대상과 방법

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pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2011.52.12.1405

= 증례보고 =

공막연화증에서 조직접합제를 이용한 공막이식술, 자유자가결막이식술 및 일시적 양막이식술

최원석⋅이광자⋅박영정⋅이규원 제일안과병원

목적: 공막연화증의 수술적 치료로 조직접합제를 이용한 공막이식술과 자유자가결막이식술 그리고 일시적 양막이식술을 시행한 후 임상결과를 알아보고자 하였다.

대상과 방법: 군날개절제술 후 발생한 공막연화증으로 수술적 치료가 필요한 20명 20안을 대상으로 조직접합제를 이용한 공막이식술 과 자유자가결막이식술 그리고 일시적 양막이식술을 실시하고 1년 이상 경과관찰 하여 수술결과 및 합병증을 조사하였다.

결과: 술 후 평균 17.6 ± 5.9개월의 경과관찰 기간 동안 1예를 제외한 모든 경우에서 술 후 1개월째 결막이식편과 주위의 충혈 및 부종이 대부분 소실되었고, 술 후 3개월째 이식편은 성공적으로 생착되었다. 하지만 1예에서 부주의한 관리로 술 후 2주째 결막이식편 이 부분 손실되었으나 적절한 치료를 통해 술 후 6개월째부터는 안정된 안구표면을 이루었다. 3예에서 술 후 6개월 이후 공막이식편의 가장자리가 부분적으로 흡수되었지만 안구표면은 결막이식편이 덮고 있어서 안정적으로 유지되었다.

결론: 공막연화증 환자에서 조직접합제를 이용한 공막이식술과 자유자가결막이식술 그리고 일시적 양막이식술은 안구표면의 안정화 가 빠르고 미용적인 효과도 우수한 수술방법이 될 수 있다.

<대한안과학회지 2011;52(12):1405-1413>

￭ 접 수 일: 2011년 2월 7일 ￭ 심사통과일: 2011년 6월 18일

￭ 게재허가일: 2011년 10월 18일

￭ 책 임 저 자: 박 영 정

대구시 동구 신암 1동 803-2 제일안과병원

Tel: 053-959-1751, Fax: 053-959-1758 E-mail: [email protected]

* 이 논문의 요지는 2009년 대한안과학회 제101회 학술대회에서 구연으로 발표되었음.

군날개절제술 후 발생하는 공막연화증은 술 중 상공막의 제거, 상공막 부위의 과도한 소작, 재발방지를 위한 마이토 마이신 C의 사용, 베타방사선 조사 등이 원인으로 알려져 있다.^1,2이러한 공막연화증은 얇아진 공막을 통해 맥락막이 비치는 미용상의 문제를 야기하고 천공이 임박한 공막괴사 가 동반된 경우 맥락막이 노출되어 감염의 위험성이 높고 작은 외상에 의해서도 안구내용물이 탈출되어 여러 가지 합병증을 일으킬 수 있으므로 적극적인 수술 처치가 필요 하다.공막연화증의 수술 치료는 약화된 공막을 구조적으로 보강하여 안구를 보존하고 증상을 완화시키기 위해 공막이 식술,^3-11자가측두근막이식술,^12-16자가결막이식술,¹⁷골막 이식술,¹⁸부분층 진피이식술^19,20 등이 시행되어 왔다.

최근에는 각막이식술이 발전하고 많아지면서 공막을 구 하기가 용이해지면서 공막연화증의 수술로 동종공막을 이 용하는 경우가 늘어나고 있고 또한 기존의 연구에서 이식

된 공막과 결막 결손 부위를 주위 결막편이나 양막으로 덮 어주는 방법이 수술의 성공률을 높이는 것으로 보고되고

있다.^4,8-10또 최근 조직접합제는 안구표면재건술이나 군날

개 등 다양한 안구수술에 적용되고 있고, 공막이식술에도 사용되어 좋은 결과를 보이고 있다.10,11,21-23

저자들은 공막 연화증 환자에서 조직접합제를 이용하여 공막결손부위에 동종공막을 이식한 뒤 공막이식부위와 결막결손부위를 자 유자가결막이식편으로 덮고 마지막으로 일시적 양막이식술 을 시행하여 수술 후 결과와 합병증을 보고하고자 한다.

대상과 방법

2006년 6월부터 2008년 12월까지 본원에서 공막연화증 진단하에 수술 받은 후 12개월 이상 경과관찰이 가능했던 환자들을 대상으로 총 20명 20안에 공막이식술 후 자유자 가결막이식술과 일시적 양막이식술을 시행하였다. 다른 외 안부 안질환(결막염, 눈꺼풀염, 안구건조증)이 있거나 이전 에 안과적 수술을 받은 환자, 반흔성 안구표면질환, 녹내장 이 있는 환자는 대상에서 제외하였다. 술 전에 대상 환자의 나이, 성별을 조사하고 나안시력을 측정하였으며 전안부 사 진을 촬영하였다.

수술은 한 술자에 의해 시행되었으며 수술과정은 글리 세린이 들어있는 멸균된 용기에 넣어 4℃냉장고에 탈수상

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A B C

D E F

G H I

Figure 1. Surgical procedures of scleral graft, free conjunctival autograft using tissue adhesive (Tissucol Duo Quick®, Baxter AG,

Vienna, Austria) and temporary amniotic membrane patching in scleromalacia. (A-D) After debridement of the necrotic and sur- rounding sclera tissue, a scleral graft of appropriate size was prepared. Fibrin tissue adhesive, Tissucol Duo Quick® was used to at- tach the precisely cut-to-fit scleral graft to the recipient site. (E-G) A free conjunctival autograft from the superior palpebral conjunctiva was prepared making sure it was a little larger than the scleral defect size. The conjunctival autograft and the recipient site were attached in the following manner: Tissucol Duo Quick® was applied to the recipient site and the conjunctival autograft was pressed firmly on to it making sure all the edges were matched with no conjunctival surfaces exposed. Then, the recipient site and conjunctival autograft were sutured with 10-0 nylon at 4 points. (H-I) A temporary amniotic membrane was sutured on top of the conjunctival autograft to protect and facilitate the healing of the implanted scleral graft and conjunctival autograft. It was removed 5 to 7 days after the operation.

태로 보관하고 있던 공막을 수술 시 냉장고에서 꺼내어 평 형염액으로 씻어내고 겐타마이신 주사제(Gentamicin injection, Shin Poong Pharm, Ansan, Korea)를 포함한 평형 염액에 공막이 반투명에서 흰색이 될 때까지 소독한 후 수술용 비버칼을 이용하여 표면에 있는 혈관 및 부속기들 을 제거하였다. 그 다음 0.5% proparacaine hydrochloride (Alcaine^®, Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA)로 점안 마취 후 개검기로 안구를 노출시키고 1:100,000 epi- nephrine이 섞인 2% 리도카인(Xylocaine^®, Astra-Zeneca, Södertälje, Sweden)으로 환자의 눈에 국소 마취를 시행한 후 노출된 맥락막에 상처를 주지 않도록 주의하여 공막연 화증 주변부의 결막을 박리하고 괴사공막과 주변부를 충분 히 표층절제하여 괴사공막 주위의 투명한 상피를 제거하였

다. 미리 깨끗이 손질된 보존공막을 공막연화부위와 곡률이 비슷한 부위를 선택한 다음 수여부위에 적합한 크기로 절 제하고 안구표면에 돌출되지 않을 두께로 다듬어 공막이식 편을 준비하였다. 공막이식 직전 Soft Cell^® (OASIS, Glendora, CA, USA)로 이식편과 수여부의 수분을 충분히 제거한 후 파이브린 조직접합제(Tissucol Duo Quick^®, Baxter AG, Vienna, Austria) 중 파이브리노겐 용액과 트 롬빈 용액을 수혜부에 각각 차례로 한 두 방울 떨어뜨린 뒤 이식편을 수여부위에 모양이 일치하도록 올려놓고 5분 정 도 눌러주어 이식편과 수혜부의 유착이 충분할 때까지 기 다린다.

그 다음 환자의 눈을 최대한 아래로 향하게 한 후 상부 구결막에서 공막이식부위와 주변의 결막결손부위를 충분히

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Table 1. Clinical characteristics, outcomes and complications of patients undergoing free conjunctival autograft with scleral graft

for repair of scleromalacia

Case

number Sex/age Pterygium exision (years ago)

MMC treatment

Follow-up (mon)

Preoperative visual acuity (log MAR)

Postoperative visual acuity (log MAR)

Surgical

success Complication

1 M/73 Unknown Unknown 20 0.5 0.2 Stable None

2 F/65 Unknown + 12 0.4 0.5 Stable PS

3 M/62 3 Unknown 24 0.1 0.2 Stable EV

4 F/55 2 Unknown 18 0.2 0.3 Relatively

Stable PSFCA

5 F/51 4 + 19 0.2 0.1 Stable PS

6 F/75 19 Unknown 12 0.5 0.4 Stable None

8 F/69 2 + 29 0.4 0.4 Stable None

10 M/70 Unknown + 18 0.3 0.2 Stable None

12 F/61 9 + 12 0.2 0.2 Stable None

14 F/70 Unknown Unknown 27 0.3 0.3 Stable None

15 F/78 Unknown Unknown 18 0.3 0.2 Stable PS

16 F/63 10 Unknown 25 0.2 0 Stable None

18 M/67 1 Unknown 12 0.2 0.3 Stable None

19 F/59 Unknown Unknown 12 0.2 0.4 Stable None

MMC = mitomycin C; PS = partial absorption of scleral graft; EV = excessive vascularization on donor site; PSFCA = partial absorption of scleral graft and free conjunctival autograft.

덮을 수 있을 크기로 자유자가결막이식편을 만든다. 다음으 로 자유자가결막이식편의 상피세포면이 아래쪽으로 향하도 록 각막 위에 펼친 후 공막이식부위와 결막결손부위의 수 분을 충분히 제거하고 자유자가결막이식편과 결막결손부위 에 생체조직접합제를 각각 도포한 후 이식편을 뒤집어 결 막상피세포면이 위로 향하도록 합니다. 그 다음 공막이 노 출되는 부위가 없도록 사시갈고리를 이용하여 고루 편 후 모든 환자에서 10-0 nylon을 이용하여 몇 군데 고정봉합 을 실시하였다. 특히 자유자가결막이식편의 경우 수술 후 문합이 벌어지면 공막이 노출되어 이식편 괴사로 이어질 수 있기 때문에 모든 환자에서 조직접합제의 사용과 함께 봉합을 실시했다. 마지막으로 공막이식편과 자유자가결막 이식편을 보호하고 결막공여부의 상피화를 촉진하며 술 후 상처 치유반응을 돕기 위해 양막이식편을 상피세포면이 아 래로 가도록 하여 수술부위 전체를 덮은 후 10-0 nylon으 로 연속 봉합하였다(Fig. 1).

수술 후 하루 동안 항생제 안연고(Ocuflox^®, Samil Pharm, Ansan, Korea) 점안 후 압박안대를 착용하였고 이 후 안대 제거 후에는 이식편의 혈관화 및 상피화가 진행될 동안 감염을 방지하기 위해서 2-4주 동안 0.3% ofloxacin (Tarivid^®, Santen Inc., Osaka, Japan) 점안액을 하루 4번,

일회용 인공누액(Hyalein-mini^®0.1%, Santen Inc.)은 수 시로 사용하도록 하였다. 술 후 초기에 스테로이드 사용은 자유자가결막이식편이 주변부 결막과의 혈관문합을 지연시 킬 수 있으므로 사용하지 않았다.^8,12 일시적 양막이식편은 술 후 5-7일째 제거하였다. 추적관찰은 술 후 1일, 1주, 2 주, 4주, 3개월, 6개월, 12개월째 시행하였으며 그 이후로 는 6개월 간격으로 경과관찰 하였다. 내원 시마다 나안시력 을 측정하였고 세극등 현미경검사 및 전안부 디지털 사진 촬영을 시행하여 이식된 공막과 자가결막의 유착 상태 및 수술에 따른 합병증을 살펴보았다.

결 과

총 대상자는 20명 20안으로 남자 4명 4안이고 여자 16 명 16안이며 평균연령은 66.8 ±7.6세(51-78세)였고 평 균 추적관찰 기간은 17.6 ±5.9개월(12-29개월)이었으며 logMAR로 환산한 술 전 평균시력은 0.31 ±0.16였다. 군 날개절제술을 시행한 기간을 알 수 있었던 14명의 경우 공 막연화증 발생시기는 군날개절제술 후 평균 6.9 ± 4.7년 뒤였다. 5예에서 군날개절제술 시에 마이토마이신 C를 사 용한 것으로 확인되었다. 경과관찰기간 동안 1예를 제외한

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A-1 A-2 A-3

B-1 B-2 B-3

C-1 C-2 C-3

3 months postop

Preop 14 months postop

3 months postop

Figure 2. Photographs of patients undergoing free conjunctival autograft with scleral graft for restoration of scleromalacia. (A, B,

C-1) Preoperative photographs show scleral thinning with exposed uveal tissue at the previous pterygium excision site. (A, B, C-2) In all cases, scleral grafts were completely covered by conjunctival autograft and injections and edemas of free conjunctival autografts decreased in the 3 month postoperative photographs. (A, B, C-3) Last follow-up photographs showed stable ocular surface and ab- sence of irregular fibrovascular proliferations.

모든 예에서 성공적으로 이식편이 생착되었고, 술 후 평균 시력은 0.26 ±0.14로 술 전과 동일하거나 다소 좋아지는 경향을 보였다(Table 1).

수술 후 경과를 보면 술 후 1주일째는 수술 부위의 결막 충혈과 부종이 남아 있었으며 술 후 1개월째는 결막이식편 과 수여부 주위 결막의 혈관문합이 이루어지면서 결막이식 편과 수여부 주위의 충혈 및 부종이 대부분 사라졌다. 술 후 3개월째는 이식된 공막이식편과 자유자가결막이식편이 안정적으로 생착되어 안구표면이 안정화되었다. 이후 12개 월까지도 공막이식편 위로 혈관화가 잘 유지되어 안정적인 안구표면을 이루었으며 불균일한 섬유혈관증식도 없어 미 용적으로 좋은 결과를 보였다(Fig. 2). 다만 1예에서 수술 후 2주째 결막이식편의 일부가 괴사되었다. 이 환자는 군날 개절제술 후 2년 뒤 공막연화증이 발생한 55세 여자환자로

전신질환으로 당뇨가 있었는데, 수술 후 초기에 부주의하게 지속적으로 스테로이드 안약이 처방되어 이식된 결막의 일 부가 괴사되었다. 저자들은 괴사를 발견한 즉시 스테로이드 안약의 사용을 중지하였고 항생제와 일회용 인공누액만을 사용하여 치료하였다. 이후 6개월에 걸쳐서 이식된 공막편 과 결막편의 일부가 흡수되었지만 시간이 지나면서 공막이 식편주위에 혈관화가 잘 이루어졌고, 일부 괴사되었던 자가 결막이식편 부위도 얇게 상피화가 되었으며, 술 후 18개월 까지 비교적 안정적인 안구표면을 유지하였다(Fig. 3). 혈 관문합이 완전히 이루어진 후 수술부위의 충혈이 지속되었 던 3예에서 약한 스테로이드 안약(Flumetholon eyedrop 0.1%, Santen Inc.)을 선택적으로 1-2개월 사용하여 이를 치료하였다. 다른 3예에서는 공막이식편이 술 후 6개월 이 후 가장자리가 부분적으로 흡수되었으나 수술부위가 결막

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2 weeks postop

18 months postop 18 months postop

A B C

D-1 D-2

Figure 3. A case photograph of scleromalacia in a 55 years old female after free conjunctival autograft with sclera graft. (A)

Preoperative photograph showed sclera thinning with exposed uveal tissue and a severe avascular sclera bed at the site of previous pterygium excision. (B) Postoperative photograph at 2 weeks showed partial melting of the free conjunctival autograft due to ste- roid eye drop use following the operation (C) Postoperative photograph at 6 months showed partial absorption of the sclera graft and conjunctival autograft. (D-1, 2) Last follow-up photographs (18 months postop) showed relatively stable ocular surface with vascularized scleral bed and reepithelialization of the conjunctival autograft despite the additional absorption of the sclera graft.

A-1

3 months postop

A-2 A-3

B-1 B-2 B-3

Figure 4. Photographs of scleral graft edge partial absorption after free conjuntival autograft with scleral graft. (A, B-1)

Preoperative photographs show scleral thinning with exposed uveal tissue at the sites of previous pterygium excision. (A, B-2) Scleral grafts were completely covered by free conjunctival autografts and edemas of conjunctival autografts decreased in postoperative photographs at 3 months. (A, B-3) Stable ocular surfaces, with complete coverage of conjunctival autograft were shown despite the partial absorptions of the scleral grafts edges (black arrow) in postoperative 6 to 12 months photographs.

이식편으로 잘 덮여 있어서 안정적인 안구표면을 유지하였 다(Fig. 4). 수술에 따른 합병증으로는 술 후 1예에서 발생 한 공여부위에 과도한 혈관형성이 있었으나, 각막을 침범되

지 않았고 6개월 지나면서 충혈이 안정되었으며 공여부위 가 상안검에 의해서 덮여 있어 미용상에도 큰 문제는 없었 기 때문에 추가적 조치가 필요하지 않았다(Fig. 5). 이를 제

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Figure 5. Excessive vascularization (black arrow) at donor site

in free conjunctival autograft with scleral graft for restoration of scleromalacia.

외하고는 경과관찰 기간 동안 특별한 합병증은 발생하지 않았다. 또한 생체조직접합제 사용으로 발생할 수 있는 합 병증(각막결손, 안검유착, 거대여포결막염, 육아종 형성, 접 촉성 피부염 등)은 관찰되지 않았다.

고 찰

공막은 교원섬유와 탄력섬유가 치밀하게 배열되어 있고 이들 섬유 사이에 무구조성의 점액다당류와 약간의 고정세 포와 색소세포만이 있어 다른 결체조직에 비해서는 세포 성분이 아주 적은 섬유조직이다. 또한 공막은 장⋅단후모양 동맥과 와정맥이 분지 없이 공막을 통과하고 모세혈관망은 윤부근처에만 있을 뿐 아니라 임파관도 없어 혈관이 풍부 한 결체조직과 하부 맥락막에서 영양을 공급받기 때문에 주위 조직에 의존하여 치유가 일어나므로 외상에 대한 회 복이 느리다. 그러므로 군날개절제술 중 혈관이 풍부한 상 공막의 출혈을 지나치게 소작하거나 상공막까지 제거하여 공막에 영양공급이 잘 되지 않거나, 군날개 재발 방지를 위 해 마이토마이신 C 및 베타방사선 사용 시에 공막의 연화 나 괴사가 발생할 수 있다.^1,2일단 공막괴사가 발생하여 맥 락막이 노출되면 공막변색으로 인해 미용적인 문제가 생길 뿐 아니라 이차감염이나 공막천공의 위험이 높기 때문에 수술 치료로 공막결손부위의 재건이 필요하게 된다.

공막연화증의 여러 가지 수술 치료 방법 중 공막이식술 이 흔히 사용하는데, 그 이유는 공막이 이식재료로 사용하 기에 유연성이 있어 조작이 용이하고 정상 안구와 유사한 곡률을 가질 뿐 아니라 무혈관조직으로 면역반응도 적기 때문이다. 그리고 자가재료를 이용하여 이식하는 수술과는 달리 이식조직을 준비하기 위한 부가적인 수술이 필요 없 고, 환자의 공막에 손상을 주지 않으면서 넓은 면적의 공막

이식편을 만들 수 있다. 또한 최근에는 각막이식술이 보편 화되고 늘어나면서 각막이식 후 남는 보존공막이 예전보다 는 구하기 용이하여 많이 사용하는 경향도 있다.

공막이식술 시 공막이식편의 혈관화와 재상피화를 위해 서는 이식편 위를 반드시 주위 결막편이나 양막으로 덮어 주어야 이식편의 탈락이 없이 안정적인 안구표면을 형성할 수 있다.^4,8-10

여러 논문에서 공막이식 부위와 결막결손 부위에 결막대 용으로 양막이식을 하여 안구의 재상피화를 시키고 공막이 식편의 생착을 유도해서 안정적인 안구표면이 이루어졌음 을 보고하였는데 이 중 Oh and Kim⁷은 공막 천공이 임박한 비감염성 공막연화증 환자 8명 8안 모두에 공막과 양막을 이식하여 성공적인 결과를 보고하면서 특히 양막은 공막 결손 부위의 크기가 크거나, 이전의 수술, 유천포창 등에 의 해 반흔이 있는 경우와 같이 수술에 필요한 결막을 충분히 확보하지 못하는 경우에 공막이식술 후 기저막이 두꺼운 양막이 유용하다고 보고하였다. 공막이식편 위에서 양막은 정상적인 상피세포의 특성을 유지시키고, 상피세포 성장을 촉진하며 항염증작용과 반흔형성을 억제하면서^24-28양막이 식편 밑의 주위 결막에서 육아조직이 형성되어 공막이식편 위로 섬유혈관조직이 자라 들어갈 수 있는 작용을 하여 이 식편의 생착을 도운 것으로 생각한다. 양막을 이식한 경우 섬유혈관 조직이 자라 이식된 양막 위에 자라 들어가서 이 식편의 생착을 잘 이루어지게 하지만 자라 들어간 섬유혈 관 조직은 불규칙 모양을 가지고 있어서 결막조직과의 차 이로 인한 미용상 단점을 가질 수 있고 결막을 피복한 경우 보다 재상피화되는 기간이 길다는 단점이 있다.

또한 공막이식 부위와 결막결손 부위를 결막으로 덮어 주어서 이식편 생착을 도와서 안정적인 안구표면을 이루었 다는 연구도 많이 발표되었다. Kim⁴은 공막이식 시 이식편 의 혈관화 재상피화를 위해서는 반드시 결막을 덮어주는 것이 특히 중요하다고 하였다. 결막이식편을 만드는 방법은 상부 결막을 박리하여 회전결막피판을 만드는 경우, 병소 주위의 상하 주변부 결막을 박리하여 이용하는 방법, 그리 고 자유자가결막을 이용하는 방법이 있다. Shon et al¹⁴은 공막연화증 치료 시 자가측두근막을 이식하고 위에 상이측 에서 채취한 회전결막이식편을 덮어주어 29안 중 3안에서 결막창상열개, 1안에서 결막이식편 괴사 같은 합병증이 발 생하였다고 보고하였고, Sohn et al¹⁵은 병변 주위 상하결 막을 박리하여 회전결막피판을 만들어서 자가측두근막이식 편을 덮는 방법을 사용하여 10안 중 1안에서 이식편 괴사 가 발생하였다고 보고했다. 위와 같이 회전결막피판을 만드 는 방법은 공막괴사부위와 주위 결막결손부위가 큰 경우에 는 충분한 크기의 결막이식편을 만들기 어렵고, 이식편을

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당겨서 봉합해야 하므로 경계부위에 장력이 발생하며, 또한 이식편을 고정하기 위해서 많은 봉합이 필요하여 창상열개나 이식편의 괴사가 생길 가능성이 더 높을 것으로 생각한다.

저자들은 수술적 처치가 필요한 공막연화증 환자 20안을 대상으로 생체조직접합제를 이용하여 동종공막을 공막결손 부위에 이식하고 이식된 공막과 결막결손 부위를 덮기 위 해서 상부구결막에서 충분한 크기의 자유자가결막이식편을 만들어서 이식한 후 1안을 제외한 모든 환자에서 성공적인 이식편의 생착을 이루었으며, 모든 환자에서 안정된 안구표 면을 이루었다. 저자들이 사용한 자유자가결막이식편의 장 점은 결막결손부위가 큰 공막연화증 환자에서 결막이식편 의 크기를 병변부위를 충분히 덮을 수 있도록 크게 만들 수 있고, 만약 자유자가결막이식편만으로 병변부위를 충분히 덮을 수 없는 때는 주위 결막을 박리하여 봉합함으로써 견 인력 없이 문합이 가능했다는 것이다. 또한 공여부의 윤부 방향 결막을 수여부의 윤부방향 결막에 정확히 이식하여 구조적으로 더 안정되고 미용적으로 더 나은 이점이 있었 다. 하지만 자체 혈관연결을 가진 이식편이 아니라서 혈관 문합이 초기에 생기지 않을 경우 이식편의 탈락이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다.

생체조직접합제의 경우 최근에 군날개 수술에서 자가결 막이식이나 양막이식술 시 이용되어 성공적 이식과 수술 시간의 단축과 술 후 봉합사에 관련된 합병증이 줄었다는 여러 논문이 보고되고 있으며,^21-23 Lin et al¹⁰은 공막연화 증에서 조직접합제를 이용하여 보존공막을 이식하고 봉합 한 후 자유자가결막판이나 회전결막판을 이용하여 이식편 을 덮어주는 수술법을 시행하여 6안 중 1안을 제외하고는 성공적인 생착을 보고하였고, Lee et al¹¹은 14안에서 공막 이식과 이식편 위 양막이식에 모두 생체접합제를 사용하여 모든 예에서 성공적인 생착을 보고하였다. 저자들의 경우 생체조직접합제를 보존공막이식과 자유자가결막이식편에 모두 이용하였는데 이는 수술시간의 단축과 수술이 용이한 점, 봉합사에 따른 합병증이나 환자의 불편감을 줄이고, 봉 합도 최소한으로 할 수 있는 장점이 있으며 또한 생체조직 접합제의 파이브린 성분은 섬유아세포의 증식과 혈관형성 을 촉진하는 기능이 있어서 결막이식편의 이식초기에 혈관 문합을 촉진하여 이식편의 생착에 도움을 주었으리라 생각 한다.²⁹

저자들의 경우 공막이식과 자유자가결막이식에 추가하 여 일시적으로 이식편 전체를 양막으로 덮어주었는데 이것 은 술 후 이식편을 보호하여 이식편의 생착을 돕고 또한 자 가결막 공여부위의 결막세포가 정상적으로 자라고 반흔 형 성을 줄이는 데 도움을 주었으리라 생각한다.

Torchia et al¹²은 공막연화증의 치료 시 대퇴근막 이식

이 실패하는 원인으로 이식편의 감염, 이물질의 삽입으로 인한 이물질 반응, 술 후 스테로이드 사용을 주장하였다. 공 막연화증 환자의 경우 공막괴사부위와 주변부의 투명상피 부위에는 혈관공급이 없어서 이식편의 빠른 생착과 부종감 소를 위해서는 혈관과 림프관 문합이 중요하다. 따라서 수 술 초기에 스테로이드 사용은 혈관과 림프관 문합을 억제 할 수 있어서 사용에 신중을 기해야 한다. 저자들의 경우 20안 중 1안을 제외하고는 모든 예에서 공막이식편과 자유 자가결막이식편이 빠르게 잘 생착되었다. 하지만 이식편의 부분적 탈락이 있었던 1안은 수술 직후부터 부주의하게 스테 로이드 안약(Tobradex^®, Alcon Laboratories)이 처방된 환 자로 수술 2주째 이식결막편의 일부 괴사가 생겼다(Fig.

3). 이후 즉시 스테로이드 안약을 중지하고 항생제 안약과 무방부제 인공누액을 자주 점안하였고 수술 6개월째에 공 막과 결막이식편의 일부가 괴사되었지만 공막연화증 부위 가 혈관화된 상피로 피복되어서 공막연화증이 진행되지 않 고 술 후 18개월까지 안정적인 안구 표면을 유지하여 추가 적 수술은 필요하지 않았다(Fig. 3). 공막연화증의 수술 치 료로 자유자가결막을 이용하여 공막이식편을 덮을 경우에 수술 초기의 스테로이드 사용은 이식편의 혈관형성과정을 억제할 수 있어 반드시 피해야 하며,^8,12스테로이드는 이식 편의 혈관문합이 완전히 이루어진 1-2달 이후 이식부위의 과도한 충혈이 있는 경우에 이를 줄이기 위해서 선택적으 로 사용을 고려할 수 있다.

저자들의 경우 공막이식편의 가장자리가 술 후 6개월 이 후에 3안에서 일부 흡수되었다(Fig. 4). 하지만 이식된 결 막에 의해서 잘 덮여 있어서 안정적인 안구표면을 유지하 였다. 본 연구에서 보존공막을 이식부위와 비슷한 모양으로 자르고 안구표면에 돌출되지 않을 정도로 얇게 다듬은 표 층공막이식편이 Helveston and Wilson³⁰이 보고한 것처럼 생착되면서 숙주의 육아세포에 의하여 교체 및 흡수되어 공막이식편의 가장자리가 일부 흡수된 것으로 생각하며, Breslin et al¹⁸이 보고한 것처럼 이식 부위에 괴사과정이 진행되어 숙주거부 반응을 일으켜 발생한 경우와는 다를 것으로 생각한다. 또한 보존공막의 채취나 보존 시의 문제 로 인해서도 술 후 공막의 흡수가 나타날 수 있으므로 가능 한 한 오래 보관되지 않은 공막을 이식하는 것이 공막이식 편의 흡수를 막거나 줄일 수 있으리라 생각한다.

저자들의 경우 수술 후 1안에서 자가결막 공여 부위에 과 도한 섬유혈관 증식반응이 있었으나 6개월 지나면서 충혈 이 안정되었고 상안검에 의해서 덮고 있어서 미용상에도 큰 문제는 없었다. 19안은 자가결막 공여부위가 깨끗이 재 생되었는데 이는 일시적 양막을 결막공여부까지 덮어주어 결막에 반흔을 줄이면서 상피가 재생되었기 때문이라고 생

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각한다. 저자들은 수술의 편리와 환자의 불편감을 최소화하 기 위해서 생체조직접합제로 보존공막과 자유자가결막을 이식하였는데 생체조직접합제 사용으로 발생할 수 있다고 알려진 각막결손, 안검유착, 거대여포결막염, 육아종 형성, 접촉성 피부염 등의 합병증은 관찰되지 않았다.

이상에서 수술적 처치가 필요한 공막연화증의 치료로 여 러 이식재료 중에서 동종공막은 최근의 각막이식술이 보편 화되고 늘어나는 추세에서 각막이식술 후 보관된 공막을 구하기 쉬워지면서 공막연화증의 이식재료로 많이 사용되 고 있다. 공막이식편의 빠른 생착과 안정적인 안구표면을 유지하기 위해 덮어줄 수 있는 재료로 결막을 사용할 수 없 는 경우에 양막을 사용할 수 있지만 상피재생이 불규칙한 혈관 섬유화로 덮여서 미용상에서 우수성이 떨어질 수 있 고 결막판을 이용하는 경우보다 상피재생의 기간이 긴 단 점이 있다. 결막판 이식의 경우 주변부 결막을 이용하면 이 식판 크기의 제한과 이식할 때 지나친 긴장이 있을 수 있고 이식한 결막이 윤부결막과 해부학적으로 정확한 위치에 결 합되지 못하는 단점이 있다. 이에 반해 저자들이 사용한 자 유자가결막이식은 초기에 혈관문합의 문제를 야기할 수 있 지만 해부학적으로 적절한 위치에 결막을 이식할 수 있고 결막결손 부위가 큰 경우에도 이식에 충분한 크기로 만들 수 있어 이식편에 불필요한 긴장을 주지 않으므로 미용상 으로도 더 안정적일 수 있다. 특히 조직접합제를 사용하면 수술의 편의성, 시간단축 그리고 봉합에 의한 합병증을 줄 일 수 있는 추가적 장점이 있다. 하지만 이전의 수술, 손상 등에 의해서 결막에 반흔이 있는 경우에는 할 수 없으며 또 한 수술 초기에 혈관문합을 억제하는 스테로이드를 사용할 수 없다는 제한점도 있다.

결론적으로 공막연화증의 수술적 치료로 조직접합제를 이용한 공막이식술, 자유자가결막이식술 및 일시적 양막이 식술은 구조적인 결함을 원상으로 복구함으로써 빠르고 안 정적인 안구표면을 유지시키고 미용상으로도 좋은 결과를 보여 공막연화증의 수술적 치료 중 하나로 유용하게 활용 될 수 있을 것으로 생각한다.

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=ABSTRACT=

Scleral Graft, Free Conjunctival Autograft Using Tissue Adhesive and Temporary Amniotic Membrane Transplantation in Scleromalacia

Won Suk Choi, MD, Gwang Ja Lee, MD, PhD, Young Jeung Park, MD, PhD, Kyoo Won Lee, MD, PhD

Cheil Eye Hospital, Daegu, Korea

Purpose: To evaluate the surgical results and complications arising from scleral graft and free conjunctival autograft using tissue adhesive and temporary amniotic membrane transplantation as the surgical treatment for scleromalacia.

Methods: Scleral graft and free conjunctival autograft using tissue adhesive and temporary amniotic membrane trans- plantation was performed in 20 eyes of 20 patients with scleromalacia caused by pterygium excision. The surgical results and complications arising from the procedure were monitored and analyzed through follow-up.

Results: During the follow-up period of 17.6 ± 5.9 months, the wound injection and edema at the free conjunctival autograft and operation site healed in all the cases except 1 at postoperative 1 month. The stability of the ocular surface for graft transplantation was maintained at postoperative 3 months. Although a partial absorption of the conjunctival autograft in- duced by careless treatment occurred 2 weeks postoperative in 1 case, the ocular surface stabilized due to suitable treatment after 6 months. Although the edges of the scleral graft in 3 patients were partially absorbed 6 months postoperatively, the ocular surface stability was maintained by covering the conjunctival autografts.

Conclusions: For scleromalacia patients, scleral graft and free conjunctival autograft using tissue adhesive and temporary amniotic membrane transplantation rapidly stabilized the ocular surface and presented excellent aesthetic results.

J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(12):1405-1413

Key Words: Fibrin glue, Free conjunctival autograft, Scleral graft, Scleromalacia

Address reprint requests to Young Jeung Park, MD, PhD Cheil Eye Hospital

#803-2 Sinam-dong, Dong-gu, Daegu 701-011, Korea

Tel: 82-53-959-1751, Fax: 82-53-959-1758, E-mail: [email protected] 1997;124:765-74.

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