자궁경부 세포진에서 종양소언의 출현에 대한 분석

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임앙병리럼마과악외7\1 : 머133뀐 머12보， 245-250, 2001.

자궁경부 세포진에서 종양소언의 출현에 대한 분석

성균관대학교 의과대학 삼성제열병원 병리과

조정숙·박종숙·김희숙

Analysis for the Presence of Tumor Diathesis in Cervicovaginal Smears

α10， Jung So아ι ， C.T.(IAC), Park, Jong Sook, C.M.(IAC), Kim, Hy S∞k， M.D.

Department of Pathology, Samsung Cheil H ospital, Sungkyunkwan University School of Medicine

Tumor diathesis is defmed as a host response to tissue destruction by infiltrative growth of cancer. It is observed in smears as eosinophilic or cyanophilic granular proteineous material, Cytoplasmic debris, hemosiderin, fi버11， nuclear fragments and cells with 없ryorrhexis.

The purpose of this study was to determine the prevalence and cytologic features of tumor diathesis in cervicovaginal smears from patients with invasive squamous cell carcinoma.

Cervicovaginal smears of 63 patients with squamous cell carcinoma histologically confmned were reviewed to evaluate the presence of macro/micro tumor diathesis(MaTD/MiTD).

Original cytologic diagnoses were HSIL with carcinoma in situ in 21 cases(33.3%)

,

microinvasive carcinoma in 13 cases(20.6%) and invasive carcinoma in 29 cases(46%). Tumor diathesis was posÍtive in 49 cases(77.8%), lltεgative in 10 cases(15.9%) of smears with invasive squamous cell carcinoma and 4 cases(6.3%) were undetermined. Both MaTD and MiTD were seen in 36 cases(73.5%)

,

only MaTD was 9 cases(18.4%) and MiTD was 4 cases(8.2%). As increasing the invasion depth, prevalence of tumor diathesis was increased, but it was not statistically significant(p>O.OO5). Twelves of control group were diagnosed as invasive squamous cell carcinoma cytologically

,

but they were histologically confmned as carcinoma in situ. Tumor diathesis was positive in 9 cases(75%) of the 12 smears

,

it was supposed of intraglandular karyorrhetic necrotic material in the glandular involvement with carcinoma in situ. Although tumor diathesis is an important criterion of invasive carcinoma, the smear should be veη carefully searched the presence of invasive carcinoma cells.

Key Word Tumor diathesis, Invasive squamous cell carcinoma, Cervicovaginal smear

(2)

1 .

서 ^로

‘-

과도 감별진단 하여야 한다. 본 연구에서는 침윤 성 편평상피암을 가진 여성의 자궁경부세포진에 종양소언은 종양의 악성세포가 기질을 침윤하 서 종양소인의 출현빈도와 양상을 알아보고자 면서 성장하는 과정에서 조직의 파괴로 나타나 하였다.

는 물질이 세포진에 도말되는 것을 말한다(NgA，

Reagan J). 과립상 또는 단백성의 괴사성 물질과

핵붕괴 물질， 다양한 크기의 무핵 세포절， 오래

n.

재료 및 방법

된 적혈구나 백혈구 등의 세포성 물질 그리고 1996년 1 월 1 일부터 1997년 12 월 31 일까지 성균 섬유소등으로 관찰되는데， 이러한 종양소인이 관의대 삼성제엘병원에서 원추생겸 또는 자궁 절 비정상 세포와 함께 세포전에서 관찰되면 침윤 제술등에서 침윤성 편평상피암 진단을 받은 63 성 암의 지표가 된다고 알려져 왔다(Lynda R et 명의 환자를 대상으로 하였고， 조직 검사전에 시 al., 1997; Patten SF; chen Z et al., 1997) 그러나 행한 자궁경부세포진을 연구에 사용하였다. 환 종양소언이 침윤성 암종에서 쉽게 관찰되지만， 자들의 연령분포는 26세에서 77세였으며 평균 연 미소침윤암이나 상피내암에서도 드물게 출현하 령은 46세였다. 세포진의 채취는

A

yre spatula와 고 상피내 병변에서는 보이지 않는다고 되어 있 cytobrush에 의해 행해졌고 세포학적 진단은 πle 다(L ynda R et al, 1997). 보통 종양의 크기가 크 Bethesta System(TBS, 1991) 에 의해 평가되었으며，

고， 괴사성이거나， 돌출된 경우 그리고 분화도가 조직학적 진단은 SGO 기준에 의해 진단되었다.

나뿔수록 종양소인의 관찰이 용이하다{Naib ZM). 63 예의 세포학적 진단은 고등급 상피내병변 21 세포진에서 종양소인이 관찰되면 악성세포의 존 예(상피내암)， 미소침윤암 13 예， 그리고 침윤성 재유무를 더욱 주의 갚게 관찰하여야 하며， 종양 편평상피암이 29 예였다πable 1). 종양소인은 과 소인과 유사한 세포진 배경을 보이는 양성질환 립상 또는 단백성 괴사성 물질과 핵 붕괴물질을

Fig. 1. Ma다'0 tumor diathesis(MaTD) At lower magni- fication, necrotic tumor diath않is is

di떠lSely observed with cancer cells.(x 1(0)

(3)

•

Fig. 2. Micro tumor diathesis(MiTD) Individual necro-tic cell debris and inflammatOlγ cells are seen in a background of tumor cells.(x 4(0)

위주로 관찰하였고， RBC 나 WBC는 모든 세포진 10 예(15.9%) 에서는 관찰되지 않았으며， 4 예 (6.3%) 에서 풍부히 관찰되었기 때문에 관찰 대상에서 에서는 구별이 불분명하였다(Table 2).

제외시켰다. 종양소인은 현미경 저배율상에서 쉽

게 관찰되 는 전체 적 인 종양소언을 Macro tmnor Table 1. Cyt뺑ical diagnoses

diathesis(MaTD) (Fig. 1) 라고 하고， 현미경 고배율 Diagnoses

상에서 비정상 세포간에 존재하는 개개 종양세 HSIL (이w CIS) 포의 괴 사(individual tmnor cell necrosis) 를 국소 적

인 종 양소 인 Micro tumor diathesis(MiTD) (Fig. 2) 라고 분류하여 종양소인의 출현유무를 관찰하였 고， 침윤 갚이와의 상관성을 조사하였다. 또한 종양소인과 비정상세포의 출현 및 다형성， 핵인 의 존재유무， 염색질등의 세포학적 특정을 재검 토하였으며， 대조군으로는 세포학적 진단은 침윤 성 편평세포암이었으나 조직검사상 상피내암으 로 확진된 12 예를 사용하였다.

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세포학적 재검사에서 종양소인은 총 63 예의 침윤성 세포암 중 49 예 (77.8%) 에서 관찰되었고

Microinvasive SCC

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H

Invasive SCC 29 (46.0)

Total 63 (100)

Table 2. Presence of tumor diathesis

Invasive SCC Control(CIS) * * TD*

NO. (%) NO. (%)

Positive 49(77.8) 9(75.0)

Negative 10(15.9) 3(25.0)

Undetermined * * * 4(6.3) 0(0.0)

Total 63(100) 12(100)

* TD Tumor diathesis

* * cytologically invasive SCC but histologically CIS

* * * atrophy(2), trichomonas(1), fungi & trichomonas (1)

(4)

종양소인이 관찰된 49 예 중 36 예 (73.5%) 에서 을 보인 16 예 중에서 12 예 (75.0%)로 나타났고 통 MaTD와 MiTD가 함께 관찰되었고， 9예(1 8.4%)에 계학적으로 유의한 차이는 없었다(P>0.05)(Table 4).

서는 MaTD만， 4 예 (8.2%) 에서는 MiTD만 관찰되 한편， 세포진에서 침윤성 편평세포암으로 진 었다. 종양소인을 보인 49 예 중 32 예 (65.3%) 에서 단되고， 원추생겸에서 상피내암으로 확진된 12 농축된 핵이 악성세포와 함께 종양소연 주위에 예를 대조군으로 관찰한 결과， 전체 12 예 중 9 예 서 관찰되었다(Table 3). 종양소인의 구별이 불분 (75.0%)에서 종양소인이 관찰되었으며， 이들 중 명한 4 예는 위축성 질염， 진균과 트리코모나스 l 예(11. 1%)에서는 MaTD와 MiTD가 함께 보였고，

감염이 동반되어 있었다. 종양소인의 구별이 가 1 예(11. 1%)는 MaTD만， 7 예(77.7%)는 MiTD만 관 능했던 59 예 중 MaTD는 45 예 (76.27%) 에서 관찰 찰되었다. 이들 종양소인이 관찰된 대조군의 조 되었는데， 종양의 간절내 침윤정도에 따른 뼈TD

의 분포를 보면 3mm-5mm의 침윤을 보인 32 예 중 24 예 (75.0%)， 6mm-1Omm의 침윤을 보인 11 예 중 8 예 (72.7%)， 1야nm이상의 침윤을 보인 16 예 중에서 13 예 (8 1.2%)로 침윤정도가 증가함에 따라 MaTD의 출현이 증가하였지만 통계학적으로 유 의한 차이는 없었다(P>0.05). MiTD는 전체 59 예 중 40 예 (67.8%) 에서 관찰되었는데， 각각의 침윤 정도에 따른 출현분포를 보면， 3mm-5mm의 침윤 을 보인 32 예 중 18 예 (56.3%)， 6mm-1아nm의 침윤 을 보인 11 예 중 10 예 (90.9%)， l Omm이상의 침윤

‘출 *

직 슬라이드를 재검토한 결과 상피내암이 점액 선내를 침윤하고 있을 때 내강내괴사(luminal

necrosis) 물질이 선내의 농축된 핵과 함께 도말

된 경우였다(Fig. 3). 종양소인의 출현을 보인 45 예 중 슬라이드 상에 종양소인이 30% 이하를 차 지하는 환자가 12 예 (26%)， 30%-60% 이하가 10 예 (21.7%), 60% 이상이 관찰된 것은 23 예 (50%) 이 었 다. 그밖에 비정상 세포의 분포는 낱개로 도말된 경우가 군집으로 도말띈 경우보다 많은 것이 37 예 (58.7%)， 군집으로 5:'말된 경우가 많은 것이 14 예 (22.2%)， 서로 비슷한 것이 12 예 (19%) 이었다.

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Fig. 3. Glandular involvement with carcinoma in situ Intraglandular necrotic material as well as individual tumor cell necrosis are present.(x 100, Inset: x2oo)

(5)

T'able 3. MaTD 뻐d MiTD in invasive SCC criteria에 의한 기준으로 SGO 기준에 의한 본 연 구의 결과와 차이가 나는 것으로 생각된다. 한편 Covel1등(Covel1 JL

,

1992)은 cytobrush에 의해 채 취된 세포진에서는 종양소인으로 보이는 혈액성 분과 괴사성 단백물질이 더 많이 관찰된다고 보 고한 적이 있는데， 본 연구에서도 종양소인 출현 율이 높은 것은 연구에 사용되어진 세포진의 채 취 가 A yre spatula와 cytobrush에 의 한 것 이 라고 생각된다. 세포진 전체에서 저배율 시야에서도 T'able 4. Relationship between TD and depth of invasion 쉽 게 관찰되 는 종양소인빼TD)뿐만 아니 라 고배 율상에서 관찰 가능한 국소적인 종양소인(MiTD) 은 59 예중 40 예 (67.8%) 에서 관찰되었다. 국소적 인 종양소인(MiTD) 이 관찰된 40 예 중에서 4 예는 전체적인 종양소인 (MaTD) 없이 국소적인 종양소 인(MiTD) 만 관찰된 것으로 국소적인 종양소인 (MiTD) 만 존재할지라도 침윤성 암을 의심하여 더 유심히 관찰할 필요가 있다. 농축된 핵이 국 소적인 종양소언(MiTD) 과 함께 관찰될 때는 보 다 더 악성 진단에 유용하였다. 또한 종양의 종 류， 분화도， 크기， 위치에 따라 침윤성 암일지라

MaTD MiTD No.(%)

+ 9 (18.4)

+ + 36 (73.5)

+ 4 ( 8.2)

Total 49 (100)

MaTD macro tumor diathesis MiTD micro tumor diathesis

Depth of

MaTD MiTD

Invasion(mm) *

3 - 5 24/32 (75.0%) 18/32 (56.3%) 6 - 10 8/11 (72.7%) 1이 11 (90.9%)

> 10 13/16 (81.2%) 12/16 (75.0%) Total 45/59 (76.2 %) 4이59 (67.8%)

* SGO criteria (Chi-square : p>0.05)

N.

고 를 화

일반적으로 종양소인은 침윤암에서 흔히 관찰 도 종양소인이 관찰되지 않을 수도 있는데 (Chen 되 며 상피 내 암이 나 이 형 성 증에 서 는 관찰되 지 않 et a1., 1997; Covel1 and Frierson, 1992; Gunner et 는 것으로 알려져 왔다(Lynda R et a1., 1997). 이 a1., 1996), 본 연구에서도 고등급 상피내병변으로 것은 침윤성 성장을 하는 암에 대한 반응으로 진단되었던 세포진에서는 MiTD만 관찰되었고，

상피표변의 변화와 관련되어서 괴사성의 단백성 MaTD는 관찰되지 않았다. 이처럼 종양소인이 물질이 세포진에서 관찰되는 것이다. 따라서 세 관찰되지 않은 경우 침윤성암이 상피내암둥의 포진에서 악성 세포와 더불어 출현하는 종양소 고등급 상피내병변으로 진단될 가능성이 높다.

인은 침윤성 암의 진단에 중요한 기준이 되어 대조군으로 사용되었던 상피내암 환자의 세포진 왔다. 지금까지 침윤성 편평상피암을 가진 환자 12 예 중 10예에서 종양소인이라고 의심되는 괴 의 세포진에서 종양소인의 출현은 54-100% 로 보 사성 물질이 관찰되었는데， 이는 Leung등(Leung 고되었다(chen Z et al., 1997). 본 연구에서도 침 et al., 1994) 의 보고에서처럼 상피내암이 자궁경 윤성암에서 77.8% 의 높은 출현율을 나타냈다. 또 부 점액선을 침윤하고 있을 때 내강내괴사{lun뻐al 한 본 연구에서 조직진단은 SGO criteria에 따라 necrosis)를 일으켜서 선내의 농축된 핵과 함께 진단된 것으로， 침윤깊이에 따라 종양소인의 출 세포진에 도말된 것으로 생각된다. 대조군에서 현율이 증가하는 경향을 보고하였다. Ng등은 미 는 이러한 종양소언의 출현이 과잉진단의 원인 소침윤암에서 30%, 침윤성암에서 100% 의 종양 이 됨을 알 수 있었다. 따라서 종양소인만으로는 소인의 출현을 보고하였는데， 이는 FIGO (Federa- 상피내 병변과 침윤성 암의 구분이 불가능하므

tion of Intemational Gynecology and Obstetrics) 로 세포의 악성도도 함께 고려되어야 할 것으로

(6)

생각된다. 또한 위축성 질염， 트리코모나스 질염 등이 동반된 경우 종양소인과의 감별이 어려웠 다. 이와 같이 자궁경부협착， 농형성， 괴사성 내 경부융종， 간구균의 과잉존재， 또는 생검후 시행 한 세포진을 겸경할때에도 종양소인과 유사한 배경을 보이므로 반드시 감별을 요한다. Hajime 등(H며ime

S

et al., 1987) 의 보고에 는 조직 학적 으 로 미 소침 윤암인 환자 53 명 중 13% 를 침 윤암으로 과잉진단 하였는데 노인환자에서 위축성 질염에 의한 지저분한 도말배경과 세포의 변성에 의해

sq뻐mous cell carcinoma of the uterine cervix.

Compendium on Diagnostic Cytology 8th edit:

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구에서는 나이가 많아질수록 종양소인의 출현이 87-108

많은 것으로 나타났는데， 이는 위축성 질염이 동 5. Chen Z, Jasenk PM, Philip BC, Malcolm MMH.

반된 경우라고 사료되었다. 이와 같이 위축성 질 Cytologic features of papillary serous adeno- 염의 세포진에서 국소적 종양소인(MiTD) 없이

전체적 종양소인 (MaTD) 만 존재하는 것은 종양 에 의한 것이 아닐 수 있다. 따라서 종양소인이 침윤성 암에 절대적인 진단 기준은 아니지만 많 은 수의 비정상세포와 함께 출현하는 경우 매우 진단적인 지표가 된다.

V.

결 ^로

‘-

대부분의 종양소인은 침윤성 병변에서 주로 관 찰되어 침윤성 암의 진단에 중요한 지표가 된다.

그러나 상피내암에서도 출현하고 양성병변에서 도 유사하게 관찰될 뿐만 아니라 침윤성 병변에 서도 출현하지 않는 경우가 있으므로 악성세포 의 존재에 대한 충분한 증거가 없이 배경의 괴 사성 물질로만 침윤성 암을 진단하여선 안된다.

칩고문흰

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