VOLUME 11, NUMBER 1, March 2006
Results of Ulnar Shortening for Ulnar Impaction Syndrome in the Wrist
Jong Woong Park, M.D, Sung Kon Kim, M.D., Jung Ho Park, M.D., Jun Ho Wang, M.D., Seoung Joon Lee, M.D.
11, Woo Joo Jeon, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of medi- cine, Korea University, Department of Orthopaedic Surgery, College of medicine, Kunkook University1
Purpose: We evaluated the results of oblique ulnar shortening osteotomy and arthroscopic debridement per- formed for the ulnar impaction syndrome.
Materials and Methods: Seven wrists (6 patients) were involved. Routine wrist radiograph series, arthrog- raphy, and MRI arthrography were performed for the diagnosis. The presence of ulnar variance, TFCC or intercarpal ligament injuries, and ulnar head or carpal bone chondromalacia were evaluated and finally con- firmed by the wrist arthroscope. The TFCC and inter- carpal ligaments tear were debrided and thermal shrink- age was performed under the arthroscpe. Positive ulnar variance was corrected by an oblique ulnar shortening osteotomy fixed with a dorsally applied AO DCP and an interfragmentary lag screw fixation. The results were evaluated following to the Chun & Palmer’s wrist grad- ing system.
Results: Five cases of Palmar 2C and 2 cases of 2D were identified. Preoperative wrist grades were fair in 2 cases, poor in 5 cases and they were finally improved to
excellent in 5 cases, good in 1 case and fair in 1 case.
Average pre-operative wrist score was 64 and finally improved to 92. There was no nonunion at osteotomy site. Ulnar variance changed to -0.4mm from +2.7mm.
Conclusion: The arthroscopic debridement and an ulnar shortening osteotmy is a good treatment option for the ulnar impaction syndrome with a positive ulnar vari- ance. The oblique osteotomy and rigid fixation using a DCP and interfragmentary lag screw can be performed easily and is good for the rotational control and early mobilization of the joint.
Key Words: Ulnar impaction syndrome, Oblique ulnar shortening ostetomy, Arthroscope
서 론
완관절 척측 충돌 증후군은 척수근 관절의 과도한 압력에 의해 완관절의 운동제한과 함께 발생하는 완관 절 척측 동통을 특징으로 한다. 과도한 척수근 관절의 증가된 하중으로 인해 척골두나 월상골 혹은 삼각골의 연골 연화증이 발생할 수 있으며, 삼각섬유연골 복합 체(triangular fibrocartilage complex; TFCC)나 월상-삼각골간 인대의 파열이 흔히 동반 된다. 이러한 척수근 관절의 퇴행성 변화는 특히 요골의 길이보다 척골이 상대적으로 긴 양성 척골변위(positive ulnar variance)를 가진 환자에서 많이 발생하고1,2, 완관절 척측 통증의 흔한 원인이 된다.
완관절 척측 충돌 증후군의 진단은 이학적 검사와 더불어 방사선 사진, 관절 조영술, MRI등 다양한 영 상 진단 검사를 이용할 수 있다. 양성 척골변위의 판 정은 견관절과 주관절을 90도 외전, 굴곡하고 전완부 를 중립위로 하여 촬영하는 완관절 전후방 방사선 사 진으로 쉽게 확인할 수 있으나, 척측 충돌 증후군과 흔히 동반되는 TFCC 파열이나 수근골간 인대의 파열
완
완관 관절 절 척 척측 측 충 충돌 돌 증 증후 후군 군에 에서 서 척 척골 골 단 단축 축술 술의 의 결 결과 과
고려대학교 의과대학 정형외과학교실, 건국대학교 의과대학 정형외과학교실1 박종웅∙김성곤∙박정호∙왕준호∙이승준1∙전우주
통신저자: 박박 종종 웅웅
경기도 안산시 단원구 고잔동 516 고려대학교 안산병원 정형외과학교실
TEL: 031-412-6583, FAX: 031-412-6583 E-mail: ospark@korea.ac.kr
등은 일반 방사선 사진으로는 진단에 한계가 있어 관 절 조영술이나 관절 조영 MRI가 좋은 진단 수단이 될 수 있다3,4.
완관절 척측 충돌 증후군의 수술적 치료는 1952년 Darrach 척골 두 절제술5이 소개 된 이래 matched ulnar arthroplasty6, wafer resection7, Sauve- Kapandji 수술법8 등 다양한 척수근 관절 감압술이 소개 된 바 있으나 최근에는 완관절을 최대한 보존하 면서 척수근 관절의 감압이 가능한 관절외 척골 단축 술이 척측 충돌 증후군의 보편적인 수술방법으로 받아 들여 지고 있다. 최근 척골 단축술 시 횡형, 사선, 계 단식 절골술 등 다양한 절골술이 소개되고 있지만 각 각 회전변형, 불유합의 가능성 및 절골술의 난이도 등 절골술의 방법에 따라 여러 가지 장단점이 보고되고 있어 어떤 절골술이 가장 좋은지에 대해서는 아직 논 란이 되고 있다.
저자들은 특이한 외상의 과거력 없이 완관절 척측 동통을 주소로 내원하여 양성 척골변위를 가진 완관절 척측 충돌 증후군으로 진단된 환자에 대해 관절경적 수술과 사선형 절골술을 이용한 척골 단축술을 시행하 였으며 그 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
특이한 외상의 과거력이 없이 완관절 동통을 호소하 는 6명의 환자(남자 5, 여자 1명), 7례를 대상으로 하 였다. 환자들은 보존적 치료에 반응이 없는 6개월 이 상의 만성적인 완관절 척측 동통을 주소로 본원에 내 원하였다. 환자들의 평균 연령은 38세(26~44)였으 며, 증상발현 후 수술까지의 기간은 평균 22.1 개월 (6~84)이었다. 전례에서 우세수(dominant hand) 는 우측이었으며, 환부는 우측이 2례, 좌측이 3례, 양 측이 1례이었다. 수술후 추시기간은 평균 13.1개월 (8~44)이었다.
척측 충돌 증후군의 진단을 위해 척수근 부하검사 (ulnocarpal stress test) 등 이학적 검사를 시행하 였으며, 전례에서 완관절 단순 방사선 시리즈와 관절 조영술 및 관절조영 MRI 촬영을 시행하였다. 환자를 앉힌 상태에서 견관절 90도 외전, 주관절 90도 굴곡, 전완부 중립위 상태에서 촬영한 완관절 전후방 방사선 사진에서 척골변위를 측정하였으며, 완관절 양측 사 면, 요,척 사위, 주먹을 쥐고 찍은 완관절 전후 방사 선 사진 등을 통해 수근골이나 척골두의 연골하 낭종 여부,척수근 및 원위 요척골 관절의 관절염 유무 등을 관찰하였다. 술전 관절조영 MRI와 관절조영 방사선 사진을 통하여 수근골간 인대 및 삼각 섬유연골복합체 의 파열 또는 천공 여부 및 수근골과 척골두의 연골연
화증 여부를 진단하였다.
방사선 검사상 양성 척골변위와 삼각섬유연골 복합 체의 파열이 있는 것으로 진단된 전례에서 전신 마취 하에 완관절 관절경 검사를 시행하였다. 관절경 소견 상 삼각섬유연골 복합체의 마모나 천공 정도, 월상-삼 각골 간 인대의 손상 여부, 월상, 삼각골 및 척골 두 의 연골 연화증 정도 등을 종합적으로 판단하여 삼각 섬유연골 복합체 손상을 Palmer 분류9 중 척측 충돌 증후군이 해당하는 퇴행성 병변 분류(class 2)에 따라 분류하였다. 파열된 삼각섬유연골 복합체 및 수근골간 인대, 월상골, 척골두의 연골 연화증에 대해서는 관절 경 하에서 변연절제를 시행하였으며, 마모되거나 부분 파열된 인대 및 연골 부분은 고주파 소작기(radio frequency probe)를 이용한 열수축술(thermal shrinkage)을 시행하였다.
양성 척골변위를 교정하기 위하여 척골 단축술을 시 행하였다. 척수근 신전건과 척수근 굴곡건 사이의 피 부를 배측 척골신경 분지를 보호하며 약 6 cm 가량 절개한 후 원위 척골부를 골막을 보호하면서 노출 시 켰다. 5 hole 3.5 mm 압박 금속판의 중앙 구멍을 원 위 척골 두로부터 약 4 cm 근위부에 맞추어 척골의 배부에 위치 시킨 후 먼저 원위 2 hole을 3.5 mm 피 질골 나사로 중립위에 고정하였다. 가장 원위부의 나 사못을 헐겁게 하고, 바로 근위부 나사못은 제거한 후 금속판을 90도 회전 시켜 계획된 절골부를 노출 시켰 다. 척골 단축의 정도는 술전 방사선 사진에서 측정한 양성 척골변위의 정도를 고려하여 단축술 후 척골 변 위가 0~-1 mm 가 되게 계획하였다. 사선형 절골술 을 시행할 때는 최대한 얇은 진동 톱을 이용하지만 절 골 시 약 1 mm 정도의 골 소실이 동반 될 것을 감안 하여 필요한 절골편의 두께 보다 1 mm 정도 적은 두 께로 골편을 제거하였으며, 절골의 각도는 나중에 골 편간 압박 나사못 고정이 용이하도록 약 50도의 각도 를 유지하였다. 사선형 절골의 방향은 척골 배부에 고 정된 금속판과 원위 척골편 사이로 근위 척골이 끼어 들어 가면서 정확히 압박 고정이 될 수 있도록 척골의 원위 배부에서 근위 수장부로 절골선이 향하도록 하였 다. 절골이 완료 되면 금속판을 제자리로 돌려 놓고 원위 2 hole의 나사못을 고정한다. 근위부 골편을 가 능한 한 가까이 원위 골편과 접촉 시킨 후 골겸자로 고정하고 근위 2 hole을 압박 모드로 고정하여 절골부 가 접촉 되면서 정확한 압박고정이 되게 하였다. 마지 막으로 3.5 mm 피질골 나사못을 이용하여 절골부를 가로지르는 골편간 압박 나사못 고정을 시행하였다.
술 후 2 주간 단상지 부목 고정을 시행하였으며 2 주 후 발사와 함께 조기 관절운동을 허용하면서 운동간 및 야간에 간헐적인 단상지 부목고정을 4 주간 유지하
였다.
치료 결과의 평가는 술전 및 술후 동통의 정도, 완 관절 기능, 관절 운동영역, 파악력, 절골부의 골 유합 및 척골변위 정도를 주관적 및 객관적 기준에 의해 평 가한 Chun과 Palmer의 완관절 평가 점수를 이용하 여 분석하였다. 각 항목의 점수를 종합하여 91~100 점을 우수, 81~90점을 양호, 66~80점을 보통, 0~65점을 불량을 평가하였다.
결 과
완관절 관절경 검사 결과 Palmer 분류는 삼각섬유 연골 복합체의 천공과 더불어 월상골 혹은 척골두의 연골 연화증이 있는 2C가 5례, 2C와 더불어 월상-삼 각골간 인대의 파열이 있는 2D가 2례였다. Chun과 Palmer의 완관절 평가 점수10는 술전 평균 64점 (45~80)으로 보통 2례, 불량 5례 였으나, 술후 평균 92점 (72.5~100)으로 우수 5례, 양호 1례, 보통 1례 로 호전 되었다.
방사선 검사 상 절골부는 술후 불유합 없이 술후 평 균 7.2주(6~8주)에 유합을 얻었으며, 합병증으로 1 례에서 배측 척골신경 분지 영역의 일시적인 감각둔화
소견이 있었으나 완전 회복 되었다. 척골 변위는 술전 평균 +2.7 mm (2~4 mm)에서 최종 추시 시 평균 - 0.4 mm(-1~0 mm)로 개선 되었으며 절골술 시 단 축한 척골의 길이는 평균 3.2 mm(3~4 mm)였다.
전례에서 금속판이나 나사못에 의한 동통이나 이물감 으로 조기에 내고정물을 제거한 례는 없었다.
1. 증례 1
43세 여자 환자로 3년간에 걸친 좌측 완관절 동통을 호소하였다. 방사선 사진 상 +2.5 mm의 양성 척골 변위를 가지고 있었으며, 월상골과 척골 두에 연골하 낭종 소견을 보였다. 관절조영 MRI 상 삼각섬유연골 복합체의 천공 소견이 있었으며, 관절경 소견 상 Palmer 2C로 분류 되었다. 연골 연화증과 삼각섬유 연골 복합체 파열에 대하여 변연절제술 및 열 수축술 을 시행하였고 3 mm 의 사선형 척골 단축술을 시행 후 5 hole 3.5 mm DCP와 골편간 압박 나사못 고정 을 시행하였다. 술후 2주에 발사 후 능동적 관절운동 을 시작하였으며 최종 추시 시 척골 변위는 -0.5 mm 였고 완관절 평가 점수는 80점(보통)에서 95점(우수) 로 회복되었다 (Fig. 1).
Fig. 1. (A) The initial x-ray shows +2.5 mm positive ulnar variance and subchondral cysts at lunate and ulnar head. (B) The preoper- ative MRI shows centrally perforated TFCC (arrow) and subchondral cysts. (C) Arthroscopic finding reveals central perfora- tion of TFCC. (D) Final X-ray shows a corrected ulnar variance with -0.5 mm.
2. 증례 2
44세 남자환자로 2년간에 걸친 양측 완관절 동통을 호소하였다. 방사선 사진 상 우측 +2.5 mm, 좌측 +3.1 mm의 양성 척골변위를 가지고 있었으며, 양측 모두 월상골과 척골 두에 연골하 낭종 소견을 보였다.
관절조영 MRI 상 삼각섬유연골 복합체의 천공 소견이 양쪽 모두 관찰되었으며, 관절경 소견 상 양측 모두 삼각섬유연골 복합체의 중심성 천공과 원상골의 연골 연화증으로 연골하 골이 노출된 Palmer 2C로 분류 되었다. 연골 연화증과 삼각 섬유 연골 복합체 파열에 대하여 변연절제술을 시행하였고 우측 3 mm, 좌측 4 mm의 사선형 척골 단축술을 시행 후 5 hole 3.5 mm DCP 및 골편간 압박 나사못 고정을 시행하였다.
수술 후 2주에 능동적 관절운동을 허용하였으며 최종 추시 시 척골 변위는 우측 -0.5 mm, 좌측 -0.6 mm 였고 완관절 평가 점수는 우측은 62점(불량)에서 92점 (우수)로, 좌측은 62점(불량)에서 82.5(양호)로 회복 되었다(Fig. 2).
고 찰
완관절 척측 충돌 증후군은 주로 척골이 요골 보다
긴 양성 척골변위를 갖는 환자에서 척골두와 월상골과 의 충돌에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다4. 드물기 는 하지만 중립 척골 변위나 음성 척골변위를 갖는 환 자에서도 주먹을 쥐거나 회내전위에서는 척골이 요골 에 비해 상대적으로 길어지기 때문에 척측 충돌 증후 군이 발생할 수 있다1,11. 척측 충돌 증후군의 주된 병 리적 원인이 월상골과 척골 두의 충돌에 있는 만큼 척 골 단축술은 가장 기본적인 수술적 치료법으로 받아들 여 지고있다.
완관절 척측 충돌 증후군의 치료로 시행되는 척골 단축술은 척측 충돌 증후군의 근본적인 병태생리를 교 정할 수 있을 뿐 아니라 수근골간 인대나 삼각섬유연 골 복합체의 파열로 인하여 발생할 수 있는 척수근 인 대의 이완을 긴장시키는 효과를 얻을 수 있다. 척골 단축술 시에는 횡형, 사선형, 계단형 절골술 등 여러 가지 방법으로 시도 되고 있다. 이중 기존에 주로 사 용되던 횡형 척골 단축술은 수술이 비교적 쉽고, 단축 할 길이의 측정이 용이하다는 장점12,13이 있으나 절골 술 후 고정하는 과정에서 절골부의 회전변형의 가능성 이 있으며, 지연유합이나 불유합의 확률이 높다는 단 점이 있다. 보고된 바에 의하면 척골 단축술 시 지연 유합이나 불유합은 15% 정도로 알려져 있으며, 그 원 인으로 횡형 절골술, 흡연 등이 원인 인자로 보고된
Fig. 2. (A) Both wrist X-rays show +2.5 mm and +3.1 mm positive ulnar variance at right and left wrist consecutively. (B) Arthroscopic findings reveal centrally perforated TFCCs (short arrows) and severe chondromalcia at lunates (long arrows) in both wrists. (C) Final ulnar variances are -0.5mm at right and -0.6mm at left wrist. (D) Final wrist scores are improved to 92(excellent) at right and 82.5(good) at left wrist.
바 있다14,15. 횡형 절골술의 단점에 반하여 사선형 절 골술은 절골부의 접촉면이 넓어 골유합이 촉진된다는 장점이 있다12,13,16. 또한 저자들의 예와 같이 원위 척골 배부에 미리 고정된 금속판을 가이드로 하여 근위 절 골부를 원위 절골부에 압박 시키는 방법을 사용하면 금속판과 원위 절골부에 의해 형성된 홈 사이로 쐐기 모양의 근위 절골부가 끼어들어가는 양상이 되기 때문 에 절골부가 회전되는 것을 예방할 수 있을 뿐 아니라 사선형 절골부를 통하여 골편간 압박 나사못 고정을 첨가할 수 있어 절골부의 강한 고정력을 얻을 수 있 다. AO 원칙에 의하면 골편간 압박 고정에 의해서 얻 을 수 있는 압박력은 2~4 KN정도로 압박 금속판 고 정에 의해 얻을 수 있는 압박력인 0.6~1KN 보다 2~4배의 고정력을 얻을 수 있고, 생역학적 실험에서 도 압박 금속판과 골편간 압박 나사못 고정을 동시에 시행함으로써 굴곡 및 회전력에 대한 저항력을 증가시 킬 수 있다고 하였다. 저자들은 사선형 절골 후에 5 hole 3.5 mm 압박 금속판과 골편간 압박 나사못 고 정을 첨가함으로써 충분한 고정력을 얻을 수 있었으며 수술 후 2주간 단 상지 석고부목 고정 후 조기에 관절 운동을 허용할 수 있었다. 계단형 절골술도 접촉면을 넓힐 수 있어 불유합의 가능성은 줄일 수 있으나 수술 이 어려운 단점이 있다.
척골 단축술의 다른 합병증은 척골 단축술시 사용되 는 금속판에 의한 자극으로 내고정물을 제거해야 하는 경우가 발생할 수 있다. 보고에 의하면 척골 단축술 후 내고정물에 의한 자극으로 제거술이 필요했던 경우 가 적게는 25%17에서 많게는 88%16까지 알려져 있다.
내고정물에 의한 피부 자극은 특히 절골부의 고정을 위해 사용한 금속판이 척골의 외측에 위치할 때 증가 할 수 있다. Darlis 등15은 금속판을 근육이 많은 척골 수장측에 위치 시킴으로써 자극을 줄일 수 있다고 한 바 있으나, 저자들은 원위 척골의 해부학적 구조를 고 려할 때 굴곡이 있어 경우에 따라서는 금속판의 성형 이 필요한 수장측 보다는 척수근 신근에 의해 덮여있 고, 피질골의 형상이 반듯해서 금속판의 성형이 필요 없는 척골의 배부에 금속판을 고정하는 것을 선호하고 있으며 저자들의 예에서 금속판에 의한 자극을 호소하 여 내고정물의 조기 제거가 필요했던 환자는 없었다 (Fig. 3).
Friedman과 Palmar에 의하면 척골 단축술 시 최 종 척골 변위의 정도는 0~-1 mm 정도가 적당하다고 하였으며 -2 mm 이상의 척골 변위는 원위 요척관절 의 관절 불일치를 유발할 수 있다고 하였다. 저자들의 경우 최종 추시 시 평균 척골 변위는 -0.4 mm(-1~0 mm)로 적당한 절골술이 이루어 진 것으로 사료된다.
Fig. 3. (A) Dorsal border of the distal ulna is straight and provides good surface for the plate sitting. (B) Volar side of the distal ulna is bayonet-shaped and improper for the unbented plate. (C) Lateral border of the distal ulna is straight but the soft tissue cov- erage is not good and irritation can be a problem.
척측 충돌 증후군의 병리에 대하여 근본적으로 척측 충돌 증후군은 척골두와 척측 수근골, 그리고 그 사이 에 위치하는 삼각섬유연골 복합체에 반복적인 부하가 가해져 일어나는 퇴행성 병변으로 이해되고 있다. 퇴 행성 변화가 진행되면 삼각섬유연골 복합체의 미란을 거쳐 종국에는 천공이 일어나게 되며 경우에 따라서는 월상-삼각골간 인대의 부분적인 파열이 동반되게 된다
10,18
. 척측 충돌 증후군에서의 삼각섬유연골 복합체의 파열은 외상성 파열과는 달리 반복되는 충돌에 의한 퇴행성 파열로 주로 중심성 천공을 보인다9. 저자들의 예는 전례에서 양성 척골 변위를 보인 경우를 척골 단 축술의 대상으로 하였고 중심성 삼각섬유연골 복합체 파열을 관절경 검사로 확진하였다. 이중 2례에서는 월 상-삼각골간 인대의 부분 파열을 관찰할 수 있었다.
척측 충돌 증후군 시 관절경 검사는 삼각섬유연골 복 합체의 파열이나 수근골간 인대의 파열을 직접 확인할 수 있고, 진단과 동시에 파열된 삼각섬유연골 복합체 의 변연절제술을 시행할 수 있을 뿐 아니라 수근골의 연골연화증이나 수근골간 인대의 파열을 변연절제하는 등 수술적 처치를 동시에 시행할 수 있다는 장점이 있 다. 또한 삼각섬유연골 복합체의 중심성 천공과 동반 된 양성 척골변위가 있는 경우에는 관절경적 척골두 단축술을 동시에 시행할 수 있는 장점이 있다. 저자들 의 경우 삼각섬유연골 복합체의 중심성 천공이 있어도 척골두의 연골 손상이 없는 경우는 되도록 원위 요척 관절의 손상을 줄일 수 있는 관절 외 절골술을 통한 척골 단축술을 시행하고 있으며, 척골두의 손상이 심 하여 관절 연골의 파괴가 이미 동반된 경우에는 관절 경적 척골두 단축술도 고려할 수 있다고 생각된다.
결 론
양성 척골변위를 동반한 완관절 척측 충돌 증후군의 경우 완관절 관절경을 이용한 파열된 삼각 섬유연골 복합체 및 수근 골간 인대의 변연절제와 동시에 척골 단축술을 시행하는 것은 효과적인 치료법으로 사료된 다. 척골 절골술 시 사선형 절골 후 압박 금속판 및 나사못을 이용한 압박고정 그리고 절골부에 골편간 압 박 나사못 고정을 첨가하는 방법은 절골부의 회전변형 을 방지할 수 있고 술기가 쉬울 뿐 아니라 견고한 압 박고정으로 조기 관절 운동을 허용할 수 있어 척측 충 돌 증후군의 치료에 유용한 방법으로 생각된다.
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