임상 현황 조사

(1)

대한치과교정학회 임상저널

(2)

CASE REPORT

상순 돌출 환자의 상악 전체 치열 후방이동을 통한 비발치 치험례 장태호·강경화·김상철

원광대학교 치과대학 치과교정학교실 ………

02

상악골 전방견인을 이용한 골격성 Ⅲ급 부정교합 환자의 치험례 민경인·장나영·채종문

원광대학교 대전치과병원 ………

11

임상 현황 조사

2010년 대한치과교정학회 교정 진료 환경 설문 조사(Part Ⅱ. 개원 유형) 임 성 훈

대한치과교정학회 기획이사 ………

24

투고안내

………

30

2012년 1·2월호

•본 잡지는 매 홀수 월에 교정학회 홈페이지의‘임상저널’코너에 게재됩니다.

(3)

입술 돌출(lip protrusion)은 안모에서 입술 부위가 상대적으로 돌출되어 보이는 것으로 이를 평가하기 위한 다양한 방법이 존재한다. 대표적인 방법으로 코 끝과 턱의 접선인 Ricketts의“E-line”을 이용하여 상 하순의 돌출도를 평가할 수 있다¹. 이러한 방법을 통 해 입술 돌출이 확인되면 그 원인에 대한 평가가 이 루어져야 한다.

상순 돌출을 보이는 환자에서 그 원인이 골격적인 문제가 아니거나 경미한 경우, 발치를 동반한 치료나 다양한 비발치 교정 치료를 통하여 돌출된 상순의 후 방이동을 시행하게 된다. 이 때 발치 여부를 결정하 기 위해서는 필요한 입술의 후방 이동량, 총생 정도, 악궁의 폭경, 전치 각도 및 크기, 환자의 의견 등을 고

려하여야 한다. 발치를 시행하지 않을 경우 상악궁 확장이나 전치부 stripping을 통한 공간의 확보, 전체 치열의 후방이동 등의 방법을 통해 상순의 후방 이동 을 얻을 수 있다.

본 증례보고에서는 상순 돌출 환자에서 발치를 시 행하지 않고 mini implant를 이용하여 상악 전체 치열 을 후방이동 시킨 증례를 보고하고자 한다.

증례

진단

15세 6개월의 여환으로 상순 돌출을 주소로 내원하

상순 돌출 환자의 상악 전체 치열 후방이동을 통한 비발치 치험례

장태호·강경화·김상철

원광대학교 치과대학 치과교정학교실

CASE REPORT

Dr. 강 경 화

Dr. 장 태 호 Dr. 김 상 철

장태호, 전공의 강경화, 부교수 김상철, 교수 교신저자: 강경화 원광대학교 치과대학 치과 교정학교실 [email protected]

(4)

그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.

였다. 초진 시 안모 사진에서 상순의 돌출과 작은 비 순각, 그리고 단안모의 형태가 관찰되었다. 초진 시 구강내 사진에서 큰 수평피개와 깊은 수직피개를 보 이며, 상하악궁의 형태는 좁은 V shape을 나타냈다.

좌우측 구치는 Ⅱ급 관계를 보였으며, 깊은 스피만곡

이 관찰되었다(그림 1).

측모 두부계측방사선사진 분석에서 상악 절치의 순측 경사가 심한 상태이며 APDI 값과 ANB 값은 약 한 골격성 Ⅱ급의 경향을 보였다(그림2, 표1).

(5)

치료 계획

상악궁의 공간 부족량이 크지 않았고, 악궁 폭경이 좁아 확장에 의한 전치의 후방 이동이 예상되며, 환 자가 발치를 원치 않았기 때문에 비발치 치료의 가능 성을 평가해 보았다. 환자의 측모 사진과 Ricketts의 E-line을 이용하여 필요한 입술의 후퇴량을 결정하였 는데, chin 부위가 발달한 상황임을 고려하여 상순을 3.5mm 후방이동 시키는 것을 목표로 정하였다. 이를

위해 상악 전치는 대략 5.39mm 후퇴가 필요하였고 (표 2)², 이를 바탕으로 occlusogram을 이용한 예측 시 3mm의 구치 후방이동이 필요할 것이라 예상되었 다(그림 3)³. 이 정도의 구치 후방이동은 mini implant 를 이용하여 얻을 수 있을 것이라 판단되어 비발치를 이용한 치료를 시행하기로 하였다. 또한 전치가 설측 경사될 것을 고려할 때 전치 노출량이 나쁘지 않은 것으로 판단되며 단안모의 profile을 보였기 때문에 구치부 함입이 최소화 되도록 계획하였다.

그림 2. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진.

표 1. 측모 두부계측방사선사진 계측치 비교

Mean Initial Debonding

Measurement SNA SNB ANB APDI ODI FMA U1 to FH Interincisal angle

IMPA Upper lip to E-line Lower lip to E-line

81.60。

79.10。

2.40。

85.70。

72.10。

24.20。

116.00。

124.00。

95.90。

-1.00mm 1.00mm

80.56。

77.32。

3.24。

79.51。

76.62。

20.08。

131.72。

112.61。

95.58。

0.73mm -2.40mm

80.43。

77.56。

2.87。

81.03。

76.65。

20.38。

112.76。

124.45。

102.41。

-2.48mm -2.41mm

(6)

치료 경과

먼저 상악에 Damon 3 브라켓을 부착하고 초기 와

이어로 .014″Cu-NiTi를 사용하여 배열을 시작하였 고, 전치부의 깊은 수직피개를 해소하기 위하여 bite plate를 장착하였다. 치료 4개월 후 깊은 수직피개가 개선되었으며 하악에도 Damon 3 브라켓을 부착하고 배열을 시작하였다.

치료 8개월 후 상악 양측 제2소구치와 제1대구치 사이에 직경 1.4mm, 길이 6mm의 mini implant(Jeil medical, Seoul, Korea)를 식립하고 후방 견인력을 적 용하기 시작하였다. 상악 호선은 .017″×.025″Stainless steel posted archwire가 사용되었고, 견인력은 편측 당 350gm을 적용하였다(그림 4).

치료 1년 4개월 후 추가적인 후방견인을 위해 mini implant의 위치를 제1대구치와 제2대구치 사이에 재 식립하고 견인력은 이전과 동일하게 편측당 350gm 을 적용하였다. 하악은 수직피개의 개선을 위해 reverse TMA 호선으로 교환하였다(그림 5).

치료 시작 1년 9개월 후 충분한 후방 견인이 이루어 지고 안정된 교합관계가 얻어져 치료를 종료하였다 (그림 6, 7).

표 2. 치료 계획에 따른 상하악 전치 후방 견인 필요량 Amount of incisor retraction Upper incisor ( 0.73 - (-2.77))×1.54=5.39mm Lower incisor (-2.40 - (-2.40))×0.92=0mm

그림 3. Occlusogram을 이용한 상악 구치 후방견인 필요량.

그림 4. 치료 8개월 후 구강 내 사진. mini implant를 이용한 후방 견인을 시작하였다.

(7)

그림 5. 치료 1년 4개월 후 구강 내 사진. 추가적인 후방 견인을 위하여 mini implant를 제거하고 제1대구치와 제2대구치 사이에 재식립하 였다.

그림 6. 치료 후 안모 사진 및 구강 내 사진.

(8)

치료 결과

치료 전 후 3D 모형 중첩을 통해 상악 전치와 구치 부의 후방 견인과 하악 전치의 함입이 관찰된다(그림 8). 스터디 모델을 이용하여 치료 전 후 비교 시 상하 악궁 폭경의 증가와 수직, 수평피개의 감소를 확인할 수 있다(표 3).

치료 전 후 측모 두부계측방사선사진에서 pterygoid 를 지나면서 FH 평면에 수직인 선을 기준으로 상악

중절치, 제1대구치, 제2대구치와의 거리를 비교해보 면 각각 7.33mm, 3.44mm, 3.05mm의 후방이동이 이 루어졌음을 알 수 있다(그림 9). 치료 전 후 측모 두부 계측방사선사진 중첩에서 상악 전치 각도의 감소와 상순의 후퇴가 두드러져 보이며, 하악 전치 각도의 증가 및 구치의 후방이동 또한 관찰된다(그림 10, 표 1).

치료 6개월 후에도 후방 견인된 치아들의 위치는 큰 변화 없이 잘 유지되었다(그림 11).

그림 7. 치료 후 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진.

표 3. 치료 전 후 횡적 폭경, 수평, 수직 피개 계측치 비교 Canine

width(Mx.)

1^stMolar width(Mx.)

Canine width(Mn.)

1^stMolar

width(Mn.) Overjet Overbite Pre-treatment

Post-treatment

30.30mm 34.16mm

42.63mm 43.70mm

23.80mm 24.51mm

39.08mm 38.67mm

9.5mm 2.5mm

5.0mm 2.0mm 그림 8. 치료 전 후 3D 모형 중첩. 치료 전(녹색), 치료 후(노란색, 파란색).

(9)

그림 9. Pterygoid를 지나면서 FH 평면에 수직인 선과 상악 중절치(녹색), 제1대구치(노란색), 제2대구치(적색)와의 거리 비교.

그림 10. 측모 두부계측방사선사진 중첩. 상악 전치 각도의 감소, 상순의 후퇴, 하악 전치 각도의 증가가 관찰된다.

Pre-treatment Debonding Difference

Upper I1 Upper M1 Upper M2

65.19mm 18.76mm 8.34mm

57.86mm 15.32mm 5.29mm

7.33mm 3.44mm 3.05mm

(10)

고찰

상순이 돌출된 환자에서 입술이 후퇴되기 위해서는 상악골이나 상악 전치의 후방이동이 필요하다. 본 증 례에서는 골격성 Ⅱ급의 양상을 보이지만 그 양이 크 지 않기 때문에 비수술적인 접근을 통해 치료 하기로 하였다. 상악 전치의 후방 견인을 위해 발치 여부의 결정이 필요하였는데 상당량의 전치 후방이동이 필 요하였음에도 상악 치열궁의 공간 부족량이 0.82mm 로 크지 않았고, 악궁 폭경이 좁아 확장에 의한 공간 확보가 예상되며, 전치부 Bolton ratio가 0.38mm 상 악 과다였으며, 환자분께서 발치를 원하지 않으셨기 때문에 비발치 치료의 가능성을 평가해 보았고 3mm 의 구치 후방이동이 필요할 것이라 예상되었다.

상악 전체 치열의 후방 이동을 위한 대표적인 방법 으로 헤드기어, 구치 후방이동 장치, mini plate, mini implant 등이 있다. 헤드기어 같은 경우 환자의 협조 가 필요하고, 구외장치이기 때문에 환자의 심리사회 적 문제가 발생할 수 있으며, 지속적인 힘을 가할 수 없다. Pendulum appliance와 같은 구치 후방 이동 장 치는 환자의 협조가 필요 없으나 구내의 이물감으로

인한 불편을 초래할 수 있고, 전치부가 고정원 역할 을 하는 동안은 전방이동하고, 공간 폐쇄 기간 동안 은 후방이동하는 불필요한 치아이동(round tripping) 이 발생할 수 있다. Mini plate는 절대적인 고정원을 제공하지만 부가적인 수술이 필요하고 상대적으로 비용이 비싸다. Mini implant의 경우 절대적인 고정원 을 제공하면서 술식이 간단하지만 상악 구치의 원심 이동으로 인한 치근과 mini implant의 접촉이 탈락을 야기할 수 있다⁴. 본 증례에서는 이러한 여러 가지 장 단점을 고려하여 mini implant를 이용한 상악 전체 치 열의 후방이동을 시행하고자 하였다.

Park 등^{5, 6}은 mini implant를 이용하여 상악 전체 치 열의 후방이동을 시행하였을 때 mini implant들이 치 료 기간 동안 견고하게 유지되었고 상악 전치부의 후 방이동과 더불어 상하악 소구치, 대구치의 유의한 후 방이동을 보임을 보고하였다. Sugawara 등⁷은 성인환 자에서 Skeletal Anchorage System을 이용한 상악 대 구치 후방이동이 치관 3.78mm, 치근 3.20mm 정도 일어나 SAS가 실용적인 방법임을 보고하였다.

Yamada 등⁸은 상악 제2소구치와 제1대구치 사이에 식립한 mini implant를 이용하여 상악 구치의 원심이 장태호·강경화·김상철

그림 11. 치료 종료 6개월 후 구강 내 사진.

(11)

동이 연조직 자극 없이 안정적으로 이루어졌음을 보 고하였다. 이러한 연구들을 바탕으로 본 증례에서 필 요한 3mm의 구치 후방이동이 가능할 것이라 판단되 어 발치를 시행하지 않고 치료를 진행하기로 결정하 였다.

8개월 동안의 초기 배열 및 레벨링 완료 후 mini implant를 이용한 후방 견인을 시작하였다. 직경 1.4 mm, 길이 6mm의 교정용 mini implant를 사용하였는 데, 이는 가능한 직경이 작은 mini implant를 사용함 으로써 전체 치열의 후방이동시 mini implant와의 접 촉 가능성을 최소화하기 위함이었다. 치료 1년 4개월 경 많은 양의 상악 구치의 원심이동이 이루어졌으나 추가적인 이동이 필요하였고, 치근과 mini implant의 접촉이 발생하여 치근 흡수 및 원심이동의 제한이 발 생할 수 있음을 고려하여 mini implant를 제1대구치 와 제2대구치 사이로 재식립하였다. 후방 견인 기간 동안 가해진 350gm의 견인력에 의한 mini implant의 loosening이나 탈락은 발생하지 않았다.

총 치료 기간은 1년 9개월이 걸렸는데, 이는 통상적 인 발치 치료를 시행할 경우 걸리는 시간에 비해 길 지 않은 기간이라 생각된다. 치료를 통하여 상악 중 절치가 7.33mm, 최후방 대구치가 3.05mm 후방이동 되었다. 이는 초기 치료 계획 시 예상했던 수치와 비 슷한 수치였고 상순의 경우 3.2mm 후방견인 되었는 데, 치료 중 환자와의 대화를 통하여 후방이동량을 결정하였기 때문에 매우 높은 환자 만족도를 얻을 수 있었다. 치료 전 후의 중첩을 통하여 구치가 치체 이 동이 되었으며 회전도 거의 발생하지 않았음을 알 수 있었고 수직적으로도 큰 변화 없이 치료가 완료되었 다. 상악 전치부의 경우 상당한 양의 이동이 이루어 졌음에도 방사선사진 상에서 치근흡수가 거의 일어 나지 않았다. 이는 편측당 가해진 후방 견인력이 350gm으로 각 치아에 가해지는 교정력이 50gm 정도 였기 때문에 생리적인 치아이동이 이루어진 결과라 생각된다. 치료 종료 6개월 후 평가하였을 때 큰 변화

가 관찰되지 않아 유지가 잘 이루어지고 있음을 알 수 있었지만 추후 지속적인 관찰이 필요하다.

결론

치료 계획 수립 시 비발치 치료 가능성에 대한 올바 른 평가가 이루어진다면 교정용 mini implant를 이용 한 상악 전체 치열의 후방이동을 통해 상순의 충분한 후퇴를 얻을 수 있을 것이라 생각된다.

참고문헌

1. Ricketts RM. Esthetics, environment, and the law of lip relation. Am J Orthod. 1968;54:272-289.

2. Park HS. Orthodontic Treatment Using Micro-implant.

DaehanNarae Publishing. 2006.

3. Marcotte MR. The use of the occlusogram in planning orthodontic treatment. Am J Orthod. 1976;69:655-67.

4. Kuroda S, Yamada K, Deguchi T, Hashimoto T, Kyung HM, Takano-Yamamoto T. Root proximity is a major factor for screw failure in orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131:68-73.

5. Park HS, Kwon TG, Sung JH. Nonextraction Treatment with Microscrew Implants. Angle Orthod. 2004;74:539-49.

6. Park HS, Lee SK, Kwon OW. Group Distal Movement of Teeth Using Microscrew Implant Anchorage. Angle Orthod. 2005;75:602-9.

7. Sugawara J, Kanzaki R, Takahashi I, Nagasaka H, Nanda R. Distal movement of maxillary molars in nongrowing patients with the skeletal anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129:723-33.

8. K, Kuroda S, Deguchi T, Takano-Yamamoto T, Yamashiro T. Distal Movement of Maxillary Molars Using Miniscrew Anchorage in the Buccal Interradicular Region. Angle Orthod. 2009;79:78-84.

(12)

골격성 III급 부정교합을 보이는 환자에서는 일반 적으로 악교정 수술을 동반한 교정치료나 절충치료 를 치료방법으로 고려하게 된다. 그러나 악교정수술 은 성장이 완료된 환자에서 가능하며 절충치료는 전 치부 반대교합 해소 과정에서 상악 전치부의 과도한 순측경사와 하악 전치부의 과도한 설측경사가 야기 될 수 있다는 문제가 있다. 본 증례보고에서는 골격 성 III급 부정교합 환자에서 상악전치분절의 골신장 술을 통해 상하악 전치부 치축의 변화없이 상악치열 의 총생 및 전치부 반대교합을 해소한 증례를 보고하 고자 한다.

증례

진단

13세 여환으로‘앞니가 거꾸로 물려요’를 주소로 내원하였다. 환자는 전치부 반대교합으로 인한 외모 의 불만으로 치료에 대한 내적 동기가 강한 상태였 다. 구외소견상, functional shift로 인한 하악골의 전방 및 우측 편위가 존재하나, 거의 인지되지는 않으며, 다소 오목한 측모를 보이고 있었다. 구강내 소견에서 는 Ⅲ급 견치와 구치관계, 전치부 반대교합, 상악 전 치부 총생, 하악 정중선의 우측 편위가 관찰되었다 (그림 1). 모형 검사에서도 구내사진과 같은 소견을

상악골 전방견인을 이용한 골격성 Ⅲ급 부정교합 환자의 치험례

민경인·장나영·채종문 원광대학교 대전치과병원

CASE REPORT

Dr. 장 나 영

Dr. 민 경 인 Dr. 채 종 문

민경인, 전공의 장나영, 조교수 채종문, 부교수 원광대학교 대전치과병원 교신저자: 장나영 대전광역시 서구 둔산동 1268번지 원광대학교 대전치과병원 교정과 Tel: 042-366-1192, e-mail: [email protected]

(13)

그림 1. 초진 시 환자의 구외 사진과 구내 사진.

관찰할 수 있었다. 파노라마와 치근단 방사선사진상 특이한 소견은 없었다(그림 2). 측모 두부계측방사선

사진에서는 하악골의 과성장, 상순이 들어간 오목한 측모를 보였다(그림 3, 표 1).

(14)

민경인·장나영·채종문

그림 2. 초진 시 환자의 진단모형과 파노라마, 치근단 방사선사진.

치료계획

골격적 부조화가 심하지 않은 성장기 환자라는 점 을 고려하여 상악 절치의 치축을 유지하면서 총생 및

전치부 반대교합을 해소하기 위해 상악 6전치 분절의 골신장술을 동반한 교정치료를 계획하였다.

(15)

치료경과

본 증례에서는 전치의 고정원 상실을 최소화시키 는 데 도움이 되고자 치아 지지뿐 아니라 골 지지를 함께 얻는 hybrid type의 RPE 장치를 사용하기로 하 였다. 교합평면과 가능하면 평행하도록, 그리고 전방 분절 부위의 저항 중심과 가깝게, 장치를 위치시켰다

(그림 4). 수술 시 순측과 구개측에서 견치와 제1소구 치 경계까지 골절단을 시행하였고, 골절단선은 치근 첨에서 2~3mm, 치조정에서 1cm 정도 떨어진 위치에 서 시행하였다(그림 5). 시술 당시 1mm를 확장하였 고, 7일의 잠복기를 가진 후, 6일 동안 하루에 0.75mm씩 확장하였다(그림 6).

표 1. 초진 시 두부계측방사선사진 분석 계측치 그림 3. 초진 시 두부계측방사선사진.

Normal Initial SNA(°)

SNB(°) ANB(°) APDI Bjork Sum(°)

FH ratio FMA(°) U1 to FH(°) U1 to SN(°) Interincisal angle(°)

IMPA(°) Facial convexity(°) Nasolabial angle(°) U-lip to E line(mm) L-lip to E line(mm)

81.96 79.83 77.22 82.50 2.94 -2.67 80.58 95.23 394.83 392.40

0.64 0.66 25.82 23.46 116.0 116.65 106.10 107.76 124.90 129.78 94.19 90.11

5.75 -7.42 100 93.39 1.13 -3.60 2.25 -1.49

그림 4. 환자에게 사용한 골신장 장치와 확장 시 힘의 방향에 대한 도해. 빨간 색 선은 골절단선을 나타낸다.

(16)

그

그림림 55.. 골신장술을 위해 골절단하는 모습과 절단부위의 도해.

그

그림림 66.. 6일간의 장치 활성화 후 구내 사진.

(17)

그림 7. 6일간의 장치 활성화 후 안모 사진과 교합방사선사진.

그림 8. 수술 3주 뒤 고정식 교정장치를 부착한 모습.

확장되는 동안 전치부 반대교합이 해소되었으며, 전치를 배열할 수 있는 공간이 확보되었다. 확장을 종료할 당시 환자의 주소인 전치부 반대교합이 조기 에 해결되어 환자가 매우 만족하였다(그림 7). 확장

이 끝난 후 확장 상태를 유지하기 위해, 기존 RPE 장 치를 유지장치로 이용하고 상악 전치부를 제외한 전 악에 .022“ slot 브라켓을 부착하고 .014“ NiTi를 삽입 하였다(그림 8). RPE 장치가 역회전되어 풀리지 않도

(18)

그림 9. 수술 1.5개월 뒤의 모습.

록 활성화 부위를 고정하였다.

술 후 한 달 반 뒤의 모습에서 수술 시 골절단 부위 였던 견치와 제1소구치 사이의 bone healing이 비교 적 양호하게 이루어지고 있는 것을 볼 수 있었다(그 림 9). 약 3개월 동안의 유지기간을 가진 후 RPE 장치 를 제거하고 전치부에도 브라켓을 부착하고 연속 호 선을 삽입하였다(그림 10). 수술 11개월 후에 상악에

ideal arch, 하악에 MEAW를 삽입하고 finishing 단계 를 진행하였다(그림 11). 수술 전, RPE 제거, 그리고 그 이후의 치근단 방사선사진에서 시간이 경과함에 따라 골절단선 부위의 방사선 불투과성이 증가하는 모습이 관찰되었다(그림 12). 수술 20개월 후에 치료 를 종료하였다.

a

➞ ➞

b

(19)

그림 10. 수술 3개월 뒤에 골신장 장치를 제거하고 전치부에 고정식 교정장치를 장착한 모습.

그림 11. 수술 11개월 후 상악에 ideal arch, 하악에 MEAW를 장착한 모습.

(20)

그림 12. 골절단부위의 치근단방사선 사진. A, 골절단 직후의 모습; B, 골절단 1개월 후의 모습; C, 골절단 7개월 후의 모습; D, 골절단 1년 후의 모습.

치료결과

치료 결과 전치부 반대교합이 개선되었으며 후퇴 되어 보였던 상순이 돌출되어, 비교적 직선적인 측모 가 이루어졌다(그림 13). 측모 두부계측방사선사진 중첩 결과 상하악골의 전후방적인 관계가 개선되었 으며, 초진 시 양호했던 절치 치축이 유지되었다. 또 한, 상순의 전방 돌출과 함께 후하방 회전된 하악골 로 인해, 측모의 심미적인 개선이 이루어졌다(그림 14, 표 2). 유지 7개월째에 교합관계가 잘 유지되었다 (그림 15).

고찰

골격성 및 치성 III급 관계의 전치부 반대교합 환자 에서 고려할 수 있는 치료에는 악교정 수술, 절충치

료, DO를 이용한 상악골의 전방견인 등이 있다. 환자 의 연령은 악교정수술이 적합한 시기가 아니었고, 빠 른 시일 내에 주소의 개선을 이루어 달라는 환자의 요구로, 최소 5년 이상 기다려야 하는 악교정 수술은 제외하였다. 골격적 부조화의 정도가 심하지 않은 상 태였으므로 교정적 절충치료만 하는 방법도 고려해 볼 수 있었다. 그러나 전치부 crowding과 반대교합을 해소하기 위해서는 현재 정상 범주에 있는 상하악 절 치의 치축을 악화시킬 것으로 예상되었으며, 치료 후 안정성에도 의문이 있었다. 한편, 골신장술은 성장기 환자와 성인 모두에서 시행할 수있으므로, 환자의 주 소를 조기에 해결할 수 있는 장점이 있다. 골신장 술 을 시행하면 골과 연조직의 전방이동과 함께 공간이 형성되므로 이 공간을 이용하여 총생을 개선할 수 있 을 것으로 판단되어, 골신장술을 이용하여 상악골을 전방견인 하기로 하였다.

a

c d

b

(21)

그림 13. 치료 종료 시의 모습.

(22)

그림 14. 치료 종료 시의 두부계측방사선사진과 치료 전후 두부계측방사선사진 중첩.

표 2. 치료 전후 두부계측방사선사진 계측치 비교

Normal Initial Debonding

SNA(°) SNB(°) ANB(°) APDI Bjork Sum(°)

FH ratio FMA(°) U1 to FH(°) U1 to SN(°) Interincisal angle(°)

IMPA(°) Facial convexity(°) Nasolabial angle(°) U-lip to E line(mm) L-lip to E line(mm)

81.96 79.83 82.25

77.22 82.50 81.39

2.94 -2.67 0.86

80.58 95.23 88.62

394.83 392.40 392.84

0.64 0.66 0.66

25.82 23.46 23.30

116.0 116.65 118.64

106.10 107.76 109.09

124.90 129.78 127.97

94.19 90.11 90.07

5.75 -7.42 -0.35

100 93.39 96.48

1.13 -3.60 -1.77

2.25 -1.49 -0.90

(23)

골신장술(Distraction Osteogenesis)은 골의 외과적 절단 후, 절단편의 점진적인 분리에 의해 새로운 골 의 형성을 증가시키는 술식으로, 1950년대 Ilizarov에 의해 처음 소개된 이래, 1990년대에는 McCarthy 등^1,2 에 의해 두개악안면까지 그 영역이 확대되었다. 골에 가해지는 신장력은 인접 연조직에도 인장력을 발생 시키며, bone volume과 연조직이 함께 신장됨으로써 재발 가능성을 낮추어 준다³. 골신장술는 크게 다섯 단계로 나누어지며 첫 번째 단계는 골절단기로 골의 연속성을 상실시키는 과정이다. 두 번째 단계는 잠복 기로 골절의 치유 과정과 유사하게 골절편 주위에 hematoma가 생성되어 증식과 염증단계를 거쳐 육아 조직으로 대체되면서 연성 가골을 형성하게 된다⁴.

잠복기는 대개 5~7일 정도이며 잠복기가 너무 짧을 경우에는 형성되는 가골의 양이 적어 골의 기계적 강 도 가 낮 아 지 게 되 고 너 무 길 어 질 경 우 에 는 consolidation이 시작되어 골의 분리가 어려워지게 된 다⁴. 세 번째 단계는 골신장기로, 연성가골이 경성가 골로 대체되는 정상적인 골절 치유 과정이 골신장기 동안에는 장치의 활성화에 의해 성장 촉진 효과⁵가 나타나 섬유모세포의 증식과 더불어 신장방향과 평 행하게 새로운 조직의 형성이 촉진된다^6-8. 네 번째 단 계는 강화기로 이 시기에는 신장된 조직들의 완전한 광화가 일어난다. 골신장술에 의한 골형성은 대부분 막내골화에 의해 이루어지며 적절한 강화기간을 거 치고 나면 장치를 제거한다⁹. 마지막 단계는 재형성

그림 15. 치료 종료 7개월 후의 모습.

(24)

기로 새로 형성된 골들이 완전히 재형성되어 기능적 인 힘을 받을 수 있는 시기이다. 이 시기에는 층판골 이 형성되어 강화되고 피질골과 골수강이 재생되며 Haversian canal이 개조된다^10,11. 새로 형성되는 골조 직이 이전에 존재했던 골과 비슷해지기 위해서는 1년 이상의 기간이 소요되는 것으로 알려져 있다¹².

성장이 거의 남아 있지 않은 환자에서, 골신장술을 동반한 상악골의 전방견인은 다른 악교정수술에 비 하여 덜 침습적이면서도 원하는 안모 변화를 얻을 수 있을 뿐 아니라 치아가 생리적인 위치에 존재할 수 있도록 하여 치근 흡수의 위험성을 감소시키는 장점 이 있다. 그러나 골절단부위 인접치의 손상이나, 확 장 장치가 위치된 치아의 정출, 치은 퇴축 등과 같은 문제점이 발생할 가능성도 있다. 따라서 각 환자의 상태와 이익-위험 관계를 잘 고려하여, 적절한 경우 를 선택하여 주의 깊게 적용하여야 할 것이다.

결론

골신장술은 골격성 부조화 정도가 심하지 않은 III 급 환자에서 전치부 반대교합을 해소하는데 적용할 수 있다. 악교정수술에 비해 덜 침습적이면서도 즉각 적인 주소 해결을 할 수 있다는 장점이 있으나 골절 단 시나 확장하는 동안 문제점이 발생할 수 있으므로 이에 대한 신중한 고려가 있어야 할 것이다.

참고문헌

1. McCarthy JG. The role of distraction osteogenesis in the reconstruction of the mandible in unilateral craniofacial microsomia. Clin Plast Surg 1994;21:625-31.

2. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, Thorne CH, Grayson BH. Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 1992 ;89:1-8.

3. Samchukov ML, Cope JB, Cherkashin AM. Biologic basis of new bone formation under the influence of tension stress. In: Samchukov ML, Cope JB, Cherkashin AM editors. Craniofacial distraction osteogenesis. St Louis: Mosby; 2001.

4. Schenk RK, Hunziker EB. Histologic and ultrastructural features of fracture healing. In: Brighton CT, Friedlaender GE, Lane JM, editors. Bone formation and repair, Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994.

5. Delloye C, Delefortrie G, Coutelier L, Vincent A. Bone regenerate formation in cortical bone during distraction lengthening: an experimental study. Clin Orthop 1990;250:34-42.

6. Aronson J. Experimental assessment of bone regenerate quality during distraction osteogenesis. In:

Brighton CT, Friedlaender GE, Lane JM editors. Bone formation and repair, Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994.

7. Aronson J, Harrison BH, Stewart CL, Harp JH Jr. The histology of distraction osteogenesis using different external fixators. Clin Orthop 1989;241:106-16.

8. Asonova SN. Morphogenesis mechanisms of limb connective tissue structure in the condition of gradual distraction. Genij Orthopedii 1996;124:2-3.

9. Windhager R, Tsuboyama T, Siegl H, Groszschmidt K, Seidl G, Schneider B, Plenk H Jr. Effect of bone cylinder length on distraction osteogenesis in the rabbit tibia. J Orthop Res 1995;13:620-8.

10. Saleh M, Stubbs DA, Street RJ. Histologic analysis of human lengthened bone. J Pediatr Orthop 1993;2:16- 21.

11. Tajana GF, Morandl M, Zembo MM. The structure and development of osteogenetic repair tissue according to Ilizarov technique in man: characterization of extracellular matrix. Orthopedics 1989;12:515-23.

12. Schenk RK, Gachter A. Histology of distraction osteogenesis. In: Brighton CT, Friedlaender GE, Lane JM editors. Bone formation and repair, Rosemont:

American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994.

(25)

임 성 훈 대한치과교정학회 기획이사 조선대학교 치과대학 교정학교실 주임교수

임상 현황 조사

II-1. 여성 교정환자 비율의 분포

2008년에 이어 2010년 조사에서도 교정환자 중 여 성의 비율이 60~70%를 차지한다는 응답이 가장 많았

다(41.0%). 2008년에는 여성 환자 비율이 60% 이상 이라고 응답한 비율이 전체의 77.6%였으나, 2010년 에는 80.2%로 나타나 여성 환자의 비율이 60%이상이 라고 응답한 경우가 약간 증가하였다.

2010년 대한치과교정학회 교정 진료 환경 설문 조사

Part Ⅱ. 치료 유형 (개원의)

표 II-1. 여성교정환자 비율의 분포

⋏50% 50~60% 60~70% 70~80% 80~90% ⋎90%

2008 2010

1.4% 21.0% 41.0% 27.8% 7.6% 1.2%

2.0% 17.9% 39.4% 30.6% 9.0% 1.2%

II-2. 발치증례와 성인환자 비율의 분포

2008년과 마찬가지로 2010년에도 발치 증례는 교 정 환자의 40~60% 정도라는 답변이 41.2%로 가장 많 았고, 그 다음으로 많은 답변은 60~80% 정도라는 답 변으로 33.2%를 차지하였다. 환자의 80% 이상에서 발치한다는 응답도 7.3%에 달했다. 환자의 40~60%, 60~80%, 80% 이상에서 발치한다는 응답을 합한 비율 이 2008년에는 77.3%였으나, 2010년에는 81.7%로 소

폭 증가하였다.

2010년에는 성인환자는 전체의 20~40%인 경우가 29.6%로 가장 많았고, 다음으로 40-60%를 차지하는 경우가 24%로 나타났다. 환자의 40~60%, 60~80%, 80% 이상이 성인 환자라는 응답을 합한 비율이 2008 년에는 46.2%였으나, 2010년에는 46.5%로 큰 변화가 없었다.

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임 성 훈

II-3. 선호하는 발치 유형의 분포

발치 증례에서 소구치 이외에 어떤 치아의 발치를 선호하는지를 조사한 결과, 2008년과 마찬가지로 2010년에도 소구치 발치를 하면서 다른 발치도 같이 하는 경우(하악 전치와 제2대구치 발치)가 가장 많았 다(49.9%). 소구치 발치를 하면서 다른 발치도 같이 하는 경우에서 하악 절치 발치를 한다고 응답한 비율 이 29.7%에 달해, 소구치 이외에 가장 흔히 발치하는

치아가 하악 절치인 것으로 추측된다. 소구치 외에 제2대구치 발치를 흔히 한다는 응답도 20.2%에 달해 제2대구치 발치도 비교적 빈번히 이루어지고 있는 것으로 생각된다. 소구치 발치만 한다는 응답이 24.9%, 가능한 비발치로 치료한다는 응답이 17.0%로 나타났다. 2008년과 비교 시 2010년에는 소구치만 발 치한다는 응답자가 더 많았으며, 소구치 발치를 하면 서 다른 발치도 같이 하는 경우 중 하악 절치 발치를 흔히 한다는 응답은 더 적었다.

표 II-3. 발치 유형의 분포

19.6%

39.7%

14.9%

74.2%

15.6%

9.9%

24.9%

29.7%

20.2%

74.8%

17.0%

8.2%

2008 2010

하악 절치 발치 제2대구치 발치 소구치 외

다른 치아도 발치

소구치만 발치 발치 유형

발치

합 비발치

기타

표 II-2. 발치증례와 성인환자 비율의 분포

⋏20% 20-40% 40-60% 60-80% ⋎80%

발치증례

성인 환자

2008 2.8% 19.2% 41.9% 30.0% 5.4%

2010 3.7% 14.6% 41.2% 33.2% 7.3%

2008 20.4% 33.0% 25.1% 14.5% 6.6%

2010 24.0% 29.6% 24.0% 14.6% 7.9%

(27)

II-5. 일반치료와 교정발치의 치료 주체

2008년과 2010년 모두에서 충치치료와 보철치료는 본인이 하는 경우가 전체의 절반에 가까웠고, 의뢰받 은 개인병원으로 다시 의뢰하는 경우가 다음으로 많 았다. 임플랜트의 경우에도 본인이 하는 경우가 가장 많았지만 1/3 정도만 본인이 담당하여서 다른 병원으 로 의뢰하는 비율이 상대적으로 더 높았다. 또한 임 플랜트의 경우에는 환자가 선택한 개인병원으로 의 뢰하는 경우가 의뢰받은 개인병원으로 의뢰하는 경

우보다 약간 더 높은 것으로 나타났다. 이러한 결과 는 의뢰받은 환자의 임플랜트 치료를 환자가 선택한 제3의 개인병원으로 의뢰하기 때문이기보다는 통상 다른 개인병원으로부터 의뢰받아 치료하는 교정환자 의 비중이 크지 않기 때문에 환자가 선택한 개인병원 으로 의뢰한다고 응답한 경우가 더 많았던 때문으로 추측된다. 교정치료를 위한 소구치 발치는 2008년과 2010년 모두 본인이 하는 경우가 70% 정도로 다른 치 료에 비하여 본인이 직접 하는 비율이 매우 높았다.

II-4. 40세 이상 성인환자와 minor tooth movement 증례의 분포

2010년 조사 결과 40세 이상 교정환자의 비율은 5% 미만이라는 응답이 56.2%로 가장 많았으며, 그 다 음으로 5~10%라는 응답이 26.5%로 두 번째로 많아,

대부분의 치과에서 10%를 넘지 않는 것으로 나타났 다. 이와 유사하게 minor tooth movement(MTM)의 비율도 교정 환자의 5% 미만이라는 응답이 44.3%로 가장 많았고 5-10%라는 응답이 37.2%로 두 번째로 많았다.

II-4. 40세 이상 성인환자와 minor tooth movement 증례의 분포

⋏5% 5~10% 10~15% 15~20% ⋎20%

40세 이상 성인 환자

Minor tooth movement

2008 56.0% 26.1% 11.1% 5.5% 1.4%

2010 56.2% 26.5% 10.1% 4.8% 2.3%

2008 41.3% 35.6% 12.0% 6.6% 4.5%

2010 44.6% 37.2% 7.5% 8.7% 2.0%

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임 성 훈

표 II-5. 일반치료와 교정발치의 치료 주체

Dental caries (Decay) treatment Prosthetic treatment

Prosthetic treatment Dental implant

treatment Dental implant

treatment

Dental caries (Decay) treatment Extraction of Premolars

Extraction of Premolars

44.2% 23.5% 13.7% 16.5% 2.2%

41.4% 23.6% 15.3% 18.0% 1.7%

46.0% 18.8% 16.4% 17.6% 1.2%

38.5% 17.5% 20.3% 21.8% 1.9%

70.6% 9.7% 12.2% 5.9% 1.6%

33.0% 21.2% 19.7% 22.1% 4.1%

70.7% 12.4% 9.1% 6.2% 1.6%

50.9% 17.4% 14.1% 16.1% 1.5%

General Treatment 2008

2010

General Treatment

본인 의뢰받은

개인병원

공동개원한 타과 원장

환자가 선택한

개인병원 기타

II-6. 악교정수술 환자의 의뢰 시 선호하는 병원 분포

악교정수술 환자를 의뢰할 경우 선호하는 병원을 조사한 결과 2008년에 비해 치과대학병원으로 의뢰 하는 비율이 감소하였고, 의과대학병원, 개인병원으 로 의뢰하는 비율은 증가하였다. 이러한 결과는 몇몇 병원이 악교정수술을 적극적으로 홍보하고 있기 때 문으로 생각된다. 2008년에는 개인병원에 의뢰하는 경우를 치과와 성형외과로 나누어 질문하지 않았으 나 최근 성형외과에서 악교정수술을 시행하는 경우

가 늘어 2010년에는 개인치과와 개인성형외과에 의 뢰하는 비율을 나누어 조사하였다. 교정치료를 담당 한 치과의사가 개인치과에 악교정수술을 의뢰하는 비율이 33.9%인데 비해 개인성형외과에 의뢰하는 비 율은 2.0%로 미미하였다. 즉, 교정치료를 담당한 교 정의 50명 중 한 명만이 성형외과로 악교정수술을 의 뢰한다고 볼 수 있다. 그러나 개인성형외과병원 내에 교정과가 개설되어 있는 경우도 있고, 개인성형외과 에서 먼저 수술을 한 후 교정치료를 의뢰하는 경우도 있기 때문에 실제로 성형외과에서 악교정수술을 담 당하는 비율은 이보다 더 클 것으로 생각된다.

(29)

II-7. 악교정수술 환자의 의뢰 시 안내하는 수술 비용

악교정수술 환자를 의뢰할 경우 악교정수술 비용

으로 안내하는 금액은 편악수술의 경우는 841만원±

159만원으로, 양악수술의 경우 편악수술보다 500만 원가량 더 비싼 1,383±215만원으로 나타났다. 2008 년과 비교 시 변화는 미미했다.

표 II-7. 악교정수술 환자의 의뢰 시 안내하는 수술 비용

1350 241 840 160

1,383 215 841 159

2008 2010

Mean SD Mean SD

양악 수술비 (단위 : 만원) 편악 수술비 (단위 : 만원)

표 II-8-1. 성장기 II급 부정교합 치료에 주로 사용하는 장치

2010 45.8% 16.1% 33.2% 0.9% 4.0%

Activator / Bionator Twin block Headgear Herbst appliance Others

II-8. 치료 장치

2008년 설문조사에서는 치료장치에 대한 질문이 주관식으로 되어 있어 객관식으로 조사한 2010년 설 문조사 결과와 비교하지 않았다. 다음의 설명은 모두

2010년 설문 조사 결과에 대한 설명이다.

성장기 II급 부정교합 치료에 주로 사용하는 장치 는 activator/bionator라는 응답이 45.8%로 가장 많았 고, 다음으로 headgear를 주로 사용한다는 응답이 33.2%였다.

표 II-6. 악교정수술환자의 의뢰 시 선호하는 병원 분포 치과

대학병원

의과

대학병원 종합병원 기타

개인치과 개인성형외과

2008 44.5% 10.8% 8.9% 4.3%

2010 39.4% 12.4% 9.2% 33.9% 2.0% 3.0%

31.3%

개인병원

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임 성 훈

II-8-3. 주로 사용하는 메탈 브라켓 슬롯 사이즈 Bidimensional Technique

23.8% 62.2% 7.2% 0.2%

2010

.018”slot .022”slot Both Others

6.7%

주로 사용하는 메탈 브라켓의 처방(prescription)에 서는 Roth prescription을 주로 사용한다는 응답이 53.8%로 가장 많았으며, 다음으로 standard bracket을 주로 사용한다는 응답이 19.8%, MBT prescription을 사용한다는 응답이 17.4%로 많았다. .018”슬롯을 주 로 사용한다는 응답률과 standard bracket을 주로 사 용한다는 응답률이 유사한 것으로 보아 standard

bracket을 주로 사용하는 치과의사의 대부분은 .018”

슬롯 브라켓을 사용하고 preadjusted bracket을 주로 사용하는 치과의사는 주로 .022”슬롯 브라켓을 사용 하는 것으로 추측된다. 본 설문 조사에서는 메탈 브 라켓에 대해서만 주로 사용하는 슬롯 사이즈와 처방 을 조사하였다.

표 II-8-2. 성장기 III급 부정교합 치료에 주로 사용하는 장치 Activator / Bionator

16.9%

2010

Twin block Facemask Chin cup Fränkel TTBA Others

3.2% 40.1% 10.8% 20.9% 6.0% 2.2%

메탈 브라켓에 주로 사용하는 슬롯 사이즈에 대한 질문에 .022”슬롯을 주로 사용한다는 응답이 62.2%

로 가장 많았으며, .018”슬롯을 주로 사용한다는 응 답이 23.8%로 나타났다. 전치부에는 .018”슬롯 브라

켓을 사용하고 구치부에는 .022”슬롯을 사용하는 bidimensional technique을 주로 사용한다는 응답도 6.7%에 달했다.

성장기 III급 부정교합 치료에 주로 사용하는 장치 는 facemask라는 응답이 40.1%로 가장 많았고 그 다 음으로 Frankel appliance를 주로 사용한다는 응답이

20.9%로 많았다. 전윤식 교수가 개발하여 소개한 Tandem Traction Bow Appliance(TTBA)¹를 주로 사 용한다는 응답도 6.0%로 나타났다.

참고문헌

1. Chun YS, Jeong SG, Row J, Yang SJ. A new appliance

for orthopedic correction of Class III malocclusion. J Clin Orthod 1999;32:705-11.

II-8-4. 주로 사용하는 메탈 브라켓 처방(prescription)

Standard Roth MBT Kosaka Level anchorage Others

2010 19.8% 53.8% 17.4% 6.4% 1.4% 1.2%

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인터넷판 한글 임상 잡지‘대한치과교정학회 임상저널’투고 안내

2011년 5-6월호를 시작으로 대한치과교정학회지의 전면 영문 전환에 즈음하여 인터넷 판 한글 임상 잡지인‘대한치과교정학회 임상저널 (Clinical Journal of Korean Association of Orthodontists)’이 발간되기 시작하였습니다. 창간호는 홍보를 위해 인쇄하여 전 회원 님께 배포해 드렸으나 7-8월호부터는 원래 취지대로 인쇄 배포 없이 교정학회 홈페이지 의 임상저널 코너에서 다운받아 보실 수 있도록 하였습니다. 증례보고에 수록된 사진이 환자로부터 학술적 목적으로의 사용에 동의를 받은 것이라도 환자의 사생활 보호 차원 에서 일반인들이 임상저널을 다운받는 것을 막는 것이 바람직합니다. 이를 위해 교정학 회 홈페이지(kao.or.kr)의 임상저널 게시판에 접근하기 위해서는 로그인이 필요하도록 하였습니다. 교정학회 홈페이지에 아직 계정을 만들지 않으신 회원님들을 위해 앞으로 당분간은 교정학회에 등록된 모든 회원님의 전자우편 주소로 임상저널 pdf 파일을 보내 드릴 것입니다.

본 임상저널이 유지 발전되기 위해서는 특히 개업의 회원님들의 적극적인 투고와 피 드백이 필수적입니다. 증례보고 및 clinical tip의 샘플 워드 파일 및 투고 규정은 교정학회 홈페이지의 회원공간 → 자료실 → 일반 자료실 게시판에서 다운받으실 수 있습니다. 또 한 Ask an Expert 코너에 질문코자 하시면 일반 자료실 게시판에

‘Ask an Expert 질문’이라는 제목으로 질문을 올려주시기 바랍니다.

<‘대한치과교정학회 임상저널’투고 규정>

1. 투고 원고의 범위는 교정 및 교정 관련 증례보고 및 임상에 유용한 조언, 임상 현황 조사로 한다.

2. 증례보고에는 초진, 치료 중, 치료 후 임상자료가 포함되어야 하며, 치료 종료 1년 이후의 임상자료도 제시하는 것을 권장한다. 부분 교정 증례가 아닌 한 초진 및 치 료 후 구강내 사진(또는 석고모형 사진) 및 안모 사진, 측모 두부계측방사선사진 및 이들의 중첩, 파노라마사진이 포함되어야 한다.

3. 원고는 본문과 사진 설명 모두 한글로 작성하는 것을 원칙으로 하며, 표기 형식은 투 고 예제 원고를 참고한다. 기타 사항은 대한치과교정학회지 투고 규정을 참고한다.

5. 원고에 기술된 재료 및 기구, 장비와 관련된 이해 관계가 있는 경우 이를 밝히도록 하며, 교신저자 표기란 아래에 표기한다.

6. 원고의 제출은 [email protected]으로 한다.

투고 안내

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인 쇄 2012년 1월 31일 발 행 2012년 1월 31일 제2권 1호 2012년

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