서론
섬유소는 혈전의 주된 구성 요소로 응고 기전이 활성화되면 섬유소원이 섬유소로 전환되고 혈전을 형성하게 된다. 섬유소 가 만들어지면 플라즈민과 같은 섬유소 용해 효소에 의한 섬유 소 용해 기전 또한 활성화되어 섬유소가 붕괴되는데 이 붕괴 산물 중의 하나가 D-dimer이다(Fig. 1). 생성된 D-dimer는 응고 및 섬유소 용해과정이 활성화된 이후 며칠 동안 혈액 내 에서 관찰되며 반감기는 8시간 정도이다. D-dimer는 혈액 채 취 과정에서 인공적으로 생성되지 않기 때문에 채취된 혈액 표 본 내의 D-dimer의 존재는 인체 내 응고 및 섬유소 용해 상태 를 반영하게 된다(1). 이러한 D-dimer는 범혈관 내 응고를 진 단하는 데 중요한 검사의 하나이다. 범혈관 내 응고에서 여러 원인에 의해 응고 기전이 활성화되고, 섬유소 용해가 계속 일 어나게 되어 혈중 D-dimer 수치가 상승하게 된다. 또한 D-dimer 는 혈전형성시에도 증가하는데 폐색전증, 심부정맥혈전증 등 의 정맥혈전형성증이 대표적인 질환이다. 이 질환들에서 혈중
D-dimer 수치 검사는 민감도 및 음성예측도가 매우 높아 유용 한 검사 방법이다. 한편 특이도는 높지 않아 범혈관 내 응고와 정맥혈전형성증 이외에도 여러 질환에서 D-dimer의 높은 수치 가 나타난다. 이와 같은 질환에는 외상, 감염, 급성심근경색, 허 혈성 뇌졸중, 대동맥박리, 암, 간경화 등이 있다. D-dimer 검사 방법으로는 반정량 검사법인 라텍스 응집법과 정량 검사인 효 소면역측정법이나 면역혼탁법이 있다. 정량 검사는 반정량 검사 에 비해 민감도가 높고 정확한 결과를 얻는 장점이 있지만 검 사 시간이 많이 걸리는 단점이 있었다. 최근에는 여러 자동화 장비의 도입으로 이전보다 손쉬운 정량 검사가 가능해졌다. 혈 청 D-dimer 농도는 대개 ug/mL 단위로 표시하고 일반적인 정상 상한치는 250 ng/mL 정도이다.
때때로 응급실에서 D-dimer 수치 증가를 보이는 환자의 진 단 과정 중 의료진들이 폐색전증 및 심부정맥혈전증을 감별해 야 할 주요 진단으로 생각하여 폐혈관조영 전산화단층촬영 (computed tomography; 이하 CT) 및 심부정맥혈관조영 CT 를 시행한다. CT에서 폐색전증 및 심부정맥혈전증이 배제될
J Korean Soc Radiol 2012;66(1):93-103
Received August 5, 2011; Accepted October 11, 2011 Corresponding author: Woocheol Kwon, MD Department of Radiology, Wonju Christian Hospital, Yonsei University Wonju College of Medicine, 20 Ilsan-ro, Wonju 220-701, Korea.
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Pulmonary embolism and deep vein thrombosis are the leading causes of elevated serum D-dimer levels in the emergency room. Although D-dimer is a useful screen- ing test because of its high sensitivity and negative predictive value, it has a low specificity. In addition, D-dimer can be elevated in various diseases. Therefore, infor- mation on the various diseases with elevated D-dimer levels and their radiologic findings may allow for accurate diagnosis and proper management. Herein, we re- port the CT findings of various diseases with elevated D-dimer levels in an emer- gency room setting, including an intravascular contrast filling defect with associat- ed findings in a venous thromboembolism, fracture with soft tissue swelling and hematoma formation in a trauma patient, enlargement with contrast enhancement in the infected organ of a patient, coronary artery stenosis with a perfusion defect of the myocardium in a patient with acute myocardial infarction, high density of acute thrombus in a cerebral vessel with a low density of affected brain parenchy- ma in an acute cerebral infarction, intimal flap with two separated lumens in a case of aortic dissection, organ involvement of malignancy in a cancer patient, and atro- phy of a liver with a dilated portal vein and associated findings.
CT Findings of Disease with Elevated Serum D-Dimer Levels in an Emergency Room Setting
응급실에서 높은 혈중 D-Dimer 수치를 보이는 질환의 CT 소견
Jiyoun Choi, MD, Woocheol Kwon, MD, Young Ju Kim, MD
Department of Radiology, Wonju Christian Hospital, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
Index terms
D-DimerPulmonary Embolism Deep Vein Thrombosis
하여 높은 혈중 D-dimer 수치를 보인 환자들에게 진단된 다양 한 질환 및 각 질환의 CT 소견을 보고하고자 한다.
정맥혈전색전증
다양한 원인들에 의해 과다 응고, 혈류 정체, 혈관 손상 등이 나타나게 되면 정맥혈관 내에 혈전이 발생하게 되고 혈전이 정 맥에서 떨어져 나가 폐동맥 내에 색전을 일으키기도 한다. 정맥 혈전색전증이 생기게 되면 혈액 내 과다 응고 및 이에 대한 반응 으로 섬유소 용해 작용이 나타나 혈액 내 D-dimer 증가가 나타 난다(1). 심부정맥혈전증은 진행 시기에 따라 CT에서 다른 소 견을 보인다. 급성기의 심부정맥혈전증은 조영 전 CT에서 고음 영의 혈전, 조영 후 CT에서 혈관 내 충만결손, 혈관 확장, 연조 직 부종 등을 보인다(Fig. 2). 만성기의 심부정맥혈전증에서는 혈관 소실 혹은 혈관 내경 감소, 섬유화 띠, 같은 쪽의 근육 확 대, 발달된 우회 순환 등을 CT에서 관찰할 수 있다(2).
폐색전증의 CT 영상 소견은 크게 혈관과 폐실질 소견으로 나누어 볼 수 있다. 혈관 변화에는 폐동맥 내 충만 결손(Fig.
3), 혈량 감소, 주폐동맥 분지의 확장, 작은 분지들의 크기 감 소 등이 있다. 폐실질에서는 폐경색을 의심할 수 있는 소견인 간유리 음영이나 기강경화, 결절, 종괴, 공동 및 무기폐, 모자 이크 양상의 저음영 부위 등을 관찰할 수 있다. 시기에 따라서 는 급성기와 만성기로 나눈다. 급성기의 폐색전증에서는 CT에 서 큰 혈전에 의한 완전히 막힌 혈관 폐색과 주위의 혈관에 비 해 늘어난 직경, 혈관의 가운데 부분에서 관찰되는 조영제에 둘러 싸인 충만 결손 혹은 혈관 내의 주변부에서 혈관벽과 예 각을 이루며 관찰되는 충만 결손의 형태로 색전이 관찰된다.
또한 CT에서 우심실 확장 및 심실 중격의 좌심실 쪽으로의 편 위 등이 관찰되면 폐색전증과 동반된 우심실 기능 부전을 의심 할 수 있다. 만성기의 폐색전증에서는 CT에서 주위 혈관보다 작은 직경의 혈관 완전 폐색, 초승달 모양의 혈관 내 주변부에 서 혈관벽과 둔각을 이루며 관찰되는 충만 결손의 색전, 재개 통을 시사하는 두꺼워진 작은 혈관 내의 조영제 흐름, 조영제 로 차있는 혈관 내의 피판, 두꺼워진 혈관의 석회화, 혹은 발달 된 우회 혈관들을 관찰할 수 있다. 만성기의 폐색전증에서 관 찰되는 보조적인 소견으로는 폐고혈압을 시사하는 직경 33 mm 이상으로 늘어난 폐동맥과 심막액 등이 있다(3).
대부분의 심부정맥혈전증 및 폐색전증 환자에서는 항응고제 를 이용하여 치료한다. 그러나 항응고치료가 효과적이지 못하 거나 금기인 경우 하대 정맥 필터를 삽입하는 것이 효과적인 방 법으로 이용되고 있다. 또한 엉덩정맥 및 하대정맥 내의 커다란 유동성 혈전, 만성 혈전성 폐색전증, 폐성심, 심한 외상, 신정맥 경우 환자의 증상 및 높은 D-dimer 수치의 원인이 된 질환을
찾지 못해 정확한 진단을 하지 못하는 경우도 있다. 그러므로 높은 D-dimer 수치를 보일 수 있는 다양한 질환을 알고 각 질 환의 영상 소견을 숙지하는 것은 환자의 정확한 진단과 치료 에 많은 도움이 될 것이다. 이에 이 논문에서는 응급실로 내원
Fig. 1. Fibrin formation and fibrinolysis.
Fig. 2. A 27-year-old woman with an elevated serum D-dimer level (713 ng/mL). Axial CT lower extremity venography shows an intralumi- nal contrast filling defect within the dilated left femoral vein (arrow) and mild edematous change of the left lower extremity compared to the right side. The findings suggest acute deep vein thrombosis.
Fig. 3. An 18-year-old man with pulmonary embolism (serum D-dimer level: 19,653 ng/mL). Axial CT pulmonary angiography shows contrast filling defects within the bilateral pulmonary arteries (arrows).
Product of coagulatory system activation
Plasmin
F XIIIa / Polymerization F IIa (Thrombin)
D-dimer Cross-linked fibrin
Fibrin monomer Fibrinogen
관찰할 수 있다. 흉부 CT에서는 미만성 혹은 주변부 폐야의 간유리 음영, 기강 경화, 망상형 혹은 결절의 형태로 나타나기 도 한다.
감염
임상적으로 염증 반응은 열이 나고, 침범된 기관에 따른 여러 증상을 보이며, 혈중 C반응성 단백질, 인터페론, 보체 등의 염 증 표지자의 증가 등으로 나타난다. 이외에도 국소적인 섬유소 형성 및 용해 또한 염증 반응의 한 부분이며 여러 염증성의 시 토카인들이 혈관 내피 손상과 비정상적인 응고 및 용해 작용에 이나 하대정맥을 침범한 콩팥세포암 등을 동반한 환자나 기계
적 혈전제거술 또는 혈전용해술 예정인 심부정맥혈전증 환자 에게도 하대 정맥 필터를 삽입하는 것이 추천된다.
외상
다발성 외상환자의 혈액응고능은 외상 직후 증가하였다가 서서히 감소하지만 섬유소용해능은 일시적으로 증가하였다가 곧 억제되고 약 1주일째에 다시 활성화된다. 즉, 외상에 의한 종양괴사인자 α(TNF α)와 인터루킨 1β(IL-1β) 분비 증가에 의해 혈관 내피 손상이 일어나고 외인성 경로를 통한 혈액응고 가 자극되어 혈액응고능이 증가하게 된다. 또한 출혈에 대한 방어기전으로 혈전의 용해를 억제하는 플라즈미노젠 활성억제 제-1(PAI-1)이 증가하여 섬유소용해능이 억제되게 된다. 이렇 게 외상 후 출혈 및 응고 형성, 그리고 이에 따른 섬유소 용해 에 의해 D-dimer 수치 증가가 나타나게 된다(4). 골절은 CT 에서 골피질의 연속성 절단으로 나타난다(Fig. 4). CT는 특히 척추 및 골반의 골절평가에 유리하다. CT에서는 초기에 단순 촬영에서 잘 관찰되지 않는 잠재성 골절, 횡돌기 혹은 가시돌 기와 같은 작은 구조의 골절, 골절파편이 척수강 내로 돌출된 방출성 골절 평가가 용이하다. 압박 골절인 경우 대부분 단순 촬영에서 진단할 수 있지만 애매한 경우 CT가 진단에 도움이 된다. 또한 주위 연조직의 부종 및 혈종 혹은 혈관 손상 등의 골절과 연관된 소견을 관찰할 수 있는데 흉부 외상일 경우 늑 골골절에 동반되는 외상성 기흉 및 혈흉을 관찰할 수 있다 (Fig. 5). 장골 골절의 합병증인 지방 색전은 외상성 손상 이후 12~24시간 이후 폐, 뇌, 피하 조직에 색전에 의한 증상을 유발 하여 갑작스런 호흡곤란, 의식 저하, 점상 출혈 등이 나타난다.
대부분 외상성 손상 이후 1~2일 후에 영상에서 이상 소견을
A B
Fig. 4. A 70-year-old man with burst fracture of the L2 vertebra (D-dimer level: 832 ng/mL).
A. Lateral L-S spine shows the decreased height with biconcave shape of the L2 vertebral body (arrow). Note the fracture line of the lower endplate of the vertebra body.
B. Axial CT L-spine shows the displaced bony fragment into the spinal canal (arrow) representing burst fracture.
Fig. 5. A 73-year-old man with trauma (D-dimer level: 7,313 ng/mL). Axial CT chest scan shows bilateral multiple rib fractures with hemopneu- mothorax and subcutaneous emphysema suggesting traumatic thoracic injury.
늘어난 상부 신집합계의 감염으로 CT에서 늘어난 집합계 내부 의 소변-부스러기 경계, 공기-소변 경계를 잘 볼 수 있다. 그 이외에도 신우벽의 비후, 비균질한 신조영상, 신주위지방침윤, 신주위 근막비후, 신주위 공간 교통격막 비후소견 등 농신증의 동반 소견을 관찰할 수 있다.
폐렴
발열, 기침, 객담 등의 임상소견과 흉부단순촬영에서의 병변 으로 폐렴 자체의 진단은 용이하다. CT에서는 기강 경화, 간 유리 음영 및 흉막 삼출이 가장 흔한 소견이지만(Figs. 7, 8) 이러한 소견은 다른 질환에서도 보일 수 있어 감별이 필요한 경 우도 있다. 특히 폐부종에서도 위의 소견들이 나타나는데 폐부 종에서는 폐정맥 울혈, 간질성 부종, 심비대 등을 동반하여 감 별에 도움이 된다. CT 영상에서는 흡인성 폐렴의 상엽의 후분 절, 하엽의 상분절 등의 호발 위치, 특정 균주에 따른 폐렴 양 상, 기류, 괴저, 결절, 림프절 비대 등의 동반 소견도 확인할 수 있다. 제한적이기는 하지만 폐렴은 그 원인균에 따라 서로 다 른 양상을 보이기도 한다. 대표적인 폐렴의 균주에는 폐렴구 균, 클렙시엘라, 포도상구균, 바이러스 혹은 마이코플라즈마 등이 있다. 박테리아성 폐렴의 대표적인 원인균인 폐렴구균에 의한 폐렴은 CT에서 균질한 폐포성 경결이 특징이며 대부분 1 개의 대엽에만 병변이 국한된다. 공기 기관지조영이 흔히 동반 되고 공동형성은 드물다. 클렙시엘라에 의한 폐렴은 알콜중독 자, 노인, 당뇨병 환자에서 호발하며 CT에서 상엽의 후분절과 하엽의 상분절에 호발하는 경결로 나타나고 공동 및 농양 형성 이 흔하게 관찰된다. 많은 수에서 농흉 및 흉막삼출을 동반한 다. 대엽의 팽창성 경화는 폐렴구균과 클렙시엘라의 가능성을 시사한다. 포도상구균 감염에 의한 폐렴은 기관지나 세기관지 관여하는 것으로 보인다. 이러한 국소적인 섬유소 형성 및 용해
에 의해 D-dimer 수치 증가가 나타나게 된다(1). 다음은 각 조직의 감염 소견이다.
급성신우신염
급성으로 발생하는 신집합계나 신실질의 세균성 감염으로 95%에서 상행성 요로감염으로 발병하게 되며 대장균, 클렙시 엘라, 프로테우스 등이 주요 원인균이다. CT가 병의 경중, 파 급 범위, 합병증 유무를 평가하는 데 가장 효과적인 검사법이 며 육안적, 기능적 변화를 가장 잘 보여줄 수 있다. CT 영상 소 견에는 커진 신장, 신피질 부위의 국소적 저음영, 신배 가장 자 리 소실, 신주위 액체 고임 혹은 신주위 지방 내 연조직 음영, 제로타 근막의 비후가 관찰된다(Fig. 6). 또한 CT에서는 정상 기능이 남아 있는 세뇨관과 염증이 진행된 세뇨관이 번갈아 보 이는 줄무늬 신조영상을 관찰할 수 있으며 더 진행하게 되면 반 점형 또는 국소 신종괴의 형태를 보인다. 신피질의 하나 혹은 다수의 쐐기모양이나 줄무늬 저감쇠 병변, 이런 병변들의 지연 기 영상에서 지연 조영증강되는 것 또한 관찰할 수 있다. 급성 신우신염의 합병증으로 신농양, 신주위농양, 기종성 신우신염, 그리고 농신증 등이 나타날 수 있는데 CT는 이들의 병발 유무 를 평가하는 데 효과적인 방법이다. 신농양은 당뇨, 약물남용, 방광요관역류, 신결석 등의 선행요인이 있는 경우 호발하는 합 병증으로 CT에서 조영증강되는 두꺼운 외벽을 가진 저음영 병 변으로 보인다. 신농양이 신피막을 뚫고 주위 후복막강으로 퍼 져나가 신주위농양을 만들기도 한다. 기종성 신우신염은 대부 분 당뇨 환자에게 병발되는 합병증으로 CT에서 신피막하 또 는 신주위 조직에서 가스 음영을 볼 수 있고 다른 검사보다 CT 에서 가스의 파급 범위를 더 정확히 관찰할 수 있다. 농신증은
Fig. 6. A 48-year-old man with acute pyelonephritis (D-dimer: 932 ng/mL).
Axial (A) and coronal (B) CT abdomen scans show a wedge shaped perfusion defect of the cortex of the right kidney (arrows), leading to loss of corticomedullary attenuation differentiation. Note the perinephric strand on the coronal scan indicating perinephric edematous change or in- flammatory infiltration (B).
A B
림프절 종대, 복막 비후, 다양한 정도의 양의 복수 등이 있다 (Fig. 9). 대부분의 감염성 대장염은 전결장염의 형태로 침범 하지만 살모넬라, 예시니아, 결핵, 아메바 감염 같은 경우는 오 른쪽 대장만 침범하여 소장을 같이 침범하거나 하지 않을 경우 도 있고, 스키스토조미아, 쉬겔라, 헤르페스, 임질, 매독 감염의 경우는 왼쪽 대장만 침범하기도 한다. 허혈성 대장염의 경우 CT에서 장벽 비후, 장벽 주위 지방 침윤, 복막 비후, 복수 등 을 동반하여 감염성 대장염과 감별이 어려울 수 있고 또한 두 질환이 같이 동반되는 경우도 있다. 이럴 경우 혈관 영역을 따 라 분절성으로 병변이 나타나면 허혈성 대장염을 의심할 수 있 다. 특히 직장구불결장 이행부 근처의 구불결장과 비장굴곡부 근처의 횡행결장은 저혈량에 의한 허혈에 취약한 부분이다. 허 혈성 대장염이 비교적 넓은 영역에 걸쳐 나타날 경우 감염성 대 장염과 감별이 어려울 수 있는데 직장을 침범한 경우는 허혈성 보다는 감염성 대장염을 시사한다. 장벽 내 공기는 주로 허혈 주변으로 염증이 나타나게 되며 CT에서는 기관지 주위의 반점
형 기강경화, 용적 감소 등을 보인다. 소아 감염에서는 CT에서 기류가 50%에서 관찰되며 흉막삼출 및 농흉이 동반된다. 성인 에서는 CT에서 양측성 병변이 흔하고 많은 수에서 폐농양을 동반한다. 바이러스 혹은 마이코플라즈마 감염에 의한 폐렴에 서는 CT에서 미만성의 간유리 음영 증가, 망상형, 망상소결절 형 등의 간질성 음영을 보인다.
감염성 대장염
감염성 대장염 환자는 발열 이외에도 설사, 혈변, 복통을 호 소할 수 있다. 일반적으로 감염성 대장염은 임상 소견으로 진단 이 가능하나 임상 소견이 뚜렷하지 않은 경우에 CT가 진단에 도움이 되기도 하고, 다른 목적으로 시행한 CT에서 우연히 발 견되기도 한다. CT 영상 소견으로는 균등한 조영증강을 보이 는 장벽 비후, 저음영의 대장벽, 장벽 주위 지방 침윤, 장간막
Fig. 7. A 79-year-old man with pneumonia and parapneumonic effusion (D-dimer level: 930 ng/mL).
Axial CT pulmonary angiography shows consolidation in the right middle lobe and left lower lobe (B) with right pleural effusion (A). There was no pulmonary embolism.
Fig. 8. A 22-year-old man with elevated serum D-dimer level (2,144 ng/mL).
Axial CT chest scan shows bilateral diffuse ground glass opacities and consolidation in both lungs (B) with bilateral pleural effusion (A) repre- senting acute eosinophilic pneumonia.
A
A
B
B
콕사키, 인플루엔자, 인체면역결핍 바이러스 등이 흔한 바이러 스이다. 심막염의 합병증으로 심장 압전, 교착성 심막염 등이 생길 수 있다. CT 영상에서는 외심막과 심막의 분리, 조영증강 되는 2 mm 이상의 두꺼워진 심막, 심낭 삼출 등을 관찰할 수 있다(Fig. 10). 드물게 가스 음영을 관찰할 수 있는데 이는 감 염된 균주 혹은 이전의 시술 등과 관련이 있다. 특히 결핵에 의 한 심막염인 경우는 조영증강되는 두꺼워진 심막 이외에도 종 격동 림프절 비대, 하대 정맥의 확장, 양측성의 흉막 삼출, 심 실 중격의 결함 등도 관찰할 수 있으며 다른 감염원보다 교착 성 심막염으로 이행되는 경우가 많다. 교착성 심막염이 발생한 경우에는 비교착성 심막염보다 두꺼운 4 mm 이상의 심막, 불 규칙한 경계, 심한 섬유화와 석회화 등을 CT에서 관찰할 수 있다. 또한 관 모양으로 좁아진 심실, 심방 확장, 좁아진 방실사 이고랑, 하대정맥과 간정맥 확장, 흉막 삼출 등도 동반될 수 있 다. 감염성 심막염 이외에 요독증, 류마티스성 심질환, 사르코이 드증, 종격동 방사선 치료 등도 교착성 심낭염의 원인이다(5).
담낭축농증
급성담낭염의 합병증의 하나로 임상 증상은 발열, 우상복부 통증 등 급성담낭염의 그것과 비슷하게 나타난다. CT 영상 소 견에는 커진 담낭, 담낭 결석, 담낭 주위 간실질의 조영증강, 담 낭 주위 지방 내 연조직 음영 혹은 액체 고임 등을 관찰할 수 있다(Fig. 11). 급성담낭염의 다른 합병증인 괴사성 담낭염, 기 종성 담낭염, 담낭 천공, 황색육아종성 담낭염 등도 병발될 수 있다. 괴사성 담낭염이 병발된 경우 CT에서 담낭벽이 심하게 불규칙하고 비대칭적으로 두꺼워지거나 두꺼워진 담낭벽이 여 러 개의 층으로 구분되어 보이기도 하고 담낭강 안에 격막이 형 성 대장염의 후기에 침범된 대장의 경색이 발생했을 때 나타나
기 때문에 CT에서 장벽 내 공기가 관찰되면 허혈성 대장염에 의한 대장 경색을 먼저 의심하여야 하지만 심한 감염성 대장염 에서도 관찰될 수 있다. 장벽 내 공기는 이외에도 만성 폐쇄성 폐질환, 스테로이드 복용, 공피증, 이식편대숙주병, 방사선 혹 은 화학 치료를 받은 환자에게도 나타날 수 있다.
심막염
심막에 생긴 감염은 만성보다 급성으로 오는 경우가 흔하며 임상적으로는 흉통, 불안, 발열, 기침 등의 증상을 보이게 되고 ST 분절 상승 등의 심전도 변화를 동반하여 때때로 급성 심근 괴사로 오인되기도 한다. 세균, 바이러스, 곰팡이 등이 모두 원 인이 될 수 있지만 바이러스가 가장 흔한 것으로 알려져 있고 Fig. 9. A 48-year-old man with infectious enteritis (D-dimer level: 7,300 ng/mL).
A. Axial CT abdomen scan shows a thickened wall of small bowel maintaining stratification (arrows).
B. There are associated findings such as fluid collection in the right paracolic gutter (arrow) and several lymph nodes at the small bowel mesen- tery and paraaortic area.
Fig. 10. A 67-year-old man with infectious pericarditis (D-dimer level:
2,003 ng/mL). Axial CT chest scan shows the thickened pericardium with contrast enhancement. Pericardial effusion was positive for tu- berculosis real-time polymerase chain reaction. Left pleural effusion is also noted.
A B
가스 음영은 얕은 근막층을 따라 선상 배열을 하게 된다. 인접 한 근육도 침범할 수 있지만 적은 정도의 침범일 때만 괴사성 근막에 포함시킬 수 있다. 피하층 및 피부의 염증 소견은 근육 의 침범보다 흔히 동반된다. 근염 및 근괴사가 발생한 경우에 는 CT에서 침범된 근육의 크기 증가 및 감소된 음영을 관찰할 수 있으며 내부에 가스 음영이 보이기도 한다(6).
동맥혈전증
동맥혈전증이 관상동맥, 뇌동맥, 말초동맥 등에 발생하여 급 성관상동맥증후군, 허혈성 뇌졸중, 말초동맥폐쇄성질환 등을 일으키게 된다. 염증과 혈전은 죽상경화판 파열의 가장 중요한 과정이다. C반응성 단백질과 같은 염증 표지자 및 혈전의 생성 성된 것이 보인다. 또한 기종성 담낭염이 병발된 경우 담낭강이
나 벽에 있는 공기가 관찰된다. 담낭이 천공되는 경우에는 CT 에서 담낭벽 결손이나 부분 돌출 소견을 볼 수 있고 담장 주위 액체저류, 담낭벽의 비후, 망과 장간막의 선상 침윤 등도 같이 관찰된다. 담낭 천공 후 CT에서 급성기에는 복막 비후가 나타 나고 아급성기에는 담낭 주위 농양의 형성, 만성기에는 주변 장관으로의 누공을 형성하는 것을 볼 수도 있다. 황색육아종 성 담낭염은 CT에서 불규칙적으로 조영증강되는 담낭벽 비후 와 비후된 담낭벽 내에 많은 저음영들이 관찰된다.
근골격계 농양
염증으로 인한 조직의 붕괴로 생긴 고름이 국소적으로 형성 되어 통증, 열감, 발적, 종창이 보일 수 있다. 연조직 내에 생긴 농양은 CT에서 경계가 뚜렷하지 않은 저음영으로 보이고 침범 한 근육 혹은 근막 등의 정상 해부학 구조를 변형시킨다. 주변 부 섬유막의 조영증강이 관찰되며 가운데 부분의 저음영은 내 부의 부스러기 및 단백질 성분에 따라 음영이 다르게 보인다.
병변 주변의 지방 침윤 등도 관찰할 수 있다(Fig. 12). 또한 농 양 내에 가스 음영이 관찰될 수도 있다. 농양 이외의 연조직 감 염 혹은 염증의 다른 형태와 병발되어 나타나거나 감별이 필요 할 수 있으며 이와 같은 경우에는 봉와직염, 림프부종, 괴사성 근막염, 근염 및 근괴사 등이 있다. 봉와직염은 피부 및 피하 조 직의 종창, 정상(-90 to -120 HU)보다 높은 음영의 피하 지 방, 피하 지방과 근육 사이의 명확한 경계의 소실 등을 CT에 서 볼 수 있다. 림프부종은 CT에서 두꺼워진 피부 및 피하 조 직, 조영증강을 동반하지 않는 벌집 모양의 피하 조직, 정상적 구조의 근막하 구조 등을 확인할 수 있다. 괴사성 근막염에서 는 CT에서 얕은 근막층 내의 가스 음영을 볼 수 있으며 이러한
Fig. 11. A 81-year-old woman with gallbladder empyema (D-dimer level: 2,675 ng/mL).
Axial CT pulmonary angiography shows a distended gall bladder (arrow), gallstones (small arrow) (A), intraluminal gas (small arrow), and adja- cent fatty haziness (arrow) (B). Note enlarged lymph node along the common hepatic artery.
Fig. 12. A 40-year-old man with elevated serum D-dimer level (3,236 ng/mL). Axial CT abdomen scan shows an oval shaped poorly defined lesion at the left gluteus muscle with low density of the central por- tion and enhancing wall (arrow) suggesting intramuscular abscess.
There are associated findings such as an enlarged left gluteus muscle and adjacent fatty strands.
A B
증강이 감소되어 나타난다(Fig. 13)(7). 혈관, 죽상판 및 관류 평가 이외에도 심장 CT에서 좌심실 벽의 국소적 운동 이상을 파악할 수 있어 허혈 심근 부위를 확인하는 데 도움을 줄 수 있 고 심장 용적에 대한 정보도 얻을 수 있어 수축기 및 이완기의 심장 용적을 이용하여 심실수축기능에 대한 평가도 가능하다.
허혈성 뇌졸중
12시간 이내의 급성기의 허혈성 뇌조직은 CT에서 폐색동맥 영역의 저음영으로 나타나고 경미한 부종 또는 발달된 연수막 측부순환 혈관 때문에 고랑의 소실이 관찰된다. 특히 중대뇌 동맥의 폐색이 발생한 경우 렌즈핵과 도피질의 저음영이 나타 나는데 섬리본징후로 알려져 있다. 동맥 내 혈전에 의한 고음영 을 확인할 수도 있는데 급성중대뇌동맥경색의 35~50%에서 관찰된다. 1일 이후의 급성기 경색에서는 폐색동맥의 혈관영역 에 경계가 좋은 쐐기모양으로 회백질을 함께 침범하는 광범위 한 저음영으로 나타나기 시작한다(Fig. 14). 또한 이 시기에 부 종에 의해 종괴 효과를 동반할 수 있으며 3~7일 사이에 가장 심한 상태가 된다. 조직 손상이 심해 뇌혈관 장벽에 장애가 있 과 용해를 반영하는 D-dimer의 높은 혈중 수치는 경화판 불
안정성의 지표로서 사망률을 예측하는 데 이용될 수 있다.
급성심근경색
대부분의 심근경색은 관상동맥죽상경화증에 의해 생기며, 혈전이 동반되면 급성심근경색을 유발한다. 심장 CT를 이용하 여 관상동맥협착을 진단할 수 있는데 관상동맥의 혈관 크기가 2 mm 이상이면서 50% 이상의 관상동맥직경협착을 보이면 유 의한 관상동맥질환으로 볼 수 있다. 심장 CT에서는 죽상판의 특성을 비침습적으로 영상화할 수 있다. 파열에 취약한 취약판 은 50 HU 내외의 낮은 수치를 보이며 섬유화판은 90 HU, 석 회화판은 130 HU 이상을 보인다. 이외에도 심장 CT는 심근 관류를 평가하는 데 이용될 수 있다. 중등도 이상의 관상동맥 협착이 있는 환자도 안정시에는 보상성 혈관확장에 의해 관류 량이 유지되어 있어 CT로 심근 허혈을 진단하는 것은 어렵다.
그러나 급성심근경색 환자에서 관상동맥의 완전폐쇄가 발생 하는 경우 또는 미세혈관폐쇄가 있는 경우에는 해당 부위의 심 근 관류가 감소하여 조영제 주입 후 정상 심근에 비하여 조영
Fig. 13. A 84-year-old man with acute myocardial infarction (D-dimer level: 344 ng/mL).
Axial (A) and short-axis (B) images of cardiac CT performed one year prior to the patient’s current presentation show normal myocardial enhance- ment. Axial (C) and short-axis (D) images of cardiac CT performed during the period of acute symptom demonstrate hypoperfusion in the anterior wall of the left ventricle. The patient also had elevated serum cardiac enzymes and changed on electrocardiogram.
A B C D
Fig. 14. A 65-year-old woman with recent cerebral infarction (D-dimer level: 1,949 ng/mL).
Axial CT brain scan shows the ill defined low density lesion involving the gray and white matter of the left anterior temporal lobe with mild ef- facement of the left temporal cortical sulcal pattern (A). On MRI of the brain, the lesion shows high signal intensity on the axial T2-weighted im- age (B) and the fluid attenuated inversion recovery image (C), with diffusion restriction on the diffusion weighted image (D).
A B C D
로 알려져 왔으며 가강은 중막과 외막 사이에 만들어진다. 맥 관벽혈관의 확장, 증식 혹은 죽상경화판의 파열이 벽내혈종의 발생을 유발하는 것으로 추정된다. CT는 벽내혈종의 가장 효 과적인 영상진단 방법으로 대동맥을 환상 혹은 초승달 모양으 로 감싸고 있는 혈종이 보이며 급성기의 혈종은 조영 전 CT에 서 고음영으로 나타난다.
암
악성 종양과 응고 작용과의 연관성은 잘 알려져 있다. 암 환 자들에게 특히 고형암인 경우, 혈액응고계의 불균형이 나타나 며 암 자체가 응고 항진의 원인이 된다. 기본적으로 악성 종양 의 응고 항진 상태는 암 세포 자체 및 그의 산물들과 숙주 세 포와의 상호 작용에 기인하며 이는 응고에 대한 숙주의 정상적 인 방어 기전에 이상을 일으키게 된다. 또한 비정상적으로 항진 된 응고 작용은 결과일 뿐 아니라 전응고 상태가 종양의 성장 과 파급을 조장하게 된다. 결과적으로 암과 응고 항진은 악순 환 속에서 서로 영향을 주게 되는 것이다(9). CT 영상에서는 침범된 조직 내의 덩어리 혹은 두꺼워진 벽을 볼 수 있으며 조 영증강을 동반하는 경우가 흔하다(Fig. 16). 조영증강의 정도 및 균일성의 정도는 침범한 암종의 특성에 따라 다르게 보인 다. 림프종은 대표적으로 균일한 조영증강을 보이는 암종이고 편평세포암은 내부에 괴사를 잘 일으켜 비균질한 내부와 조영 증강을 보여 준다. 또한 CT에서는 암 조직 주변으로의 침범 정 도, 동반된 림프절 전이, 원격 전이 등을 관찰할 수 있어 추후 치료 방침을 결정하는 데 도움을 준다. 종양 자체의 혈관 침범 으로 인해 혈관 내 혈전을 직접 유발하기도 하는데 간암의 문 맥 침범에 의한 혈전, 신세포암의 신정맥 침범에 의한 혈전 등 는 조직에 재관류가 발생하게 되면 출혈성 변환과 조영증강이
보일 수 있다.
1주 이상 지난 아급성기가 되면 경색은 종괴효과 및 부종이 감소하기 시작한다. CT에서 급성기에 저음영으로 보였던 병변 은 동등음영에 가깝게 보이기도 하고 또한 급성기에 발생했던 출혈성 변환이 점차 저음영으로 바뀌어 식별이 어려워질 수도 있다. 조영제 주입 후에는 경색조직에 조영증강이 나타나는데 파괴된 혈액뇌장벽을 통하여 조영제가 조직 내로 들어가게 되 어 나타난다. 경색조직의 조영증강은 아급성 시기에 가장 강하 게 나타나고 그 이후 감소하게 되나 2~3개월 이후의 만성기에 도 약한 조영증강이 남아있기도 한다.
만성기의 경색은 종괴효과 및 부종이 더욱 감소하고 신경교 증이나 낭성 변화가 진행된다. 경색 부위의 용적 감소와 함께 주변 뇌실, 수조 및 고랑의 확장 소견이 함께 나타나고 왈러변 성이 동반될 수 있다.
대동맥박리
대동맥박리는 내막 파열로 인해 혈관벽으로 유입된 혈류가 내막과 중막을 분리시키는 질환으로 초기에 높은 사망률을 보 여 조기 진단이 무엇보다 중요한 질환이다. 내막 파열의 호발 부위는 대동맥에서 가장 강한 혈역학적 부하를 받는 상행 흉 부대동맥의 대동맥판막 상방의 바깥쪽 벽과 하행 흉부대동맥 의 동맥관 인대 부착부 직하방이다. 대동맥박리는 중년에게 호 발하며, 남성에게 빈도가 더 높다. 대동맥박리의 진단에 D-di- mer 측정은 민감도 높은 검사이며, D-dimer 수치의 상승은 손상된 대동맥벽에서 응고 다단의 외인성 경로의 활성화에 의 한다. D-dimer 수치는 스탠포드 type A에서 type B보다 유의 하게 높은 수치를 보여 상행대동맥 침범 유무와 관련성이 있음 이 보고되었다(8). 단순 촬영에서는 대동맥 팽창에 의한 상부 종격동 및 대동맥의 확장이 관찰된다. 또한 심낭 삼출로 인한 심장비대를 보일 수 있다. CT에서 내막 피판에 의한 2개의 내 강을 확인하면 대동맥박리를 진단할 수 있고 박리 범위, 파열 의 위치, 가강의 혈전 유무, 대동맥의 최대 직경 등의 소견을 관찰할 수 있다(Fig. 15). 또한 가강에서 분지되는 혈관의 혈 류 폐쇄나 해당 조직의 허혈 상태 등도 파악할 수 있다. 대부분 진강과 가강은 연속적인 영상 추적에서 구분할 수 있고 진강의 크기는 가강보다 작은 소견을 보인다. 대동맥중막에 위치하는 탄력섬유의 일부가 영상에서 거미줄처럼 가강 내에서 관찰되 는 대동맥 거미줄을 확인하는 것도 진강과 가강을 구분하는 또 다른 방법이다.
대동맥벽내혈종은 유입부 파열이 없는 대동맥박리의 변종으
Fig. 15. A 69-year-old woman with elevated serum D-dimer level (1,238 ng/mL). Axial CT chest scan shows an intimal flap with two sep- arated lumens in the dilated abdominal aorta suggesting aortic dis- section.
수 있다. 간 위축은 주변 구조에도 영향을 주어 간과 전복벽 사 이에 대장이 끼여 있는 경우가 증가하고 담낭이 외측으로 치우 치게 된다. 또한 간 내부의 재생 결절 및 이형성 결절 등을 관 찰할 수 있다. 재생 결절 자체는 조영 전후 모두 간 실질과 동등 음영을 보이나 간혹 조영 후 CT에서 저음영을 보이기도 한다.
대부분의 이형성 결절은 CT에서 잘 관찰되지 않으나 간혹 커다 란 이형성 결절은 고음영으로 관찰되기도 한다. CT에서는 간경 화에 따른 문맥고혈압으로 인한 정맥류, 비장비대, 복수 등의 소견도 볼 수 있다. 식도위정맥류는 식도나 위의 벽비후에 동반 되는 강한 조영증강으로 나타나며 간혹 내강으로 돌출되어 보이 기도 한다.
결론
혈중 D-dimer는 인체 내 응고 및 섬유소 용해 상태를 반영 하는 유용한 검사 방법이지만 특이도가 낮아 여러 질환에서 높 은 수치가 보고된다. 이 논문에서는 응급실로 내원하여 높은 혈중 D-dimer 수치를 보인 환자들에게 진단된 다양한 질환 및 각 질환의 CT 소견을 알아보았다. 높은 혈중 D-dimer 수 치를 보일 수 있는 다양한 질환을 알고 각 질환의 영상 소견을 숙지함으로써 조기진단과 정확한 감별진단 그리고 적절한 치 료에 많은 도움이 될 것으로 생각된다.
참고문헌
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에서 볼 수 있다.
간경화
간 대상부전에서 D-dimer 수치가 높은 경향이 있다. 이런 경향은 복수로부터의 D-dimer 유출 및 간 대상부전환자에서 의 D-dimer 제거율 저하로 인한 것으로 보인다(10). CT 영상 에서는 정상 간보다 조영증강이 잘되지 않고 불균일하며 위축 된 간을 볼 수 있다. 위축은 우엽과 좌엽 내 구역에 좀 더 현저 하고 좌엽 외 구역과 미상엽은 비대해지며 간 위축으로 인해 간문부와 틈새들은 뚜렷해진다(Fig. 17). 일반적으로 알코올 및 원발성 경화성담관염에 의한 경변증에서는 미상엽의 비대 가 보다 현저하고 간염성 경변증에서는 좌엽 내 구역 및 우엽의 위축과 좌엽 외 구역의 비대가 현저하다. 좌엽 내 구역의 위축 으로 인해 담낭오목확장이나 문맥주위공간의 확장이 나타날 Fig. 16. A 69-year-old man with lung cancer (D-dimer level: 869 ng/
mL). Axial CT chest scan shows a lobular shaped mass with heteroge- neous enhancement in the right upper lobe (final diagnosis, small cell carcinoma).
Fig. 17. A 50-year-old man with liver cirrhosis (D-dimer level: 3,914 ng/mL). Axial CT liver scan shows cirrhotic contour of liver with ascites and splenomegaly. A dilated splenic vein is also noted.
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응급실에서 높은 혈중 D-Dimer 수치를 보이는 질환의 CT 소견
최지연 · 권우철 · 김영주
응급실에서 폐색전증 및 심부정맥혈전증은 높은 D-dimer 혈중 수치를 보이는 대표적인 질환이다. D-dimer 검사는 민 감도와 음성예측도가 높아 유용한 스크리닝 검사 방법이지만 특이도는 높지 않아 다른 여러 질환에서도 높은 혈중 수치 를 보인다. 그러므로 이런 질환들 및 각 질환의 영상 소견에 대한 정보는 정확한 진단 및 적절한 치료에 도움이 된다. 이에 저자들은 응급실에서 높은 혈중 D-dimer 수치를 보인 다양한 질환 및 각 질환의 CT 소견을 알아보았다: CT에서 정맥 혈전색전증 환자의 혈관 내 충만 결손 및 연관된 소견, 외상 환자의 골절과 연조직의 부종 및 혈종, 감염 환자의 각 조직 의 감염에 의한 조직 비대 및 조영증강, 급성심근경색 환자의 관상동맥협착 및 관류 결손에 의한 심근의 저음영, 급성 허 혈성 뇌졸중 환자의 폐색동맥혈전의 고음영 및 폐색동맥 영역의 세포 독성 부종에 의한 저음영을 볼 수 있다. 또한 CT에 서 대동맥박리의 내막 피판과 이로 인해 나눠진 2개의 내강, 암의 각 조직의 침범 소견, 간경화에서의 간 위축, 좌문맥 비 대, 그리고 이에 연관된 소견도 확인할 수 있다.
연세대학교 원주의과대학 원주기독병원 영상의학과학교실싷
