Figure 1. Indocyanine green angiography (ICGA) in the asymptomatic fellow eye of a 48-year-old woman with central serous

pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2010.51.10.1345

= 증례보고 =

중심장액맥락망막병증 환자의 무증상 반대쪽 눈의 스펙트럼 도메인 빛간섭단층촬영 소견

조원빈⋅정혜원⋅김형찬 건국대학교 의학전문대학원 안과학교실

목적: 스펙트럼 도메인 빛간섭단층촬영(SD OCT)을 이용하여 중심장액맥락망막병증 환자의 무증상 반대쪽 눈의 형태학적 변화에 대해 알아보고자 하였다.

대상과 방법: 급성 중심장액맥락망막병증 환자 55명의 무증상 반대쪽 눈 55안을 대상으로 SD OCT, 형광안저혈관조영술(FA) 및 인도 사이아닌그린혈관조영술(ICGA)을 시행하여 그 결과를 분석하였다.

결과: FA에서 정상인 16안(29.1%)은 SD OCT에서도 정상이었으나, 이 중 70%는 ICGA에서 맥락막과투과 또는 과형광점이 관찰되었다.

FA에서 창문비침은 25안(45.5%)에서 관찰되었으며 SD OCT에서 망막색소상피의 주름 또는 융기 모양을 보였다. FA에서 망막색소상 피박리는 6안(10.9%)에서 관찰되었으며 SD OCT에서도 같은 변화를 보였다. FA에서 누출점은 10안(18.2%)에서 관찰되었으며 SD OCT 에서 정상 또는 장액망막박리, 망막색소상피의 주름 또는 융기 모양을 보였다.

결론: 급성 중심장액맥락망막병증 환자의 무증상 반대쪽 눈에서 관찰된 SD OCT 소견을 통해 중심장액맥락망막병증의 형태학적 변화 및 병태생리에 대해 많은 정보를 얻을 수 있었다.

<대한안과학회지 2010;51(10):1345-1353>

￭ 접 수 일: 2010년 4월 27일 ￭ 심사통과일: 2010년 7월 6일

￭ 책 임 저 자: 김 형 찬

서울특별시 광진구 화양동 4-12번지 건국대학교병원 안과

Tel: 02-2030-8180, Fax: 02-2030-5273 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2010년 대한안과학회 제103회 춘계학술대회에서 구연으로 발표되었음.

중심장액맥락망막병증은 후극부의 장액성 감각신경망막 박리 및 망막색소상피박리를 특징으로 하는 특발성 질환이 다.¹ 1994년 Guyer 등은 중심장액맥락망막병증 환자들에서 인도사이아닌그린혈관조영술(indocyanine green angiography, ICGA)을 시행한 결과 맥락막 혈관의 투과성 증가를 관찰하 였는데,²이는 형광안저혈관조영술(fluorescein angiography, FA)의 망막색소상피 누출점 주위뿐 아니라 활동성 누출점과 관련이 없는 부위와 임상적으로 증상이 전혀 없거나 정상인 반대쪽 눈에서도 관찰되었다.³이에 맥락막의 투과성 증가가 중심장액맥락망막병증의 원인이며, 이로 인해 망막색소상피 의 형태학적 변화가 나타나고 맥락막의 삼출액이 망막하 공 간으로 유입되어 감각신경망막박리를 일으키게 된다고 하였 다. 하지만 이 가설은 FA와 ICGA의 소견에 근거한 것으로 정확한 형태학적 변화와의 연관성에 대해서는 잘 알려져 있 지 않다.

빛간섭단층촬영(optical coherence tomography, OCT)이

개발된 후 비침습적으로 망막의 단층 영상을 얻을 수 있게 되었고, 이를 통해 중심장액맥락망막병증 환자에서 감각신경 망막박리, 망막색소상피박리, 섬유성 삼출물, 낭포성 변화 등 의 다양한 망막의 변화들이 보고되었다.^4-9최근 개발되어 널 리 쓰이기 시작한 스펙트럼 도메인 빛간섭단층촬영(spectral domain OCT, SD OCT)의 높은 해상도와 빠른 영상 처리 기 법으로 망막 내 미세 구조를 기존의 OCT보다 훨씬 더 자세 히 관찰할 수 있게 되었다. 특히 이번 연구에 사용된 Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg,Germany) 는 SD OCT와 confocal scanning laser ophthalmoscopy가함 께 내장되어 있어 SD OCT와 혈관조영술을 동시에 시행함으 로써 혈관조영술에서 보이는 이상 소견 부위의 형태학적 구 조 변화를 정확히 알 수 있고, 이는 여러 망막 질환의 병태생 리와 형태학적 변화를 연구하는 데 유용하게 쓰이고 있다.¹⁰ 본 연구에서는 중심성장액망막박리 환자의 무증상 반대쪽 눈을 Spectralis HRA+OCT를 이용한 검사를 통해 질환의 병태생리에 대한 정보를 얻는 동시에, 혈관조영술 소견과 미 세망막구조 변화와의 연관성에 알아보고자 하였다.

대상과 방법

중심장액맥락망막병증은 FA에서 망막색소상피층에 국소 형광누출이 있는 특발성 감각신경 망막박리로 정의하였다.

A B

Figure 1. Indocyanine green angiography (ICGA) in the asymptomatic fellow eye of a 48-year-old woman with central serous

chorioretionpathy. (A) ICGA image from Spectralis HRA shows punctate hyperfluorescent spots in the foveal and peripapillary re- gion at the early phase. (B) ICGA image from TOPCON IMAGEnet shows choroidal hyperpermeability in the foveal and peripapil- lary region at the mid-phase. Abnormal findings from two different equipments can be seen in the same region.

Table 1. Characteristics of the patients

Number of eyes 55

Age (yr) 47.9 ± 9.5

Gender (Male/Female) 44 / 11

BCVA (logMAR) Affected eyes

Asymptomatic fellow eyes

0.30 ± 0.27 0.01 ± 0.03 Foveal thickness (μm)

Affected eyes

Asymptomatic fellow eyes

460.9 ± 147.5 263.0 ± 18.2 Number of eyes done following exams

SD OCT FA ICGA

Spectralis HRA Topcon IMAGEnet

55 / 55 (100%) 55 / 55 (100%) 26 / 55 (47.3%)

12 21

BCVA = best corrected visual acuity; FA = fluorescein angiograpy;

ICGA = indocyanine angiograpy; SD OCT = spectral domain optical coherence tomography.

2008년 12월부터 2010년 1월까지 본원 안과에 내원하였던 환자들 중 증상이 나타날 때부터 초진까지의 기간이 6개월을 넘지 않으며, 이전에 중심장액맥락망막병증에 이환된 적이 없고, 반대쪽 눈에 증상이 없던 환자들을 대상으로 후향적으 로 의무기록을 검토하였다. 제외 기준은 양안 중 한 쪽이라 도 시력을 떨어뜨릴 수 있는 다른 안과적 질환을 동반하거나 최근 3개월 이내에 안내 수술의 과거력이 있거나 다른 전신 질환이 있는 경우로 하였다. 모든 대상 환자의 나이, 성별,

초진 시 시력을 알아 보았고, 세극등현미경검사, 안저검사, Spectralis HRA+OCT를 이용한 FA 및 ICGA, SD OCT 검사 를 시행하여 그 결과를 분석하였다. ICGA 검사는 TOPCON IMAGEnet system (Topcon, Tokyo, Japan)을 이용한 경우 도 있었다.

결 과

대상 환자는 총 55명 55안이었고 평균 연령은 47.9 ± 9.5 세(27~61세)였다(Table 1). LogMAR로 측정한 평균 최대 교정시력은 이환된 눈이 0.30 ± 0.27 (0.0~1.2), 반대쪽 눈 이 0.01 ± 0.03 (0.0~0.2)로 두 군 사이에는 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.001, student t-test). 평균 중심 황반두께는 이환된 눈이 460.9 ± 147.5 μm (264~890 μm), 반대쪽 눈이 263.0 ± 18.2 μm (218~301 μm)로 역시 두 군 사이에는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p< 0.001, stu- dentt-test). SD OCT와 FA는 55안 모두에서 시행하였으 며 ICGA는 26안에서 시행하였다. ICGA를 시행한 26안 중 5 안은 Spectralis HRA를, 14안은 Topcon IMAGEnet을이용 하였으며, 나머지 7안은 두 기종을 병용하였다.

Topcon IMAGEnet를 이용하여 ICGA 검사를 했던 21안 중 17안(81.0%)에서 맥락막과투과가 관찰되었으며, Spectralis HRA를 이용하였던 12안 중 8안(66.7%)에서는 과형광점이 관찰되었다. 두 검사를 동시에 시행한 경우에는 두 기종에서

A B

C D

E F

G H

Figure 2. Fellow eyes of the 37-year-old man and the 40-year-old woman with central serous chorioretinopathy. (A-D), There are

no abnormal findings on fluorescein angiography and optical coherence tomography. (E,H), Images from indocyanine green an- giography of the 37-year-old man are normal. However, images of the 40-year-old woman reveal choroidal hyperpermeability (F) and punctate hyperfluorescent spots (H).

A B

C

D E

Figure 3. An asymptomatic fellow eye of the 59-year-old woman with central serous chorioretinopathy. (A) Fluorescein angiography

shows multiple window defects. (B,C) Optical coherence tomographic images at the defects of FA. The retinal pigment epithelium layer shows corrugation (B) or hump (C) at the exact same region with a window defect. (D) Indocyanine green angiography (ICGA) using TOPCON IMAGEnet shows choroidal hyperpermeability. (E) ICGA using Spectralis HRA shows punctate hyperfluorescent dots.

의 이상 소견이 같은 위치에서 나타났다(Fig. 1).

ICGA 소견상 맥락막과투과 또는 과형광점이 관찰된 20안 중 그 위치가 subfoveal인 경우는 8안(40.0%)이었으며, 이 8안 중 1안에서는 Snellen 시표로 측정한 최대교정시력이 0.8이었고 나머지 7안에서는 1.0이었다. ICGA 소견상 맥락 막과투과 또는 과형광점의 위치가 subfoveal이 아닌 12안 모 두는 최대교정시력 1.0을 보여 두 군 간에 통계적으로 유의

한 시력의 차이는 없었다. ICGA 소견상 정상인 6안에서는 FA, SD-OCT 소견 모두 정상이었다. 그러나 ICGA 소견상 이상을 보였던 20안에서는 3안(15.0%)에서만 FA, SD-OCT 에서 정상 소견을 보였고, 나머지 17안(85.0%)에서는 FA, SD-OCT에서 이상 소견들이 관찰되었다.

FA에서 55안 중 16안(29.1%)에서 정상 소견을 보였고, 정상 소견을 보인 16안 모두 SD OCT에서도 정상이었다

A C

D

B

E

Figure 4. An asymptomatic fellow eye of the 47-year-old woman with central serous chorioretinopathy. There are multiple retinal

pigment epithelial detachment (PED) on fluorescein angiography (A). Idnocyanine green angiography shows choroidal hyper- permeability around the PEDs (B). Optical coherence tomography also shows PEDs (C,D,E).

(Fig. 2A, B, C, D). FA에서 정상 소견을 보인 16안 중 ICGA 를 촬영한 경우는 10안이었으며 이 중 3안(30.0%)에서만 정상 소견을 보였고(Fig. 2E, G), 나머지 7안(70%)에서는 TOPCON IMAGEnet에서 맥락막과투과 또는 Spectralis HRA에서 과형광점 소견을 보였다(Fig. 2F, H).

FA에서 창문비침(window defect)은 55안 중 25안(45.5%) 에서관찰되었으며 이 부위는 SD OCT에서 망막색소상피의 주름(corrugation) (Fig. 3B) 또는 융기(bump) (Fig. 3C) 모

양으로 보였다. ICGA에서는 FA의 창문비침 위치에서 과형 광점 또는 맥락막과투과가 관찰되었다(Fig. 3D, E).

FA에서 망막색소상피박리는 55안 중 6안(10.9%)에서 관 찰되었으며, 이 부위는 SD OCT에서도 망막색소상피박리로 보였다(Fig. 4C, D, E). ICGA에서는 FA 및 SD OCT의 망막 색소상피박리 위치에서 과형광점 또는 맥락막과투과가 관찰 되었다(Fig. 4B).

FA에서 누출점(leakage)은 55안 중 10안(18.2%)에서 관

A B C

D E F

G H J

I

Figure 5. Asymptomatic fellow eyes of the 38-year-old woman (A, B, C), 38-year-old man (D, E, F) and 45-year-old woman (G,

H, I, J) with central serous chorioretinopathy. Fluorescein angiography (FA) shows leakages at the various regions (A, D, G).

Optical coherence tomography (OCT) shows serous neurosensory detachment (B), no structural change (E), bump or corrugation of the retinal pigment epithelium (B, E, H, I). Indocyanine angiography shows punctuate hyperfluorescent spots or choroidal hyper- permeability at the region of leakage (C, F, J).

찰되었다. 이 중 3안(30.0%)에서는 SD OCT에서 누출점 위 치에 장액망막박리가 보였고, ICGA에서는 누출점 주변으로 과형광점이 관찰되었다(Fig. 5A, B, C). 2안(20.0%)에서는 SD OCT에서 형태학적 변화가 없었으나, ICGA에서는 FA의 누출점 주변으로 맥락막과투과 소견이 보였다(Fig. 5D, E, F). 나머지 5안(50.0%)에서는 FA의 누출점이 SD OCT에서 망막색소상피 주름(corrugation) 또는 융기(bump) 모양으로

관찰되었으며, ICGA에서는 FA의 누출점 주변으로 맥락막과 투과 소견이 보였다(Fig. 5G, H, I, J).

고 찰

중심장액맥락망막병증은 임상에서 비교적 흔히 볼 수 있 는 질환이며 감각신경망막층 아래로 장액이 축적되는 것이

특징이다. 주로 건강한 젊은 성인에서 호발하며 남성이 여성 보다 5~6배 이상 더 많이 발생한다.¹¹ 본 연구에서도 평균 연령이 47.9세이었으며 남자가 55명중 44명이었다.

임상적으로 중심장액맥락망막병증 환자들은 흔히 스트레 스를 많이 받았던 일들이 선행하고,¹²성격이 예민한 경우가

많다.^13,14 중심장액맥락망막병증은 혈중 cortisol 농도가 올

라가 있는 것과 연관이 있어 Cushing’s disease 환자에서 그 빈도가 높다.^15-17특히 장기이식을 받은 후 거부반응을 막기 위해 고용량의 corticosteroids 치료를 받고 있는 환자에게서 치료에 잘 반응하지 않는 중심장액맥락망막병증이 생길 수

있다.^18,19또한 catecholamines의 혈중 농도가 올라가는 것이

중심장액맥락망막병증을 야기한다고 알려져 있다.^20,21 Corticosteroid와 catecholamine이 중심장액맥락망막병증 을 어떻게 일으키는지에 대해서는 완전히 알려져 있지는 않 지만, circulating adrenergic effectors와 sympathetic in- nervation의 효과로 혈관의 변화가 생기고 이로 인해 맥락막 혈관층의 혈류변화가 생기는 것으로 생각되고 있다. 높아진 corticosteroid 농도는 모세혈관의 투과성을 증가시켜 결국 맥락막 순환 부전을 일으킴으로써 삼출액이 망막하 공간으 로 새어나오게 된다.²² 이와 같이 중심장액맥락망막병증은 증상이 발생한 한쪽 눈의 국소적 문제라기보다는 전신적 인 자 즉, 혈중 corticosteroid나 catecholamine 등의 호르몬 농 도 변화에 의해 발병하는 것으로 여겨지고 있으며, 이는 무 증상 반대쪽 눈에서도 증상이 있는 눈에서 나타나는 맥락막, 망막색소상피층의 변화와 함께 때로는 감각신경망막층의 병 변이 나타날 수 있다는 것을 의미한다.

본 연구에서 중심장액맥락망막병증 환자의 무증상 반대쪽 눈의 SD OCT 검사에서 망막색소상피의 주름(corrugation) 또는 융기(bump) 모양의 변화, 망막색소상피박리, 그리고 장액성 감각신경망막박리가 관찰되었다. 이 중 망막색소상피 박리가 있었던 6안, 장액성 감각신경망막박리가 있었던 3안 에서는 병변이 황반 중심부에서 떨어져 있었기 때문에 시력 저하는 없었다. 망막색소상피의 주름 또는 융기 모양의 변화 가 황반 중심부에 위치한 경우도 있었으나 시력저하는 없었 으며, 환자가 증상을 호소하는 경우도 없었다. 중심장액맥락 망막병증의 무증상 안에서 나타나는 망막색소상피의 주름 또는 융기 모양의 변화에 대해서 아직 정확한 병태생리가 알 려져 있지 않다. 그러나 이번 연구에서 관찰된 SD OCT의 변 화들이 모두 ICGA에서 맥락막과투과 또는 과형광점 소견을 보이는 부위에서 관찰된다는 사실로 미루어 볼 때 이러한 변 화들이 중심장액맥락망막병증의 발생기전과 관련이 있다고 할 수 있다. 즉, 이러한 소견들은 맥락막 혈관의 투과성 증가 에 의해 정수압이 올라가고 망막색소상피의 기능부전으로 망막색소상피하 공간에 장액이 고이면서 주름 또는 융기 형

태의 변화가 나타난 것으로 추론할 수 있다. 무증상 안에서 나타나는 이와 같은 주름 또는 융기성 변화들은 황반 중심부 에 위치한 경우에도 시력저하 및 증상이 없었던 것으로 보아 향후 활동성 병변으로 발전할 수 있는 잠재적인 병변이거나 아직 임상적으로 증상을 일으키지 않은 상태의 변화를 보여 주는 것으로 생각된다.

지금까지 보고된 중심장액맥락망막병증 환자의 무증상 반 대쪽 눈의 변화로는, FA에서 보이는 망막색소상피박리,²³ ICGA의 맥락막과투과,² mfERG의 이상소견²⁴ 등이 있었지 만, 망막의 미세한 형태학적 변화를 자세하게 볼 수 있는 OCT를 이용한 보고는 없었다. 최근에 널리 쓰이기 시작한 고해상도의 SD OCT는 시세포층, 망막색소상피층과 같은 망 막 외층의 형태학적 변화 연구에 매우 유용한 검사로서 망막 내 미세 구조를 기존의 OCT보다 훨씬 더 자세히 관찰할 수 있다. 본 연구에서는 Spectralis HRA+OCT 기종을 이용하여 SD OCT와 FA, ICGA 등의 혈관조영술을 동시에 시행함으로 써 혈관조영술에서 보이는 이상 소견 부위의 정확한 형태학 적 구조 변화를 알 수 있었다. 저자들은 중심장액맥락망막병 증 환자의 무증상 반대쪽 눈에서도 망막색소상피의 주름 또 는 융기 모양의 변화, 망막색소상피박리, 그리고 감각신경망 막박리를 관찰할 수 있었으며, 이러한 소견들은 증상이 있는 눈에서 나타나는 이전에 보고된 소견들과 같은 것임을 알 수 있었다. 이러한 사실은 중심장액맥락망막병증이 지금까지 알 려진 바와 같이 양안에 생기는 질환이라는 것을 시사한다.

따라서 한쪽 눈의 이상 소견으로 내원한 중심장액맥락망막 병증 환자의 반대쪽 눈에 대해 기존의 FA 혹은 ICGA와 같은 혈관조영술뿐 아니라 SD OCT 검사를 시행하여 형태학적인 변화를 알아보는 것이 환자의 적절한 치료 및 향후 경과관찰 에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.

중심장액맥락망막병증의 진단 및 치료에서 임상소견이 중 요하지만 FA와 OCT가 확진 및 추적관찰에 많은 도움이 된 다. FA 소견상 보이는 전통적인 누출점은 맥락막에서 망막 하 공간으로의 이동을 나타내며, OCT를 이용하여 망막하액 의 정성 및 정량 분석을 할 수 있고, 또한 감각신경망막의 비 후와 그 변화를 추적관찰할 수 있다. 더욱이 본 연구에서 관 찰된 바와 같이 SD-OCT를 이용하여 FA에서 중심장액맥락 망막병증의 특징적 소견인 누출점이 나타나기 전이라도 바 깥 망막의 미세한 변화를 알아봄으로써 무증상 반대쪽눈의 조기 진단과 경과 관찰에도 큰 도움이 될 수 있을 것이다.

본 연구의 제한점으로는 후향적 연구의 한계로 인해 급성 중심장액맥락망막병증 환자의 무증상 반대쪽 눈에서 관찰된 형태학적인 변화들이 장기적으로 어떤 변화를 보일지에 대 해서는 조사하지 못했다. 저자들은 향후 더 많은 환자를 대 상으로 장기적인 추적관찰을 통해 무증상 안에서의 형태학

적인 변화와 활동성 누출 부위와의 연관성에 대해 연구할 계 획이다.

결론적으로, 본 연구에서 급성 중심장액맥락망막병증 환 자의 무증상 반대쪽 눈에서 관찰된 SD OCT 소견을 통해 중 심장액맥락망막병증의 형태학적 변화 및 병태생리에 대해 많은 정보를 얻을 수 있었다.

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=ABSTRACT=

Spectral Domain OCT Findings of Asymptomatic Fellow Eyes in Central Serous Chorioretinopathy

Won Bin Cho, MD, Hyewon Chung, MD, PhD, Hyung Chan Kim, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Konkuk University Medical Center, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea

Purpose: To investigate morphologic changes in the asymptomatic fellow eye of central serous chorioretinopathy (CSC) using spectral domain optical coherence tomography (SD OCT).

Methods: The present retrospective study included 55 asymptomatic fellow eyes of 55 patients with acute CSC. All pa- tients underwent SD OCT, fluorescein angiography (FA), and indocyanine green angiography (ICGA), and the results were analyzed.

Results: Sixteen eyes (29.1%) with normal FA also showed normal SD OCT; however, 70% of the eyes showed choroidal hyperpermeability or punctate hyperfluorescent spots on ICGA. Window defects on FA were observed in 25 eyes (45.5 %), and they were represented as a corrugation or bump in the retinal pigment epithelium (RPE) on SD OCT. Retinal pigment epithelial detachments (PEDs) were observed in six eyes (10.9 %) on FA and were represented as PEDs on SD OCT.

Leakages on FA were observed in ten eyes (18.2%) and were represented as normal, serous retinal detachment, and a corrugation or bump of RPE on SD OCT.

Conclusions: Greater information regarding morphologic changes and pathophysiology of CSC can be obtained by inves- tigating SD OCT findings in the asymptomatic fellow eyes of acute CSC.

J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(10):1345-1353

Key Words: Central serous chorioretinopathy, Spectral domain optical coherence tomography

Address reprint requests to Hyung Chan Kim, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Konkuk University Medical Center

#4-12 Hwayang-dong, Gwangjin-gu, Seoul 143-729, Korea,

Tel: 82-2-2030-8180, Fax: 82-2-2030-5273, E-mail: [email protected]