1489 대한안과학회지 2016년 제 57 권 제 9 호
J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(9):1489-1492 ISSN 0378-6471 (Print)⋅ISSN 2092-9374 (Online)
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.9.1489
Case Report
선택적 레이저 섬유주성형술 후 발생한 전방출혈 1예
A Case of Hyphema after Selective Laser Trabeculoplasty
황성순⋅한종철⋅기창원
Sungsoon Hwang, MD, Jong Chul Han, MD, Chang Won Kee, MD, PhD
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: To report a case of hyphema after selective laser trabeculoplasty (SLT) in a patient with pseudoexfoliative glaucoma.
Case summary: A 77-year-old female was referred for elevation of intraocular pressure (IOP). Previously, she had been diag- nosed with pseudoexfoliative glaucoma in the right eye and was using topical IOP-lowering agents. The best corrected visual acuity was 20/100 in the right eye and 20/40 in the left eye. IOP, measured with Goldmann applanation tonometer, was 32 mm Hg in the right eye and 20 mm Hg in the left eye. Gonioscopy revealed open-angle glaucoma with +2 trabecular meshwork pigmen- tation but without peripheral anterior synechiae or neovascularization. SLT was performed in the right eye. Two days later, the patient had sudden onset of blurred vision and pain in the right eye. Visual acuity was limited to light perception, and IOP was 34 mm Hg in the right eye. Slit-lamp examination revealed 1.1 mm hyphema with 4+ red blood cell count in the anterior chamber.
Three weeks after the SLT, hyphema in the right eye disappeared, but IOP was measured to be 42 mm Hg. The patient under- went trabeculectomy in the right eye.
Conclusions: SLT is an effective means of lowering IOP with low risk of complications. However, hyphema can rarely occur after SLT and can affect the outcome of the treatment.
J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(9):1489-1492
Keywords: Hyphema, Open-angle glaucoma, Selective laser trabeculoplasty
￭Received: 2016. 5. 19. ￭ Revised: 2016. 7. 4.
￭Accepted: 2016. 8. 8.
￭Address reprint requests to Chang Won Kee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, #81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea
Tel: 82-2-3410-3548, Fax: 82-2-3410-0074 E-mail: [email protected]
ⓒ2016 The Korean Ophthalmological Society
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
1998년 Latina에 의해 소개된 선택적 레이저 섬유주성형 술은 개방각 녹내장에서 안전하고 효과적으로 사용될 수 있는 치료방법으로,1,2 시술 방법이 간단하여 안과 외래에서 널리 사용되고 있다. 선택적 레이저 섬유주성형술은 일반 적으로 다른 전안부 레이저시술에 비하여 합병증 발생이 적은 것으로 알려져 있다. 특히 기존 문헌에서는 선택적 레 이저 섬유주성형술(selective laser trabeculoplasty, SLT)이
아르곤레이저 섬유주성형술(argon laser trabeculoplasty)에 비해 합병증은 더 적게 일어나는 반면, 안압 하강 효과는 동등하게 나타내는 것으로 보고되어 있다. 일시적인 안압 상승 및 전방의 무균성 염증이 선택적 섬유주성형술 후 발 생할 수 있는 주요한 합병증으로 보고되어 있으나3, 선택적 섬유주성형술 후 발생한 전방출혈은 국내에 보고된 바가 없다. 저자들은 거짓비늘녹내장 환자에서 선택적 레이저 섬유주성형술 후 발생한 전방출혈 1예를 경험하였기에 이 를 보고하고자 한다.
증례보고
79세 여자 환자가 우안의 안압상승을 주소로 내원하였 다. 환자는 기존에 우안 거짓비늘녹내장으로 진단 받고, 안
1490
- 대한안과학회지 2016년 제 57 권 제 9 호 -
Figure 1. Anterior segment photographs, 2 days after selective laser trabeculoplasty. (A) Slit-lamp examination demonstrates hyphe- ma of 1.1 mm in height. (B) 4+ red blood cell count is noted in the anterior chamber.
Figure 2. Anterior segment phorographs, 1 month after trabeculectomy. (A) Hyphema in the right eye has disappeared. (B) Gonioscopy revealed open-angle without any peripheral anterior synechiae or neovascularization.
압하강제를 사용하며 정기적인 외래진료를 보아왔다. 당뇨 로 경구 혈당강하제를 복용하고 있었으며, 그 외에 다른 전 신 질환은 없었다. 안과적으로는 2년 전 우안의 유리체황반 견인 및 백내장으로 진단 받고, 초음파수정체유화술, 인공 수정체 후방삽입술 및 유리체절제술을 시행 받았으며, 이 후 우안에 0.5% betaxolol (Betoptic®, Allergan, Waco, TX, USA), 0.0015% tafloprost (Taflotan®, Santen, Osaka, Japan) 를 점안하였다. 내원 당시 최대교정시력은 우안 20/100, 좌 안 20/40으로 측정되었으며, 골드만 압평 안압계를 이용한 검사상 우안 안압 32 mmHg, 좌안 안압 20 mmHg로 측정 되었다. 전방각경하 검사상 우안은 +2의 섬유주 색소를 보 였으며, 신생혈관 및 주변부 홍채앞 유착은 관찰되지 않았 다. 우안 시신경유두 비율은 0.9로 측정되었다. 우안의 안 압상승에 대해 선택적 레이저 섬유주성형술을 시행하였다.
대상안에 0.5% proparacaine hydrochloride 점안약으로 국소 마취 후 Latina SLT lens를 삽입하였으며, 광선 크기 400 µm, 에너지량 0.7 mJ, 노출시간 3 nsec로 레이저를 조사하였고,
범위는 섬유주 하방 180°에 서로 겹치지 않도록 하여 40회 조사하였다. 시술 중 합병증은 발생하지 않았다.
시술 2일 후, 우안의 갑작스러운 시력저하 및 통증이 발 생하여 내원하였으며, 당시 최대교정시력 우안 광각인지, 좌안 20/40으로 측정되었고, 골드만 압평 안압계를 이용한 검사상 우안 안압 34 mmHg, 좌안 안압 15 mmHg로 측정 되었다. 세극등 현미경 검사상 우안 전방은 깊으나 1.1 mm 높이의 전방출혈이 관찰되었고 +4의 전방 적혈구세포들이 관찰되었으며(Fig. 1), 전방혼탁으로 인해 시신경유두 및 후 극부는 관찰되지 않았다. 초음파검사에서 유리체 출혈 등 의 다른 이상 소견은 발견되지 않았다. 전방각경하 검사상 전방각에 활동성 출혈은 관찰되지 않았다.
출혈 발생 3주일 후, 전방출혈은 모두 소실되었으며, 전 방각경하 검사상 우안에 신생혈관 및 주변홍채앞유착은 관 찰되지 않았으나, 골드만 압평 안압계를 이용한 검사상 우 안 안압 42 mmHg로 측정되어 안압 조절을 위해 우안 섬유 주절제술을 시행하였다. 수술 1개월 후 최대교정시력 우안
A B
A B
1491 - 황성순 외 : 선택적 레이저 섬유주성형술 후 발생한 전방출혈 -
20/80, 좌안 20/40으로 측정되었고, 골드만 압평 안압계를 이 용한 검사상 우안 안압 16 mmHg, 좌안 안압 15 mmHg로 측 정되었고, 전방각에 이상소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2).
고 찰
전방출혈은 다양한 종류의 전안부 레이저 처치를 시행한 후 발생할 수 있다. 일반적으로 아르곤 레이저 홍채절제술4, neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) 레 이저 홍채절개술5, 혹은 아르곤 레이저 섬유주성형술 후에 전방출혈이 드물지 않게 발생할 수 있는 것으로 알려져 있 으며6, 아르곤 레이저 섬유주성형술 후에 발생하는 전방출 혈의 원인은, 아르곤 레이저로 인한 직접적인 섬유주의 구 조 손상으로 인한 것으로 알려져 있다.
아르곤 레이저 섬유주성형술과 달리, 선택적 레이저 섬 유주성형술은 532-nm Nd:YAG 레이저를 이용하여 색소성 섬유주 세포에 선택적으로 손상을 입히고, 비색소성 섬유 주 세포 및 섬유주 구조물에는 손상을 입히지 않아7, 시술 후 발생하는 합병증이 매우 적은 것으로 알려져 있다.
Latina et al2은 120명의 환자를 대상으로 선택적 레이저 섬 유주 성형술 이후에 발생하는 합병증에 대해 보고하였으며, 89%에서 전방의 무균성 염증을 보였고, 6%에서 일시적인 안압 상승을 보였으며, 5%에서 안통 및 안구불편감, 5%에 서 충혈을 보였다고 보고하였다.
선택적 레이저 섬유주성형술 이후 전방출혈이 발생하는 경우는 매우 드물어 국내에는 보고되어 있지 않으며, 해외 보고가 2건 있다.8,9 Shihadeh et al9은 77세 남성 환자에서 개방각녹내장에 대해 선택적 레이저 섬유주성형술을 시행 하는 도중에 발생한 전방출혈에 대해 보고한 바가 있으며, 그 정도가 경미하였고, 시술 후에도 훌륭한 안압 하강 효과 를 보였으며, 다른 합병증은 발생하지 않았다고 보고하였 다. Rhee et al8은 77세 여성에서 개방각녹내장에 대해 선택 적 레이저 섬유주성형술을 시행한 후 3일째 전방출혈이 발 생하였다고 보고하였으며, 출혈은 3주 후 모두 자연적으로 흡수되었고, 출혈에도 불구하고 좋은 안압 하강 효과를 유 지하였다고 하였다.
선택적 레이저 섬유주성형술 후 발생하는 전방출혈은 그 빈도가 매우 드물어 기전이 명확하게 밝혀지지는 않았으나, 532-nm Nd:YAG 레이저가 전방각 근처 색소를 띤 섬모체 혈관세포에 영향을 미쳐 출혈이 발생하거나, 섬모체구조의
미세변화에 의해 모세혈관이 전단력을 받아 출혈이 발생하 는 것으로 추측하고 있다.8,9
기존 2건의 국외보고에서는 시술 후 전방출혈이 발생하 였음에도 안압의 조절은 잘 이루어졌었다. 하지만 기존 보 고와 달리, 본 증례에서는 시술 2일 후 비교적 다량으로 전 방출혈이 발생함과 동시에 안압이 상승하였고, 장기적으로 안압이 조절되지 않아, 최종적으로는 섬유주절제술을 시행 하였다. 비교적 합병증이 없는 안전한 치료로 알려진 선택 적 레이저 섬유주성형술에서, 다량의 전방출혈로 인한 안 압 상승과 이로 인해 수술적 치료가 필요했다는 것은, 본 증례에서 주목해야 할 점으로 생각된다. 결론적으로, 선택 적 레이저 섬유주성형술은 개방각녹내장에서 안전하고 효 과적으로 사용될 수 있는 치료방법이나, 드물게 시술 후 전방출혈이 발생할 수 있고, 이는 안압 상승을 동반하여 녹내장의 진행에 영향을 미칠 수 있으므로, 이 점에 대해 시술 후 경과관찰을 할 때 임상적으로 유의해야 할 것으로 보인다.
REFERENCES
1) Juzych MS, Chopra V, Banitt MR, et al. Comparison of long-term outcomes of selective laser trabeculoplasty versus argon laser tra- beculoplasty in open-angle glaucoma. Ophthalmology 2004;111:
1853-9.
2) Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study. Ophthalmology 1998;105:2082-8;
discussion 2089-90.
3) Martinez-de-la-Casa JM, Garcia-Feijoo J, Castillo A, et al.
Selective vs argon laser trabeculoplasty: hypotensive efficacy, an- terior chamber inflammation, and postoperative pain. Eye (Lond) 2004;18:498-502.
4) Rubin L, Arnett J, Ritch R. Delayed hyphema after argon laser iridectomy. Ophthalmic Surg 1984;15:852-3.
5) Kumar N, Feyi-Waboso A. Intractable secondary glaucoma from hyphema following YAG iridotomy. Can J Ophthalmol 2005;
40:85-6.
6) Ritch R, Shields MB, Krupin T. The Glaucomas, 2nd ed. St. Louis:
Mosby, 1996; 1582.
7) Kramer TR, Noecker RJ. Comparison of the morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty in human eye bank eyes. Ophthalmology 2001;108:773-9.
8) Rhee DJ, Krad O, Pasquale LR. Hyphema following selective laser trabeculoplasty. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009;40:493-4.
9) Shihadeh WA, Ritch R, Liebmann JM. Hyphema occurring during selective laser trabeculoplasty. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2006;37:432-3.
1492
= 국문초록 =
선택적 레이저 섬유주성형술 후 발생한 전방출혈 1예
목적: 거짓비늘녹내장 환자에서 선택적 레이저 섬유주성형술 후 발생한 전방출혈 1예를 보고하고자 한다.
증례요약: 79세 여자 환자가 우안의 안압상승을 주소로 내원하였다. 우안 거짓비늘녹내장으로 안압하강제를 점안하며 경과를 지켜보 았으며, 2년 전 우안의 유리체황반견인 및 백내장으로 초음파수정체유화술 및 인공수정체 후방삽입술, 유리체절제술을 시행 받았다.
시술 전 골드만 압평 안압계를 이용한 검사상 우안 안압 32 mmHg, 좌안 안압 20 mmHg로 측정되었다. 우안의 안압 상승에 대한 치료로 선택적 레이저 섬유주성형술을 시행하였으며, 시술 중 합병증은 발생하지 않았다. 시술 2일 뒤, 갑자기 발생한 우안 시력저하 및 안통을 주소로 내원하였으며, 내원 당시 최대교정시력 우안 광각인지, 좌안 20/40으로 측정되었고, 안압은 골드만 압평 안압계를 이용한 검사에서 우안 34 mmHg, 좌안 15 mmHg로 측정되었다. 세극등 현미경검사상 우안에 1.1 mm 높이의 전방출혈이 관찰되었다.
출혈 발생 3주일 후 전방출혈은 모두 소실되었으나, 골드만안압계를 이용한 검사상 우안 안압 42 mmHg로 측정되어 우안 섬유주절제 술을 시행하였다.
결론: 선택적 레이저 섬유주성형술은 개방각 녹내장에서 안전하고 효과적으로 사용될 수 있는 치료 방법이다. 하지만 드물게 전방출 혈과 함께, 조절되지 않는 안압 상승을 동반할 수 있으며, 이로 인해 녹내장의 진행에 영향을 줄 수 있다는 점은 선택적 레이저 섬유주 성형술 시행 후 임상적으로 유의해야 할 점으로 생각된다.
<대한안과학회지 2016;57(9):1489-1492>
- 대한안과학회지 2016년 제 57 권 제 9 호 -
