라에서는 아직 보고 예가 없다 . 저자 등은 만 성 B형 간염 환자에서 간에 발생한 원발성 소림프구성 B세 포 림프종을 1예 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바 이다 .
증 례
6 1세 남자 환자가 내원 4일전부터 발생한 기침과 심호흡 시 심해지는 우상복부 동통을 주소로 내원하였다. 발열이나 호흡 곤란, 체중 감소 등은 없었다. 과거력에서 20여 년 전 간질환이 있다는 얘기를 들었으나 정기적인 검진을 하지 않 았으며, 3년 전부터 고혈압으로 투약 중이었다. 하루 소주 1병 마시는 음주력을 보였고 가족력은 특이 사항 없었다.
내원시 혈압 122/83 mmHg, 맥박 7 1 회/분, 호흡 14회/분, 체 온은 36.6℃이었다 . 신체검사에서 급성 병색을 보였고 의식 은 명료했으며 공막에 약간의 황달이 있었고 두경부 및 액
만성 B 형 간염 환자에서 발병한 간의 원발성 림프종 1예
국립의료원 내과 , 해부병리과 *
김태훈・권소영・강양욱・김진년・정봉기ㆍ오명・김상철ㆍ서창인・장희진 *
A Ca s e of P r i m a ry H e p a t i c Ly m p h o m a D e v e l o p e d i n a P a t i e n t w i t h C h r o n i c H e p a t i t i s B
T a e H o o n K i m , M .D ., S o Y o u n g K w o n , M .D ., Y a n g W o o k K a n g , M .D .,
J i n N e y n K i m , M .D ., B o n g K i C h u n g , M .D ., M y o u n g O h , M .D ., S a n g C h e o l K i m , M .D ., C h a n g In S u h , M .D ., a n d H e e J in C h a n g , M .D .*
Dep artments of Internal M edicine and Pathology＊, National M edical Center, Seoul, Korea
Primary lymphoma of the liver is very rare. We report a case of primary B-cell lymphoma of the liver in a 6 1-year-old man who had chronic hepatitis B. The patient presented with hepatomegaly, abnormal results of liver function test, and high level of LDH. Abdominal CT showed multiple small hypodense nodules scattered in the both lobes of the liver . Small lymphocytic malignant B-cell lymphoma was confimed by percutaneous liver biopsy.
There was no evidence of lymphoma in other regions. He was treated with CHOP (cyclophosphamide, adriamycin, vincristin, prednisolon)-combination chemotherapy and showed a very good partial response after completion of the chemotherapy. (K orean J Gastroenterol 2001;38： 440 - 443)
K ey W ords: Esophagus, Tuberculosis, Submucosal tumor
김태훈 외 8인. 만성 B형 간염 환자에서 발병한 간의 원발성 림프종 1예 4 4 1
와부, 서혜부의 림프절종대는 없었다. 흉부 청진에서 호흡 음은 정상이었고, 복부 촉진에서 우상복부의 늑골하방 10 cm까지 만져지는 간종대가 있었고 압통을 보였다 . 검사실 소견으로는 말초혈액검사에서 혈색소 16.7 g/dL, 백혈구 13,700/mm3, 혈소판 260,000/mm3였고, 생화학적 검사에서 BUN 10 .8 mg/dL, 크레아티닌 1.0 mg/ dL, AST 112 IU/L, ALT 6 1 IU/ L, γ -GT 86 1 IU/L, 알카리성 포스파타제 174 IU/L, 총 빌리루빈 1.8 mg/dL, 알부민 3.3 g/ dL, LDH 500 IU/L, 공복혈당 90 mg/dL이고 혈액응고검사는 모두 정상이 었다. 면역혈청검사에서 HBsAg 양성, HBeAg 양성, anti-HCV 음성이었고, anti-HIV 음성이었다. α-FP 6.6 μ g/L, CEA 1.1 ng/mL이었다 . 방사선학적 검사에서 단순흉부 X선 사진에는 이상 소견 없었고, 복부 전산화단층촬영에서 간의 좌우엽에 3 cm 미만의 직경을 가진 조영증강되지 않 는 저밀도의 다발성 종괴가 산재되어 있었으며 복강내 림프 절종대는 보이지 않았다(Fig. 1A). 흉부 전산화단층촬영, 위 내시경, 소장 및 대장조영검사에서는 상행결장의 게실 이외 에 특이 소견은 없었다 . 초음파 유도하 세침간생검을 결절 부위 내에서 시행하였다. 결절내 생검 조직의 광학 현미경 검사에서 정상적인 간엽구조가 소실되고 함께 문맥부와 격 막이 현저하게 확장되면서 대부분의 조직은 비정형성을 보 이는 단조로운 소림프구성 세포의 침윤이 있었다(Fig. 2).
림프구성 세포들은 불규칙한 핵막과 과염색상을 보이고 있 었으나, 염색질은 미세하였고 핵소체는 뚜렷하지 않았다.
면역조직화학염색에서 림프구성 세포들은 B세포 표지자인 CD20에 미만성 양성을 보였으나(Fig . 3) T세포 표지자인 CD45 및 CD43에 음성이었고 대식세포 표지자인 CD68에 도 음성을 보여 미만성 소림프구성 B세포성 악성 임파종으 로 생각되었다. 간소엽 내에서는 동양구조의 확장과 쿠퍼세 포의 증식이 있었으며 일부 간세포는 간유리성 세포질을 갖고 있었고 간소엽 주위의 간세포 파괴로 조각 괴사(piecemeal necrosiss)와 함께 결절 형성 및 현저한 격막내 염증 등의 만 성 활동성 간염의 소견을 보이고 있었다(Fig. 2). HBsAg에 대한 면역조직화학염색에서 다수의 간세포들의 세포질이 양성 반응을 보였다(Fig. 4). Masson trichrome염색에서 문 맥부 및 격막의 섬유화는 미약하였다 . Epstein-Barr 바이러 스와의 연관성을 알아보기 위해 Epstein-Barr virus encoded nuclear RNA in situ hybridization을 시행하였으나 음성이었 다 . 이상의 병리학적 소견으로 소림프구성 B세포성 악성 림 프종과 고도의 문맥부 활성을 보이는 만성 활동성 B형 간염 으로 진단되었다. 골수조직생검 소견상 림프종의 침윤은 없었 다. 원발성 간림프종 진단하에 CHOP (cyclophosphamide, adriamycin, vincristin, prednisolon)의 복합항암화학요법으로 치료하였고, 6회의 항암화학요법 후 시행한 복부 전산화단 층촬영에서 종괴가 대부분 소실되어 부분관해로 판정하였
다(Fig. 1B). 환자는 마지막 항암요법후 2개월째 일시적인 transaminase의 상승을 보였으나 특별한 치료없이 곧 호전 되었고 치료 종료 6개월 후인 현재 양호한 상태로 경과관찰 중이다.
Fig. 1. CT scan of the abdomen. (A) It shows diffusely scattered multiple nodules in both lobes of the liver. (B) The nodules nearly disappeared after chemotherapy.
A
B
Fig. 2. Microscopic finding. Portal areas are markedly dilated and show diffuse dense infiltration of small lymphocytes. The infiltration is extending to septa accompanied by nodular formation (H&E stain, ×100).
442 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 38, No. 6, 2001
Fig. 3. Microscopic finding. The infiltrating lymphocytes are diffusely positive for B cell marker CD 20 (immunohistiochemical stain for CD20, ×200).
Fig. 4. Microscopic finding. Cytoplasms of hepatocytes are positive for immunohistiochemical stain of HBsAg (immunohistiochemical stain for HBsAg, ×200).
고 찰
간의 원발성 림프종은 드물어서 과거에는 부검 예들에서 진단된 경우가 있었으며 최근 들어 방사선학적 검사 방법 이 발달함에 따라 생검 또는 수술로써 확진된 예들이 보고 되고 있다. 간의 림프종은 이차적 침범이 대부분이어서 원 발성 림프종의 진단을 위해서는 이학적 소견이나 방사선학 적 검사상 림프절이나 타장기의 림프종 침윤이 없어야 한 다.8 본 증례는 전산화단층촬영이나 골수천자생검 소견에서 간 이외에 림프종이 발견되지 않았고 이학적 검사에서 만 져지는 림프절도 없어서 간의 원발성 림프종으로 진단하였 다. 간의 원발성 림프종은 매우 드물게 보고되고 있으며 임 상적으로는 중년에 주로 발생하며 복통이나 간종대, 간기 능 이상을 보여서 내원하게 되며 α-FP나 CEA 상승 없이 알카리성 포스파타제나 LDH 상승이 특징적이다.9 , 10 본 증
례는 B형 간염 환자로서 transaminase 상승과 함께 매우 높 은 LDH치를 보였다. 방사선학적 소견에서 원발성 간림프 종은 주로 국소적인 큰 단일종괴를 보이며, 다발성 결절이 나 미만성 침윤형으로 나타나기도 한다.1 ,5 , 10 따라서 간조직 검사로 확인되기 전에는 흔히 전이암이나 간세포암 또는 담관암 등을 의심하게 된다. 다발성 결절인 경우 전이성 간 암과의 감별이 곤란한데, 본 증례에서도 복부 전산화단층 촬영에서 저밀도의 다발성 종괴로 관찰되었고 α-FP치가 낮아서 내원시 전이성 간암을 의심하였으며 생검에서 림프 종으로 확진되었던 경우이다. 본 증례의 병리조직은 복부 전산화단층촬영에서 보이는 결절 부위로부터 초음파 유도 하 세침생검을 통해 얻었기에 결절의 전체 모양을 현미경 학적으로 관찰할 수 없었다. 결절 자체가 미세결절이 아니 라 거대결절(macronodule)이었기 때문에 생검 조직 내에서 는 림프종세포의 미만성 침윤처럼 관찰되었다. 한편 미만 성 침윤형의 경우에는 진단이 쉽지 않으며 간혹 불명열의 진단을 위한 간생검에서 림프종으로 진단되는 경우가 있 다.1 1 국내에서 보고된 원발성 간림프종 4예들도 상복부 동 통이나 발열을 주소로 내원한 경우이었고 α-PF이나 CEA 상승 없이 간내종괴를 보여 수술적 절제를 시행한 경우가 3예이었으며 1예는 미만성 침윤을 보여 간생검으로 확진된 경우였다. 이들 중 2예는 T세포형으로 진단되었다. 외국 문 헌을 살펴보면 조직병리학적 소견에서 원발성 간림프종은 미만성 대세포형 비호지킨씨 림프종이 대부분이며 B세포 인 경우가 많다.12 본 증례에서는 광학현미경검사에서 전형 적인 림프종의 조직학적 소견을 보였으나, 이와 달리 미분 화성 간암이나 미분화 육종의 모양을 보이는 예들에서는 림프종에 대한 면역조직화학검사를 시행함으로써 진단이 가능하다.1 간에 발생하는 원발성 림프종은 인체 면역부전 바이러스 감염이나 장기이식 후 면역억제제를 투여받는 경 우 또는 호지킨씨병의 항암치료 후 등과 같이 면역기능이 억제된 환자들에게 호발하는 것으로 보고되고 있다.13 C형 간염바이러스는 다양한 자가면역질환이나 림프증식성 병변 을 동반하며, B세포 비호지킨 림프종 발생 예도 보고되고 있는데 최근에는 C형 간염 환자의 간세포뿐만 아니라 말초 림프구에서도 C형 간염 바이러스가 검출된다는 결과들이 있어서 림프종의 병인으로 대두되고 있다.14 - 16 B형 간염에 서 간의 원발성 림프종 발생은 극히 드물게 보고되고 있는 데 B형 간염의 호발 지역인 우리 나라에서는 아직 보고 예 가 없다. B형 간염에서 관찰되는 림프증식성 병변과 같이 B형 간염 표면항원에 의한 지속적인 림프계의 자극이 monoclonal gammopathy나 림프종을 초래할 수 있는 것으 로 설명하고 있으나 그 연관성은 아직 불분명하다.17 , 1 8 원발 성 간림프종의 치료는 국소 병변인 경우 수술이 원칙이며, 항암화학요법에 반응이 좋은 것으로 알려져 있다.2 ,9 본 환
Kim, et al. A Case of Primary Hepatic Lymphoma Developed in a Patient with Chronic Hepatitis B 443
자는 진단 당시 간내 다발성 종괴로 수술적 절제가 불가능 하여 항암화학요법을 시행하였다. 항암화학요법 6주기 시 행 후 시행한 복부 전산화단층촬영에서 부분관해로 진단 받았으나 당시 남아 있는 종괴는 치료 후 남은 섬유화 조직 인지, 아니면 관해되지 않은 림프종 조직인지는 구별되지 않았다. 원발성 간림프종은 간에 호발하는 전이성 종양이 나 담도암, 간암 등에 비해서 치료에 반응이 좋고 치료반응 예에서는 장기 생존을 기대할 수 있으므로 감별 확진이 중 요하다. 저자 등은 만성 B형 간염 환자에서 간내 다발성 종 양 소견을 보인 원발성 림프종을 항암화학요법으로 치료하 여 좋은 치료 효과를 얻었기에 보고하는 바이다.
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