서론
치과 보철물 제작 시 심미적, 생물학적, 기계적 요소가 복합 적으로 조화롭게 작용하도록 고려되어야 한다. 이 중에 한가 지 요소에 치중하여 부적절하게 제작된 치과 보철물은 여러 가지 부작용을 유발시킬 수 있다.1최근 들어 치아의 심미적 개 선을 위해 전치부 심미 보철물을 제작하는 치료를 진행하는 경우가 있는데, 이 때 심미적인 요소에 치중하여 생물학적, 기 계적 요소를 간과하기 쉽다. 이로 인해 중립대 공간 및 치열에 변화가 발생하고, 혀와 구순의 위치가 변화하고, 교합 및 전방 유도 변화로 인해 부정확한 발음문제가 유발될 수 있어 이에
대한 체계적인 진단 및 치료과정에 대한 고려가 필요하다고 사료된다.
음성을 형성하는 데는 구강 내 여러 가지 기관들이 관여하고 이 발성 기관들의 상호 관계 속에서 발음이 형성되고, 각 기관 의 형태나 구조는 복잡한 상관관계를 가지며 발음 시 복합적 으로 작용하게 된다고 보고되고 있다.2,3이러한 발성 기관의 여 러 가지 구조적, 기능적 이상으로 인하여 발음이 부정확하게 형성될 수 있고, 이에 대한 치료는 원인 분석 후 주로 이비인후 과나 언어치료센터를 통하여 이루어지고 있다.2,3발성기관의 대부분은 치의학 영역에 위치하고 있고 구강 및 관련구조를 치료하는 치과 보철학의 결과와 발음 간에는 밀접한 관계가
보철물 제작 후 부정확한 발음을 가진 환자에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통한 보철 수복 증례
최유성*∙이성민
단국대학교 치과대학 치과보철학교실
Prosthetic restoration of the patient with inaccurate pronunciation after prosthesis fabrication through systematic diagnosis and treatment procedure:
A case report
Yu-Sung Choi*, Seong-Min Lee
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Dankook University, Cheonan, Republic of Korea
Recently, there are cases where anterior esthetic prostheses are fabricated for better esthetics, but biologic, mechanical factors could be overlooked, too focusing on esthetic factor. This leads to changes in neutral zone, dentition, position of tongue and lips, occlusion and anterior guidance causing inaccurate pronunciation. Therefore, consideration of systematic diagnosis and treatment procedure are required. In this case, prosthesis was refabricated through a systematic diagnosis and treatment procedure using four fac- tor (acoustic analysis, esthetic analysis, occlusion, neutral zone) for the patient who complained of inaccurate pronunciation and esthetics of the fixed prosthesis fabricated 10 years ago. Thus, by promoting functional, esthetic recovery, this case report demonstrates satisfying results to both the patient and dentist. (J Korean Acad Prosthodont 2016;54:413- 22)
Keywords: Pronunciation; Acoustic analysis; Esthetic analysis; Occlusion; Neutral zone
c cc
2016 The Korean Academy of Prosthodontics
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*Corresponding Author: Yu-Sung Choi
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Dankook University, 119 Dandae-ro, Dongnam-gu, Cheonan 31116, Republic of Korea +82 (0)41 550 1979: e-mail, yu0324@hanmail.net
Article history: Received March 16, 2016 / Last Revision April 15, 2016 / Accepted April 19, 2016
있다. 그러나 치과 보철학 분야에서 보철치료 후 발음의 변화 및 개선에 대한 연구는 저작, 교합, 심미와 관련된 기능적인 면 에 비해 연구가 적었고, 환자의 적응력에 의존하는 경향도 있 다고 보고되고 있다.4
부적절한 발음을 가진 환자 치료 시 음향학적 분석법과 연관 되어, 발음의 명료도 평가를 위해서는 청취검사를 통해서 화 자가 발음한 문장과 청자가 듣는 문장이 얼마나 일치하는가를 평가하는 청지각적 평가가 주로 사용되어 왔으나, 이 방법은 주관적인 방법으로 평가자에 의해 결과가 달라질 수 있다.5,6최 근에 발음의 명료도와 모음의 음향학적인 성질의 연관성을 밝 히는 연구가 보고되면서 음향학적 분석 도구를 이용하는 좀더 객관적인 방법이 주로 이용되고 있다.5,6음향학적 분석 방법 중 에서 Praat Software (University of Amsterdam, Amsterdam, Netherland) 를 이용하여 치료 전후의 환자의 발음을 분석하는 방법이 보 고되고 있다.5,6인터넷(http://www.fon.hum.uva.nl/praat/down- load_win.html)을 통해 무료로 다운받을 수 있는 음성분석 프로그 램으로 비교적 간단한 방법으로 발음분석을 시행할 수 있는 프로그램이다. Praat 분석에서는 스펙트로그램과 포먼트 등의 정보를 활용하여 발음 분석을 시행하는 것이 추천되는데, 음 성학에서 음성 분석에 흔히 이용되는 스펙트로그램은 성도의 모양 변화를 연속적으로 볼 수 있는 분석방식으로 시간선상에 성도의 모양변화를 해당 주파수마다의 진폭의 강도를 함께 나 타낸 것이고, 포먼트는 성도의 공명 시 주파수를 의미하며 모 음의 특징을 반영한다고 보고된다.5-7보통 포먼트는 성도의 모 양을 반영하는데 사람의 성도 길이에서 만들 수 있는 포먼트 는 5개라고 알려져 있으며, 이 중에서 제 1포먼트(F1)와 제 2포 먼트(F2)의 주파수가 모음의 특성을 많이 결정한다고 알려져 있다.5-7F1은 모음의 혀 높이에 영향을 받고, F2는 혀의 전향성과 관련이 있어, F1 값은 혀의 위치가 높아질수록 작아지고, F2 값 은 혀의 위치가 전방으로 이동할수록 높아진다고 보고된다.5-7 본 증례에서는 보철물 제작 후 부적절한 발음을 가진 환자에 서 음향학적 분석법 중 Praat 분석법으로 발음 변화를 비교 분석 하고, 이와 함께 치과 보철학과 관련하여 발음 분석 및 치료를 위해 발음과 연관된 부분으로 고려되는 심미적 분석법, 교합 및 중립대 관련 요소를 환자 치료 시 적용하여 다뤄보고자 하 였다. 그리하여 본 증례에서는 음향학적 분석, 심미적 분석, 교 합, 중립대 라는 4가지 요소를 이용하여 10년 전 보철물 제작 후 발생한 부정확한 발음 및 비심미성으로 불편감을 호소하는 환 자에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통하여 보철물을 재수복 하였고, 이에 기능적, 심미적 회복을 도모하여 환자와 술자 모 두에게 만족스러운 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.
증례
1. 환자 정보
본 증례는 46세 여성환자로 10년 전 비심미적인 상, 하악 전
치부 총생(#13-22, #32-42)과 상악 구치부(#15)의 만성 치주염으로 인한 발치(#16, 22, 31, 41)를 시행 후 심미적, 기능적 개선을 위해 고정성 보철물을 제작한 후, 지속되는 부정확한 발음으로 인 한 불편감 및 만성 치주염 재발로 인하여 전반적인 치은퇴축 및 상악 좌측 중절치의 치아 정출로 인한 비심미성 개선을 주 소로 내원하였다. 비염 및 비음 개선을 위해 이비인후과 치료 중이었고, 완전한 발음회복은 보철물 재제작만으로 어려울 수 있음을 주지시키고, 이비인후과 및 언어치료센터와 협진 치료 필요성을 설명하였다.
2. 진단 및 치료계획
정확한 발음 분석과 연습을 위해 발음 연구센터에서 사용하 는 대본을 이용하여, 발음의 명료도 청지각적 평가를 시행하 였고, GRBAS Scale이 G (0), R (O), B (1) A (1), S (0)로 경도의 기식 성과 무력성을 보이는 부적절한 발음 장애로 사료되었다. Praat 프로그램을 이용하여 발음을 분석하기 위해 포먼트 값을 측정 하였고, 포먼트 F1, F2 값이 모두 정상인보다 낮음을 알 수 있었 다 (Fig. 1). M, E, S, V, F 발음을 확인하여 구순 및 전치의 위치관계 및 미소선 평가를 시행하였고 S 발음 시 어색함을 확인할 수 있 었고 Closest speaking space 개선이 필요함을 확인할 수 있었다. 정 모에서는 상악 전치부의 정중선이 안모의 정중선과 미세하게 조화를 이루지 못하고 있었으며, Rickett’s E-plane과 비순각은 정상보다 낮은 수치를 보여 돌출된 상순과 약간 낮은 비순각 의 측모를 보였다 (Fig. 2). 상, 하악 전치부에 수복된 보철물을 확 인할 수 있었고, 구강 내 검사에서 전반적인 치은퇴축과 이로 인한 부적절한 zenith line을 보였고, 상악 정중선은 우측으로 1.5 mm정도 틀어져 있었으며 상악 좌측 중절치의 정출 소견을 보 였고, 정출이 발음에 영향을 줄 수 있는 요소가 될 수도 있다고 사료되었다 (Fig. 3). 파노라마 방사선 사진에서 전반적인 치은 퇴축 및 상악 전치부의 돌출된 치아의 심미성 개선을 위한 치 료를 위해 신경치료를 받은 상태를 확인할 수 있었다 (Fig. 4). 환 자의 치아 분석을 위해 상, 하악 예비인상을 채득 후 안궁이전 을 시행하였고 반조절성 교합기(KaVoPROTARevo 7, KaVo Dental GmbH, Biberach/Riβ, Germany)에 마운팅을 시행하였다 (Fig. 5). 진 단모형 상에서 상, 하악 전치부 설면 형태가 convex함을 알 수 있었고, 상악 우측 구치부 보철물의 부적절한 위치를 확인할 수 있었다. 정면에서는 상악 6전치 치관의 폭/길이 비율이 낮은 수치를 보였고, 측면에서 관찰 시 상악 중절치 순면의 emer- gence profile이 부적절한 외형을 보여주고 있었다 (Fig. 6). 진단결 과 음향학적 분석에서 경도의 부정확한 발음 소견을 보였고, 전치부 치아 분석 시 이상적인 치아 폭/길이 비율(78%)에 비해 낮은 수치(65%)를 보여 심미적인 개선이 필요하다고 사료되었 다. 진단 결과 보철물로 인해 구순에 처짐현상이 예상되었고, 혀가 후상방으로 위치되어 있을 것으로 사료되었다. 혀가 전 하방으로 유도될 수 있게 임시 보철물 설면 형태의 제작이 필 요하고, 미소선을 검사하여 구순 지지를 확인하고, 발음 개선
Fig. 1. Lower formant value in phonetic analysis by Praat software before treatment. Fig. 2. Initial extraoral examination. (A) Facial midline with the midline of cen- tral incisors in frontal view, (B) Rickett's E-plane indicating the distance to the upper lip less than 4 mm and nasio-labial angle less than 90�in lateral view.
A B
Fig. 3. Initial intraoral examination. (A) Old prosthesis in right lateral view, (B) Generalized gingival recession and inappropriate zenith line in frontal view, (C) Extrusion of the maxillary left central incisor in left lateral view.
A B C
Fig. 4. Old prosthesis and generalized gingival recession in initial panoramic radiograph.
Fig. 5. Semi-articulator mounting procedures for diagnosis. (A) Facebow transfer, (B) Mounting the diagnostic model to an articulator in lateral view.
A B
Fig. 6. Analysis of diagnostic model. (A) Inappropriate emergence profile in right lateral view, (B) Lower width/length ratio of maxillary anterior teeth in frontal view, (C) Excessive overjet and overbite in left lateral view.
A B C
을 위해 발음 대본 연습 및 Praat 분석과 계속적인 임시보철물 조절이 필요하다고 판단되었다. 이비인후과와 언어치료센터 와 협진 치료를 진행하기로 하였고, 환자분에게 자신감 회복 필요성을 설명하였다.
3. 임시 보철물 제작 및 치료
치료의 첫 단계로 임시보철물을 제작하였다. 첫번째 임시보 철물은 기존 보철물보다 혀가 전하방으로 이동할 수 있도록 전방가이드를 확인하고, 설면 제작을 위해 기계적 전방유도판 을 이용하여 설면 왁스업 후 그에 맞춰 순면 왁스업을 시행한 후, 자가 중합형 레진(Bosworth Trim Plus, Bosworth Co., Skokie, IL, USA) 이용하여 임시보철물을 제작하였다 (Fig. 7). 환자가 임시 보철물이 기존 치아에 비해 전방으로 돌출된 느낌이 있다고 하셨고, 적응 기간 필요성 설명하였고 혀의 위치 변화를 위해
설면은 최대한 공간 유지 필요성 설명하였다. 정기 검진 시 동 영상 촬영으로 혀와 구순의 움직임 및 안모 변화를 확인하였 고, 내원 때마다 동일한 문장으로 발음 연습 및 녹화 후 GRBAS 및 Praat 분석을 시행하였다. 두번째 임시보철물은 첫번째 임시 보철물 제작 조건에 중립대를 추가로 적용하여 전치부와 구치 부의 치아공간 위치를 파악하였다. 기존 보철물 제거 후 지대 치 상태를 평가하였고, 기존 보철물 제작 시 돌출된 치아를 안 으로 넣기 위해 치아 삭제량이 많았음을 알 수 있었다 (Fig. 8).
지대지 상태의 작업모형에 패턴레진(Pattern resin LS, GC America Inc., Alsip, IL, USA) 지그를 제작하였고, 구강 내 장착 후 실리콘 퍼티(Silagum Putty Soft, DMG, Hamburg, Germany)를 이용하여 중립대를 인기하고, 작업모형에 장착 후 상, 하악 전치부 임시 보철물 재제작 및 구치부 임시보철물을 제작하여 장착하였다 (Fig. 9). 장착 후 2 주 뒤에 미소선 평가 시 상순의 약간 처짐 현상 을 확인할 수 있었다. S, F, V 발음 검사 시 상악 중절치와 측절치
Fig. 7. First temporary bridge fabrication by generalized anterior guidance. (A) Right lateral view, (B) Frontal view, (C) Left lateral view.
A B C
Fig. 8. Abutment evaluation after old prosthesis removal. (A) Maxillary occlusal view, (B) Mandibular occlusal view.
A B
Fig. 9. Secondary temporary bridge fabrication by piezography technique and generalized anterior guidance. (A) Right lateral view, (B) Frontal view, (C) Left lateral view.
A B C
의 절단연의 길이 증가 필요성을 확인할 수 있었다. 장착 후 8 주 뒤에 발음 및 미소선 검사 시 약간의 개선을 보였다. 세번째 임시보철물은 두번째 임시보철물보다 중절치와 측절치의 길 이를 0.5 mm씩 증가시키고, 이전 임시보철물 제작 조건에 맞춤 형 전방유도판을 추가 적용하여 제작하였다. 정출된 상악 좌 측 중절치로 인해 초진 시 안궁이전이 부정확했을 가능성이 있어 안궁이전을 재시행하였고 교합기에 마운팅을 시행하였 다. 두번째 임시보철물 모형에 상악 전치부의 절단부 길이를 수정 후 교합기상에서 중심교합 시, 전방운동 시, 우측방 운동 시, 좌측방 운동 시 한계운동을 재현하여 맞춤형 전방 유도판 을 제작하였다 (Fig. 10). 임시보철물 모형에 중립대를 인기한 퍼티 인덱스를 이용하여 지대치 공간 확인 후 full contour wax-up 을 시행하였다 (Fig. 11). 최종임시보철물 제작을 위해 full contour wax-up을 시행하였고, 구강 내에 시적하여 평가하고 수정한 후 세번째 임시보철물을 제작 후 장착해 드리고 8주정도 발음연
습과 함께 정기검진 시 연습 기간이 오래될수록 발음상태가 개선됨을 확인할 수 있었다 (Fig. 12). 환자가 약간 안으로 넣은 상태의 보철물을 다시 한 번 장착해 보고 싶다고 하여, 새로운 네번째 임시보철물을 재제작해서 장착하였으나 (Fig. 13), 정기 검진 시 발음 상태 부정확해짐을 확인하고, 세번째 임시보철 물로 재장착하였다. 장착 후 4 주 뒤 예전보다 미소 시 입술라 인이 더 상방으로 이동함을 확인할 수 있었고, 미소선을 이용 하여 절단연의 길이를 확인하였다. 장착 후 8 주 뒤 안정위 상 태에서 구순과 안모를 확인하였고, 미소 시 예전보다 더 자신 있게 웃는 것을 확인할 수 있었다 (Fig. 14). S, F, V 발음 시 비교적 적절한 구순과 치아 절단연의 위치관계를 확인할 수 있었다.
혀의 위치 이동을 위한 발음연습을 통해 발음 개선과 심미적 으로도 만족할 만한 결과가 예상되어 최종 보철물 제작과정으 로 진행하기로 결정하였다.
Fig. 10. Customized anterior guidance table fabrication. (A) Increased length of maxillary central and lateral teeth in diagnostic model, (B) Customized anterior guidance table.
A B
Fig. 11. Full contour wax-up try-in for final temporary bridge fabrication. (A) Right lateral view, (B) Frontal view, (C) Left lateral view.
A B C
Fig. 12. Third and final temporary bridge fabrication by customized anterior guidance. (A) Right lateral view, (B) Frontal view, (C) Left lateral view.
A B C
4. 최종 보철물 제작 및 치료
혀와 입술의 위치를 개선시키기 위해 기존 보철물을 제거하 고 임시보철물을 제작하여 발음연습과 함께 1년여에 걸쳐 4번 정도 재제작 및 수정을 거치면서 발음개선여부를 확인 후 최 종 보철물로 진행하였다. 지대치를 최종적으로 형성하고, 치 아 색조를 선택하였고, 치은부위 재현을 위해 gingival porcelain 색 조도 선택하였다. 부가 중합 실리콘 인상재(Honigum, DMG, Hamburg, Germany)를 이용하여 최종인상을 채득하였다 (Fig.
15). 다이 작업을 시행 후 크로스 마운팅을 시행하였고, 최종적 으로 마운팅하였다. 모형에 패턴레진으로 지그를 제작하고, 구 강 내에서 패턴레진 지그를 장착하고 실리콘 퍼티를 이용하여 전치부 임시보철물을 복제하였다 (Fig. 16). 복제된 최종 임시 보철물을 구강 내에서 장착 후 중심교합에서와 전방운동 시 우측방 운동시 좌측방 운동시 한계운동을 확인하고 마지막으 로 동일한 방법으로 발음 상태를 확인하고 미소선을 이용하여 절단연의 길이를 확인하고, 상악 치은 외형 형성을 위해 상순 라인과의 조화를 확인 후 복제된 임시보철물에 표시하였다 (Fig 17). 복제된 전치부 임시보철물을 더블스캔하여 지르코니 아(Lava Frame, 3M ESPE, Seefeld, Germany) 코핑을 제작하였고, 구 치부 코핑을 제작 후 시적하고 최종 보철물을 장착하였다 (Fig.
18). 환자가 기존치아의 길이보다 작은 치아사이즈를 원하여 치은부위에 gingival porcelain을 적용하였고, 이상적인 치아비
율인 치아 폭/길이 비율을 최대한 78%에 맞추도록 하였고 황금 비도 개선하였다. 개선된 치아 크기와 미소선을 확인 할 수 있 었다 (Fig. 19). 발음의 명료도를 위한 청지각적 평가에서 시간에 따라 개선된 양상을 보였다. GRBAS Scale이 G (0), R (O), B (1) A (0), S (0) 정도로 무기력한 발음은 개선되었으나 약간 바람 새는 소리가 약간 남아있었다. 자음‘ㅅ, ㅎ’과 모음‘ㅏ, ㅣ, ㅜ’의 발 음이 개선된 양상을 보였다. 발음대본을 녹음한 후 Praat 분석법 Fig. 13. Fourth temporary bridge fabrication. (A) Right lateral view, (B) Frontal view, (C) Left lateral view.
A B C
Fig. 14. Final temporary bridge evaluation by smile line. (A) Improved smile line in frontal view, (B) Improved upper lip line in lateral view.
A B
Fig. 16. Duplicated final temporary bridge fabrication for CAD-CAM. (A) Maxillary temporary bridge, (B) Mandibular temporary bridge.
A B
Fig. 17. Duplicated final temporary bridge evaluation by smile line. (A) Frontal view, (B) Improved smile line.
A B
Fig. 15. Final impression taking. (A) Maxillary impression, (B) Mandibular impression.
A B
을 이용하여 분석한 결과 포먼트 값이 치료전보다 치료 후에 포먼트 값이 증가된 수치를 보임으로써 발음의 명료도가 개선 됨을 확인하였다 (Fig. 20, Fig. 21). ‘ㅏ, ㅣ, ㅜ’발음을 통해 측정된 F2과 F2 값에서 형성된 모음공간이 넓을수록 발음의 명료도가 높아지는 비례 관계에 있다는 보고가 있는데 치료 전보다 치 료 후에 발음 공간이 넓어졌음을 확인할 수 있었다 (Fig. 22). 혀 의 위치가 후상방에서 전하방으로 이동하여 발음 개선에 도움 이 되었다고 사료된다. 치료 6개월 후 정기검진에서 임상적, 방 사선학적으로 특이할 만한 증상은 발견되지 않았으나 (Fig. 23), 완전한 발음회복은 단기간 내에 이루어지진 않으며, 보철물 재제작만으로 어려울 수 있으므로, 더 나은 장기적 예후를 위 해 정기적인 검진 및 이비인후과 및 언어치료센터 협진을 통 한 지속적인 발음 연습 시행이 필요할 것으로 사료된다.
Fig 18. Final prosthesis fabricaion by calculating the length of the teeth using the width/length ratio of 78%. (A) Right lateral view, (B) Determination of the size of the lateral incisors and canines using principles of tooth proportions, the "golden proportion" in frontal view, (C) Left lateral view.
A B C
Fig. 19. Smile line evaluation of final prosthesis. (A) Frontal view, (B) Improved smile line.
A B
Fig. 20. Increased formant value in phonetic analysis by Praat software after treatment.
Fig. 21. Praat software analysis after treatment. (A) Increased F1 value, (B) Increased F2 value.
A B
Fig. 23. Panoramic radiograph after treatment.
Fig. 22. Reduced vowel working spaces after treatment.
고찰
치과보철학 분야에서 보철 치료 후 발음의 변화 및 개선은 저작, 교합, 심미와 관련된 기능적인 면에 비해 연구가 적었고 환자의 적응력에 의존하는 경우도 있어서 이에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다.1본 증례에서는 보철물 제작 후 부적절 한 발음을 가진 환자에서 치과 보철학과 관련하여 발음 분석 및 치료를 위해 발음과 연관된 부분으로 보고되는 음향학적 분석법과 심미적 분석법, 교합 및 중립대 관련 요소를 환자 치 료 시 적용하여 다뤄보고자 하였다. 첫번째로 음향학적 분석 법과 연관되어, 발음의 명료도 평가를 위해서는 청취검사를 통해서 화자가 발음한 문장과 청자가 듣는 문장이 얼마나 일 치하는가를 청지각적 평가가 주로 사용되어 왔으나, 이 방법 은 주관적인 방법으로 평가자에 의해 결과가 달라질 수 있다.5,6 본 증례에서 사용한 평가법은 그 중 객관적이고 수치화가 가 능하다고 보고되는 GRBAS 방법을 이용하였다. GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain) scale은‘아’‘에’, ‘이’, ‘오’, ,
‘우’를 각각 2초간 발성한 후 척도를 0 (normal), 1 (mild), 2 (mod- erate), 3 (severe)로 4점으로 구분하여 평가하는 방법으로 G는 음 성의 전반적인 이상 정도, R은 조조성의 정도, B는 기식성의 정 도, A는 무력성의 정도, S는 긴장성의 정도를 평가한다고 보고 된다.5,6최근에는 발음의 명료도와 모음의 음향학적인 성질의 연관성을 밝히는 연구가 보고되면서 음향학적 분석 도구를 이 용하는 좀 더 객관적인 방법이 주로 이용되고 있다. 음향학적 분석 방법 중에서 본 증례에서는 Praat라는 소프트웨어를 이용 하여 치료 전후의 환자의 발음을 분석하였다. Praat 분석에서는 스펙트로그램과 포먼트 등의 정보를 활용하여 발음 분석을 시 행하는 것이 추천되는데, 스펙트로그램 위에 포먼트의 궤적을 함께 나타낼 수 있고, 이것은 스펙트럼의 모양에서 가장 진하 게 나타난 봉우리를 컴퓨터 알고리즘에 의해 자동으로 추적한 것으로 맨 아래에서부터 차례로 F1, F2, F3로 명명한다. 대체로 F1은 입을 많이 벌릴수록 높아지고 다물수록 낮아 지고, F2는 혀가 입안의 앞쪽에 위치해 있을수록 높아지고, 뒤쪽으로 갈 수록 낮아지며, F3는 입술을 둥글게 할 때 낮아지고 펼 때는 높 아진다고 보고된다.5-7보통 포먼트는 성도의 모양을 반영하는 데 사람의 성도 길이에서 만들 수 있는 포먼트는 5개라고 알려 져 있으며, 이 중에서 F1와 F2의 주파수가 모음의 특성을 많이 결정한다고 알려져 있다.5-7Praat 분석법은 발음 교정 훈련을 위 한 발음 명료도 평가를 위해 사용가능하며, 사전녹음과 일정 기간 훈련을 시킨 후의 녹음 자료를 비교하여 동일 문장을 따 라하는 방법 등으로 발음 개선 정도를 평가할 수 있다.5-7보통 이용하는 모음이‘아, 에, 이, 오, 우, 으, 어’이다. 이 포먼트 값을 이용하여 수치가 이보다 낮은지 높은지에 따라 혀의 높이 및 위치에 대해 평가할 수 있다.
다음은 심미적 분석법에 관련되어 발음과 연관된 심미적 분 석법 중 하순과 상순 위치 관계를 이용하는 Dentolabial 분석은 여러 가지 요소를 활용하여 분석할 수 있다.8Dentolabial 분석으
로 절단연 위치를 평가하는 데는 S, F, V 발음을 이용할 수 있는 데, 특히 S 발음은 하악을 전방으로 내밀어 상∙하악 전치의 절 단연이 서로 근접되어 closed speaking space라는 발음 공간을 만들 고 전치의 위치를 결정하는 데 참고가 된다고 보고된다.8또한, 발음 표기법 중 S, F, V 발음 뿐만 아니라 P나 M 발음도 전치의 길이와 수직고경을 가늠하는데 도움이 된다고 보고된다.1,8이 와 같은 발음 평가 시 발음이 부정확할 경우 그 부분에 대한 전 치의 협설 위치 및 길이에 문제가 있을 수 있음을 분석할 수 있 다. 추가적으로 심미 분석 평가표를 이용하여 안모 분석, 교합 분석 및 발음 분석이 함께 이루어지고 있다.9발음 분석에는 M, E, S, V, F를 이용하여 구순 및 전치의 위치관계 및 미소선 평가 가 필요하다고 보고된다.1,8또한 미소선 분석법을 이용하면 상 악 절단연 위치 평가 및‘E’발음 분석과 함께 심미적인 부분에 대한 만족도를 높일 수 있다고 보고된다.9,10그리하여, 미소선 분석법을 이용하여 E 발음을 참고로 상악 절단연 위치 평가 및 발음 문제와 함께 환자가 기존치아에 가지고 있던 심미적인 부분에 대한 만족도를 높이기 위해 이상적인 치아 폭 비율 및 황금비를 적용하여 보철물 제작 시 이용하였다.
다음으로 보철물 제작 시 발음과 연관된 교합에 관련하여, 전방유도는 올바른 악간 거리를 유지하여 양측 과로와 함께 기능운동이나 비중심위를 유도하기 위한 전방 결정 요소로, 상 악 전치 설면과 하악 전치 절단의 접촉이 하악운동 방향을 결 정하는 유도 작용이라는 용어로 정의된다.11,12상, 하악 전치부 보철물 제작 시 심미, 발음 저작과 연관된 교합에 있어 전방 유 도는 중요한 요소로 작용하며, 전방유도 재설정 시 견치유도 교합 양식이 더 좋은 방법이라 보고되고 있다.13대부분의 교합 기는 기계적 전방 유도판이 장착되어 있어서 일반적인 보철물 의 제작에는 무난히 사용될 수 있지만 발음에 문제가 있는 환 자의 경우 미세한 상악 전치 설면의 형태를 보철물에 정확히 옮기기에는 한계가 있기 때문에 맞춤형 레진 전방 유도판을 제작이 필요하다고 사료된다.11,12또한 구강 내에서 임시보철물 에서 전방유도를 정확하게 확인한 후 이를 교합기에 정확하게 옮기기 위해서는 다음과 같이 임시보철물을 복제하여 전방유 도를 재현한 후 인덱스를 이용하여 설면을 그대로 인기하여 최종 보철물을 제작할 수도 있지만 최근에는 CAD-CAM (com- puter aided design-computer aided manufacture)을 이용하여 설면 형태를 인기할 수도 있다.14,15
마지막으로 중립대와 연관하여, 혀와 볼과 구순 사이의 힘이 균등하게 작용하는 구강 내 공간을 의미하는데 보철물의 안정 을 위해서 도움이 된다고 보고되고 있다.16‘이, 에, 우, 오’등의 발음을 사용하면 각 발음에 따른 혀의 위치에 의한 한계운동 채득이 가능해진다고 보고된다.16중립대를 이용한 의치 제작 시 발음에 대한 환자의 만족도가 일반적인 의치보다 더 높음 이 보고된다.17그러나 고정성 보철물 제작 시 중립대를 이용하 는 방법에 대한 문헌은 거의 없어 이에 대한 더 많은 연구가 필 요할 것으로 사료된다. 중립대를 채득하는 방법 중 하나로 piezography가 보고되고 있다.16-18Piezography는 발음을 이용하
여 채득한 공간을 나타내는 용어로 무치악 환자의 혀, 입술, 그 리고 볼에 의해 만들어지는 denture space의 기능 인상으로 보고
된다.16-18Piezography에서‘Sis’발음은 후방부위의 협근과 혀의
움직임을, ‘Me’나‘Pe’발음은 입술 운동을 통한 전방 순측부 위를, ‘Te’나‘De’발음은 전방 설측 부위를, ‘So’와‘Moo’발음 은 협측과 순측 중간부위를 인기할 수 있다고 보고된다.16-18 Piezography를 이용하여 중립대를 채득하는 방법은 발음의 개선 이 필요한 환자에서 보철물의 안정을 위해서 혀와 주변 근육 의 힘을 이용할 필요가 있을 경우 도움을 줄 수 있다고 사료된 다.
결론
본 증례에서는 음향적 분석, 심미적 분석, 교합, 중립대라는 4 가지 요소를 이용하여 보철물 제작 후 발생한 부정확한 발음 및 비심미성으로 불편감을 호소하는 환자에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통하여 보철물을 재수복하였고, 이에 기능적, 심미적 회복을 도모하여 환자와 술자 모두에게 만족스러운 결 과를 얻었다. 완전한 발음회복은 단기간 내에 이루어지지 않 으며, 보철물 재제작만으로 어려울 수 있으므로, 더 나은 장기 적 예후를 위해 정기적인 검진 및 이비인후과 및 언어치료센 터 협진을 통한 지속적인 발음 연습 시행이 필요할 것으로 사 료된다.
ORCID
Yu-Sung Choi http://orcid.org/0000-0003-0053-7441 Seong-Min Lee http://orcid.org/0000-0003-1147-4087
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보철물 제작 후 부정확한 발음을 가진 환자에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통한 보철 수복 증례
최유성*∙이성민
단국대학교 치과대학 치과보철학교실
최근 들어 치아의 심미적 개선을 위해 전치부 심미 보철물을 제작하는 치료를 진행하는 경우가 있는데, 이 때 심미적인 요소에 치중하여 생물학적, 기계적 요소를 간과하기 쉽다. 이로 인해 중립대 공간 및 치열에 변화가 발생하고, 혀와 구순의 위치가 변화하고, 교합 및 전방유도 변화로 인해 부 정확한 발음문제가 유발될 수 있어 이에 대한 체계적인 진단 및 치료과정에 대한 고려가 필요하다고 사료된다. 본 증례에서는 10년 전 제작한 고정 성 보철물로 인해 부정확한 발음 및 비심미성으로 불편감을 호소하는 환자에서 음향학적 분석, 심미적 분석, 교합, 중립대 라는 4가지 요소를 이용 하여 체계적인 진단 및 치료과정을 통하여 보철물을 재수복하였고, 이에 기능적, 심미적 회복을 도모하여 환자와 술자 모두에게 만족스러운 결과 를 얻었기에 보고하는 바이다. (대한치과보철학회지 2016;54:413-22)
주요단어: 발음; 음향학적 분석; 심미적 분석; 교합; 중립대
*교신저자: 최유성
31116 충남 천안시 동남구 단대로 119 단국대학교 치과대학 치과보철학교실 041 550 1979: e-mail, yu0324@hanmail.net
원고접수일: 2016년 3월 16일 / 원고최종수정일: 2016년 4월 15일 / 원고채택일: 2016년 4월 19일
2016 대한치과보철학회
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