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Meniscus Allograft Transplantation
Bum-Sik Lee, M.D., Jong-Won Chung, M.D. and Seong-Il Bin, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Received: July 22, 2010 Revised: August 5, 2010 Accepted: August 9, 2010
Corresponding author: Seong-Il Bin, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
TEL: 82-2-3010-3530, FAX: 82-2-488-7877 E-mail: [email protected]
The biomechanical function of the meniscus is well known and its chondroprotective effect is very important.
The meniscus should be preserved whenever possible, but subtotal or total meniscectomy is sometimes inevitable, and especially if considerable tissue damage already exists. Although meniscal allograft transplantation (MAT) is performed for the meniscus-deficient knees to restore the biomechanical function of the meniscus, its current indication has been limited to the symptomatic young patients who do not have advanced osteoarthritis. However, the osteoarthritic process is usually progressive over the time even if there are minimal symptoms. When evident clinical symptoms are present, it is usually associated with advanced cartilage damage. In this status, MAT cannot be indicated or the result of surgery would be very poor. Thus, the status of the articular cartilage should be carefully assessed in subtotal or total meniscectomized knees by performing radiographic and high-resolution magnetic resonance imaging and a meticulous physical examination. MAT could be considered if there is an objective evidence of cartilage damage even without evident clinical symptoms.
Key Words: Knee, Meniscus, Allograft transplantation
서 론
반월상 연골 파열의 치료 원칙은 상당한 변화를 겪어 왔 다. 1948년 Fairbank11)가 반월상 연골 절제술 후의 골극 의 생성, 대퇴과의 평편화, 관절 간격의 협소 등의 변화를 보고한 이래로, 동물 실험을 통하여서도 반월상 연골 절제 술 후의 관절연골의 조기 퇴행성 변화가 보고되어9), 반월 상 연골이 슬관절에서 중요한 생역학적 기능을 가지고 있 는 것으로 알려지기 시작하였다3,20,35,56). 이후 관절경 수술 의 발달과 함께 가능한 적은 부위를 절제하는 부분 절제
술이 시행되어 왔고, 최근에는 가능한 경우에 봉합술이 일 반화 되었다. 하지만, 불행하게도 모든 형태의 파열에서 부분 절제술이나 봉합술을 시행할 수는 없는 것이 현실이 다. 파열부위의 퇴행성 변화가 심한 진구성 파열이나, 관 절낭까지 찢어진 방사형 파열(radial tear) 등의 경우에는 아전절제술, 때로는 전절제술을 피할 수 없다27).
동종 반월상 연골 이식술(meniscal allograft transplan- tation, 이하 반월상 연골 이식술)은 여러 차례의 동물 실 험 이후 1984년 독일의사 Milachowski 등25)에 의해 처음 으로 인체에서의 반월상 연골 이식술이 시행되었다. 현재 는 반월상 연골 전절제술 혹은 아전절제술을 받은 퇴행성 관절염이 심하게 진행되지 않은 젊은 환자에서 조기 퇴행 성 변화를 늦추기 위한 대안으로 자리잡고 있다39).
본 론 1. 반월상 연골의 기능
반월상 연골은 슬관절 내에서 매우 중요한 역할을 하는 섬유연골로 이루어진 구조물이다. 충격을 흡수하고55), 하
중을 전달하며43,56), 이차적인 관절의 안정성에 기여할 뿐 만 아니라20), 관절의 윤활21) 및 관절면의 일치47), 영양공 급37) 등에도 기여한다. 하지만, 내측 및 외측 반월상 연골 의 중요성은 조금 다르다.
내측 반월상 연골은 C자 형태에 가까우며, 경골 내측 관절면의 약 64% 정도를 덮고 있고, 약 50% 정도의 부하 를 전달한다43). 관절의 안정성 측면에서 내외측 반월상 연 골의 역할은 차이가 있는데, 외측 반월상 연골은 관절막과 경골에 느슨하게 부착되어 있는 반면에, 내측 반월상 연골 은 후각부가 크고 관상인대를 통하여 경골 상단의 가장자 리에 단단하게 부착되어 있어 전방십자인대 손상 시 2차 적으로 관절의 안정성에 중요한 역할을 한다2,20). Papa- georgiou 등30)은 사체연구에서 내측 반월상 연골이 없는 경우 이식된 전방십자인대에 걸리는 부하가 유의하게 증 가하였다고 하였다. 하지만, 이식된 반월상 연골의 경우 정상 반월상 연골과 동일하게 관상인대를 통해 경골상단 에 부착되는 것이 아니므로 비슷한 강도의 안정성을 제공 할 수 있을 지는 의문이다.
외측반월상 연골은 O자형에 더 가까우며, 관절면의 약 84% 정도를 덮고 있고, 하중을 전달하는 기능이 약 70%
정도로 내측에 비하여 훨씬 더 크다19,56). 또한 비교적 편 평 또는 오목한 경골의 내측 관절면과는 달리 경골의 외 측 관절면은 볼록하기 때문에 외측 반월상 연골은 관절면 을 일치시키는 데에도 중요한 역할을 한다. 따라서 외측의 경우 반월상 연골 절제술 후의 퇴행성 변화가 더 빨리 진 행될 것으로 예상된다24,34,45). 이러한 이유로 외측 반월상 연골 이식술이 내측에 비하여 더 결과가 좋을 것이라고 주장하는 저자들도 있으나45), 어느 쪽의 결과가 더 좋은 지는 아직 논란이 있다8,12).
2. 반월상 연골 이식술의 적응증
이 수술의 고전적인 적응증은 반월상 연골 전 절제술이 나 아전 절제술을 시행 받은 비교적 젊은 50세 이하의 환 자에서 보존적 요법에 반응하지 않고, 반월상 연골이 절제 된 구획에 동통과 부종이 있으며, 퇴행성 변화가 비교적 심하지 않고, 슬관절의 불안정성이 없으며, 하지 정렬이 정상 범위일 경우로 한정되어 있다. 많은 연구에서 반월상 연골 이식술 후 이환된 구획에 대한 증상 호전을 기대할 수 있다는 것은 이미 밝혀졌다12,28,41,53,54). 하지만, 퇴행성 관절염이 진행된 경우에 반월상 연골 이식술의 결과가 나
쁜 것으로 보고되고 있어, 여러 저자들은 반월상 연골 이 식술을 손상부위 연골상태가 비교적 건강한 상태(Outer- bridge grade I∼II)로서 퇴행성 변화가 없는 경우로 제한 할 것을 권고하고 있다28,40,51). 하지만, 이미 관절연골이 상 당히 손상되어 Outerbridge 3∼4단계의 관절연골손상이 있다고 하여도, 국소적인 경우에는 이식수술을 고려할 수 있다. 최근 관절연골에 국소적인 손상이 있는 환자에서 반 월상 연골 이식술과 함께, 미세골절술, 골연골이식술, 자 가연골세포배양 이식술 등을 동시에 시행하였을 경우에도 양호한 임상결과가 보고되고 있다12,28,41).
반월상 연골 이식술의 궁극적인 목표는 관절연골의 손 상이 심해지기 전에 조기에 이식수술이 필요한 환자에게 반월상 연골을 이식하여 향후 퇴행성 관절염으로의 급속 한 진행을 방지하는 것이다. 특히 우리나라의 경우 외측 원판형 연골의 유병률이 10% 내외로 매우 높으며, 주로 소아나 청소년에서 증상이 발현되고15), 이의 파열로 인하 여 증상이 발현되는 경우 거의 대부분 반월상 연골 절제 술이 필요하다. 저자의 경험에 의하면 30% 이상에서 아전 절제술 혹은 전절제술이 불가피하였다4). 이러한 경우 반 월상 연골 절제술을 시행함과 동시에 예방적으로 반월상 연골 이식술을 시행하는 것을 고려할 수도 있으나 아직까 지 장기 추시 결과가 없으므로 원칙적으로 권장된다고 할 수는 없다26).
슬관절 내부의 관절연골상태뿐만 아니라 주변조직의 여 건 또한 이식술 시 고려해야 하는 대상이다. 하지 정렬과 인대의 안정성이 정상이 아닌 경우 반월상 연골 이식술의 조기 실패의 원인이 될 수 있으며6,51), 따라서 기립 장하지 단순방사선 사진을 통한 하지정렬 상태 확인과, 세심한 진 찰 및 검사 등을 통한 인대의 안정성에 대한 확인이 필요 하다. 전방십자인대 기능이 손상된 상태에서 내측 반월상 연골 전절제술을 시행받은 환자는 조기에 관절의 퇴행성 변화가 진행될 수 있다. 내측 반월상 연골의 후각은 전방 십자인대 다음으로 경골의 전방 전위 방지에 중요한 역할 을 하므로 전방십자인대 재건술을 이식술과 동시 또는 순 차적으로 시행하여야 한다. 젊고 활동적인 연령의 내반슬 혹은 외반슬 환자는 절골술과 순차적으로 혹은 동시에 반 월상 연골 이식술을 고려할 수 있으나, 술기 상의 어려움 이 따른다. Verdonk 등53,54)은 내측 반월상 연골 이식술에 서 근위경골절제술을 동시에 시행했을 때 좀 더 나은 임 상 결과와 생존율을 보여 주었다고 하였다.
Fig. 1. The size of allograft is measured using the magnifi- cation controlled plain radiographs. (A) On anteroposterior radiograph, medial (a) and lateral (b) meniscal width is measured from the peak of the tibial eminence to the metaphyseal margin of each compartment. (B) The sagittal tibial plateau length (c) is measured at the joint line between a line parallel to the anterior tibia above the tuberosity and one tangent to the posterior plateau margin perpendicular to the joint line on lateral radiograph. The lengths of medial and lateral meniscus are estimated at 80% and 70% of the measured plateau length respectively.
3. 반월상 연골 이식술의 금기
앞서도 언급하였듯이 가장 흔한 반월상 연골 이식술의 금기 사항은 진행된 관절연골의 퇴행성 변화이며, 일반적 으로 50세 이상의 연골 손상이 있는 환자는 적절한 대상 이 되지 못한다28,40,51). 대퇴과의 재형성 및 평편화 등의 이차적인 변화가 이미 동반된 경우에는 이식술의 실패율 이 매우 높을 것으로 예상되며, 슬관절의 기립상 방사선 특히 45o 굴곡 방사선 사진에서 최소한 2 mm의 관절 간 격이 남아 있어야 한다27). 또한 하지의 부정정렬이 있으 면, 이식물에 과도한 압력이 가해져 이식물의 해리, 퇴행 성 변화, 및 파열의 원인이 된다53,54). 이외에 고려해야 할 금기 사항으로는 비만, 뼈가 아직 성숙되지 않은 경우, 불 안정한 슬관절, 활액막 질환이나 염증성 관절염, 슬관절의 감염력, 증상이 없는 경우, 또는 반월상 연골 손실과 관련 이 없는 증상을 호소하는 경우 등이 있다26,27).
결국, 환자의 병력 청취 및 세심한 이학적 검사와 함께, 기립상 방사선 및 고해상도 자기공명영상 등을 통한 관절 연골 상태의 평가, 고관절과 족관절을 포함한 기립 장 하 지 전후면 방사선 사진을 통한 하지 정렬의 측정 등을 통 해 반월상 연골 이식술의 적절한 대상인지 평가하는 것이 매우 중요하다32).
4. 이식물의 보존
반월상 연골 이식물을 채취 후 보존하는 방법에는 동결 보존(cryopreserved), 신선 동결(fresh-frozen), 신선(fresh), 그리고 동결건조(lyophilized, freeze-dried)의 4가지가 있 다. 가장 흔히 사용되는 방법은 비방사선 소독 신선 동결 보존방법으로, 가장 성공률이 높으며, 질병의 전파율이 비 교적 낮고 생역학적인 성질을 보존하는데 가장 좋은 것으 로 보고되고 있다. 산화 에틸렌 가스 소독은 활액막염을 유발시킬 수 있으며5,38), 감마소독의 경우 이식물의 재료 특성을 변화시킬 수 있어 사용되지 않는다58).
5. 이식물의 크기 측정
올바른 크기의 이식물을 사용하는 것은 이식 수술 후 주 위 조직과 치유되고, 반월상 연골의 기능을 복구하여 관절 연골 보호역할을 적절히 수행하기 위해 필수적인 요소이 다. 이식물의 크기는 환자 자신의 반월상 연골 크기의 약 5% 내외로 하는 것이 추천되고 있으며13,22,57), 적정한 크
기에 대한 오차가 클수록 이식된 반월상 연골이 생착하고 그 관절보호기능을 하는데는 좋지 않은 결과를 나타낼 것 이다. Dienst 등10)은 사체실험을 통해 원래 반월상 연골 크기의 10% 내의 이식물의 크기 불일치까지가 허용될 수 있는 정도라고 하였다. 이식물의 크기를 결정하는 데에는 단순방사선 영상, 자기공명영상, 전산화단층촬영 등이 방 사선학적인 방법으로 사용된다. Pollard 등31)이 제안한 단 순방사선영상에서의 측정이 수술 전 이식물의 크기 측정 의 기본 방법으로 사용되고 있는데, 폭은 전후방사진에서 경골 골간단의 변연에서 경골융기까지의 거리로 하며, 길 이는 측면사진에서 경골편평부의 시상면 길이를 측정하여 외측 반월상 연골은 이 길이의 70%를, 내측 반월상 연골 은 80%를 이식물의 길이로 결정한다(Fig. 1). 반대쪽 무 릎의 자기공명영상을 통해 크기 측정을 하는 방법도 보고 되었지만33), 반대측의 반월상 연골 크기를 측정하는 것은 좌우 측이 서로 동일하지 않을 수 있으므로 논란의 여지 가 있다. 증상이 없는 쪽의 무릎을 고가의 비용을 들여서 검사를 하는 것도 문제가 있으며, Shaffer 등46), McDermott 등23)은 반대측 무릎을 이용하는 것은 부정확하다고 하였 다. Shaffer 등46)은 사체연구에서 실제 반월상 연골의 크 기와 단순방사선영상, 자기공명영상에서 측정법의 정확성
Fig. 2. (A) The medial meniscus transplant is prepared with anterior and posterior bone plug. Two number 2-0 nonabsorbable sutures are passed through each bone plugs. (B) The lateral meniscus transplant is prepared with bone bridge 10 mm in diameter which is connecting the anterior and posterior horn attachment.
에 대한 비교연구에서 자기공명영상이 좀 더 정확하였으 나, 통계학적인 차이는 없다고 하였으며, 5 mm이상의 오 차에서는 유의한 차이가 있었다고 하였다. 하지만, 이 연 구는 반월상 연골에 이상이 없는 사체연구에서의 결과이 며, 반월상 연골이 이미 손상된 무릎에서 자기공명영상을 이용하여 반월상 연골의 크기를 직접 측정하는 것은 현실 적으로 어려운 일이다.
6. 수술 방법
수술방법은 bone plug 방법, key-hole 방법, trough 방 법 등 여러 방법이 있으며28,29), 일반적으로 반월상 연골의 연부조직만을 봉합하는 것보다는 전각 및 후각의 골조직 을 같이 고정하는 것이 고정력이 좋다1,7). 따라서, 어떤 방 법을 선택하던지 간에 이식된 반월상 연골의 전각 및 후 각을 견고하게 적절한 위치에 고정하는 것이 가장 중요하 다. 저자는 내측 반월상 연골 이식술의 경우 bone plug 방 법을, 외측 반월상 연골 이식술의 경우에는 key-hole 방법 을 선호한다. 내측 및 외측 반월상 연골 이식술에서 모두 반월상 연골의 전각 및 후각부의 정상 부착부위를 재건하 도록 노력하면서 골유합을 얻을 수 있도록 해야 한다. 먼 저 관절경을 통해 남아 있는 반월상 연골을 약 1 mm정도 의 테두리만 남기고 제거한다. 이식물은 생리식염수에 녹 인 후 주위 연부조직을 제거한 후 내측 반월상 연골의 경 우 후각부는 8 mm, 전각부는 10 mm 직경의 골편을 남긴 후 이 부위에 Ethibond 봉합사를 이용하여 결찰하고, 외 측 반월상 연골은 전각부와 후각부를 연결하는 골편을 직
경 10 mm의 열쇠 모양으로 다듬어 준비한다(Fig. 2).
1) Bone plug 방법을 이용한 내측 반월상 연골 이식술 과간 절흔을 통해 반월상 연골을 통과시키기 위해 경골 의 내측 융기부 및 내측 대퇴과의 과간절흔을 일부 제거 하여 공간을 넓힌다. 관절경을 후내방 도달법을 통해 삽입 하여 내측반월상 연골 후각부의 골부착부를 확인한 후에 전방십자인대 경골 유도기를 이용하여 8 mm의 터널을 뚫 어 이식물의 후각부에 부착된 bone plug가 들어갈 구멍을 만든다. 이후 봉합사를 관절막에 결찰할 수 있도록 슬관절 의 후내측부에 피부절개 및 박리를 시행한다. 전방 관절 절개를 통해 철사를 후내측으로 통과시킨 후 이를 이용하 여 이식물의 후내측에 미리 봉합한 선도봉합사(leading suture)를 관절막 밖으로 빼낸다. 이식물의 후각부에 결찰 한 봉합사를 미리 만들어 놓은 후각부의 터널을 통해 밖 으로 빼낸 후 외반력을 가함과 동시에 봉합사들을 당겨 이식물을 삽입한다. 관절경을 통해 이식물을 inside-out봉 합을 시행한 후에 전각부의 bone plug를 삽입할 위치를 선정하여 10 mm 확공기(reamer)를 이용해 자리를 만든 다. 그 안에 드릴을 뚫어 전각부에 결찰한 봉합사를 통과 시켜 아래로 당기면서 전각부를 삽입한 후에 후각부의 봉 합사와 함께 결찰하여 고정한다(Fig. 3).
2) Key-hole 방법을 이용한 외측 반월상 연골 이식술 전방도달법을 통하여 슬개건과 슬개골의 외연을 따라 관절낭을 최소 절개 후 과간 절흔을 통하여 유도기를 삽
Fig. 3. Medial meniscus allograft transplantation. (A) A guidewire is positioned using the guide and is directed to the anatomic posterior horn attachment of medial meniscus. (B) The transplant is inserted pulling out two leading sutures and the suture attached to the posterior bone plug. (C) The anterior horn attachment is seen after the each bone plugs are inserted.
Fig. 4. Lateral meniscus allograft transplantation. (A) A near-total meniscectomized lateral compartment before transplantation.
(B) After transplantation.
입한다. 유도핀을 경골관절면의 외측 융기부 아래부위에 서 경골 근위부의 후방경사각에 평행하게 삽입 후 C-arm 을 통해 이를 확인하고, 10 mm 확공기를 이용하여 구멍 을 만든 후 남아 있는 상단부의 골편을 제거하여 열쇠 구
멍 모양의 터널을 만든다. 이후 봉합사를 관절막에 결찰할 수 있도록 슬관절의 후외측부에 피부절개 및 박리를 시행 한다. 전방 관절 절개를 통해 wire를 후외측으로 통과시킨 후 이를 이용하여 이식물의 후외측에 미리 봉합한 선도봉
합사를 관절막 밖으로 빼낸 후 당김과 동시에 이식물의 골편을 열쇠구멍 모양의 터널에 삽입한다. 이식물이 적절 한 위치에 있음을 확인한 후에 관절경을 통하여 inside out 봉합을 시행한다(Fig. 4).
7. 수술 후의 재활
대부분의 저자들은 수술 직후 조기에 관절운동을 시작 하는 것을 권장하고 있으며, 2개월까지 서서히 체중부하 를 늘리면서 2개월 이내에 완전한 관절운동 범위를 회복 하도록 한다14,28,36,42,44,52,53). 스포츠 활동이 가능한 시기에 대하여는 술 후 6∼9개월 정도가 반월상 연골 치유의 생 태 및 문헌을 기초로 판단할 때 적절할 것으로 보여지지 만 아직 합의된 점은 없다. 하지만 반월상 연골 이식술의 최우선 목적은 통증 없이 일상생활을 하는 것이며, 스포츠 활동은 가벼운 운동 정도로 제한하는 것이 장기적인 안목 에서 합당한 것으로 생각된다. 그리고 수술 전 이러한 사 실을 환자에게 주지시켜야 한다.
8. 반월상 연골 이식술의 결과 1) 반월상 연골의 생존 및 합병증
내측 및 외측 반월상 연골 이식술에 대해 어느 것의 성 공률이 높은 지에 대해 몇몇 연구에서 외측의 경우 더 높 은 성공률을 보였다고 하였으나 연구 대상이 적어 아직 논란의 여지가 있다26,53). 일반적으로 환자의 증상 및 이학 적 검사만으로는 충분한 평가를 할 수는 없으며, 수술 후 관절경 검사가 가장 정확하겠으나 침습적이므로 자기공명 영상이 가장 많이 보편적으로 사용되는 방법이다. 이식 후 의 성공률은 12.5∼100% (평균 60%)정도로 다양하게 보 고되고 있으나, 수술 술기에 있어 새로운 방법들이 고안되 고, 동반 손상에 대한 인식이 향상되면서, 약 85%까지 양 호한 결과들이 최근 보고되고 있다14,22,28,36,42,44,52,53). van Arkel과 de Boer52)는 63예의 동결보존 반월상 연골 이식 술의 평균 60개월 추시연구에서, 지속적인 통증 및 반월 상 연골의 파열이 있을 경우를 실패로 정의한 생존분석을 시행하였다. 누적생존율은 외측 76%, 내측 50%, 내외측 동시 시행 시 67%였으며, 전방십자인대 손상에 의한 인대 불안정성이 있는 경우에 실패율이 높다고 하였다. Verdonk 등53)은 100예의 신선 반월상 연골 이식술 후 평균 7.2년 추시에서 내측 28%, 외측 16%에서 실패하였다고 하였으 며, 10년 생존율은 내측 74.2%, 외측 69.8%였는데, 근위
경골 내반절골술을 시행하였었던 경우 내측 반월상 연골 이식에서 83.3%라고 하였다.
수술 후의 결과로 재파열 이외에, 이식물의 수축(shrin- kage), 이식물의 돌출(extrusion)이 문제가 된다. 이식물 수축은 동결건조(lyophilized)했을 때 주로 나타나지만 동 결보존(cryopreserved)한 경우에도 약 37%에서 보고된 바 있으며49), 신선 및 신선동결 이식물에서는 비교적 적은 것 으로 되어 있다. 반월상 연골의 돌출현상은 일반적으로는 퇴행성 관절염환자에서 잘 알려져 있으나 반월상 연골 이 식술 후의 이식물의 돌출 현상이 장기적인 결과에 미치는 영향에 대해서는 아직 많이 알려진 바가 없으며 활발한 연구가 진행 중이다17,18).
2) 임상결과
반월상 연골 이식술은 수술 술기상의 어려움에도 불구 하고, 초중기 추시 결과 통증 및 부종 등 경감시킬 수 있 는 효과적이면서도 현실적인 대안으로 생각된다8,28,53). Cole 등8)은 반월상 연골 이식 후 최소 2년 추시에서, 77.5%의 환자의 만족도와 90%의 환자에서 international knee doc- umentation committee 점수 상 정상에 가까운 수치를 보 였다고 하였으며, Verdonk 등54)은 10년이상의 장기 추시 에서 7예(18%)의 환자에서 슬관전전치환술이 필요하였지 만, 최종 추시 시 90%의 환자에서 수술 후의 결과에 만족 하였다고 하였다. 앞서 언급하였듯이 내측 반월상 연골은 전방십자인대 손상 시 2차적으로 관절의 안정성에 중요한 역할을 하는데, 내측 반월상 연골 이식술은 슬관절의 기능 향상에도 도움이 된다. van Arkel과 de Boer51)는 전방십 자인대 재건술과 동시에 내측 반월상 연골을 이식한 환자 들에서 전방십자인대 재건술을 시행받은 내측 반월상 연 골이 소실된 환자들에 비해 KT-1000 검사에서 향상된 결 과를 보여주었다고 하였으며, 최근 Spang 등48)은 사체에 서의 생역학적 연구를 통해 전방십자인대 재건술 시 내측 반월상 연골이 소실되었을 경우와 비교하여, 내측 반월상 연골을 이식한 경우에서 경골의 전위 정도가 정상에 가깝 게 회복되었다고 보고하였다.
기존의 여러 임상 연구들을 종합해 보면 반월상 연골 이식술을 시행함에 있어서 매우 중요한 기본 원칙들이 정 립되고 있다. 첫째, 하지의 정렬이 정상적이고 슬관절 자 체가 안정적이어야 하며, 둘째, 환자 자신의 반월상 연골 크기와 가능한 일치하는 크기의 비방사선 소독 이식물
(non- irradiated graft)을 사용하되, 특히 전각 및 후각을 단단히 고정해야 하며, 셋째, 이식물의 생존율을 높이기 위해 가벼운 스포츠 활동만을 허용해야 한다는 것이다. 이 러한 원칙을 따른다면, 많은 환자에서 증상 호전을 기대할 수 있다.
3) 관절 연골 보호 효과
반월상 연골 이식의 궁극적인 목표는 반월상 연골의 기 능을 회복하여, 장기적으로는 관절 연골의 조기 퇴행성 변 화를 막는 것이다. 몇몇 동물실험에서 이식된 반월상 연골 이 비록 정상에 비해서는 그 기능이 떨어졌지만, 반월상 연골 전절제술상태와 비교하였을 때는 관절 연골 보호 효 과가 있었다16,50). 하지만, 사람에서의 관절 연골 보호 효 과에 대한 연구는 아직 미미한 실정이다. Verdonk 등54)은 39예 10년 이상의 장기 추시에서 약 41%의 환자에서 관 절 간격의 협소가 진행되지 않아 잠재적인 관절보호 효과 가 있을 것으로 추측하였다. 확실한 근거를 위해서는 좀 더 많은 비교 연구가 진행되어야 하겠으나, 이식된 반월상 연골이 정상적인 기능을 완전히 회복하지 못하더라도 반 월상 연골이 완전히 소실된 상태에 비하여 관절 연골 보 호 기능이 있다면 의미가 있다고 할 수 있다.
토 론
반월상 연골의 기능이 소실된, 관절연골의 퇴행성 변화 가 심하지 않은 비교적 젊은 환자에서 반월상 연골 이식 을 통한 증상 호전 효과는 여러 연구를 통하여 입증되었 지만, 아직 관절연골의 보호 효과에 대한 연구는 미미한 것이 현실이다. Noyes와 Barber-Westin27)은 이식된 반월 상 연골의 상당수가 어느 정도 변형 혹은 수축, 또는 파열 등으로 반월상 연골의 기능을 잃을 수 있으므로, 반월상 연골 이식술의 현재로서의 목표는 반월상 연골이 소실된 비교적 젊은 환자에서 증상 호전이라고 하였다.
하지만, 반월상 연골이 절제되었을 경우 관절연골의 조 기퇴행성 변화가 일어나는 것은 이미 알려진 사실이다. 관 절연골의 손상이 경미한 경우에는 증상이 별로 없으며, 현 재의 고전적인 기준으로는 반월상 연골 이식술의 적응이 되지 않으나, 반월상 연골이 소실된 구획에서 관절연골의 손상은 여전히 진행될 것이다. 그러므로, 저자들은 반월상 연골 절제 후의 증상이 있는 환자들만을 고려한 현재의
적응증은 재고할 필요가 있다고 생각한다. 증상이 현저하 여 반월상 연골이식술을 고려하는 환자의 상당수에서 이 미 관절연골의 손상이 심하게 진행된 경우가 많아 반월상 연골 이식술의 대상이 되지 못하거나, 이식술의 결과에도 좋지 않은 영향을 미치게 된다. 따라서, 전절제술이나, 아 전절제술을 받은 환자에서는, 고해상도 자기공명영상 등 을 통한 관절연골상태의 세심한 추적 관찰이 필수적이다.
또한, 비록 증상이 경미하더라도 이미 의미있는 관절연골 의 손상이 있거나, 관절 연골손상 진행의 객관적인 증거가 있는 경우 조기에 반월상 연골이식술을 시행하는 것을 고 려할 필요가 있다.
결 론
반월상 반월상 연골 동종 이식술은 반월상 연골이 소실 된 관절염 2기 이하의 슬관절을 가진 환자에 적절한 치료 이다. 반월상 연골 이식술은 수술 술기상의 어려움에도 불 구하고, 중기 추시 결과 통증 및 부종 등 증상을 경감 시 킬 수 있으며, 슬관절의 기능향상을 가져올 수 있는 환자 의 만족도가 높은 매우 효과적인 치료로 생각된다. 하지 만, 반월상 연골 이식술의 적응증, 이식물의 크기 측정, 보 존, 그리고 수술후의 재활과정, 마지막으로 수술의 성공률 에 대하여는 아직 많은 연구가 진행 중이다. 특히 관절연골 보존효과를 포함한 반월상 연골 이식술의 장기적인 효과 여부를 위해서는 더 많은 연구가 진행되어야 할 것이다.
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동종 반월상 연골 이식술
울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과
이범식ㆍ정종원ㆍ빈성일
슬관절에서 반월상 연골의 생역학적인 기능은 잘 알려져 있으며, 반월상 연골은 관절연골의 보호에 매우 중요하다. 따라서, 가능한 한 보존되어야 하지만, 파열이 심한 경우 아전절제술, 또는 전절제술이 불가피 하다. 동종 반월상 연골 이식술은 이러한 환자에서 반월상 연골의 기능을 회복하기 위한 수술로 시행되어 왔으며, 현재까지는 퇴행성 관절염이 심하게 진행되지 않은 젊은 환자에서 증상이 있는 경우에 한하여 시행하는 것이 원칙이다. 하지만, 증상이 경미하더라도 반월상 연골이 소실된 경우 관절연골의 손상은 진행되는데, 증상이 뚜렷하게 나타나는 경우에는 이미 퇴행성 관절염이 심하게 진행된 경우가 많다. 그 경우 반월상 연골 이식술의 대상이 되지 못하거나, 수술을 시행하더라도, 그 예후가 불량하게 된다. 따라 서 반월상 연골 아전절제술 혹은 전절제술을 받은 환자는 방사선검사, 고해상도 자기공명영상 및 세심한 이학적 검사 등을 통하여 관절연골 손상 진행 여부를 면밀히 관찰해야 하며, 관절연골 손상이 악화되는 징후가 있는 경우에는 증상이 경미한 경우에도 반월상 연골 이식술을 고려할 수 있다.
색인 단어: 슬관절, 반월상 연골, 동종 이식술 55. Voloshin AS, Wosk J: Shock absorption of menis-
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