눈물주머니코안연결술 후의 눈물막의 변화에 대한 연구

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pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2010.51.5.637

= 증례보고 =

눈물주머니코안연결술 후의 눈물막의 변화에 대한 연구

김황균⋅임성규⋅박홍용⋅윤경철 전남대학교 의과대학 안과학교실

목적: 눈물주머니코안연결술 전후의 눈물막 및 안구표면의 변화에 대하여 알아보고자 하였다.

대상과 방법: 코눈물관 폐쇄가 있는 환자에서 한쪽 코경유 눈물주머니코안연결술을 시행받고 3개월 이상 성공적인 수술결과를 보인 40명을 대상으로 수술 전후 양안의 기본눈물분비량, 눈물막파괴시간, 각막지각, 눈물청소율, 각막상피병증을 조사하였다.

결과: 대상자 40명 중 남자가 8명, 여자가 32명이었고 평균연령은 57.4±13.2세(29~77세)였다. 수술한 눈에서 기본눈물분비량과 눈물 막파괴시간은 술 전 13.21±3.79 mm와 8.20±2.30초였고, 술 후 3개월째 9.13±3.77 mm (p=0.01)와 6.27±2.20초(p=0.03)로 유의한 차이가 있었다. 각막지각, 눈물청소율, 각막상피병증은 술 전 57.89±4.18 mm, 3.26±0.91, 0.12±0.53에서 술 후 3개월째 57.75±3.55 mm, 3.04±0.87, 0.13±0.54였다(p＞0.05). 반대편 눈에서 유의한 변화는 없었다.

결론: 코경유 눈물주머니코안연결술 시행 후 수술안의 기본눈물분비량, 눈물막파괴시간의 감소를 보이므로 눈물막 변화에 주의를 기 울여야 할 것으로 생각된다.

<대한안과학회지 2010;51(5):637-641>

￭ 접 수 일: 2009년 8월 10일 ￭ 심사통과일: 2010년 3월 4일

￭ 책 임 저 자: 윤 경 철

광주광역시 동구 학동 8 전남대학교병원 안과

Tel: 062-220-6742, Fax: 062-227-1642 E-mail: [email protected]

후천성 비루관폐쇄는 눈물흘림, 눈부심, 시력장애를 유발 하는 질환으로 코눈물관의 신생물, 외상, 감염 등에 의해 유 발될 수 있으며, 염증으로 인한 협착과 섬유증식에 의해 폐 쇄가 발생한다. 이에 대한 치료방법으로는 실리콘관삽입술, 피부절개를 통하거나 코경유 내시경을 이용한 눈물주머니 코안연결술 등이 있다.^1,2

실리콘관삽입술은 덜 침습적이고 안전한 시술로 코눈물 관의 부분적인 폐쇄 치료에 널리 사용되고 있다. 코경유 눈 물주머니코안연결술(Endonasal dacryocystorhinostomy, DCR) 은 코눈물관 폐쇄 치료에 있어 피부에 창상을 만들지 않아 피부반흔이 없고, 혈종생성이 적으며, 술 후 통증이 적고 회 복이 빠른 장점이 있다. 여러 보고에서 피부경유 수술법에 비해 일차 성공률이 낮다고 보고되었지만 내시경 및 레이 저 등의 수술기구와 수술기법의 발달로 최근 성공률이 증 가하고 있어 널리 사용되고 있다.^3-7

지금까지 코경유 눈물주머니코안연결술 후 수술성적에 대한 보고는 많으나 수술 전후의 눈물막 및 안구표면의 변 화에 대한 연구와 안구건조증의 증상에 대한 연구는 적다.

이에 저자들은 수술 전후의 기본눈물분비량, 눈물막파괴시

간, 각막지각검사, 눈물청소율, 각막상피병증의 정도의 변 화에 대하여 알아보고자 하였다.

대상과 방법

눈물주머니조영술 검사상 눈물주머니 이하 부위의 막힘 이 관찰되어 한쪽 코경유 눈물주머니코안연결술을 시행 받 은 후 3개월 이상 증상이 없고 염색약소실검사(fluorescein dye disappearance test), 눈물소관관류검사 및 코안내시경 검사상 성공적인 수술결과를 보인 40명을 대상으로 하였다.

원발성 후천성 코눈물관폐쇄(primary acquired nasolacrimal duct obstruction, PANDO) 환자는 눈물흘림의 증상 이 있으면서 생리식염수 관류검사상 역류 또는 염색약소실 검사상 양성 소견을 보이며, 눈물주머니조영술상 코눈물관 폐쇄를 보인 환자로 정의하였다. 외상의 과거력이 있거나, 코속뼈기형, 부비동염이 있는 경우, 하안검 이완, 하안검 외 반, 급성 안구표면의 감염이 있는 경우나, 콘택트렌즈 착용 등 각 결막에 문제가 있는 경우, 코눈물관 폭에 영향을 줄 수 있는 약물을 사용 중인 녹내장이나 고혈압 환자는 대상 에서 제외하였다.

코경유 눈물주머니코안연결술은 모두 전신마취하에 시 행하였다. 수술 시 0° 및 30°의 4 mm Hopkins telescope (Karl storz, Tuttlingen, Germany)를 이용하였고 상누점 을 확장시킨 후 초자체 수술용 20게이지 굴곡광원을 눈물 주머니 속에 밀어넣고 겸상도를 이용하여 비점막에 절개를

(2)

Table 1. Characteristics of patients with nasolacrimal duct obstruction undergoing successful endoscopic dacryocystorhinostomy (DCR)

Mean±SD (range)

Age (years) 57.4±13.2 (29~77)

Sex (male : female) 8:32

Follow up period (months) 4.1±1.1 (3.1~7.4) Dye disappearance test

Before DCR 2.32±0.72 (1.5~4) 3 months after DCR 0.53±0.40 (0~1.5) Tube removal (months) 3.6±1.7 (2.8~6.3)

Table 2. Changes in tear film parameters before, 1 months and 3 months after endoscopic dacryocystorhinostomy Before operation

(mean±SD)

1 month after operation (mean±SD)

3 months after

operation (mean±SD) P1 P2 P3

BST (mm) 13.21±3.79 9.82±3.89 9.13±3.77 0.02 0.01 0.39

BUT (sec) 8.20±2.30 6.99±1.98 6.27±2.20 0.04 0.03 0.46

CST (mm) 57.89± 4.18 57.69±2.68 57.75±3.55 0.23 0.32 0.53

Log2TCR^-1 3.26±0.91 3.25±0.76 3.04±0.87 0.22 0.08 0.35

Keratoepitheliopathy 0.12±0.53 0.10±0.12 0.13±0.54 0.52 0.08 0.19

BST=basic secretion test; BUT=tear break up time; CST=corneal sensation test; TCR=tear clearance rate; P1=statistical values between before and 1 month after operation; P2=statistical values between before and 3 months after operation;

P3=statistical values between 1 and 3 months after operation.

가했다. Kerrison rongeur punch로 상악골과 누골에 골공 을 만들고 드릴을 이용하여 구멍을 확장하였다. 골공 부위 에 mitomycin C 0.4 mg/ml을 5분간 접촉 후 세척하고 실 리콘관을 상, 하누점을 통해 비강내로 삽입 후 prolene 5-0를 이용하여 코안에 고정하였다. 술 후 전신항생제를 하루 2회 1주일간 복용하고 3개월간 ofloxacin (ocuflox, Samil, Seoul, Korea)와 fluorometholone (ocumetholone, Samil, Seoul, Korea)을 점안하였다. 또한 술 후 1개월간 triamcinolone acetonide (Nasacort, Sanofi Aventis, Paris, France)를 비강내 분무하였다. 실리콘관은 보통 수술 3개 월 이후에 제거하였다. 염색약소실검사는 염색약 점안 후 5 분 뒤에 결막낭에 남아 있는 정도를 0에서 4까지 등급화하 였으며 결막낭 저류가 없으면 0, 배출되지 않고 그대로 남아 있으면 4로 하여 양쪽 눈을 비교하여 기록하였다.

수술 전과 술 후 1개월, 3개월째 양안의 기본눈물분비량, 눈물막파괴시간, 각막지각검사, 눈물청소율, 각막상피병증 의 정도를 조사하여 비교하였다. 기본눈물분비량은 0.5%

proparacaine hydrochloride (Alcaine, Alcon, Seoul, Korea) 로 점안 마취 후 쉬르머검사지(Colorbar, Eagle Vision, TN, USA)를 외측 결막낭 부위에 넣고 5분 후 젖은 길이를 측정하였고, 눈물막파괴시간은 proparacaine hydrochloride (Alcaine)로 점안 마취하고 형광염색 후 첫번째 점상 또는 선상 결손이 나타나는 시간을 3회 측정하여 평균값으로 하 였다. 각막지각은 Cochet-Bonnet 각막지각계(Luneau, Chartres, France)를 이용하여 각막의 중심부를 수직으로 압박하여 환자가 지각하는 최대 길이를 3회 반복 측정 후 평균값으로 하였다.

눈물청소율은 0.5% 플루레신과 0.5% proparacain hydrochloride 혼합용액을 결막낭에 점적하고 5분 후 쉬르머 검사지를 아래 눈꺼풀의 외측 결막낭 1/3 부분에 5분간 접 촉한 다음 검사지의 염색된 강도를 표준 검사지와 비교하 여 측정하였다. 표준 검사지는 각각 1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, 1/128, 1/256으로 희석한 8단계로 형광색소의 농도가 연해짐에 따라 구분하였다. 염색정도의 비교를 위하 여 log2값으로 환산하였다. 각막상피병증은 형광색소염색

후상피병증의 면적과 밀도를 점수화하고 이를 곱한 수치로 하였다. 면적점수는 염색이 되지 않은 경우를 0, 각막의 1/3 이하 병변인 경우를 1, 1/3과 2/3 사이를 2, 2/3 이상을 3으 로 하고, 밀도점수는 염색이 되지 않은 경우를 0, 경도 1, 중 등도 2, 밀도가 높고 병변이 겹치는 경우를 3으로 하였다.

결과 분석을 위한 통계분석은 SPSS 16.0 for windows 프로그램의 paired t-test를 사용하였고, P-value가 0.05 미만인 경우를 의미 있는 것으로 하였다.

결 과

대상자 40명 중 남자가 8명, 여자가 32명이었으며 평균 연령은 57.4±13.2세(29~77세)였다. 평균추적관찰 기간은 4.1±1.1개월(3.1~7.4개월)이었으며 수술 전 시행한 검사 상 대상자는 모두 코눈물관막힘 환자였다. 염색약소실검사 는 술 전후 각각 2.32±0.72와 0.53±0.40 (p=0.04)였고, 수술받지 않은 눈에서 반대쪽 눈의 수술 전후 염색약소실 검사의 변화는 0.58±0.41과 0.40±0.30 (p=0.25)였다. 실 리콘관 제거 시기는 평균 3.6±1.7개월(2.8~6.3개월)이었 다(Table 1).

수술한 눈에서 술 전 기본눈물분비량, 눈물막파괴시간, 각막지각, 눈물청소율, 각막상피병증의 정도는 각각 13.21

±3.79 mm, 8.20±2.30, 57.89±4.18 mm, 3.26±0.91, 0.12

±0.53이었다. 술 후 1개월째는 9.82±3.89 mm (p=0.02), 6.99±1.98초(p=0.04), 57.69±2.68 mm (p=0.32), 3.27

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Table 3. Changes of tear film parameters before, 1 months and 3 months after endoscopic dacryocystorhinostomy in fellow eyes

Before operation (mean±SD)

1 month after operation (mean±SD)

3 months after

operation (mean±SD) P1 P2 P3

BST (mm) 11.00±4.80 9.75±3.80 7.82±3.24 0.25 0.36 0.73

BUT (sec) 8.25±2.30 7.90±2.12 6.91±1.87 0.12 0.41 0.33

CST (mm) 58.17±3.95 58.21±2.11 58.72±2.55 0.48 0.48 0.29

Log2TCR^-1 3.58±0.61 3.40±0.89 3.04±0.87 0.53 0.43 0.71

Keratoepitheliopathy 0.10±0.12 0.11±0.32 0.14±0.71 0.18 0.06 0.62

BST=basic secretion test; BUT=tear break up time; CST=corneal sensation test; TCR=tear clearance rate; P1=statistical values between before and 1 month after operation; P2=statistical values between before and 3 months after operation;

P3=statistical values between 1 and 3 months after operation.

±0.76 (p=0.22), 0.10±0.12 (p=0.52)였고, 술 후 3개월째 각각 9.13±3.77 mm (p=0.01), 6.27±2.20초(p=0.03), 57.75±3.55 mm (p=0.32), 3.04±0.87 (p=0.08), 0.13±

0.54 (p=0.08)였다(Table 2). 수술 받지 않은 눈에서는 기 본눈물분비량, 눈물막파괴시간, 각막지각, 눈물청소율, 각 막상피병증의 정도는 술 전과 술 후 1개월, 3개월째 통계적 으로 유의한 차이가 없었다(Table 3).

고 찰

원발성 후천성 코눈물관폐쇄는 시야흐림, 눈물흘림, 눈꺼 풀 젖음 등을 초래하여 불편감을 주는 질환이며, 이차적인 원인질환 없이 코눈물관의 염증 및 섬유화에 의해 발생한 다. 비루관폐쇄 치료에 있어 눈물주머니코안연결술은 비루 관 폐쇄에 새로운 통로를 만들어 눈물 배출경로를 확보하 는 방법이다. 이중 코경유 눈물주머니코안연결술은 피부경 유 눈물주머니코안연결술에 비해 피부에 창상을 만들지 않 아 반흔이 없고, 술 중 출혈이 적으며 혈종생성이 적고 술 후 회복이 빠른 장점이 있고, 수술 중 코 안 병적상태를 확 인할 수 있다는 장점이 있다. 또한 수술 시야가 넓고, 눈둘 레근의 펌프기능을 유지할 수 있다. 그러나 비싼 장비가 필 요하고 피부경유 수술에 비해 성공율이 낮다고 보고되고 있다.^8,9 그러나 내시경 및 레이저 등의 수술기구와 수술기 법의 발달로 최근 성공률이 증가하여 널리 사용되고 있는 추세이다.^3-7,10

일반적으로 코경유 눈물주머니코안연결술 후 출혈, 안와 손상, 뇌척수액누출, 골공부위의 육아종성 염증반응에 의한 반흔, 열 손상, 급성눈물주머니 염증 또는 눈주위의 반상출 혈 등의 합병증이 보고되었으며, 육아종, 막성폐쇄, 눈물소 관염에 의해 수술이 효과적이지 못할 수도 있다. 실리콘관 삽입에 의한 눈물점과 눈물소관의 미란, 각막미란, 실리콘 관 이탈 등이 발생할 수 있다.^5,10,11

본 연구에서는 일차 수술에 성공한 환자를 대상으로 눈

물막의 변화를 확인하고자 했기 때문에 육아종 형성이나 막성폐쇄 등에 의한 눈물배출경로의 장애를 배제하였고, 기존에 보고된 눈물주머니코안연결술의 합병증이 발생한 경우는 제외하였다. 이전 연구에 의하면 5% phenylephrine hydrochloride, α1 adrenergic agonist가 코눈물관의 배출 경로, 특히 코눈물관의 폭을 증가시키며, 2% pilocarpine hydrochloride, muscarinic cholinergic agonist, β adrenergic antagonist는 코눈물관의 폭을 감소시키는 영향이 있다고 하였다.^12,13본 연구에서는 녹내장 점안약이나 혈압 약 등 코눈물관의 기능에 장애를 줄 수 있는 환자군은 제외 하였다.

눈물주머니코안연결술 후 눈물층의 변화에 대한 연구에 서 Kubo et al¹⁴은 5안을 대상으로 specular image와 눈물 막높이를 측정하여 눈물주머니코안연결술 후에 술 전에 비 해 지질층이 두꺼워진다고 하였으며 눈물막높이는 술 전 0.4 mm 이상에서 술 후 감소했다고 하였다. Francis et al¹⁵ 은 videoreflective dacryomeniscometry를 이용하여 눈물 막의 변화를 보고하였는데, 눈물 배출 수술 전 PANDO와 기능적 코눈물관폐쇄(functional nasolacrimal duct obstruction, FNLDO)에서 정상인에 비해 눈물막높이가 유의 하게 높았으며, 술 후에는 유의한 차이는 없다고 하였다. 또 한 PANDO, FNLDO에서 눈물막높이가 감소하는 경향이 보 이지만 PANDO에서만 통계적으로 유의하다고 하였다. Stahl et al⁹은 눈물삼투압은 정상인과 비교해서 PANDO, FNLDO 환자에서 비슷하며, 눈물주머니코안연결술 후에도 변화가 없고, 특히 눈물 배출 경로가 완전히 막힌 PANDO에서 음 성되먹이기 기전에 의해 술 후 눈물막높이가 FNLDO에 비 해 더 낮다고 하였다. 이와 같은 기전으로 건성안에서는 한 눈의 위 아래 눈물점을 막았을 때, 일시적인 눈물점의 폐쇄 에 의해 눈물의 생산, 눈물청소율, 안구표면 지각의 감소를 되돌리기 위해 양안 모두에서 2~3주 후에 각막지각의 감 소, 쉬르머검사, 눈물청소율의 감소를 보인다는 보고가 있 었다.¹⁶

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본 연구에서는 코눈물관폐쇄에 의해 눈물의 분비와 배출 의 변화가 생긴다면 이러한 폐쇄를 해소시켰을 때 눈물층 의 변화가 발생할 것으로 가정하였다. 그 결과 눈물주머니 코안연결술 후 1개월, 3개월째 기본눈물분비량, 눈물막파 괴시간이 통계적으로 유의한 감소를 보였으며 수술받지 않 은 눈에서도 감소하는 경향을 보이나 통계적으로 유의하지 않았다. 이러한 변화는 성공적인 수술을 받은 눈에서 눈물 의 배출이 많아지고 상대적으로 눈물의 생산이 줄어들어 생기는 변화로 생각된다. 본 연구에서 정상인에 비해 기본 눈물분비량, 눈물막파괴시간, 눈물청소율이 수술 전 정상인 에 비해 낮은 경향을 보이는데 이는 눈물 배출 경로의 차단 이 눈물생산의 감소와 증발을 증가시키는 매커니즘이 관계 했을 것으로 생각된다. 이러한 변화들을 고려할 때 술 후 건성안 발생이나 술 전 건성안의 위험이 있는 환자들에서 수술을 결정함에 있어 주의를 기울여야 할 것으로 보인다.

본 연구는 추적 관찰이 합병증이 일반적으로 발생할 수 있는 3개월 이후 단기 추적 관찰로써 추후 장기적인 추적관 찰을 통한 눈물막의 변화와, 실리콘 관 제거 후 눈물막의 생리적인 기능이 회복되는데 대한 정확한 기전과 기간에 대한 연구가 추가적으로 필요하겠다. 또한 향후 건성안 환 자에서 눈물흘림을 호소하는 PANDO가 발생한 경우에 대 한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.

결론적으로, 코눈물관 협착이 있는 환자에서 수술한 눈 에서 기본눈물분비량과 눈물막파괴시간의 감소 경향이 있 는 것으로 볼 때 건성안이 있는 환자의 경우 건성안 증상과 눈물배출의 정도에 따라 수술 여부를 결정해야 할 것이며, 술 후 눈물막의 변화에 주의를 기울여야 할 것으로 생각한다.

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(5)

=ABSTRACT=

The Changes in Tear Film After Dacryocystorhinostomy

Hwang Gyun Kim, MD, Seong Kyu Im, MD, Hong Yong Park, MD, Kyung Chul Yoon, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Chonnam National University Medical School and Hospital, Gwangju, Korea

Purpose: This study was performed to evaluate the changes in tear film and ocular surface after dacryocystorhinostomy (DCR) in patients with primary acquired nasolacrimal duct obstruction.

Methods: Forty subjects who showed successful results at three months after endoscopic DCR were investigated. The changes in tear breakup time (BUT), basal secretion test (BST), corneal sensitivity test (CST), tear clearance rate (TCR) and keratoepitheliopathy (KEP) were evaluated.

Results: The mean age was 57.4±13.2 years (29~77 years). Preoperative BST and BUT in eyes which underwent DCR were 13.21±3.79 mm and 8.20±2.30 seconds, respectively. Three months after the operation, the respective values were 9.13±3.77 mm (p=0.01) and 6.27±2.20 seconds (p=0.03). Preoperative CST, TCR and KEP in eyes which underwent DCR were 57.89±4.18 mm, 3.26±0.91 and 0.12±0.53, respectively. Three months after the operation, the respective values were 57.75±3.55 mm (p=0.32), 3.04±0.87 (p=0.08) and 0.13±0.54 (p=0.08). No changes were observed between the preoperative and postoperative tear parameters in fellow eyes.

Conclusions: The changes in tear film parameters including BST and BUT should be considered in patients who receive endoscopic DCR.

J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(5):637-641

Key Words: Dacryocystorhinostomy, Nasolacrimal duct, Tears

Address reprint requests to Kyung Chul Yoon, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Chonnam National University Medical School & Hospital

#8 Hak-dong, Dong-gu, Gwangju 501-757, Korea

Tel: 82-62-220-6742, Fax: 82-62-227-1642, E-mail: [email protected]