간암절제후 장기생존한 38예에 대한 분석
인제대학교 서울백병원 외과학교실
황 인 성 , 홍 성 우 , 나 양 원 * , 장 여 구 , 김 기 훈 , 이 혁 상
Analysis of 38 Long-Term Survivors after Liver resections for Hepatocellular Carcinomas
Department of Surgery, Inje University Paik Hospital, Seoul
In Sung Hwang, M.D., Seong Woo Hong, M.D., Yang Won Nah, M.D.*, Yeo Gu Jang, M.D., Ki Hoon Kim, M.D. and Hyucksang Lee, M.D.
Abstract B
Baacckkggrroouunndd//AAiimmss :: This study was conducted to develop an optimal strategy to achive long-term sur- vival after liver resection for hepatocellular carcinoma.
Methods: Between July 1975 and March 1995, 109 patients who underwent liver resection for hepato- cellular carcinoma at Inje University Seoul Paik Hospital were analyzed retrospetively.
R
Reessuullttss :: 38 patients (34.9%) survived longer than 5 years after the operation. Prognostic factors of sta- tistical significance were the diagnostic clue, ICG R15, TNM stage, extent of tumor, intrahepatic metas- tasis, portal vein thrombosis, serosal infiltration, tumor grade, resection margin, Glissonian approach, radicality of operation, cancer recurrence and disease free interval. For the 63 cases with no intrahepat- ic metastasis, there was no survival difference between the lobectomy group and the segmentectomy/subsegmentectomy group(36.8% vs. 50.0%). In those cases with satellite nodules in one segment of the liver, 66.7% of the lobectomy group lived longer than 5 years while 17.6% of less- than-lobectomy group survived long-term(p=0.025).
C
Coonncclluussiioonn :: For long-term survival , a systemic segmentectomy/ subsegmentectomy is adquate for those tumors without intrahepatic metastasis, while the presence of satellite nodules in one segment mandates a standard hepatic lobectomy.
Key Words: Hepatocellular carcinoma, Liver resection, Long-term survival 색인용어: 간세포암, 간절제술, 장기생존
Vol. 4. No. 2. 2000
서론
간세포암(이하 간암으로 약함)의 근치는 간절제를 시행하여 암종을 완전히 제거함으로써 비로소 기대 할 수 있다.1간의 해부와 생리에 대한 지식의 축적, 간절제 수기의 발달, 간절제 수술전후 환자 관리의 진보 등에 힘입어 간절제술의 안정성이 확립되어감 에 따라 간절제술은 간암에 대한 최선의 치료법으 로 자리잡기에 이르렀다. 최근 우리나라에서도 많 은 외과의들이 간암에 대하여 간절제술을 적용하여
그 결과를 보고하고 있으나 대부분 추적 기간이 짧 아 통계적 외삽법에 의한 예후인자 규명에 그치고 있다.2-6 이에 저자들은 본 교실에서 간절제 수술후 5년 이상 추적 관찰을 시행한 간암환자들에 대한 분 석을 통해 실제로 5년 이상을 생존한 환자들의 특성 을 살펴봄으로써 간암에 대한 간절제술후 장기생존 을 얻을 수 있는 조건에 대해 알아보고자 본 조사를 시행하였다.
대상 및 방법
2000년 3월 1일을 기준으로 본 교실에서 간절제술 을 시행받은지 만 5년이 경과한 간암환자는 115예 였다. 이중 간이식 2예, 수술 사망 1예, 중도탈락 3 예(34개월, 30개월과 11개월)를 제외한 109예를 대 상으로 조사하였다. 조사 대상환자의 임상적 배경, 종양의 특징 및 치료와 수술후 경과에 대하여 의무 기록지 및 본 교실에서 사용하고 있는 간암환자 등 록지를 이용하여 정보를 얻었다. 109명의 대상환자 를 5년 이상 생존한 장기생존군과 5년 미만에 사망 한 조기사망군으로 나누어 임상적 배경, 종양의 특 징 및 치료방법과 재발에 대하여 조사, 분석하였고 x2 test를 이용하였다(Table 1). 중앙생존기간 (median survival time)의 산정에는 Kaplan Meier 방법을 이용하였다. p<0.05면 통계적으로 유의하 다고 인정하였다.
결과
2000년 3월 1일을 기준으로 간암으로 간절제술을 시행받은지 만 5년이 경과한 115예 중에서 조사대 상 109예의 나이는 18세에서 76세까지로 평균 51.7 세였고 남녀비는 91:18로 약 5:1이었다. HBsAg 양 성률은 71.0%(76/107)였고 anti-HCV 양성률은 10.2%(6/59)이었다. 64예(59.2%)는 간경변, 28예 (25.7%)는 만성간염을 동반하고 있었다. 진단의 경 위는 정기적인 추적조사에 의한 발견이 25예, 우연 히 발견한 예가 11예이고 증상이 있어 발견한 예가 63예였다. TNM 병기 I, II, III, IV기별 환자수를 보 면 각각 8, 30, 37, 27예였다. III기와 IV기 환자가 전체의 62.7%를 차지하였다. 5예를 제외한 전 예에 서 해부학적 간절제가 시행되었고 아구역 절제 18 예(16.5%), 구역절제 45예(41.3%), 간엽절제 36예 (33.0%), 확대간엽절제 1예(0.9%), 삼구역절제 4예 (3.7%)이었다.
수술후 1, 2, 3, 4, 5년 실제 생존율(actual sur- vival)은 각각 67.3%, 53.3%, 42.1%, 35.5%, 32.7%
였고 중간 생존기간은 27개월, 평균생존기간은 61 개월이었다.다. 대상 환자 109명중에서 5년이상 생 존한 환자는 38명(34.9%)이고 71명의 환자가 수술 후 5년 미만에 사망하였다(Fig. 1). 본교실에서 간 암의 간절제술을 처음 시작한 1975년부터 1995년
까지 20년을 전반기와 후반기로 나누어 비교하면 1975-1985년 전반기에 간절제를 시행받은 24예중 5 년 이상 생존례는 2명(8.3%)이고 1986-1995년 후반 기에 간절제를 시행받은 85예중 5년 이상 장기생존 례는 36명(42.4%)였다(p=0.002).
1) 장기생존 38예와 조기사망 71예의 비교 (Table 1)
(1) 환환자자의의 임임상상적적 배배경경 : 환자의 나이, 성별, 간암 의 진단 경위, HBsAg 양성 여부, anti-HCV 양성 여 부, 혈청 bilirubin, Child class, ICG R15(indocya- nine green 15분 정체율), AFP (alpha-fetoprotein) 등의 11가지 인자들 가운데 진단의 경위, ICG R15 이 장기생존군과 조기사망군에서 유의한 차이를 보 였다. 정기검진이나 우연히 발견된 경우 장기생존 율은 52.8%이고 증상이 있어 진단된 경우의 장기생 존율은 27.0%였다. 또한 전반기에서 추적조사로 발 견된 경우는 1예(5.0%)이고 후반기는 24예(30.4%) 로 시기별로 유의한 차이를 보였다(p=0.025). ICG R15이 정상(10%이하)인 경우는 55.8%의 장기 생존 율을 보였고, 10% 초과한 경우는 27.9%의 장기 생 존율을 보였다.
(2) 종종양양의의 특특징징 : 종양의 특징으로는 TNM병기, 종양의 육안형, 점거 범위, 간내전이, 문맥침윤, 장 막침윤, 임파절 전이, 피막형성, 피막침윤, 종양의 분화도(Edmondson- Steiner 분류) 등의 11항목에 대하여 조사하여 TNM 병기, 점거 범위, 간내전이, 문맥침윤, 장막침윤, 종양의 분화도 등 6개의 인자 가 양군간에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다.
종양의 육안형에 대하여는 결절형에서 장기생존율 42.0%이고 괴상형과 미만형은 16.7%로 통계적 유 의성에 근접하는 차이를 보였다(p=0.067). 종양의 크기는 1.0cm부터 25cm까지로 평균 6.4cm이며 종 양의 크기에 따른 생존율의 차이를 보이지는 않았 으며, 10.1cm이상인 경우도 장기생존율이 26%에 달했다. 장막침윤에 대하여는 주변장기나 복막으로 의 침윤이 있거나 간암파열이 있는 경우는 장기 생 존예가 한 예도 없었다. 임파절 전이가 있는 경우는 1예의 장기 생존예도 없었지만 통계적 유의성에는 미달했다(p=0.051).
(3) 치치료료: 치료측 인자로서는 술전 간동맥 색전술 시행여부, 간절제 범위(2구역 이상대 2구역 미만),
1.0cm의 절제연의 확보, Glisson지 일괄처리 선행, 수술시간, 술중 수혈량, 수술의 근치도, 술후 합병 증 등 8항목에 대하여 조사하여 절제연의 확보, Glisson지 일괄처리, 수술의 근치도(잔존암이 없을 경우 치유적 절제, 현미경적 잔존암이 있는 경우 상 대적 비치유절제, 육안상 잔존암이 있는 경우 절대 적 비치유절제)가 양군간에 유의한 차이를 보였다.
간절제 범위는 장기생존에 유의한 차이를 보이지 않았다. 하지만 1구역내 간내전이를 지닌 23예를 대 상 으 로 보 면 간 엽 절 제 를 시 행 한 6명 중 4명 (66.7%)이 장기생존한 반면 구역절제 이하의 소범 위 절제수술을 시행한 17명에서는 3명(17.6%)만이 생 존 하 여 양 군 간 에 통 계 적 유 의 성 이 있 었 다 (p=0.025).(Fig. 2) 간내전이가 없었던 63예중 29예 가 장기생존하였고 간절제 범위에 따른 장기 생존 율을 보면 간엽절제후 36.8%(7/19), 구역절제 이하 의 수술후 50.0%(22/44)로서 양자간에 차이가 없었 다(p=0.336).(Fig. 3) 반면에 문맥침윤 정도에 따른 간절제 범위는 장기생존에 뚜렷한 차이를 보여주지 못하였다. 문맥침윤 음성 54예에서 간엽절제후 장 기생존율은 50.0% (21/42)와 구역절제 이하의 소범 위 절제후 장기생존율은 58.3% (7/12)사이에 통계 학적 차이는 없었다(P=0.610). 또한 조직학적 문맥 침윤 20예에서 각각의 장기생존율은 30.8% (4/13) 와 28.6% (2/7)사이에도 통계학적 차이는 없었다 (p=0.919).
(4) 재재발발 : 대상환자 109예중 77예(70.6%)에서 재 발이 관찰되었다.(Fig. 1.) 장기생존 38예중 16예 (42.1%)에서 재발이 관찰되었던 반면 5년이내 사망 한 71예중 61예(85.9%)에서 재발하여 재발이 간암
수술후 주된 사인임을 알 수 있었다(p=0.000). 재발 이외의 파악된 사인을 보면, 간기능 부전이 7예이고 상부위장관 출혈이 1예였다. 간절제후 재발까지의 기간을 보면 술후 1년이내 재발이 58.4%, 술후 1년
∼2년사이의 재발이 15.6%로서 재발의 74.0%가 술 후 2년내에 발발하였다. 술후 5년이후에 재발한 예 도 6예(7.8%)있었다. 조기사망례와 장기생존례는 무병기간에 유의한 차이가 있었다(p=0.000).
재절제는 7.8%(6/77)에서 시행되어 그중 1명은 3 회의 간절제술을 시행받았다. 재절제를 시행받은 환자는 1예를 제외하고는 5년이상 생존하였다. 무 병기간과 재절제시행여부 사이에는 유의한 상관성 이 있어 2년이내 재발한 55예중 재절제를 받은예는 한 예도 없었으나 2년이후 재발한 19예중 6예가 재 절제를 시행받았다(p=0.000). 재발부위를 보면 57(80.2%)예는 간내재발만 보였고 9예(12.7%)는 Fig. 1 Outcome of 115 patients with hepato-
cellular carcinoma resected before March 1995
Fig. 2 Comparison of the actual patients survival between the major group (resection including at least one lobe) and minor group (resection of one segment or less) (a) with no intrahepatic metastasis ( p=0.0377) (b) with satellite nodules in one segment (p= 0.3139) (Kaplan-Meier method, Log-rank test).
Resection of HCC before March 1995
115 transplantation 2
op. mortality 1 lost to follow up 3
Long-term survivors 38
Early death before 5 years 71
with recurrence 16 alive without recurrence 22
with recurrence 61 without recurrence 10
간내재발 및 간외전이를, 5예(7.0%)는 간외전이만 을 보였다. 간외전이는 폐가 6건, 뼈 3건, 임파절 3 건, 복벽 2건이었다.
2)장기생존 38예의 재발에 대한 분석
(1) 임임상상적적 특특징징 : 장기생존한 38예의 나이는 24세 부터 68세까지로 평균 51.2세였다. 남자가 32예, 여 자가 6예였다. HBsAg양성례가 30예(78.9%)였고 anti-HCV양성례는 3예(13.0%)였다. 진단의 계기는 증상이 있어 병원을 방문한 경우가 17예(47.2%), 정 기 적 인 추 적 조 사 에 의 해 진 단 된 경 우 가 12예 (33.3%)이고 우연히 발견된 경우가 7예(19.4%)있 었다. 간경화를 동반한 경우가 18예(47.4%), 만성 간 염 이 14예 (36.8%)이 고 정 상 인 경 우 도 6예 (15.8%)있었다. ICG 15분 정체율이 10.0%이하였던 경우가 24예(66.7%), 10.1%∼20.0%가 8예(22.2%) 이고 20.1%이상인 경우도 4예(11.1%)있었다. AFP 20 ng/ml이하가 15예(39.5%), 21∼200 ng/ml가 8 예(21.1%), 201∼2000 ng/ml가 9예(23.7%)이고 2001 ng/ml이상인 경우가 6예(15.8%)있었다.
(2) 종종양양의의 특특징징 : 종양의 육안형은 결절형이 34 예, 괴상형이 4예이며 미만형은 1예도 없었다. 종양 의 크기는 1 cm부터 14cm까지 평균 5.2 cm이었다.
간내전이는 1구역내 전이가 7예(18.4%)이고 1예에 서만 2구역전이가 있었다. 육안적 문맥전이는 2예 (2.7%)이고 7예(18.9%)에서 조직학적 문맥전이가 확인되었다. 주변장기 침습례나 파열례, 임파절 전 이례 중 장기생존례는 없었다. TNM 병기별로 I, II, III, IV가 각각 6, 9, 11, 1예씩 있었다. 피막은 26예 (68.4%)에서 관찰되었고 그중 13예(50%)에서 피막 침윤이 관찰되었다. Edmondson- Steiner의 분류에 따른 세포의 분화도를 보면 I, II, III, IV가 각각 1, 17, 11, 1예였다.
(3) 치치료료 : 술전 간동맥 색전술은 24예에서 시행하 였고, 수술은 쐐기형절제 2예, 아구역절제 5예, 구 역절제 19예, 엽절제 12예가 행해졌다. 치유절제가 32예이고 상대 비치유절제가 6예였다. 22예에서 절 제연이 1.0 cm이상이나 16예에서는 절제연이 1.0 cm 미만이었다.
(4) 재재발발 및및 경경과과 : 장기생존 38예중 30예가 2000 년 3월 현재 생존중이며 그 중 20예가 최장 14년 4 개월 무재발 장기생존중이다. 5예가 간내재발로 각
각 132, 86, 67, 63, 61개월에 사망하였고, 1예는 84 개월에 간기능 부전으로 사망, 나머지 2예는 92, 88 개월에 추적이 중단되었다.
장기생존예중 재발간암에 대한 재절제는 5예에서 시행되었다. 첫 번째 예는 Couinaud segment VI에 위치한 1.5cm 크기의 간암으로 아구역 절제후 5년 4개월 후 우엽전구역에 직경 3.0 cm과 2.5 cm의 2 개의 간암이 발견되어 구역절제술을 시행하였다.
다시 3년 5개월 후 간내 재발이 발견되어 간동맥 색 전술 시행하였고, 늑막과 뼈로 다발성 전이가 발생 첫 수술후 10년 7개월 재절제 후 5년 3개월에 사망 하였다. 두 번째 예는 Couinaud segment V에 위치 한 지경 3.0 cm의 간암에 대해 전구역 절제술을 시 행한 후 6년째 우엽에 직경 4.0 cm, 2.0cm, 1.5 cm 의 3개의 간암이 재발하여 우엽절제술을 시행하여 첫 수술후 12년 5개월, 재절제후 6년 5개월을 무재 발 생존중이다. 세 번째 예는 Couinaud segment IV 와 V 사이에 걸쳐 위치한 3.5 cm 크기의 간암을 IVb-V hepatectomy 시 행 후 2년 3개 월 만 에 Couinaud segment IVa에 1.9 cm 크기의 간암이 재 발하여 간동맥 색전술을 시행하고 6년 3개월째 Couinaud segment IVa와 VI에 각각 3.0 cm의 간암 이 재발하여 각각을 절제후 3년 8개월째 무재발 생 존중이다. 네 번째 예는 다른 병원에서 간암으로 후 구역절제후 26개월째 Couinaud segment VII에 직 경 3.5 cm의 간암이 발견되어 아구역절제를 시행하 였고, 재절제후 5년째 Couinaud segment VI에 재 발이 발생 쐐기형절제후 처음 수술후 9년 10개월째 무재발 생존중이다. 다섯 번째 예는 Coinaud seg- ment V-VI에 직경 3 cm이상의 간암으로 segment V-VI 절제후 3년 4개월에 Couinaud segment IV에 2.7 cm의 간암이 재발 아구역절제후 첫수술후 5년 7개월, 재절제후 2년 3개월후 간암재발로 사망하였 다.
(5) 무무재재발발 장장기기생생존존에에 영영향향을을 미미치치는는 인인자자 : 장기 생존 38예중 재발 16예와 비재발 22예로 나누어 환 자의 임상적 배경, 종양의 특징, 치료방법 등의 인 자를 비교해 보았을 때 유의한 인자를 찾지 못하였 다. 다만, 비암부 간조직이 정상, 만성간염, 간경화 인 경우 재발률이 각각 0%, 42.9%, 55.6%으나 통계 적 유의성을 지니지는 못하였다(p=0.058).
고찰
영상진단법의 발달로 인한 조기발견, 수술전후 환 자처치의 발달, 간기능의 정확한 평가, 수술술기의 발전으로 인해 간암에 대한 간절제술은 안전하며 효과적인 치료수단으로 인식되고있다.7 그러나 간 암에 대한 간절제술의 결과는 잦은 간내재발로 인 해 아직 만족스럽지 못하다.8본 교실에서 간절제술 을 시작한 1975년부터 1995년 3월사이에 수술받아 본 조사시점인 2000년 3월까지 수술후 만 5년이 경 과한 109예에서 수술후 실제 생존율(actual sur- vival)은 1, 3, 5년에 각각 67.3%, 42.1%, 32.7%였 다. 전반기 10년과 후반기 10년으로 나누어 보면 전 반기 수술환자 24명중 2명(8.3%), 후반기 85명중 36명(42.4%)이 장기생존하여 유의한 차이를 보였 다. 이것은 대상 환자의 병기와 밀접한 연관이 있다 고 보여진다. 즉 전반기 TNM병기 I,II 환자는 18명 중 2명으로 11.1%인 반면, 후반기는 84명중 36명으 로 42.9%를 차지했다(p=0.011). 즉 최근에 올수록 비교적 조기에 진단하여 절제함으로 치료성적을 향 상시킬수 있었다고 여겨졌다.
수술후 장기생존에 영향을 미치는 환자의 임상적 배경으로는 진단 경위와 ICG R15가 유의성이 있었 다. 증상이 있어 진단된 경우 TNM병기 III, IV의 환 자가 72.6%를 차지한 반면 우연히, 또는 정기적인 추적조사중 진단된 경우는 47.1%(p=0.013)여서 증 상이 있어 진단된 경우는 진행된 간암의 환자가 많 아 예후가 좋지 않음을 알 수 있었다. 간의 기능적 예비능의 평가에 이용하는 ICG R15이 예후에 유의 한 인자로 보이는데 이는 ICG R15이 높은 경우 재 발이 있어도 재절제나 간동맥색전술 등의 치료가 어렵고, 간기능 부전이나 간암재발의 가능성이 높 다는 점에 기인하리라 생각된다.9
종양의 특징에서는 TNM병기, 종양의 점거범위, 간내전이, 문맥침윤, 장막침윤, 종양의 분화도가 유 의한 인자로 밝혀졌다. TNM병기 I, II, III, IV에서 5 년 생존율이 각각 42.9%, 38.8%, 22.9%, 6.9%로 환 자의 예후를 예측하는데 훌륭한 도구임을 알 수 있 었다.10 2구역 이상의 간내전이례는 5.3%, 육안적 문맥 침윤례는 9.5%의 5년 생존율을 보인다. 이는 육안적으로는 완전절제가 이루어졌다고 할지라도 조직학적으로는 불완전절제, 즉 잠재적으로는 여러
개의 전이소가 남아 있다는 것을 의미한다고 하겠 다. 문맥 1 차분지 이상을 점한 육안적 문맥침윤 간 암례에 대한 절제수술의 결과를 보면, Une등11은 2 년 및 5년 생존율이 22.5%와 0%를 보고하였고, Ikai등12은 10%를 약간 상회하는 것으로 보고하여 절제수술 결과가 불량하기는 하였으나 두 보고자 모두 비절제례에 비해 유의한 생존율 개선을 얻을 수 있다고 하였다. 이들 고도진행 간암례에 대한 연 명을 목적으로 한 간수술은 앞으로 간외과의들이 풀어나가야 할 숙제의 하나라고 생각된다. 종양이 주변장기나 복막을 침윤하거나 파열된 경우에 장기 생존례는 1예도 없었다. 하지만, 간암 파열례에 대 한 연구13에 의하면 비절제례에 비해서는 절제례에 서 유의한 생존율 개선을 보여 적절한 치료가 필요 함을 알 수 있다. 또한, 본 연구에서 장막침윤이 문 맥침윤(p=0.000)과 간내전이(p=0.004)와 유의한 상관성을 보여 독립적인 예후인자인지는 앞으로의 조사가 더 필요하다. 종양의 분화도와 예후가 유의 한 상관성을 보였다. 이는 종양의 분화도가 낮을수 록 수술후 일찍 간내재발을 일으킨다는 점에 기인 하리라 생각된다.14종양의 크기는 예후와 유의성을 보이지 않았다. 다른 보고에 의하면 종양의 크기가 클수록 예후가 나쁘고 특히 10 cm이상의 거대간암 인 경우 수술 적응여부의 논란의 여지가 있다고 한 다.15하지만, 본 연구에서는 10 cm이상의 간암에서 도 5년생존율 26%를 보였고 외국의 경우에서도 5 cm이하와 8 cm이상의 간암을 비교하여 수술후 성 적에 유의한 차이가 없었다는 보고16와 간문맥 색전 술후 대량간절제로 좋은 성적을 얻었다는 보고17가 있어 종양의 크기가 치료방법 선택의 절대적 기준 이 되어서는 안되리라 여겨졌다.
경변합병간암례에서 잔존간의 기능보존과 암의 근치를 동시에 도모하려는 계통적 간절제술의 도입 으로 과거의 기준으로는 절제가 불가능하였던 간암 환자의 많은 예가 술후 간부전의 위험없이 절제수 술의 혜택을 받을 수 있게되어 간암치료성적의 향 상에 크게 기여하고 있다.1, 18본 연구에서도 구역/아 구역 절제술의 결과가 간엽절제의 결과와 유의한 차이가 없으며, 장기생존 환자의 63.2%가 계통적 구역/아구역절제를 시행 받은 환자라는 점은 그 유 용성을 시사하는 점이라 할 수 있다. 또한, Glisson
지 일괄처리 선행 간절제술식을 적용한 예의 장기 생존율이 56%(28/50)로서 대조군의 16.9%(10/59) 로 유의하게 좋아 만성 간질환을 지닌 간암 환자에 게 유용한 술식이라고 여겨졌다. 하지만, 본 연구에 서 간내전이가 1구역내 있는 경우 간엽절제와 구역 절제이하의 소범위 절제는 유의한 생존율의 차이를 보였고, Yamanaka19등도 1구역내 간내전이를 지닌 간암례는 간엽절제 이상의 대량 간절제를 행한 경 우에만 3년 무재발생존이 가능하였다고 하였다. 따 라서, 간내전이가 1구역내 한정된 간암례에서는 간 엽절제 이상의 대량 간절제가 환자의 장기생존에 필요하리라 여겨졌다. 한편 절제연 1.0 cm의 확보 는 본 연구에서 예후에 유의한 차이를 보였지만 상 이한 보고들도 많다.20,21 주종양으로부터의 연속적 침윤보다는 비연속적으로 퍼져나가는 간암의 진행 양식을 고려할 때 절제연의 확보가 어떤 의미를 지 니는 지, 그리고 과연 절제연을 1.0 cm을 기준으로 양성과 음성을 구분하는 것이 타당할 지에 대하여 는 아직 결론이 나있지 않다.
수술후 재발은 간암절제후 가장 큰 문제점으로 대 두되어 있다. Yokoi등22의 보고에 따르면 간암에 대 한 치유절제 및 상대 비치유절제 이후 재발률은 대 개 60∼80%에 달하고 잔간재발이 70∼80%를 차지 하며 재발의 60∼80%가 2년이내에 발발하는 것으 로 되어 있다. 본 연구에서도 70.6%에서 재발이 관 찰되었고 재발의 74%가 수술후 2년이내에 발발하 였다. 또한, 재발의 80.2%가 간내재발로서 수술후 간내재발의 예방이야말로 환자의 생존율을 향상시 키는 가장 중요한 문제라 하겠다. 하지만, 아직까지 뚜렷한 성과를 지닌 간암의 재발 예방 방법은 없는 것으로 보인다.
재발간암에 대한 치료방법은 재발양식과 간기능 에 의해 좌우되며 이는 초발간암의 치료와 크게 다 르지 않다.23재발간암에 대한 치료결과도 재절제가 가장 좋은 것으로 보고되고 있으나 더욱 열악해진 간기능과 재발 형태상 재절제가 불가능한 예가 더 많기 때문에 재발간암에 대한 재절제율은 대부분의 보고에서 매우 낮았다.24,25 본 조사에서의 재발례에 대한 재절제율은 7.8%였고, 재절제를 시행한 6예에 서 1예를 제외한 나머지는 5년이상의 생존율을 보 였다.
요약 목
목적적 : 간암에 대한 간절제술후 장기생존을 얻을 수 있는 조건에 대해 조사하여 적절한 치료방법을 모색하고자 본 연구를 시행하였다.
대
대상상 및및 방방법법 : 본원에서 1975년부터 1995년 3월 까지 시행한 간암의 간절제술을 시행하고 추적조사 가 가능한 109예를 대상으로 하여 환자의 임상적 배 경, 종양의 특징, 치료, 재발에 대하여 조사하였다.
결
결과과 : 조사기간을 전반기와 후반기로 나누어 보 면 전반기의 5년생존율은 8.3%이고 후반기는 42.4%로 유의한 개선이 있었다. 환자의 임상적 배 경에서는 진단의 경위, ICG R15가, 종양의 특징에 서는 TNM병기, 점거범위, 간내전이, 문맥침윤, 장 막침윤, 종양의 분화도가 그리고 치료에서는 절제 연의 확보, Glisson지 일괄처리, 수술의 근치도가 예후에 유의한 인자였다. 간절제의 범위에 따른 생 존율의 유의한 차이는 없었지만 간내전이가 1구역 내 한정된 경우는 간엽절제를 시행한 경우가 좋은 예후를 보였다.
결
결론론 : 만성 간질환을 동반하는 간암 환자에서 Glisson지 일괄처리등을 이용한 계통적 아구역/구 역 절제술은 간엽절제술에 필적하는 좋은 성적을 보이며, 반면 1구역내 간내전이를 동반한 간암례에 서는 간엽절제가 필요하다고 여겨진다.
Table 1. Prognostic factors(x2test)
Factor Stratification No. of patients No. of long-term survivors p value
age(years) 18∼39 11 5 0.867
40∼49 25 8
50∼59 51 18
60∼76 22 7
sex male 91 32 0.882
female 18 6
diagnostic follow-up 25 12 0.025
clue incidental 11 7
symptomatic 63 17
HBsAg negative 31 8 0.180
postive 76 30
anti-HCV Ab negative 53 20 0.559
positive 6 3
nontumorous normal 17 6 0.128
liver condition chronic hepatitis 28 14
cirrhosis 64 18
albumin(gm/dl) ≥ 3.5 80 34 0.057
3.0∼3.4 21 4
< 3.0 3 0
bilirubin(mg/dl) ≤ 1.0 85 32 0.751
1.1∼2.0 17 5
>2.0 2 1
Child class A 71 28 0.306
B 32 10
C 3 0
ICG R15(%) ≤ 10 43 24 0.028
10.1∼20.0 31 8
20.0∼42.0 12 4
AFP(ng/ml) ≤ 20 38 15 0.631
21∼200 18 8
201∼1000 30 9
>1001 21 6
TNM stage I 8 6 0.000
II 30 19
III 37 11
IV 27 2
gross type of nodular 81 34 0.067
tumor massive 22 4
diffuse 2 0
size of tumor ≤ 5.0cm 54 23 0.140
> 5.1cm 52 15
extent of tumor subsegment 32 18 0.005
1 segment 18 6
2 segment 41 14
> 3 segment 13 0
intrahepatic absent 63 29 0.006
metastasis 1 segment 23 7
≥ 2 segment 18 1
Table 1. Continued
Factor Stratification No. of patients No. of long-term survivors p value
portal vein negative 54 28 0.005
thrombosis microscopic 21 7
gross 19 2
serosal 0 60 30 0.001
infiltration* 1 17 7
2 13 0
3 7 0
lymphnode negative 93 37 0.051
metastasis positive 6 0
capsule present 60 26 0.445
formation absent 34 12
capsular negative 20 12 0.121
infiltration positive 34 12
Edmondson’s I 1 1 0.004
grade II 27 17
III 27 11
IV 14 1
preop. TAE performed 58 24 0.147
not performed 50 14
extent of major resection 42 12 0.275
resection minor resection 67 26
resection margin ≤> 1.0cm 37 27 0.004
< 1.0cm 58 16
Glissonian applied 50 28 0.000
approach not applied 59 10
op. time(min.) ≤ 268 49 15 0.305
>268 52 21
RBC transfusion ≤ 4 77 29 0.448
(pints) > 4 24 7
radicality of curative 57 32 0.000
surgery relative noncurative 26 6
palliative 18 0
postop. absent 62 26 0.114
complication present 38 10
recurrence positive 73 16 0.000
negative 26 22
disease-free ≤ 12 50 2 0.000
interval(months) 13∼24 14 1
25∼60 14 7
≥ 61 28 28
s0; no serosal penetration s1; serosal penetration
s2; direct invasion into adjacent peritoneum or organs s3; rupture of the tumor
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