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책임저자：이수정, 대구광역시 남구 대명동 317-1번지
705-717, 영남대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 053-620-3587, Fax: 053-624-1213 E-mail: [email protected]
접수일：2007년 6월 26일, 게재승인일：2007년 8월 29일 이 논문의 요지는 2006년 한국유방암학회 춘계 학술대회에서 구 연발표되었음.
유방보존술에서 절제연까지의 거리가 국소재발에 미치는 영향
영남대학교 의과대학 외과학교실 강 수 환ㆍ이 수 정
The Effect of Margin Width on Local Recurrence after Breast Conservation Therapy
Su Hwan Kang, M.D. and Soo Jung Lee, M.D.
Purpose:
The association between the margin status and the risk of a local recurrence (LR) after breast conservation ther- apy (BCT) is controversial. In addition, the width of the re- section margin that minimizes the risk of LR is unknown.
This study examined the interaction between the margin width, tumor characteristics, and adjuvant systemic therapy on the risk of LR after BCT.
Methods:
The records of 348 women with T1 and T2 breast cancers, who were treated with BCT between 1997 and 2004, were reviewed. Patients who underwent a re-excision with a positive margin were excluded. The margin was clas- sified as close (≤5 mm tumor-free margin) or negative (＞
5mm tumor-free margin). Various clinical and pathologic fac- tors were analyzed as potential prognostic factors for LR in addition to the margin width.
Results:
The rate of LR for all patients after a mean fol- low-up of 37.2 months was 3.7% (13/348). The LR rates were significantly associated with young age (＜40 years, P=0.009), high nuclear grade (P=0.032), large tumor size (＞2 cm, P=0.021) and negative hormone receptor (P=
0.032). A positive axillary lymph node, the presence of EIC, high histological tumor grade, high proliferative index (Ki-67), the presence of lymphovascular invasion, the over-expre- ssion of c-erbB2 and the expression of p53 was not signi- ficant. Systemic adjuvant therapy was not associated with a lower rate of LR in both groups. The final resection mar- gins were close in 30 patients (8.6%) and negative in 318 patients (91.4%). The rates of LR by the margin width were 6.7% (2/30) for close margins and 3.5% (11/318) for negative
margins. There were no significant differences in the rate of LR according to the margin width. The rate of LR in pa- tients with a 1 mm tumor-free margin width was 13.3%
(2/15). Moreover, there is a tendency for an increase in the LR with a 1 mm tumor-free margin than with a margin width
＞1 mm (P=0.046).
Conclusion:
According to this study, if the margin is tu- mor-free, a close resection margin (≤5 mm) is not asso- ciated with an increased rate of LR in BCT. However, a high rate of LR can be expected in patients with 1 mm margins.
(J Korean Surg Soc 2007;73:385-391)
Key Words:
Breast cancer, Breast conservation therapy, Resection margin, Local recurrence
중심 단어: 유방암, 유방보존술, 절제연, 국소재발 Department of Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea
서 론
유방보존술 후 방사선치료는 조기 유방암에서 변형근치 적유방절제술과 동등한 생존율을 보여 조기 유방암의 표준 치료법으로 인식되고 있다.(1-5) 1990년에 열린 조기 유방 암의 치료에 대한 미국 국립암연구소(National Cancer Institute, NCI) 모임에서는 “대부분의 1기와 2기의 초기 유 방암을 치료할 때, 유방보존술은 유방을 유지하면서 기존 의 유방절제술과 같은 결과를 얻을 수 있기 때문에 권장할 만하고 적절한 방법이다”라고 하였다. 또한 유방보존술의 효능과 안전성을 입증했던 두 건의 전향적 임상시험인 Veronesi 등의 밀라노 임상시험과 Fisher 등의 NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B-06 임 상시험의 20년 추적관찰 결과가 최근 나란히 발표되면서 20년이 지난 시점에서도 유방보존술은 유방절제술과 생존 율 면에서 대등한 치료법이라는 사실이 확인되었다.(4,5) 그 러나 유방보존술 후의 국소재발에 관해서는 아직도 논란이 있는 상태이고 적절한 절제 범위에 관해서도 논란이 계속 되고 있다.(1,6,7)
유방암으로 유방보존술을 시행 받은 환자에서 제기되는
의문점들 가운데 장기적인 국소재발의 가능성은 가장 중요 한 문제점으로 제기되고 있으며, 이는 환자의 나이를 비롯 해서 종양의 임상병리학적 특징 및 수술 후 보조요법 시행 유무와 연관성을 가지는 것으로 알려져 있다. 이 중 절제연 의 종양 존재 유무가 가장 중요한 인자로 인식되고 있 다.(1,3,8) 국소재발의 위험성은 더 많은 조직을 제거함으로 써 줄일 수 있으나, 이로 인해 유방보존술의 가장 큰 장점인 미용적 측면에서의 우수성은 감소하게 된다. 따라서 유방 보존술식에 있어서 안전한 절제연의 확보가 가장 큰 관심 사일 수 밖에 없다. 하지만 현재까지는 절제연의 개념부터 보고자 마다 차이가 있고 절제연과 국소재발에 관한 장기 적인 추적결과가 없어 안전한 최소 절제연에 대한 결론은 없는 상태이다.
이에 저자들은 유방보존술을 시행 받은 T1, T2 유방암 환 자에서 절제연의 상태를 포함한 종양인자들과 국소재발과 의 상관관계 분석을 통해 유방암의 유방보존술 후 국소재 발에 영향을 미치는 인자를 알아보고자 하였다. 또한 절제 연에 암의 침윤이 없는 경우 종양에서부터 절제연까지의 거리가 국소재발에 영향을 미치는지 알아보고자 하였다.
방 법
1997년부터 2004년까지 영남대학교 의과대학 외과학교 실에서 유방보존술을 시행 받은 유방암 환자 중 종양의 크 기가 T1, T2이고 동결절편조직검사 및 영구절편조직검사에 서 절제연에 암의 침윤이 없고 종양으로부터 절제연까지의 거리에 대한 평가가 가능하였던 348명을 대상으로 하였다.
수술 전 모든 환자에 대해 유방초음파 및 유방촬영술이 시행되었다. 이 중 비촉지성 병소이거나 미세석회화 군집 이 있는 경우 또는 주 병소 이외에 의심되는 소결절이 있는 경우에는 유방촬영술이나 초음파 유도 하에 바늘위치결정 술(needle localization)을 시행하였다. 유방보존술을 시행할 때에는 바늘위치결정술이 시행된 경우 바늘과 병소와의 입 체적 관계를 고려하여 절제하였으며, 촉지성 병변의 경우 에는 수술이 진행되는 동안 촉지를 통해 정상조직을 1 cm 이상 포함시켜서 절제하였다. 절제된 표본에 대한 절제연 평가를 위해 각 절제연에 대한 동결절편조직검사를 시행하 여 절제연에 암의 침윤이 없는 것을 확인하였다. 절제연에 암세포의 침윤이 있는 경우 추가 절제를 시행하거나 피부 보존유방절제술 또는 유방절제술로 전환하였다. 액와부의 병기결정을 위해 술 전 액와림프절 전이가 의심되지 않는 경우는 감시림프절생검술을 시행하였으며, 감시림프절이 양성이거나 술 전 림프절 전이가 확인된 경우는 액와림프 절곽청술을 시행하였다.
술 후 방사선치료는 보조 항암화학요법이 완료된 이후에 시행되었으며, 보조 항암화학요법이 필요하지 않은 경우에 는 수술 상처가 치유된 후 시행되었다. 술 후 모든 환자에서
방사선치료가 시행되었다. 방사선요법의 범위는 남아 있는 전체 유선조직, 인접한 피부와 피하조직 및 흉벽을 포함하 였고(whole breast irradiation) 6주에 걸쳐 45Gy를 분할조사 하였으며, 1일 1회씩 주 5회 시행하였다. 이후 원발종양 절 제 부위에 16Gy를 추가조사(boost)하여 원발부위의 총 조사 선량은 최소 60Gy 이상이었다. 4개 이상의 광범위한 액와 림프절 전이가 있는 경우 액와부 및 쇄골상부까지 조사범 위에 포함시켰다.
수술 후 암의 크기와 액와림프절 전이 유무 및 개수에 따 른 암의 병기, 면역조직화학검사를 포함한 병리조직학적 인자를 고려하여 항암화학요법을 실시하였으며 호르몬치료 는 호르몬 수용체(ER 또는 PR)가 양성인 경우 시행하였다.
대상 환자들의 의무기록과 조직병리 슬라이드를 후향적 으로 검토하였다. 환자의 나이는 수술일을 기준으로 하였 고, 전체 환자들을 영구절편조직검사에 따라 절제연에서 종양까지의 거리가 5 mm 이하인 근접절제연군과 5 mm가 넘는 음성절제연군으로 나누어 분석하였다. 그 외 병리조 직학적 인자(원발종양 크기, 액와림프절 전이 상태, 조직학 적 등급, 핵 등급, 림프혈관 침범 유무, 호르몬 수용체 상태, Ki-67, c-erbB2 과발현 및 p53 발현) 및 수술 후 보조치료 유무와 국소재발률과의 상관관계를 후향적으로 분석하였 다. 국소재발은 미세침흡인세포검사 또는 절개생검을 통해 확진하였다. 전체 환자들의 중앙추적기간은 37.2개월이었다.
통계학적 분석을 위해 SPSS 10.0 for Windows (SPSS Inc.
Chicago, Illinois)을 이용하였고 각 인자들의 상관관계는 Chi-square법으로 비교하였다. 각 비교군 간의 국소재발률 분석을 위해 Kaplan-Meier 법으로 누적 생존율을 계산하여 무병 생존곡선을 구하였으며, 통계적 유의성은 Log-Rank 법을 이용하여 95%의 유의 수준으로 비교하였다. P 값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다.
결 과
대상 환자들의 수술 시 평균 연령은 45.2(20∼85)세였으 며 이 중 T1이 262명(75.3%), T2가 86명(24.7%)이었다. 이 중 329예가 단일 병소였으며, 같은 분역 내에 2개 이상의 종양을 가진 경우는 2개인 경우가 15예, 3개인 경우가 4예 였다. 액와부의 수술은 161 명이 감시림프절생검술만 시행 받았으며 187 명에게는 액와림프절곽청술이 시행되었다.
수술 후 영구절편조직검사에서 종양에서부터 절제연까
지의 거리가 5 mm 이하인 근접절제연군은 30명(8.6%)이었
으며, 절제연까지의 거리가 5 mm를 초과하였던 음성절제
연군은 318명(91.4%)이었다. 두 군 간에 평균 나이, 종양의
크기, 액와림프절 전이상태, 호르몬 수용체 양성률에는 차
이가 없었다(P＞0.05). 모든 환자에게 수술 후 방사선 치료
가 시행되었다. 전신 보조요법의 시행 유무에 있어서도 두
군 간에 호르몬치료 및 항암화학요법의 시행 유무에 있어
Table 1. Patient characteristics Tumor-free margin width
P value*
Close Negative
(≤5 mm) n (%) (＞5mm) n (%) No. of patients 30 (8.6) 318 (91.4)
Age† (years) 43.0±7.3 45.0±8.4 0.124
Tumor size (cm)† 1.7±0.7 1.6±0.7 0.818 T stage
T1 22 (73.3) 240 (75.5) 0.795
T2 8 (26.7) 78 (24.5)
Node positive 6 (20.0) 92 (28.9) 0.299 Hormonal receptor
22 (73.3) 185 (58.2) 0.106 positive
Chemotherapy 24 (80.0) 256 (80.5) 0.947
Hormonal therapy 22 (73.3) 185 (58.2) 0.106
*Pearson chi square test; †mean±standard deviation.
Table 2. Local recurrence rate according to tumor characteristics
Number LR, n (%) P value Age
≤40 95 8 (8.4) 0.009*
＞40 253 5 (2.0)
T stage
T1 262 6 (2.3) 0.021*
T2 86 7 (8.1)
Nodal status
Node (－) 250 6 (2.4) 0.055*
Node (+) 98 7 (7.1)
EIC
No 299 11 (3.7) 0.682*
Yes 45 2 (4.4)
Histologic grade
Low, intermediate 104 2 (1.9) 0.338*
High 186 9 (4.8)
Nuclear grade
Low, intermediate 125 1 (0.8) 0.032*
High 187 11 (5.9)
LVI
Absent 229 8 (3.5) 0.558*
Present 106 5 (4.7)
Ki-67
Low, intermediate 179 5 (2.8) 0.244†
High 151 8 (5.3)
Receptor status
Negative 141 9 (6.4) 0.032†
Positive 207 4 (1.9)
c-erbB2
Negative 285 9 (3.2) 0.243*
Positive 57 4 (7.0)
P53
Negative 79 4 (5.1) 0.603*
Positive 21 2 (9.5)
Chemotherapy
No 68 2 (2.9) 1.000*
Yes 280 11 (3.9)
Hormonal therapy
No 141 9 (6.4) 0.032†
Yes 207 4 (1.9)
LR = local recurrence; EIC = extensive intraductal component;
LVI = lymphovascular invasion. *Statistical significance test was done by Fisher's exact test; †Statistical significance test was done by Pearson chi square test.
차이가 없었다(P＞0.05). 환자들의 특징은 Table 1과 같다.
평균 37.2개월의 추적기간 동안 전체 환자의 3.7% (13/
348)에서 동측 유방에 국소재발이 관찰되었다. 국소재발률 은 환자의 나이가 젊을수록(P=0.009), 종양의 크기가 클수 록(P=0.021), 핵 등급이 높을수록(p=0.032) 그리고 호르몬 수용체가 음성일수록(P=0.032) 높게 나타났다(Table 2). 그 외 액와림프절 전이 유무, 광범위 관내상피병소(EIC, Exten- sive intraductal component)의 존재 유무, 조직학적 등급, 림 프혈관침윤 유무, Ki-67 및 c-erbB2와 p53의 발현과 국소재 발률과는 통계학적으로 유의한 상관관계가 없었다(P＞
0.05, Table 2). 수술 후 전신적 보조요법으로 시행된 항암화 학요법 시행 유무와 국소재발률은 상관관계가 없었으며 (P＞0.05, Table 2), 호르몬치료를 받은 군에서 통계학적으 로 유의하게 낮은 국소재발률을 보였으나(P=0.032, Table 2) 호르몬 수용체 양성인 모든 환자에 대해 호르몬치료가 시 행되었기 때문에 국소재발률의 감소 효과가 호르몬치료에 의한 것인지는 알 수 없었다.
근접절제연군의 종양으로부터 절제연까지의 평균 거리 는 2.3 mm였으며 이 중 50.0% (15/30)에서는 절제연까지의 거리가 1 mm였다. 음성절제연군의 99.0% (315/318)에서 10 mm 이상의 절제연까지의 거리가 확보되었다. 근접절제연 군과 음성절제연군의 국소재발률은 각각 6.7% (2/30), 3.5%
(11/318)였으며 두 군 사이에 국소재발률은 통계학적으로 차이가 없었다(P＞0.05). 근접절제연군에서 국소재발이 있 었던 2예 모두 종양에서부터 절제연까지의 거리가 1 mm였 다. 결국 절제연까지의 거리가 1 mm인 환자들의 국소재발 률은 13.3% (2/15), 2 mm 이상인 환자의 국소재발률은 3.3%
(11/333)로 절제연까지의 거리가 1 mm인 군에서 높은 국소
재발률을 보였다. 두 군 사이에 국소재발률은 통계적으로
유의한 차이가 없었으나(Fisher's exact test, P＞0.05) 1mm
절제연 군에서 국소재발률이 높은 경향을 나타내었다(linear
Table 3. Local recurrence rate according to the tumor-free margin width Tumor-free margin width
P value
Close (≤ 5 mm) Negative (＞5 mm)
Number of patients 30 318
Margin width (mean) 2.3 mm
Margin width, 1 mm：15 patients 6 mm：2 patients
(Distance：n) 2∼3 mm：6 patients 10 mm：1 patient
4 mm：2 patients ＞10 mm：315 patients 5 mm：7 patients
Local recurrence, n (%) 2 (6.7%) 11 (3.5%) 0.311*
Mean time to 25.0 months 21.4 months 1.000†
local recurrence
*Statistical significance test was done by Fisher's exact test; †Statistical significance test was done by Mann-Whitney test.
Fig. 1. Local recurrence-free cumulative survival rates according to the tumor-free margin width, Kaplan-Meier survival curves, log rank test. There was no statistically significant difference.
by linear association, P=0.046). 수술 후 국소재발까지의 평균 기간은 차이가 없었으며(P＞0.05, Table 3), 근접절제연군과 음성절제연군의 누적 국소재발률에서도 차이가 없었다 (Fig. 1, log rank test, P＞0.05).
고 찰
유방보존술 후의 국소재발률은 보고자에 따라 차이가 있 으나 일반적으로 10년 후에 4∼20% 정도로 보고되고 있고, 이 후 매년 1%정도 증가한다.(4,5,9) 하지만, 국소재발 시에 유방절제술을 포함한 적절한 치료를 할 경우 전체 생존율 에서 유방절제술과 차이가 없다고 한다.(10) 그러나 국소재 발이 환자의 생존에는 영향을 주지 않더라도 환자의 만족 도를 줄이고 유방보존술의 목적 자체를 상실하게 되므로
유방보존술에서 국소재발의 위험인자를 밝혀내는 것이 중 요하다 하겠다.
지금까지의 연구 결과에 따르면 유방보존술 후 국소재발 의 위험인자로 환자요인으로는 젊은 연령, 종양요인으로는 종양의 크기, 종양의 개수, 액와림프절 전이 상태, 광범위 관내상피병소 유무, 핵형의 등급, 조직학적 등급, 림프혈관 침범, p53의 발현, 치료요인으로 수술방식, 수술 후 전신보 조요법, 방사선 용량과 시기 등이 있고, 마지막으로 절제연 의 종양 침범이 제시되고 있다.(1,3,11-15)
대부분의 보고에서 젊은 연령의 환자일수록, 종양의 크 기가 클수록 또는 높은 핵형 등급을 보일 때 유방보존술 후 국소재발의 위험성이 높다고 하였으며,(2,3,11,13-17) 저 자들의 연구에서도 같은 결과를 보였다. 하지만 본 연구에 서 종양의 조직학적 등급, 림프혈관 침윤 유무, ki-67 및 p53 발현 유무 등은 국소재발률과 의미 있는 상관관계를 보이 지 않았다.
액와림프절 전이와 광범위 관내상피병소(EIC)의 존재는 일반적으로 유방보존술 후 국소재발에 있어 중요한 인자로 받아들여지고 있으나 이와 다른 보고도 있어(3,10,18-20) 추 가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다. 저자들의 연구에 서는 두 인자 모두 유방보존술후의 국소재발에 영향을 주 지 않는 것으로 나타났다. 이는 저자들의 연구가 절제연에 종양 침윤이 없는 환자들을 대상으로 하였기 때문으로 생 각되며, 따라서 EIC가 존재하더라도 절제연에 종양 침윤이 없다면 EIC의 존재가 유방보존술 후 국소재발률을 증가시 키지는 않는 것으로 생각한다.
유방보존술 후의 국소재발률은 원발병소에 대한 추가 방
사선조사로 감소될 수 있으며,(21) 전신적 보조요법과 같은
치료 요인에도 영향을 받는 것으로 알려져 있다. NSABP
B-13 임상시험은(22) 액와림프절 전이환자를 대상으로 보
조항암요법 유무에 따라 국소재발률을 8년 추적 관찰하였
는데 보조 항암화학요법을 받은 군의 국소재발률은 2.6%로 받지 않은 군의 13.4%보다 유의하게 낮음을 보고하였다. 하 지만 저자들의 연구에서는 보조항암요법의 시행이 국소재 발에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다. 이는 본 연구에서 종양의 크기가 대부분 2 cm 이하였고, 액와림프절 전이율 이 28.2%로 상대적으로 예후가 좋은 환자들이 많이 포함되 어 항암화학요법으로 인한 국소재발률 감소 효과가 작았던 것으로 생각된다. NSABP B-14 임상시험은(23,24) 액와림프 절 전이가 없는 환자를 대상으로 타목시펜 투여 유무에 따 른 국소재발률을 7년간 추적 관찰하였는데, 타목시펜 투여 군의 국소재발률이 2.2%로 위약투여군 5.5%보다 유의하게 낮음을 보고하였다. 저자들의 연구에서도 호르몬 수용체 양성으로 보조 호르몬 요법을 받은 군에서의 국소재발률이 유의 하게 낮은 것으로 나타났으나, 호르몬 수용체 양성인 환자들 모두에 대해 호르몬치료를 시행하였기 때문에 호르 몬치료에 의한 효과인지 호르몬 수용체 양성이라는 종양학 적 인자에 의한 것인지는 확실하지 않아 이에 대한 추가적 인 연구가 필요할 것으로 보인다.
유방보존술과 방사선치료에 있어 절제연의 상태는 매우 중요한 척도이다.(1,3,8) 하지만 현재까지는 음성절제연, 양 성절제연 및 근접절제연에 대한 표준화 된 정의가 없고, 병 리학적인 절제연 상태와 국소재발의 관계도 정립되어 있지 않다.(1,25) NSABP에서는 잉크로 착색된 절제연에서 암세 포가 발견되는 경우를 양성절제연이라 했으나, 다른 기관 에서는 절제연에서 1∼2 mm 내에 암세포가 발견되는 경우 를 양성절제연이라고 하였다. 연구자들에 따라 근접절제연 을 정의하는 기준도 절제연까지의 거리가 1, 2 또는 3 mm로 다양하다.(1,3,8,25-28)
Park 등(1)은 533명의 유방보존술 환자를 평균 8년 동안 추적 조사한 결과 1 mm를 기준으로 한 음성절제연군과 근 접절제연군의 국소재발률에 차이가 없었으며, 절제연에 종 양침윤이 없는 경우 종양에서 절제연까지의 거리는 국소재 발과 연관성이 없고 병리학적인 절제연의 상태가 국소재발 을 예측할 수 있는 가장 중요한 인자라고 하였다. 그러나, Peterson 등(26)과 Freedman 등(27) 및 Smitt 등(28)의 연구에 서는 근접절제연을 2 mm 이하, 음성절제연을 2 mm 초과로 분류해서 국소재발률을 비교했는데 근접절제연군의 국소 재발률은 각각 17%, 14%, 16%였고, 음성절제연군의 국소 재발률은 각각 9%, 7%, 2%로 근접절제연군의 국소재발률 이 높아 종양에서 절제연까지의 거리가 최소 2 mm 이상은 되어야 한다고 주장했다. Singletary는(25) 침윤성 유방암에 서 국소재발과 절제연 사이의 관계를 연구한 34개의 논문 을 분석한 결과 절제연 양성일 경우의 국소재발률이 절제 연 음성일 때보다 유의하게 높았고, 추적 기간이 길어짐에 따라 음성절제연군에서는 국소재발률의 증가가 없었으나 양성절제연군에서는 의미 있는 국소재발률 증가를 보인다 고 하였다. 또한 음성절제연을 1 mm 확보했을 때 0∼7%
(중앙값 3%), 2 mm의 음성절제연을 확보했을 때 3∼10%
(중앙값 6%)의 국소재발률을 보였고, 현미경적으로 절제연 에 암세포 침윤이 없는 경우의 국소재발률이 2∼4% (중앙 값 2%)로 나타나 종양에서 절제연까지의 거리는 국소재발 과 직접적인 상관관계가 없다고 하였다.
저자들의 연구에서 종양에서부터 절제연까지의 거리 5 mm를 기준으로 근접절제연군과 음성절제연군의 국소재발 률을 비교하였을 때 유의한 차이가 없었다. 근접절제연군 에서 절제연까지의 거리에 따른 분포를 보면 1 mm가 15명, 2∼3 mm가 6명, 4 mm가 2명, 5 mm가 7명으로 평균 거리는 2.3 mm였다. 이 중 국소재발을 보인 2명은 절제연까지의 거리가 모두 1 mm였다. 종양에서부터 절제연까지의 거리 1 mm를 기준으로 했을 때 절제연까지의 거리가 1 mm인 환자들의 국소재발률은 13.3% (2/16)였고, 2 mm 이상인 환 자의 국소재발률은 3.3% (11/333)로 통계적인 차이는 없었 으나 1 mm 절제연군에서 국소재발률이 높은 경향을 보였 다. 따라서 종양에서부터 절제연까지의 거리가 1 mm를 넘 는 경우 추가적인 절제의 필요성은 없을 것으로 생각한다.
이상에서 볼 때 유방보존술과 방사선치료 후 미용적으로 만족할 만한 유방을 유지하면서 종양학적 안정성 면에서 국소재발률을 줄이기 위해서는 국소재발과 관련된 위험인 자인 환자의 연령, 종양의 크기, 핵형의 등급, 호르몬 수용 체의 상태 등을 고려하여야 할 것으로 생각한다. 또한 종양 에서부터 절제연까지의 거리가 국소재발과는 연관성이 없 다 하더라도 안전한 절제연을 확보하기 위해 노력하여야 하며 최소한 1 mm를 넘는 절제연을 확보하기 위해 노력하 는 것이 바람직할 것으로 생각한다.
결 론
저자들의 연구에서 볼 때 유방보존술과 방사선치료 후 절제연에 암의 침윤이 있는 경우가 아니라면 유방보존술 후의 국소재발은 환자요인으로 젊은 연령, 종양요인으로는 원발종양의 크기, 핵형의 등급, 호르몬 수용체 유무 등과 관 련이 있으며, 유방보존술 후 전신 보조요법의 시행이 국소 재발에 미치는 영향에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.
또한 절제연에 암의 침윤이 없는 경우라면 종양에서부터
절제연까지의 거리는 국소재발과 직접적인 상관관계가 없
는 것으로 나타났지만 근접절제연군 중 1 mm 이하의 절제
연을 가진 군에서 국소재발의 경향이 높다는 것을 감안한
다면 유방보존술을 시행함에 있어 미용적 결과를 고려한
충분한 절제연을 갖도록 노력하되 절제연까지의 거리가 최
소 1 mm 이상일 때 최소 안정성이 확보된 것으로 간주될
수 있을 것으로 생각한다.
REFERENCES
1) Park CC, Mitsumori M, Nixon A, Recht A, Connolly J, Gelman R, et al. Outcome at 8 years after breast-conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer: influ- ence of margin status and systemic therapy on local recur- rence. J Clin Oncol 2000;18:1668-75.
2) Cefaro GA, Genovesi D, Marchese R, Ursini LA, Cianchetti E, Ballone E, et al. Predictors of local recurrence after con- servative surgery and whole-breast irradiation. Breast Cancer Res Treat 2006;98:329-35.
3) Mirza NQ, Vlastos G, Meric F, Buchholz TA, Esnaola N, Singletary SE, et al. Predictors of locoregional recurrence among patients with early-stage breast cancer treated with breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol 2002;9:256-65.
4) Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-32.
5) Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41.
6) Balch CM, Singletary SE, Bland KI. Clinical decision-making in early breast cancer. Ann Surg 1993;217:205-6.
7) Veronesi U, Zurrida S. Breast cancer surgery: a century after Halsted. J Cancer Res Clin Oncol 1996;122:74-7.
8) Smitt MC, Nowels K, Carlson RW, Jeffrey SS. Predictors of reexcision findings and recurrence after breast conservation.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:979-85.
9) Meric F, Mirza NQ, Vlastos G, Buchholz TA, Kuerer HM, Babiera GV, et al. Positive surgical margins and ipsilateral breast tumor recurrence predict disease-specific survival after breast-conserving therapy. Cancer 2003;97:926-33.
10) Paik NS, Noh WC, Bang HY, Hwang DY, Choi DW, Lee JI.
et al. Recurrence following breast conserving therapy. J Korean Breast Cancer Soc 2000;1:64-75.
11) Calle R, Vilcoq JR, Zafrani B, Vielh P, Fourquet A. Local control and survival of breast cancer treated by limited surgery followed by irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;
12:873-8.
12) Recht A, Connolly JL, Schnitt SJ, Silver B, Rose MA, Love S, et al. The effect of young age on tumor recurrence in the treated breast after conservative surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14:3-10.
13) Stotter AT, McNeese MD, Ames FC, Oswald MJ, Ellerbroek NA. Predicting the rate and extent of locoregional failure after breast conservation therapy for early breast cancer. Cancer 1989;64:2217-25.
14) Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, Brandone H, Ayme Y,
Hans D, et al. Why are local recurrences after breast-conserv- ing therapy more frequent in younger patients? J Clin Oncol 1990;8:591-8.
15) Boyages J, Recht A, Connolly JL, Schnitt SJ, Gelman R, Kooy H, et al. Early breast cancer: predictors of breast recurrence for patients treated with conservative surgery and radiation therapy. Radiother Oncol 1990;19:29-41.
16) Borger J, Kemperman H, Hart A, Peterse H, Van Dongen J, Bartelink H. Risk factors in breast-conservation therapy. J Clin Oncol 1994;12:653-60.
17) Clark RM, McCulloch PB, Levine MN, Lipa M, Wilkinson RH, Mahoney LJ, et al. Randomized clinical trial to assess the effectiveness of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 1992;84:683-9.
18) Krishnan L, Jewell WR, Mansfield CM, Reddy EK, Thomas JH, Krishnan EC. Early-stage breast cancer: local control after conservative surgery and radiation therapy with immediate in- terstitial boost. Radiology 1993;187:95-8.
19) Haffty BG, Goldberg NB, Fischer D, McKhann C, Beinfield M, Weissberg JB, et al. Conservative surgery and radiation therapy in breast carcinoma: local recurrence and prognostic implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:727-32.
20) Wazer DE, Schmidt-Ullrich RK, Ruthazer R, Schmid CH, Graham R, Safaii H, et al. Factors determining outcome for breast-conserving irradiation with margin-directed dose escala- tion to the tumor bed. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:
851-8.
21) Vicini FA, Eberlein TJ, Connolly JL, Recht A, Abner A, Schnitt SJ, et al. The optimal extent of resection for patients with stage I or II breast cancer treated with conservative sur- gery and radiotherapy. Ann Surg 1991;214:200-4.
22) Fisher B, Dignam J, Mamounas EP, Costantino JP, Wicker- ham DL, Redmond C, et al. Sequential methotrexate and fluo- rouracil for the treatment of node-negative breast cancer pa- tients with estrogen receptor-negative tumors: eight-year re- sults from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-13 and first report of findings from NSABP B-19 comparing methotrexate and fluorouracil with conventional cyclophosphamide, methotrexate, and fluorou- racil. J Clin Oncol 1996;14:1982-92.
23) Fisher B, Costantino J, Redmond C, Poisson R, Bowman D, Couture J, et al. A randomized clinical trial evaluating tamox- ifen in the treatment of patients with node-negative breast can- cer who have estrogen-receptor-positive tumors. N Engl J Med 1989;320:479-84.
24) Fisher B, Constantino J, Wickerham L. Adjuvant therapy for node-negative breast cancer: an update of the NSABP findings. Proc Am Soc Clin Oncol 1993;12:79a.
25) Singletary SE. Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated with breast conservation therapy. Am J Surg 2002;184:383-93.
26) Peterson ME, Schultz DJ, Reynolds C, Solin LJ. Outcomes in breast cancer patients relative to margin status after treatment with breast-conserving surgery and radiation therapy: the University of Pennsylvania experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 199;43:1029-35.
27) Freedman G, Fowble B, Hanlon A, Nicolaou N, Fein D, Hoffman J, et al. Patients with early stage invasive cancer with close or positive margins treated with conservative surgery and
radiation have an increased risk of breast recurrence that is delayed by adjuvant systemic therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:1005-15.
28) Smitt MC, Nowels KW, Zdeblick MJ, Jeffrey S, Carlson RW, Stockdale FE, et al. The importance of the lumpectomy surgi- cal margin status in long-term results of breast conservation.
Cancer 1995;76:259-67.
