입술 돌출(lip protrusion)은 안모에서 입술 부위가 상대적으로 돌출되어 보이는 것으로 이를 평가하기 위한 다양한 방법이 존재한다. 대표적인 방법으로 코 끝과 턱의 접선인 Ricketts의“E-line”을 이용하여 상 하순의 돌출도를 평가할 수 있다1. 이러한 방법을 통 해 입술 돌출이 확인되면 그 원인에 대한 평가가 이 루어져야 한다.
상순 돌출을 보이는 환자에서 그 원인이 골격적인 문제가 아니거나 경미한 경우, 발치를 동반한 치료나 다양한 비발치 교정 치료를 통하여 돌출된 상순의 후 방이동을 시행하게 된다. 이 때 발치 여부를 결정하 기 위해서는 필요한 입술의 후방 이동량, 총생 정도, 악궁의 폭경, 전치 각도 및 크기, 환자의 의견 등을 고
려하여야 한다. 발치를 시행하지 않을 경우 상악궁 확장이나 전치부 stripping을 통한 공간의 확보, 전체 치열의 후방이동 등의 방법을 통해 상순의 후방 이동 을 얻을 수 있다.
본 증례보고에서는 상순 돌출 환자에서 발치를 시 행하지 않고 mini implant를 이용하여 상악 전체 치열 을 후방이동 시킨 증례를 보고하고자 한다.
증례
진단
15세 6개월의 여환으로 상순 돌출을 주소로 내원하
상순 돌출 환자의 상악 전체 치열 후방이동을 통한 비발치 치험례
장태호·강경화·김상철
원광대학교 치과대학 치과교정학교실
Dr. 강 경 화
Dr. 장 태 호 Dr. 김 상 철
장태호, 전공의
강경화, 부교수
김상철, 교수
교신저자: 강경화
원광대학교 치과대학 치과 교정학교실
[email protected]
장태호·강경화·김상철
그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.
였다. 초진 시 안모 사진에서 상순의 돌출과 작은 비 순각, 그리고 단안모의 형태가 관찰되었다. 초진 시 구강내 사진에서 큰 수평피개와 깊은 수직피개를 보 이며, 상하악궁의 형태는 좁은 V shape을 나타냈다.
좌우측 구치는 Ⅱ급 관계를 보였으며, 깊은 스피만곡
이 관찰되었다(그림 1).
측모 두부계측방사선사진 분석에서 상악 절치의 순측 경사가 심한 상태이며 APDI 값과 ANB 값은 약 한 골격성 Ⅱ급의 경향을 보였다(그림2, 표1).
치료 계획
상악궁의 공간 부족량이 크지 않았고, 악궁 폭경이 좁아 확장에 의한 전치의 후방 이동이 예상되며, 환 자가 발치를 원치 않았기 때문에 비발치 치료의 가능 성을 평가해 보았다. 환자의 측모 사진과 Ricketts의 E-line을 이용하여 필요한 입술의 후퇴량을 결정하였 는데, chin 부위가 발달한 상황임을 고려하여 상순을 3.5mm 후방이동 시키는 것을 목표로 정하였다. 이를
위해 상악 전치는 대략 5.39mm 후퇴가 필요하였고 (표 2)2, 이를 바탕으로 occlusogram을 이용한 예측 시 3mm의 구치 후방이동이 필요할 것이라 예상되었 다(그림 3)3. 이 정도의 구치 후방이동은 mini implant 를 이용하여 얻을 수 있을 것이라 판단되어 비발치를 이용한 치료를 시행하기로 하였다. 또한 전치가 설측 경사될 것을 고려할 때 전치 노출량이 나쁘지 않은 것으로 판단되며 단안모의 profile을 보였기 때문에 구치부 함입이 최소화 되도록 계획하였다.
그림 2. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진.
표 1. 측모 두부계측방사선사진 계측치 비교
Mean Initial Debonding
Measurement SNA SNB ANB APDI ODI FMA U1 to FH Interincisal angle
IMPA Upper lip to E-line Lower lip to E-line
81.60。
79.10。
2.40。
85.70。
72.10。
24.20。
116.00。
124.00。
95.90。
-1.00mm 1.00mm
80.56。
77.32。
3.24。
79.51。
76.62。
20.08。
131.72。
112.61。
95.58。
0.73mm -2.40mm
80.43。
77.56。
2.87。
81.03。
76.65。
20.38。
112.76。
124.45。
102.41。
-2.48mm -2.41mm
치료 경과
먼저 상악에 Damon 3 브라켓을 부착하고 초기 와
이어로 .014″Cu-NiTi를 사용하여 배열을 시작하였 고, 전치부의 깊은 수직피개를 해소하기 위하여 bite plate를 장착하였다. 치료 4개월 후 깊은 수직피개가 개선되었으며 하악에도 Damon 3 브라켓을 부착하고 배열을 시작하였다.
치료 8개월 후 상악 양측 제2소구치와 제1대구치 사이에 직경 1.4mm, 길이 6mm의 mini implant(Jeil medical, Seoul, Korea)를 식립하고 후방 견인력을 적 용하기 시작하였다. 상악 호선은 .017″×.025″Stainless steel posted archwire가 사용되었고, 견인력은 편측 당 350gm을 적용하였다(그림 4).
치료 1년 4개월 후 추가적인 후방견인을 위해 mini implant의 위치를 제1대구치와 제2대구치 사이에 재 식립하고 견인력은 이전과 동일하게 편측당 350gm 을 적용하였다. 하악은 수직피개의 개선을 위해 reverse TMA 호선으로 교환하였다(그림 5).
치료 시작 1년 9개월 후 충분한 후방 견인이 이루어 지고 안정된 교합관계가 얻어져 치료를 종료하였다 (그림 6, 7).
장태호·강경화·김상철
표 2. 치료 계획에 따른 상하악 전치 후방 견인 필요량 Amount of incisor retraction Upper incisor ( 0.73 - (-2.77))×1.54=5.39mm Lower incisor (-2.40 - (-2.40))×0.92=0mm
그림 3. Occlusogram을 이용한 상악 구치 후방견인 필요량.
그림 4. 치료 8개월 후 구강 내 사진. mini implant를 이용한 후방 견인을 시작하였다.
그림 5. 치료 1년 4개월 후 구강 내 사진. 추가적인 후방 견인을 위하여 mini implant를 제거하고 제1대구치와 제2대구치 사이에 재식립하 였다.
그림 6. 치료 후 안모 사진 및 구강 내 사진.
치료 결과
치료 전 후 3D 모형 중첩을 통해 상악 전치와 구치 부의 후방 견인과 하악 전치의 함입이 관찰된다(그림 8). 스터디 모델을 이용하여 치료 전 후 비교 시 상하 악궁 폭경의 증가와 수직, 수평피개의 감소를 확인할 수 있다(표 3).
치료 전 후 측모 두부계측방사선사진에서 pterygoid 를 지나면서 FH 평면에 수직인 선을 기준으로 상악
중절치, 제1대구치, 제2대구치와의 거리를 비교해보 면 각각 7.33mm, 3.44mm, 3.05mm의 후방이동이 이 루어졌음을 알 수 있다(그림 9). 치료 전 후 측모 두부 계측방사선사진 중첩에서 상악 전치 각도의 감소와 상순의 후퇴가 두드러져 보이며, 하악 전치 각도의 증가 및 구치의 후방이동 또한 관찰된다(그림 10, 표 1).
치료 6개월 후에도 후방 견인된 치아들의 위치는 큰 변화 없이 잘 유지되었다(그림 11).
장태호·강경화·김상철
그림 7. 치료 후 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진.
표 3. 치료 전 후 횡적 폭경, 수평, 수직 피개 계측치 비교 Canine
width(Mx.)
1stMolar width(Mx.)
Canine width(Mn.)
1stMolar
width(Mn.) Overjet Overbite Pre-treatment
Post-treatment
30.30mm 34.16mm
42.63mm 43.70mm
23.80mm 24.51mm
39.08mm 38.67mm
9.5mm 2.5mm
5.0mm 2.0mm
그림 8. 치료 전 후 3D 모형 중첩. 치료 전(녹색), 치료 후(노란색, 파란색).
그림 9. Pterygoid를 지나면서 FH 평면에 수직인 선과 상악 중절치(녹색), 제1대구치(노란색), 제2대구치(적색)와의 거리 비교.
그림 10. 측모 두부계측방사선사진 중첩. 상악 전치 각도의 감소, 상순의 후퇴, 하악 전치 각도의 증가가 관찰된다.
Pre-treatment Debonding Difference
Upper I1 Upper M1 Upper M2
65.19mm 18.76mm 8.34mm
57.86mm 15.32mm 5.29mm
7.33mm 3.44mm 3.05mm
고찰
상순이 돌출된 환자에서 입술이 후퇴되기 위해서는 상악골이나 상악 전치의 후방이동이 필요하다. 본 증 례에서는 골격성 Ⅱ급의 양상을 보이지만 그 양이 크 지 않기 때문에 비수술적인 접근을 통해 치료 하기로 하였다. 상악 전치의 후방 견인을 위해 발치 여부의 결정이 필요하였는데 상당량의 전치 후방이동이 필 요하였음에도 상악 치열궁의 공간 부족량이 0.82mm 로 크지 않았고, 악궁 폭경이 좁아 확장에 의한 공간 확보가 예상되며, 전치부 Bolton ratio가 0.38mm 상 악 과다였으며, 환자분께서 발치를 원하지 않으셨기 때문에 비발치 치료의 가능성을 평가해 보았고 3mm 의 구치 후방이동이 필요할 것이라 예상되었다.
상악 전체 치열의 후방 이동을 위한 대표적인 방법 으로 헤드기어, 구치 후방이동 장치, mini plate, mini implant 등이 있다. 헤드기어 같은 경우 환자의 협조 가 필요하고, 구외장치이기 때문에 환자의 심리사회 적 문제가 발생할 수 있으며, 지속적인 힘을 가할 수 없다. Pendulum appliance와 같은 구치 후방 이동 장 치는 환자의 협조가 필요 없으나 구내의 이물감으로
인한 불편을 초래할 수 있고, 전치부가 고정원 역할 을 하는 동안은 전방이동하고, 공간 폐쇄 기간 동안 은 후방이동하는 불필요한 치아이동(round tripping) 이 발생할 수 있다. Mini plate는 절대적인 고정원을 제공하지만 부가적인 수술이 필요하고 상대적으로 비용이 비싸다. Mini implant의 경우 절대적인 고정원 을 제공하면서 술식이 간단하지만 상악 구치의 원심 이동으로 인한 치근과 mini implant의 접촉이 탈락을 야기할 수 있다4. 본 증례에서는 이러한 여러 가지 장 단점을 고려하여 mini implant를 이용한 상악 전체 치 열의 후방이동을 시행하고자 하였다.
Park 등5, 6은 mini implant를 이용하여 상악 전체 치 열의 후방이동을 시행하였을 때 mini implant들이 치 료 기간 동안 견고하게 유지되었고 상악 전치부의 후 방이동과 더불어 상하악 소구치, 대구치의 유의한 후 방이동을 보임을 보고하였다. Sugawara 등7은 성인환 자에서 Skeletal Anchorage System을 이용한 상악 대 구치 후방이동이 치관 3.78mm, 치근 3.20mm 정도 일어나 SAS가 실용적인 방법임을 보고하였다.
Yamada 등8은 상악 제2소구치와 제1대구치 사이에 식립한 mini implant를 이용하여 상악 구치의 원심이 장태호·강경화·김상철
그림 11. 치료 종료 6개월 후 구강 내 사진.
동이 연조직 자극 없이 안정적으로 이루어졌음을 보 고하였다. 이러한 연구들을 바탕으로 본 증례에서 필 요한 3mm의 구치 후방이동이 가능할 것이라 판단되 어 발치를 시행하지 않고 치료를 진행하기로 결정하 였다.
8개월 동안의 초기 배열 및 레벨링 완료 후 mini implant를 이용한 후방 견인을 시작하였다. 직경 1.4 mm, 길이 6mm의 교정용 mini implant를 사용하였는 데, 이는 가능한 직경이 작은 mini implant를 사용함 으로써 전체 치열의 후방이동시 mini implant와의 접 촉 가능성을 최소화하기 위함이었다. 치료 1년 4개월 경 많은 양의 상악 구치의 원심이동이 이루어졌으나 추가적인 이동이 필요하였고, 치근과 mini implant의 접촉이 발생하여 치근 흡수 및 원심이동의 제한이 발 생할 수 있음을 고려하여 mini implant를 제1대구치 와 제2대구치 사이로 재식립하였다. 후방 견인 기간 동안 가해진 350gm의 견인력에 의한 mini implant의 loosening이나 탈락은 발생하지 않았다.
총 치료 기간은 1년 9개월이 걸렸는데, 이는 통상적 인 발치 치료를 시행할 경우 걸리는 시간에 비해 길 지 않은 기간이라 생각된다. 치료를 통하여 상악 중 절치가 7.33mm, 최후방 대구치가 3.05mm 후방이동 되었다. 이는 초기 치료 계획 시 예상했던 수치와 비 슷한 수치였고 상순의 경우 3.2mm 후방견인 되었는 데, 치료 중 환자와의 대화를 통하여 후방이동량을 결정하였기 때문에 매우 높은 환자 만족도를 얻을 수 있었다. 치료 전 후의 중첩을 통하여 구치가 치체 이 동이 되었으며 회전도 거의 발생하지 않았음을 알 수 있었고 수직적으로도 큰 변화 없이 치료가 완료되었 다. 상악 전치부의 경우 상당한 양의 이동이 이루어 졌음에도 방사선사진 상에서 치근흡수가 거의 일어 나지 않았다. 이는 편측당 가해진 후방 견인력이 350gm으로 각 치아에 가해지는 교정력이 50gm 정도 였기 때문에 생리적인 치아이동이 이루어진 결과라 생각된다. 치료 종료 6개월 후 평가하였을 때 큰 변화
가 관찰되지 않아 유지가 잘 이루어지고 있음을 알 수 있었지만 추후 지속적인 관찰이 필요하다.
결론
치료 계획 수립 시 비발치 치료 가능성에 대한 올바 른 평가가 이루어진다면 교정용 mini implant를 이용 한 상악 전체 치열의 후방이동을 통해 상순의 충분한 후퇴를 얻을 수 있을 것이라 생각된다.
