협심증 환자에서 Direct Stenting과 Conventional Stenting의 초기 및 6개월째의 임상 결과 비교

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협심증 환자에서 Direct Stenting과 Conventional Stenting의 초기 및 6개월째의 임상 결과 비교

왈레스기념 침례병원 순환기내과

정준훈·고진우·박정현·박성남·이 규·이화정·김태우 정현광·김강민·조윤성·장재훈·임수진·고우석

Comparison of Early and Six Month Outcomes of Direct Stenting vs.

Conventional Stenting in Patients with Angina Pectoris

Joon Hoon Jeong, MD, Jin Woo Koh, MD, Jung Hyeun Park, MD, Sung Nam Park, MD, Kyu Lee, MD, Hwa Jung Lee, MD, Tae Woo Kim, MD,

Hyun Gwang Jung, MD, Kang Min Kim, MD, Yoon Sung Cho, MD, Jae Hoon Chang, MD, Su Jin Lim, MD and Woo Seog Ko, MD

Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Baptist Hospital, Busan, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：Direct stenting (DS) has been shown to be safe and feasible, with demonstrable reductions in cost, procedural time and radiation exposure, and may also result in less vessel injury. The aim of this study was to compare the immediate and six month clinical and angiographic outcomes of direct stent (DS) with stent implantation implantation following balloon predilatation (conventional stenting, CS). Subjects and Methods：Between July 2001 and June 2004, 266 patients (293 lesions) with angina pectoris were included in this study. Patients having lesion characteristics with excessive calcification, left main lesion, chronic total occlusion, severe proximal tortuosity and a bifurcated lesion were excluded. Follow up angiography was performed about six months after the initial procedure. Results：Direct (73 lesions) and conventional stenting (220 lesions) were per- formed respectively. In the DS group, the minimal luminal diameter was larger (0.36±0.18 vs. 0.31±0.19 mm, p=0.036) and diameter stenosis lower than in the CS group (89.1±5.1 vs. 90.6±3.9%, p=0.026). However, no difference was found in the reference vessel diameter between the two groups. From the immediate angiographic results, the CS group showed a longer stent length than the DS group (18.84±5.61 vs. 16.16±3.67 mm, p=0.000), but the DS group had a higher balloon inflation pressure than the CS group (12.25±1.71 vs. 11.35±1.72 atm, p=

0.000). However, no difference was found in the post-stent minimal luminal diameter, acute gain and angiogra- phic success rates. Follow up angiography was performed in 68.6% (201/293) of lesions. The angiographic reste- nosis rate was similar between the two groups (DS, 19.6 vs. CS, 19.3%, p=0.966), as were the other angiographic findings. The rates of in-hospital and 6 month follow up major adverse cardiovascular events (MACE) were si- milar between the two groups. Conclusion：Direct stenting showed similar rates of angiographic restenosis as well as inhospital and 6 months MACE (death, myocardial infarction, target lesion revascularization, cerebrovascular accident) compared with conventional stenting. (Korean Circulation J 2006;36:214-220)

KEY WORDS：

Stent；Coronary restenosis.

논문접수일：2005년 10월 27일 수정논문접수일：2005년 12월 19일 심사완료일：2006년 02월 03일

교신저자：정준훈, 609-728 부산광역시 금정구 남산동 374-75 왈레스기념 침례병원 순환기내과 전화：(051) 580-1202·전송：(051) 583-6200·E-mail：jjhoon69@yahoo.co.kr

서 론

관상동맥 스텐트 시술은 기존의 풍선 확장술에 비해 향상 된 치료성적과 합병증의 유의한 감소로 관상동맥 질환의 유 용한 치료방법으로 알려져 있으며 최근에는 시술의 80% 정 도로 사용되고 있다.¹⁾ 보편적인 스텐트 시술법은 먼저 병변 부위를 풍선으로 확장시킨 후 스텐트를 삽입하게 되는데,²⁾³⁾ 최근 스텐트 디자인과 기술력의 발달로 스텐트 profile의 감 소와 우수한 유연성 덕택에 2세대 스텐트는 풍선확장술 없 이도 삽입이 가능하게 되었다.^4-6)

직접 스텐트 삽입술(direct stenting)이란 풍선확장술의 과 정을 생략하고 직접 관상동맥 스텐트 삽입을 시행하는 방법 으로 1998년 3월 Figulla 등⁷⁾이 처음 발표하였으며, 이 방법 은 풍선 부풀리기와 빼기의 빈도를 줄임으로써 혈관 벽에 손 상을 덜 주고, 내피세포의 벗김(denudation)을 줄여 궁극적 으로는 내막의 과증식을 줄이는 것으로 알려져 있다.^8-10) 이 방법의 장점은 시술시간, 방사선 노출, 조영제 사용량 및 시 술비용의 감소를 들 수 있으며, 또한 동맥벽의 손상을 줄임 으로써 no-reflow 현상, 관상동맥의 박리 등을 줄일 수 있 으며, 일부 연구들에서는 재협착의 빈도도 줄인다고 알려져 있다.

또한 여러 연구들을 메타 분석한 결과 직접 스텐트 삽입술 은 비교적 안전한 방법이며, 풍선확장술 후 스텐트 삽입술 (conventional stenting)과 비교하여 초기에는 주요 심혈관 사건(major adverse cardiovascular event, MACE)을 줄이는 경향을 보이고, 특히 심근경색증과 사망률을 줄이는 것으로 나 타났으며,¹¹⁾ 장기적인 임상 결과는 동등하다고 하였다.¹¹⁾¹²⁾

이러한 장점으로 인하여 외국에서는 직접 스텐트 삽입술의 빈도가 늘어나고 있으나, 아직 국내에서는 직접 스텐트 삽입 술에 대한 비교 연구가 없고, 보험에서도 정확한 인정기준이 없어, 실제 보편적으로 시행되지 않는 실정이다. 본 연구는 직접 스텐트 삽입술을 시행 받았던 군과 풍선확장술 후 스텐 트 삽입술군과의 초기 및 6개월째 임상 결과를 비교하기 위 해 시행하였다.

대상 및 방법

대 상

2001년 7월부터 2004년 6월까지 본원에서 관상동맥 스텐 트 삽입술을 시행 받았던 266명(남자 160명, 여자 106명), 293 병변을 대상으로 하였고, 선정 기준은 de novo lesion으로 스텐트 직경이 3.0 mm 이상이고 일반 금속스텐트를 시행한 경우로 하였다. 좌주간부 병변, 완전만성폐쇄 병변, 심한 석 회화 병변, 개구부 병변, 심한 굴곡성 병변, 갈림 병변(bifur- cation lesion), 스텐트내 재협착 병변, 과거 관상동맥 우회 로술을 시행하였던 혈관에 협착이 있는 경우, 급성 심근경색 증 환자는 제외하였다.

대상 환자를 직접 스텐트 삽입술(이하 DS)군 73병변과 풍 선확장술 후 스텐트 삽입술(이하 CS)군 220병변으로 나누어 관상동맥 중재술 후 양군 사이에 초기 및 6개월째의 관상동 맥 조영술 소견과 심근경색증, 표적 병변 재개통술, 사망 등 의 주요 심혈관사건의 빈도를 비교하였다.

방 법

관상동맥 중재술

모든 환자는 경구용 aspirin 100 mg과 ticlopidine 500 mg 혹은 clopidogrel 300 mg 복용 후 유지용량으로 75 mg을 시술 전부터 복용하였으며, aspirin은 지속적으로, ticlopi- dine과 clopidogrel은 시술 후 최소 1개월 이상 복용하였다.

관상동맥 스텐트 삽입술은 주로 요골동맥이나 대퇴동맥을 천 자하여 시행하였으며, 정맥을 통하여 heparin 5,000~10,000 단위를 동맥 유도초 삽입 직후에 투여하였다. 관상동맥 스텐 트는 유도도자를 이용하여 병변 관상동맥을 선택한 후 유도 철선으로 병변을 통과시키고 풍선도자를 이용하여 병변을 일 차 확장한 후 삽입하거나, 심한 석회화 병변이나 근위부의 심한 굴곡 병변이 아니면 풍선확장술 없이 직접 스텐트 삽 입술을 시행하였다. 시술 후 잔여협착이 30% 미만이며, TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 3 혈류를 유지 하고, 심전도나 심근효소검사에서 심근경색증의 증거 없이, 응 급관상동맥 우회로술, 심근경색증, 사망 등의 주요 합병증이 없을 때 성공적인 것으로 판정하였다.

관상동맥 조영술 및 판정

관상동맥 스텐트 시술 전 또는 시술 시 및 시술 6개월 전 후로 관상동맥 조영술을 시행하였으며, 관상동맥의 의미 있는 폐쇄정도는 주 관상동맥이나 주 분지의 내경의 50% 이상 협착 된 경우로 정의하였고, 협착 부위의 형태학적 분류는 ACC/

AHA(American Heart Association/American College of Cardiology)의 분류기준에 의거하였다.¹³⁾ 관상동맥 혈류는 TIMI study group의 분류를 사용하였다.¹⁴⁾ 혈관내경의 분석 은 가장 심한 협착을 보이는 투시 면에서 확장기말 영상을 선 택, 확대하여 참조 혈관내경, 최소 혈관내경 등을 시술 전, 후 로 각각 전자측정기(electronic caliper) 혹은 Phillips H5000 DCI program을 이용하여 측정하였다. 추적 관상동맥 조영 술은 관찰기간 중 증상이 재발하거나, 시술 후 6개월 전후에 시행하였다. 추적 관상동맥 조영술상 재협착의 정의는 관상 동맥 조영술상 50% 이상의 내경협착을 보였던 경우로 정의 하였다.¹⁵⁾

통계 처리

통계 분석은 window용 SPSS 10.0판을 사용하여 각 군의 검사실 소견 값과 스텐트 시술과 관련된 값은 평균과 표준편 차로 표시하였고, 임상 소견 및 주요 심혈관사건의 빈도를

조사하였고, 각 군 간의 차이는 Student ’s t 분석 및 카이 제곱(chi-square) 분석 또는 Fisher ’s 정확확률 검정법으로 검증하였고, Event-free Kaplan-Meier 생존곡선은 추적 관 찰기간 동안의 주요 심혈관사건이 발생하지 않은 빈도로 나 타내었으며, 생존율 비교는 log-rank 검정법으로 하였으며, p 값이 0.05이하인 경우를 통계학적으로 유의하다고 간주하 였다.

결 과

대상 환자의 임상적 특성

평균 연령은 60.7±9.9세(평균±표준편차)로 연령 분포는 34~84세였고, 남녀는 각각 160, 106명이었으며, 안정형 협 심증 86명, 불안정형 협심증 180명이었다. 대상 환자 가운데 위험인자인 흡연은 102명(38.3%), 고혈압은 125명(47%), 당 뇨병은 65명(24.4%), 이상지질혈증은 135명(53.6%)이 갖고 있었다. CS군에서 당뇨병의 빈도가 높은 경향을 보였으나 두 군 간의 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 1).

대상 환자의 병리 검사실 소견

병리검사 소견에서 두 군 간에는 중성지방 수치가 DS군이 137.6±70.6 mg/dL, CS군이 174.2±122.5 mg/dL로 CS군 이 의미 있게 높은 수치를 나타내었고, lipoprotein(a)도 DS 군이 29.0±18.8 mg/dL, CS군이 40.5±35.8 mg/dL로 CS 군이 의미 있게 높은 수치를 나타내었다. 다른 검사실 소견 들의 경우 두 군 간에 의미 있는 차이는 없었다(Table 2).

관상동맥 조영술 소견

관상동맥 조영술에서 병변혈관의 숫자는 양군 모두 단일 혈 관질환이 가장 많았으나, 양군 간에 유의한 차이는 없었다.

표적 병변은 양군 모두 좌전하행지가 가장 많았으나, 양군 간에 표적 병변의 분포에 있어서 유의한 차이는 없었다.

ACC/AHA 분류에 따른 병변의 특성은 양군에서 모두 B형 병변이 가장 많았으나, 양군 간에 유의한 차이는 없었다. 참 조 혈관내경은 두 군이 비슷하였고, 최소 혈관내경은 DS군

이 0.36±0.18 mm로 CS군의 0.31±0.19 mm보다 의미 있 게 큰 것으로 나타났고, 내경 협착률은 DS군이 89.1±5.1%

로 CS군의 90.6±3.9%보다 의미 있게 작은 것으로 나타났 다(Table 3).

관상동맥 중재술 결과

관상동맥 중재술은 주로 요골동맥(87%)을 통해 시술되었고, 스텐트는 MAC(AMG, Raesfeld-Erle, Germany) 스텐트가 32예(DS/CS=22/10), AVE S670(Medtronic Inc. Minneapolis, MN) 스텐트가 26예(7/19), Jo stent(JoMed, Rangendingen, Germany)가 13예(6/7), Bx Velocity(Cordis, Johnson and Johnson Co., Warren, NJ) 스텐트가 38예(4/34), Arthos inert(AMG, Raesfeld-Erle, Germany) 스텐트가 46예(4/42), Coroflex(B. Braun, Melsungen, Germany) 스텐트가 65예 (17/48), S7(Medtronic Inc. Minneapolis, MN) 스텐트가 38 예(9/29), Tsunami(Terumo cooperation, Tokyo, Japan)

Table 1. Baseline clinical characteristics of patients

DS group

(n=64)

CS group

(n=202) p

Age (years) Male (%) Diagnosis (%)

Stable angina Unstable angina

59.1±9.0 41 (64.1)

16 (25.0) 48 (75.0)

61.2±10.1 119 (58.9)

070 (34.7) 132 (65.3)

0 .136 0.558 0 .169

Risk factors (%) Hypertension Diabetes mellitus Smoking Dyslipidemia

30 (46.9) 10 (15.6) 26 (40.6) 38 (59.4)

095 (47.0) 055 (27.2) 076 (37.6) 097 (51.6)

0.983 0 .067 0.662 0 .312 DS: direct stenting, CS: conventional stenting

Table 2. Laboratory findings of patients

DS group

(n=64) CS group (n=202) p Total cholesterol (mg/dL)

Triglyceride (mg/dL) HDL cholesterol (mg/dL) LDL cholesterol (mg/dL) Uric acid (mg/dL) Apoprotein B (mg/dL) Apoprotein A1 (mg/dL) Lipoprotein (a) (mg/dL) C-reactive protein (mg/dL) Ejection fraction (%)

203.9±47.6 137.6±70.6 043.0±10.3 133.0±40.3 005.7±1.80 103.4±28.8 121.3±23.3 029.0±18.8 00.52±0.74 061.3±10.5

201.6±36.70 174.2±122.5 044.0±9.700 127.2±34.20 005.2±1.600 107.2±24.70 122.9±22.60 040.5±35.80 00.78±1.360 061.9±9.800

0.726 0.004 0.519 0.316 0.066 0.503 0.751 0.029 0.228 0.683 DS: direct stenting, CS: conventional stenting, HDL: high density lipoprotein, LDL: low density lipoprotein

Table 3. Coronary angiographic findings of patients

DS group

(n=73) CS group (n=220) p No. of involved vessels (%)

One Two Three

Target coronary artery (%) LAD

LCX RCA

ACC/AHA lesion type (%) A

B1 B2 C

Reference vessel diameter (mm) Minimal luminal diameter (mm) Diameter stenosis (%)

30 (41.1) 24 (32.9) 19 (26.0)

37 (50.7) 09 (12.3) 27 (37.0)

01 (01.4) 50 (68.5) 21 (28.8) 01 (01.4) 3.27±0.40 0.36±0.18 89.1±5.10

094 (42.7) 084 (38.2) 042 (19.1) 119 (54.1) 041 (18.6) 060 (27.3)

004 (01.8) 143 (65.0) 057 (25.9) 016 (07.3) 3.20±0.35 0.31±0.19 90.6±3.90

0.423

0.208

0.305

0.219 0.036 0.026 LAD: left anterior descending artery, LCX: left circumflex artery, RCA: right coronary artery, DS: direct stenting, CS: conventional stenting

스텐트가 35예(4/31)가 사용되었다. 스텐트 직경이나 스텐트 후 최소 혈관내경, 부가적인 풍선확장술, 관상동맥 중재술 직 후의 최소 혈관내경과 관상동맥 조영술 시 최소 혈관내경의 차 이(acute gain), 시술의 성공률은 두 군간 차이가 없었으나, 스 텐트 길이는 CS군이 18.84±5.61 mm로 DS군의 16.16±3.67 mm보다 더 길었고, 풍선확장압은 DS군이 12.25±1.71기압으 로 CS군의 11.35±1.72기압보다 의미 있게 더 높았다(Table 4).

시술에 따른 합병증은 모두 CS군에서 7예가 발생하였는데, 관상동맥 박리가 3예, 동맥경련 1예, 서혜부 혈종이 1예, 원 위부 혈전 1예, 방실 전도차단이 1예 발생하였다.

추적 관상동맥 조영술 결과

6개월 전후로 추적 관상동맥 조영술을 시행한 환자는 201 예(68.6%)이었으며, 추적 관상동맥을 시행하지 않은 대부분 의 경우는 환자가 거부한 경우이며, 평균 추적 관상동맥 조 영술 시행시기는 6.2개월 후이었다. 추적 관상동맥 조영술 에서 최소 혈관내경, 관상동맥 중재술 직후의 최소 혈관내 경과 추적 관상동맥 조영술 시 측정한 최소 혈관내경간의 차 이(late loss), 추적 관상동맥 조영술에서 측정한 최소 혈관 내경과 중재술 전 최소 혈관내경간의 차이(net gain)는 모두 두 군간에 유의한 차이가 없었다. 스텐트 재협착 또한 DS군 이 10명(19.6%), CS군이 29명(19.3%)으로 두 군 간에 유의 한 차이는 보이지 않았다(Table 5). 재협착의 유형은 대부분

이 국소형(focal)으로 DS군 9명(90%), CS군이 25명(86.2%) 으로 나타나 두 군간에 차이는 없었다.

주요 심혈관사건의 빈도

입원기간 동안 심근경색증, 사망, 응급 관상동맥 우회로술 이나 재관상동맥 중재술, 급성 스텐트 혈전, 뇌혈관 사고는 두 군 모두에서 없었다. 추적기간 동안의 주요 심혈관사건은 사망이 DS군에서 1예로 시술 후 퇴원하여 정형외과 수술을 위해 타병원으로 전원된 후 사망하였고, CS군은 모두 3예로 시술 후 4개월째 신 농양으로 인한 패혈증으로 사망한 1예, 시술 후 2주째 응급실로 사망한 채로 내원한 1예, 추적 관 상동맥 조영술에서 재협착이 있어 관상동맥 중재술을 시행 후 결과가 나빠 관상동맥 우회로술을 받은 후 사망한 경우 1예 였다. 심근경색증은 CS군에서 1예로 비ST분절상승 심근경색

Table 5. Angiographic characteristics of six-months follow-up

DS group

(n=51)

CS group (n=150) p Angiography at 6 month (%)

Follow-up duration (month) Minimal luminal diameter

(mm)

Diameter stenosis (%) Late loss (mm) Net gain (mm) Restenosis rate (%)

51/73 (69.9) 06.0±2.00

2.53±1.14 28.0±33.4 0.84±1.06 2.18±1.14 10 (19.6)

150/220 (68.2) 06.3±1.50

2.51±1.02 24.3±29.9 0.80±0.95 2.21±1.00 29 (19.3)

0.789 0.435 0.910

0.452 0.772 0.871 0.966 DS: direct stenting, CS: conventional stenting

Table 4. Coronary angiographic results after percutaneous coronary intervention

DS group

(n=73)

CS group (n=220) p Method of vascular assess (%)

Radial Femoral

Stent diameter (mm) Stent length (mm)

Balloon inflation pressure (atm) Additional balloon inflation (%) MLD, post-stenting (mm) Acute gain (mm) Angiographic success (%)

59 (80.8) 14 (19.2) 03.30±0.36

16.16±3.67 12.25±1.71

9 (12.3) 03.38±0.42 03.02±0.44 72 (98.6)

196 (89.1) 024 (10.9) 03.23±0.34 18.84±5.61 11.35±1.72 012 (05.5) 03.32±0.35 03.01±0.36 220 (100)

0.074

0.161 0.000 0.000 0.065 0.250 0.846 0.249 MLD: minimal luminal diameter, DS: direct stenting, CS: conven- tional stenting

Table 6. Major adverse cardiovascular events (MACE) rate

DS group

(n=71)

CS group (n=220) p In-hospital events

Death

Myocardial infarction Target lesion revascularization Acute stent thrombosis Cerebrovascular accident 6-month follow-up events (%)

Death

Myocardial infarction Target lesion revascularization CABG

Stent thrombosis Cerebrovascular accident MACE

0 0 0 0 0

1 (01.4) 0 9 (12.3) 1 (01.4)

0 0 10 (13.7)

0 0 0 0 0

03 (01.4) 01 (00.5) 19 (08.6) 04 (01.8)

0 0 23 (10.5)

NS

0.997 0.564 0.352 0.796 NS NS 0.447 CABG: coronary artery bypass graft, MACE: major adverse cardio- vascular event, DS: direct stenting, CS: conventional stenting

Fig. 1. Kaplan-Meier curve for MACE-free event rate. MACE: major adverse cardiovascular event, DS: direct stenting, CS: conventional stenting.

100

080

060

040

020

000 1 2 3 4 5 6

Months

MACE-free event rate (%)

DS CS

p=0.449

증이었으며, 표적병변 재개통술은 DS군이 9예, CS군이 19예 에서 시행 받았고, 관상동맥 우회로술은 DS군과 CS군 각각 1예, 4예에서 시행되었다. 그러나 두 군 간의 주요 심혈관사 건의 빈도는 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 6).

또한 Kaplan-Meier 생존율 곡선은 주요 심혈관사건이 발 생하지 않은 빈도를 나타내었으며, 추적 관찰기간 동안 주요 심혈관사건의 빈도는 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않 았다(log-rank 1.36, p=0.449)(Fig. 1).

고 찰

관상동맥 스텐트 시술이 1987년 Puel과 Sigwart¹⁶⁾에 의해 처음으로 시술된 이후에 관상동맥 스텐트는 경피적 관상동맥 중재술 직후에 발생하는 급작스러운 관상동맥 폐쇄와 같은 급 성 합병증을 감소시킬 뿐 아니라 재협착을 감소시키는 데에 도 효과가 있다는 것이 증명되었다.¹⁷⁾

직접 스텐트 삽입술은 1998년 3월 Figulla 등⁷⁾이 대상 환 자의 80%에서 시술을 성공적으로 시행하였고, 10%는 풍선 확장술 후 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행하였으며, 직접 스 텐트 삽입술을 할 수 없었던 경우는 관상동맥의 석회화 소견 (CS, 75 vs DS, 19%)이 더 많았거나 나이(CS, 72 vs DS, 61세)가 많은 경우였고, 방사선 노출 시간은 8.7분으로 풍선 확장술 후 스텐트 삽입술군의 12.6분보다 더 짧았다. 따라서 관상동맥의 석회화 소견만 없다면 방사선 노출시간을 줄이 고, 풍선 사용량을 감소시키고, 심근허혈의 합병증을 줄일 수 있으므로 직접 스텐트 삽입술은 안전하고 성공적으로 시술할 수 있다고 처음 발표하였다.

그러나 이 방법의 단점으로는 복잡병변의 경우 실패할 가 능성, 스텐트 위치 선정의 어려움, 스텐트의 크기나 길이 결 정의 어려움, 확장되지 않은 병변의 통과시 혈관 벽의 손상 과 원위부 색전형성의 위험성 등이 있으며, 삽입할 스텐트 크기의 결정이나 지지력의 증대를 위해 유도도자를 깊게 삽 입하는 기술, 정확한 스텐트 위치 결정 등에 있어 많은 경험 이 요구된다.¹²⁾¹⁸⁾

본 연구를 한 동기는 국내에서 직접 스텐트 삽입술에 관한 연구가 없어, DS군과 CS군간의 초기 및 6개월째 임상 및 관 상동맥 조영술의 특성을 비교하여 급성 심근경색증, 표적 혈 관 재개통술, 사망 등의 주요 심혈관사건의 빈도 및 스텐트 재협착률을 비교하기 위함이었다.

여러 연구들에 의하면 직접 스텐트 삽입술은 안전하게 그 리고 성공적으로 시술할 수 있었으며,^4-7)19-21) 비교적 낮은 재 협착률을 보였다. 그리고 직접 스텐트 삽입술의 실패는 Carrie 등²²⁾은 14%, Laarman 등¹⁸⁾은 15% 정도를 보였는데, 실패의 원인은 주로 복잡병변이나 긴 스텐트, 좌회선지 병변인 경우 로 나타났으며, 최소 혈관내경이나 내경 협착률은 CS군에 비 해 차이를 나타내지 않았다.

본 연구는 후향적 연구라 직접 스텐트 삽입술을 계획하다

CS로 전환된 경우의 빈도를 알 수는 없었지만, 시술 실패는 DS군의 1예로 시술 후 잔여협착이 30% 정도 남았던 경우로 서 시술 성공률은 타 연구와 비슷하였다.^11)12)23) 시술 전 최소 혈관내경은 DS군이 0.36±0.18 mm로 CS군의 0.31±0.19 mm보다 더 컸으며, 내경협착률은 DS군이 89.1±5.1%로 CS 군의 90.6±3.9%보다 낮아 시술 전 특성이 두 군 간에 차 이를 보였다. 이는 DS군이 덜 심한 협착을 보이는 병변을 주 로 시술한 결과라 생각된다. 스텐트 길이는 CS군이 18.84±

5.61 mm로 DS군의 16.16±3.67 mm보다 의미 있게 더 길 었으나, 풍선확장압은 DS군이 12.25±1.71 기압으로 CS군의 11.35±1.72 기압보다 의미 있게 더 높았다. 그러나 두 군 간의 스텐트 시술 후 최소 혈관내경이나 스텐트 시술 후 최 소 혈관내경에서 시술 전 최소 혈관내경을 뺀 값 등 시술 관 련 조영술상의 성적은 유의한 차이가 없었으며, 재원 중 주 요 심혈관사건 역시 두 군 모두에서 발생하지 않았다.

Burzotta 등¹¹⁾은 10개의 연구(2,576명, 2,650병변)들을 메 타 분석하여 시술의 성공률은 DS군 98.7%, CS군 98.9%로 비슷하였고, CS군으로 전환된 경우는 5.9%였으며, DS군은 CS군과 비교하여 시술시간 17%, 방사선 노출시간 18%, 조영 제 사용량 11%, 시술비용은 22% 감소시킨다고 하였다. 또한 초기에는 주요 심혈관사건을 줄이는 경향을 보이고, 특히 심 근경색증과 사망률을 줄이는 것으로 나타났으나, 스탠트 재 협착률은 DS군 21.6%, CS군 20.8%로 비슷하였고, 6개월째 주요 심혈관사건의 빈도도 차이가 없는 것으로 나타났다고 하였다.

IJsselmuiden 등¹²⁾은 26개의 연구들을 메타 분석하여 DS 군이 93%의 성공률을 보였고, 시술시간, 시술비용, 방사선 노출시간 등을 줄이며, 초기 심혈관사건의 빈도는 DS군이 사 망 0.2%, 심근경색증 0.4%, 혈관재개통술 0.3%, 스텐트 혈 전증 0.4%로 CS군의 사망 0.1%, 심근경색증 0.3%, 혈관재 개통술 0.4%, 스텐트 혈전증 0.6%와 비슷하다고 보고하였 다. 6개월째 심혈관사건의 빈도도 DS군이 사망 0.5%, 심근 경색증 0.9%, 혈관재개통술 11.4%로 CS군의 사망 0.7%, 심 근경색증 0.6%, 혈관재개통술 11.4%와 비슷하였고, 스텐트 재협착률의 빈도 역시 DS군 20.4~22.8%, CS군 20.7~20.9%

로 비슷하다고 보고하였다.

그리고 추적 관상동맥 조영술에서 최소 혈관내경이나, 내 경 협착률, 관상동맥 중재술 직후의 최소 혈관내경과 추적 관상동맥 조영술 시 측정한 최소 혈관내경간의 차이, 추적 관상동맥 조영술에서 측정한 최소 혈관내경과 중재술 전 최 소 혈관내경간의 차이 모두 두 군 간에 차이를 나타내지 않 았다. 또한 스텐트 재협착률도 DS군이 19.6%, CS군이 19.3%

로 차이를 보이지 않았으며, 이는 Danzi 등²⁴⁾의 연구에서 DS 군 22.8%, CS군 20.7%, Baim 등²⁵⁾의 연구에서 DS군 20.4%, CS군 20.9%와 비슷한 빈도를 나타냈었다. 그러나 Brueck 등²⁶⁾의 연구에서는 DS군의 재협착률은 20%로 CS군의 31%

보다 의미 있게 낮았고, Miketic 등²⁷⁾의 연구에서도 DS군의

재협착률은 15.7%로 CS군의 30.4%보다 의미 있게 낮았다 는 보고들도 있었다.

본 연구에서 추적 관찰기간 동안의 주요 심혈관사건의 빈 도를 보면 사망은 두 군 모두 1.4%, 심근경색증은 CS군에서 만 0.5%, 표적병변 재개통술은 DS군이 12.3%, CS군이 8.6%

이었고, 전체 주요 심혈관사건의 빈도는 DS군이 13.7%, CS 군이 10.5%로 유의한 차이를 나타내지 않아 외국의 연구들과 유사하게 장기적인 임상 결과는 양군에서 비슷한 양상이었다.

관상동맥에 풍선 확장술을 시행하면 내피세포는 거의 완 전히 벗겨지며,²⁸⁾ 이러한 내피세포의 소실은 내막의 증식을 초래하고 재협착의 기전이 된다고 알려져 있다.²⁹⁾³⁰⁾ 동물실 험에서 직접 스텐트 삽입술은 풍선 확장술로 인한 내피세포 의 벗겨짐을 줄임으로써 스텐트내 충분한 내피세포의 존재를 유지하여 내피세포의 이동이나 증식을 줄이고 신생 내막세포 의 증식을 억제하여 낮은 재협착률을 보임으로써 결국 장기 적인 임상 결과를 개선하게 될 것이라고 생각 되었다.⁹⁾ 그 러나 실제 대부분의 연구에서는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.

본 연구의 제한점으로는 후향적 연구이고, 사용된 스텐트 종류가 두 군간에 많이 달랐으며, 시술전 최소 혈관내경과 내경협착률 및 사용한 스텐트 길이나, 풍선확장압 등에 근소 하지만 유의한 차이가 있었고, 시술시간, 조영제 사용량, 방 사선 노출 시간, 시술 비용에 대한 조사가 없었다는 아쉬움 등이 있다. 또 요즈음 보편화된 약물방출 스텐트를 사용할 경우에도 양군 간에 차이가 없을지도 향후 연구해 볼 만한 가 치가 있다.

또한 많은 외국의 연구들에서 직접 스텐트 삽입술은 시술 시간, 조영제 사용량, 방사선 노출 시간 및 시술 비용을 의 미 있게 감소시키는 것으로 나타나 국내에서도 직접 스텐트 삽입술의 보험인정 기준을 합리적으로 정해서 적극 시행할 수 있도록 권장해야 할 것으로 사료된다.

결론적으로 본 연구에서 직접 스텐트 삽입술이 풍선확장 술 후 스텐트 삽입술에 비해 스텐트 재협착률을 비록 낮추 지는 못했지만 비슷하였고, 추적 관찰기간 동안 주요 심혈 관사건의 발생도 두 군 간에 차이를 보이지 않았다.

요 약

배경 및 목적^：

직접 스텐트 삽입술은 안전하고, 쉽게 시술할 수 있으며, 시술 비용의 감소, 시술 시간의 단축 및 방사선 노출을 감소 시킬 수 있고, 또한 혈관 벽 손상을 줄일 것이라고 알려져 있다. 본 연구는 직접 스텐트 삽입술과 풍선확장술 후 스텐 트 삽입술의 초기 및 6개월 째 임상 및 관상동맥 조영술상 의 결과를 비교하기 위해서 시행하였다.

방 법^：

2001년 7월부터 2004년 6월까지 협심증으로 내원한 266

명(293 병변)을 대상으로 조사하였고, 심한 석회화 병변, 좌 주간부 병변, 완전만성폐쇄 병변, 심한 굴곡성 병변, 갈림 병 변(bifurcation lesion) 환자는 제외하였다. 추적 관상동맥 조 영술은 시술 후 6개월 전후에 시행하였다.

결 과^：

직접 스텐트 삽입술(DS)은 73병변, 풍선확장술 후 스텐트 삽입술(CS)은 220병변에서 시술되었으며, 최소 혈관내경은 DS군이 CS군보다 의미 있게 더 컸고(0.36±0.18 vs 0.31±

0.19 mm, p=0.036), 내경협착률은 DS군이 CS군보다 의미 있게 작은 것으로 나타났다(89.1±5.1 vs 90.6±3.9%, p=

0.026). 그러나 참조 혈관내경은 두 군 간에 차이를 보이지 않았다. 관상동맥 중재술에서 CS군은 스텐트 길이가 DS군 보다 의미 있게 더 길었으며(18.84±5.61 vs 16.16±3.67 mm, p=0.000), 풍선확장압은 DS군이 CS군보다 의미 있게 더 높 았다(12.25±1.71 vs 11.35±1.72 atm, p=0.000). 그러나 스 텐트 시술 후 최소 혈관내경, 관상동맥 중재술 직후의 최소 혈관내경과 관상동맥 조영술 시 최소혈관내경의 차이, 시술 의 성공률은 두 군 간에 차이를 보이지 않았다. 추적 관상 동맥 조영술은 68.6%(201/293 병변)에서 시행되어졌으며, 관상동맥 조영술에서 스텐트 재협착률은 두 군 간에 비슷하 였고(DS, 19.6 vs CS, 19.3%, p=0.966), 다른 관상동맥 조 영술에서의 특징도 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았 다. 초기 및 6개월 째 주요 심혈관사건의 빈도도 두 군 간에 비슷하였다.

결 론^：

직접 스텐트 삽입술은 풍선확장술 후 스텐트 삽입술과 비 교하여 비슷한 스텐트 재협착률을 보였고, 사망, 심근경색증, 표적병변 재개통술, 뇌혈관 사고 등의 주요 심혈관사건의 빈 도 또한 비슷한 것으로 나타났다.

중심 단어：스텐트；재협착.

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