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목 적 :저자들은 전방 십자 인대 재건술 후 대퇴골과 경골의 골 터널의 확장을 연구하고자 자가 골-슬개건-골 이식군(1 군)과 슬괵건 이식군(2군)에서 두 군간 결과를 비교하였다.
재료 및 방법 :1년 이상 추시가 가능했던 120 예를 대상으로 하였고 1군은 경골편을 연장시켜 골 터널을 모두 채워 주었 다. 술 후 임상적 결과 평가는 IKDC 평가 기준과 KT 2000 관절계를 이용하였고 주기적으로 촬영한 단순 방사선 사진에서 대퇴골과 경골의 터널 폭을 측정하였다.
결 과 :임상적으로 두 군간에 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았으나 대퇴골과 경골 모두에서 골 터널 확장은 1군보 다 2군에서 더 크게 나타났고 이들은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 경골편(nubbin)을 포함한 자가 골-슬개건- 골 이식을 한 경우 다른 저자들의 결과보다 더 적은 골 터널 확장을 관찰할 수 있었다.
결 론 :자가 골-슬개건-골 이식 시에 경골 근위 골편(nubbin)을 연장시키면 이것이 골 터널과 유합되므로 골 터널 확장을 막을 수 있는 좋은 방법이라고 생각된다.
색인 단어 : 전방 십자 인대 재건술, 자가 이식, 골-슬개건-골, 슬괵건, 골 터널
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전방 십자 인대 재건술 후 골 터널의 확장
안진환∙하권익∙정윤성∙김종혁
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실
서 론
전방 십자 인대 재건술 후 나타나는 골 터널 확장의 기전과 임상적 연관성에 대해 많은 연구가 있었으며 최근까지 골 터널 확장에 대한 여러 가지 가설이 발표되었다. 임상적 결과와의 연 관성에 대해서 대부분의 저자들은 명확한 결론을 내리지 못하고 있는 상태이나 일부 저자는 골 터널의 확장이 이식 실패의 초기 징후이며 재건술 후 관절염 변화의 원인으로 추측하기도 하였다.
저자들은 전방 십자 인대 재건술 후 골 터널의 확장을 연구하 고자 자가 골-슬개건-골 이식군(1군)과 자가 슬괵건 이식군(2 군)에서 두 군간의 결과를 비교하였다. 또한 자가 골-슬개건-골 이식의 경우 이식물 채취시 슬개건 경골 부착부의 골편에 근위 부 1-1.5 cm 경골편(nubbin)을 연장시켜 이를 함께 경골 터널 에 고정하여 이식물-터널 부조화를 최소화하려 하였고 그 결과 를 다른 저자들의 결과와 비교하여 보고하고자 한다.
재료 및 방법
1997년 3월부터 1999년 6월 30일까지 시행한 전방 십자 인대 수술 중에서, 봉합술이나 재재건술 등을 제외하고 1년 이상 추
시가 가능하며 방사선 소견이 정확한 120예를 대상으로 하였다.
남자는 95예, 여자는 25예이었고 좌측은 55예, 우측은 65예였으 며 환자의 평균 연령은 29.6세(14-51세)이며 평균 추시 기간은 17.7개월(12-37개월)이었다. 동반 손상이 없는 경우가 24예 (20%)이고 그외의 96예(80%)에서 동반 손상이 있었다. 내측 반월상 연골판에 손상이 있는 경우가 79예(65.8%)이었다. 재건 술시 함께 시행된 수술은 연골판 봉합술 39예(32.5%), 연골판 절제술 63예(52.5%), 측부 인대 수술이 2예(1.7%)이었다.
1. 재건술시 이식물
자가 골-슬개건-골 이식은 92예(76.7%), 자가 이중 슬괵건 이식은 28예(23.3%)이었으며 자가 골-슬개건-골 이식물 채취 시 경골 골편을 포함하여 슬개건 부착부보다 1.5 cm 가량의 근 위부 골편을 더 연장하여 채취 후 경골 골편과 슬개건에 연결한 뒤 고정하여 경골 터널의 관절면까지 골편으로 완전히 채워 주 어 이식물-경골 터널 부조화를 최소로 줄여 보고자 하였다.
2. 이식물에 대한 고정 방법
1군의 경우 대퇴골과 경골 터널 모두 금속 간섭 나사로 고정 하였다. 2군의 경우 대퇴골 터널은 15예에서 흡수성 간섭 나사 로 고정하였으며 13예에서는 semifix 고정법으로 고정하였고 경 골 터널은 흡수성 간섭 나사와 post-tie방법에 의한 원거리 고정 법이 사용되었다.
239 239 통신저자 : 안 진 환
서울시 강남구 일원동 50 삼성서울병원 정형외과학교실
TEL: 02-3410-3509∙FAX: 02-3410-0061 E-mail: [email protected]
3.술 후 처치 및 재활
두 군 모두에서 술 후 초기 부목 고정 후 점진적으로 관절 운 동 범위를 증가시켜 술 후 6주에 90도 이상을 목표로 하였다.
술 후 2개월간은 보조기 및 목발 보행을 실시하였고 그 후 1개 월간 목발 보행을 실시하였다. 2군의 경우 초기 부목 고정 기간 은 1주로 하여 1군의 3-4일 보다 다소 길게 하였다.
4.골 터널의 측정
수술 직후, 술 후 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월에 촬 영한 전후방 및 측면 방사선 사진을 기준으로 하였다. 1군의 경 우 대퇴골에서는 골 터널 입구에서 터널의 폭을 측정하고 경골 에서는 관절면(T1), 터널 중간의 가장 넓은 부분(T2), 골 터널 입구(T3)에서 터널의 폭을 측정하였으며 2군의 경우 대퇴골에 서는 터널의 가장 근위부(F1), 터널 중간의 가장 넓은 부분 (F2), 관절면(F3)에서 측정하고 경골의 경우 관절면(T1), 터널 중간의 가장 넓은 부분(T2), 터널의 가장 원위부(T3)에서 측 정하였다(Fig. 1). 전후방 및 측면 사진에서 얻은 각 위치의 값 을 평균으로 만들어 이를 터널 확장의 정도로 이용하였다.
5.결과 평가
술 후 평가는 IKDC 평가 기준과 KT 2000 관절계를 이용하 였다.
결 과
1.각 군에 따른 임상적 결과 비교최종 추시상 IKDC 평가 기준은 1군의 경우 정상 70예
(76.1%), 거의 정상 19예(20.6%), 비정상 2예(2.2%), 매우 비 정상 1예(1.1%)이었으며, 2군의 경우 정상 20예(71.4%), 거의 정상 8예(28.6%)이었고 두 군간의 결과에서 통계적 유의성은 없었다(p>0.05). 최종 추시상 KT-2000 관절계 검사상 1군의 평균값은 1.25 mm, 2군의 평균값은 1.46 mm이었고 두 군간의 결과에서 통계적 유의성은 없었다(p>0.05).
2. 골 터널 확장의 분류
1군의 경우 골편과 골 터널 사이에 유합이 진행되면서 2군에 비해 터널의 내연이 불분명해지는 경향이 있으며 골편의 유합에 따라 경화된 골 터널의 내연이 오히려 감소하였다. 반대로 2군 에서는 시간이 지나면서 경화된 터널의 내연이 1군의 경우보다 확실히 나타났다.
골 터널의 확장 정도는 1군의 경우 대퇴골 터널은 이식 골편 과 간섭 나사로 모두 채워져 F1, F2, F3에서 차이를 관찰할 수 없었고 이들의 확장은 0.72 mm로 매우 작았다. 경골 터널의 확 장 정도는 T1에서 1.38 mm, T2에서 1.37 mm, T3에서 0.22 mm로 이는 경골 터널 내에서 골편의 유합으로 인해 골 터널의 확장이 최소화된 것으로 사료된다. 그러나 2군의 경우 대퇴골 터널의 확장은 F1에서 1.82 mm, F2에서 2.81 mm, F3에서 3.39 mm로 나타났고, 경골 터널의 확장은 T1에서 2.43 mm, T2에서 2.02 mm, T3에서 1.72 mm로 나타났다(Table 1). 1 군과 2군의 결과를 비교해 보면 통계학적으로 유의한 차이를 보
BPTB: Bone-Patellar Tendon-Bone.
Graft F1 F2 F3 T1 T2 T3
BPTB 0.72 0.72 0.72 1.38 1.37 0.22 Hamstring 1.82 2.81 3.39 2.43 2.02 1.72 Table 1.Tunnel enlargement after ACL reconstruction at post- op 24 months (mm)
Fig. 1. The measurement of the tunnel enlargement. A: AP views of the Bone-Patellar Tendon-Bone graft group, B: Lateral view of the Bone-Patellar Tendon-Bone graft group, C: AP views of the Hamstring graft group, D; B: Lateral view of the Hamstring graft group.
A B C D
F
T1 T3T2
F
T1 T2 T3
T1 T2
T3 F1
F2 F3
T1 T2
T3 F1 F2 F3
여 주었다(p<0.05). 2군에서 골 터널 확장은 경골 보다는 대퇴 골에서 더 많이 일어났고 관절면에 가까울수록 많이 일어났다.
그러나 각 군에서 전후면 사진과 측면 사진상 골 터널 확장 값 은 통계적으로 의미 있는 차이를 발견할 수 없었다(p>0.05).
3. 추시 기간에 따른 골 터널 확장 정도
24개월(추시가 짧을 경우에는 12개월)의 확장 값을 100%로 하고 추시 기간에 따른 확장 정도를 비교해 보면 1군에서는 수 술 후 첫 3개월에 68.5%, 6개월까지 112.2%의 확장이 일어나 고 이후 점차 골 유합에 의해 골 확장 정도가 오히려 감소하였 다. 2군에서도 수술 후 첫 3개월에 51.48%로 가장 많은 확장이 일어나고 이후 확장 정도는 점차 감소하였다. 두 군 모두 술 후 18개월 이후부터는 더 이상의 확장이 없거나 오히려 감소하였다 (Fig. 2).
4. 임상적 결과와 골 터널 확장 간의 연관성 비교
골 터널 확장이 가장 많이 일어난 대퇴 터널 입구와 경골 터 널 관절면에서의 확장 값과 KT-2000 관절계 검사 결과 및 IKDC 평가 결과를 Pearson 상관 계수를 이용해 보면 통계적으 로 의미 있는 결과를 보이지 않았다.
고 찰
전방 십자 인대 재건술 후 단순 방사선 소견상 대퇴골과 경골 터널이 넓어지면서 경화성 변화를 보이는 경우 이를 골 터널의
확장으로 정의하였다. 골 터널 확장의 초기 연구는 동종 이식 후 면역 반응에 대해 시작되었다5,9,12,21). 그러나 Schulte 등22)은 자가 이식과 동종 이식 간의 차이는 없다고 보고하였다. ethy- lene-oxide 처리가 염증 반응과 골 용해의 주요 원인으로 알려
졌으며9,21) 간섭 나사에서 발생하는 titanium alloy, chromium
particle 등에 의한 독성 반응에 대해 Jaureguito와 Paulos11)는 이것의 가능성을 낮게 평가하였다. Maloney 등14)은 골 터널 내 로 유입된 활액에 의해 세포질 분해 효소가 이동되어 골 흡수가 일어난다고 하였다(활액 세척 효과, synovial bathing effect).
그러나 Nagano 등17)은 동물 실험에서 경골 터널 내의 여유 공 간이 조밀한 섬유성 조직으로 채워지는 것을 밝혀내고 활액의 역할은 미미할 것으로 보고하였다. Fahey와 Indelicato5)는 골 터널 천공시 발생하는 열에 의한 조직 괴사와 골-슬개건-골 이 식시 경골 근위부에서 이식 건과 경골의 응력 전달 소실을 골 확장의 원인으로 설명하였다. Miller와 Olszewski16)는 대개의 경우 슬개건이 실제 전방 십자 인대 길이 보다 약 20 mm 정도 길다고 보고하였는데 하나의 절개를 이용한 전방 십자 인대 재 건술시 경골 터널의 근위부에서는 이식 건이 골 터널 내에서 떠 있게 되며 이 부위에서 관절 운동에 따라 이식 건의 수평 방향 움직임이 생겨난다. 이를 L'Insalata 등13)은“wind shield wiper effect"라 하였다. Endobutton 술식처럼 이식 건 끝에 이보다 강도가 낮은 mersilene tape나 봉합사로 연결된 상태로 이식물의 양 끝이 멀리 떨어져서 고정되면 관절 운동에 따라 골 터널과 이식 건 사이에서 이식물의 수직 움직임이 일어나고 이 를“Bungee effect"라 한다. 대개 대퇴골의 골 터널이 더 길기 때문에“Bungee effect"는 대퇴골에서 더 많이 일어나며 이식 물의 움직임은 골 터널의 확장으로 이어진다. Hoher 등8)은 이 식물의 생물학적 결합이 일어나기 전에 조기 응력 부하가 이식 물-골 터널 움직임을 초래할 수 있다고 보고하였다. 저자들은 여러 가지 원인들 중에 synovial bathing effect와 wind shield wiper effect를 줄여 보고자 하였으며 이를 위해 자가 골-슬개 건-골 이식의 경우 경골 부착부 보다 근위부 1-1.5 cm정도까지 연장하여 골편 채취 후 이를 이식물과 연결하여 경골 터널 내를 골편으로 채워 이식물-골 터널의 부조화를 최소화하여 주었다.
Berg 등1), Fowler와 DiStefano6), Morgan 등15)도 경골 터널 내에서 이식물-터널의 부조화를 막기 위해 골편을 연결하는 방 법을 제시하였다.
이식물에 따른 결과에 대해 Nebelung 등19)은 반양근건을 Endobutton방식으로 고정한 후 최소 2년 이상 추시하였을 때 최소 2 mm 이상의 골 터널 확장이 대퇴골에서 일어나는 경우 가 72%, 경골에서 일어나는 경우는 38%였다고 보고하였고 Jansson 등10)은 대퇴골에서 33%, 경골에서 23%의 골 터널 확 장을 보고하였다. Clatworthy 등2)과 L'Insalata 등13)은 슬괵건 을 사용한 경우 대퇴골 터널과 경골 터널 모두 확장이 일어났으 며 이는 골-슬개건-골을 사용한 경우보다 통계학적으로 유의한 차이를 보인다고 하였다. 저자들의 연구 결과 자가 골-슬개건- Postop period
Total enlargement (100%)
120 100 80 60 40 20
0
0M 3M 6M 12M 18M 24M
Fig. 2.Relationship between the tunnel enlargement and dura- tion. The amount of tunnel enlargement at 24 months post-oper- atively is regarded to be 100%. During the first 3 months after operation, the maximum amount of tunnel enlargement devel- oped in both groups.
Bone-Patella Tendon-Bone Hamstring
골 이식의 경우 자가 슬괵건 이식의 경우보다 골 터널의 확장이 적게 이루어졌으며 통계적으로 유의성이 있었다(p<0.05).
Nakayama 등18)은 자가 골-슬개건-골과 Leeds-Keio 인대 보 강물을 이식한 뒤 경골 터널이 전후방 사진상 평균 2.6±1.5 mm, 측면 사진상 평균 2.7±1.4 mm 확장된다고 보고하였다.
Schulte 등22)도 자가 골-슬개건-골 이식 후 전후면 사진상 26.2%, 측면 사진상 24.2%의 골 터널 확장을 보고하였다. 그러 나 저자들의 경우 전후면 사진상 1.5±1.3 mm (14.0%), 측면 사진상 1.2±1.9 mm (11.1%)의 확장을 보여 우수한 결과를 얻 었다.
Clatworthy 등2)은 슬괵건을 이식한 후 4개월까지 확장되고 6-12개월까지 추시하여도 더 이상 진행되지 않는다고 하였다.
Peyrache 등20)도 술 후 3개월에 골 터널의 확장이 확실하며 그 후 2년까지는 거의 변화도 없으며 3년에서는 오히려 감소한다고 하였다. Dyer와 Elrod4)는 골 터널 확장이 술 후 1개월에 발생 하며 이후 2-3년까지 추시하였으나 증가하지 않는다고 보고하 였다. 저자들의 결과도 비슷하였는데 주로 수술 후 첫 3개월에 많은 확장이 일어나고 확장 정도는 점차 감소하여 18개월 이후 에는 더 이상 변화가 없거나 오히려 터널의 폭이 감소하였다.
Daniel 등3)은 골 터널의 확장이 이식 실패의 초기 징후일 것 으로 추정하고 전방 십자 인대 재건술 후 골관절염 발생을 설명 하는데 도움이 될 것으로 보고하였다. 그러나 여러 저자들이 골 터널의 확장과 임상적 결과의 관련성을 밝혀내는데 실패하였다.
저자들의 이번 연구에서도 이들의 직접적 상관 관계는 없는 것 으로 사료된다.
결 론
슬관절 전방 십자 인대 재건술 후 골 터널 확장은 슬괵건 이 식을 이용한 군에서 골-슬개건-골 이식을 이용한 군보다 더 크 게 나타났고 이들은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05).
자가 골-슬개건-골 이식 시에 다른 저자들의 결과들과 비교해 볼 때 경골 근위 골편(nubbin)을 이용한 방법은 골 터널 확장 을 예방할 수 있는 좋은 방법이라고 생각된다
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Purpose :To evaluate the bone tunnel enlargement after an anterior cruciate ligament recon- struction (ACLR), We compared the results between a group that had a bone-patellar tendon-bone (BPTB) autograft (group 1) that included the nubbin and one that had a hamstring double looped autograft (group 2).
Materials and Methods : We evaluated 120 knees over a one year follow-up period. In group 1, the tibial tunnel was completely filled with nubbin. The clinical results were evaluated using the IKDC knee rating system and a KT-2000 arthrometer. Changes in the bone tunnel width on ordi- nary radiographs were measured periodically.
Results :Clinically, there was no significant difference between the two groups. In group 2, more tunnel enlargement occured (p<0.05). ACLR that included the nubbin in the BPTB autograft showed better results in the tunnel enlargement than the others.
Conclusion :ACLR using the nubbin at the BPTB autograft is one of the solutions available for prevention of bone tunnel enlargement after ACLR.
Key Words : ACL reconstruction, Autograft, Bone-patellar tendon-bone, Hamstring, Bone tunnel
Bone Tunnel Enlargement after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Jin-Hwan Ahn, M.D., Kwon Ik Ha, M.D., Yoon Sung Chung, M.D., and Jong-Hyuk Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Samsung Medical Center Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Abstract
Address reprint requests to Jin-Hwan Ahn, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Samsung Medical Center 50 Ilwan-don, Kangnam-gu, Seoul 135-710, Korea
Tel : +82.2-3410-3509, Fax : +82.2-3410-0061 E-mail: [email protected]
1. 전문의 시험 필수 논문 점수 개정(2002년 전문의 시험 응시생에게 적용)
<개정> 2002년 전문의 시험 응시생부터 적용
논문 점수 3점 그중 2점은 반드시 주논문 인정 학회지에 게재되어야 함.
1) 대한정형외과학회지에 원저로 실리면 3점으로 인정 (전공의가 1명이면 3점 / 2-3명까지 1.5점 인정)
2) 주논문 인정 분과학회지(고관절, 슬관절, 골절, 스포츠의학, 척추외과, 골관절종양, 족부, 수부외과, 견∙주관 절, 미세수술, 관절경학회지)에 게재는 2점 인정
(전공의가 1명이면 2점 / 2-3명까지 1점 인정)
3) 부논문 인정 학회지(대한의사협회에 등록된 학회가 발행하는 학술지, 대학에서 발행하는 잡지, 해외학술지) 는 1점
4) Case report는 부논문으로만 인정되며 대한정형외과학회지 또는 관련학회지 모두 1점으로 인정하고 그 총 점수는 2점 이내로 한다.
2. 전문의 시험 참고문헌
1) Gray's Anatomy, Grant's Method of Anatomy
2) Campbell's Operative Orthopedic Surgery (1997년, 9판)
3) Rockwood & Green's Fracture
4) 정형외과학(교과서)
5) Lovell & Winter's Pediatric Orthopedics
6) Intructional Course Lecture (최근 3년분)
7) Journal of Bone and Joint Surgery (최근 2년분)
8) 대한정형외과학회지(최근 2년분)
