투고일: 2011년 6월 15일, 심사일: 2011년 6월 20일, 게재확정일: 2011년 7월 1일 책임저자：김정환, 서울시 광진구 화양동 4-12
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기능성 식도장애
김정환
건국대학교 의학전문대학원 내과학교실, 건국대학교병원 소화기병센터
Functional Esophageal Disorders
Jeong Hwan Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Digestive Disease Center, Konkuk University School of Medicine, Konkuk University Medical Center, Seoul, Korea
Functional esophageal disorders represent processes accompanied by typical esophageal symptoms (heartburn, chest pain, dysphagia, globus) that have no readily identified structural disorders, gastroesophageal reflux disease (GERD), histopathol- ogy-based esophageal motor disturbances. GERD is the preferred diagnosis when reflux esophagitis or pathologic acid exposure is present or when typical symptoms are closely related to acid reflux or respond to proton pump inhibitor (PPI) test. A well-defined pathogenetic mechanism is unavailable for any of these disorders; combinations of sensory and motor abnormalities involving both central and peripheral are. Treatments remain empirical and management approaches that modulate central symptom perception or amplification often are required. (JKDS 2011;1:67-71)
Keywords: Heartburn, Chest pain, Dysphagia, Globus
기능성 위장관 장애(Rome III Criteria)
기능성 위장관 장애는 위장관의 감각능이나 운동기능 이상이라는 공통적인 병태생리에 의해 일어나지만, 해부 학적 위치에 따라 다양한 증상들을 호소한다. 간혹 두 개 이상의 장기에서 중복하여 나타날 수 있지만, 각 장기에 특이한 증상군이 존재한다. 이러한 점을 근거로 하여 로 마기준 III은 28개의 성인용, 17개의 소아용 기능성 위장 관 장애들로 구분하고 있다1.
Functional gastrointestinal disorders (기능성 위장관 장애)
A. Functional esophageal disorders (기능성 식도장애)
B. Functional gastroduodenal disorders (기능성 위 십이지장 장애)
C. Functional bowel disorders (기능성 장 장애) D. Functional abdominal pain syndrome (기능성
복통 증후군)
E. Functional gallbladder and Sphincter of Oddi (SO) disorders (기능성 담낭 및 오디조임근 장애) F. Functional anorectal disorders (기능성 항문직장
장애)
G. Functional disorders: neonates and toddlers (신 생아/유아 기능성 장애)
H. Functional disorders: children and adolescents (소아/청소년 기능성 장애)
기능성 식도장애
A. Functional esophageal disorders (기능성 식도장애) A1. Functional heartburn (기능성 가슴쓰림) A2. Functional chest pain of presumed esopha
geal origin (기능성 흉통)
A3. Functional dysphagia (기능성 삼킴곤란) A4. Globus (인두 이물감)
기능성 식도장애란 기질적인 질환, 세포병리학적인 운 동성 장애 및 위식도역류질환 등으로 설명할 수 없는 식 도관련 증상을 말한다. 로마기준 II에서는 인두 이물감 (Globus), 되새김 증후군(Rumination syndrome), 기능 성 흉통, 기능성 가슴쓰림, 기능성 삼킴곤란, 기타 질환 등 6가지 군으로 분류하였다2. 이 중 되새김 증후군은 식 도와 위가 함께 작용하여 발생하는 증상이므로 로마기준 III에서는 이를 기능성 위십이지장 장애로 분류하였기 때 문에, 로마기준 III에 의한 기능성 식도장애는 기능성 가 슴쓰림, 기능성 흉통, 기능성 삼킴곤란 및 인두 이물감으 로 분류하고 있다3 .
기능성 식도장애의 진단 기준은 1) 구조적 혹은 대사성 질환을 배제하고, 2) 최소한 6개월 전에 발생하여야 하며, 최근 3개월 이내에 증상이 발현된 경우, 3) 위식도역류질 환을 배제하여야 하며, 4) 아칼라지아(Achalasia)나 경피 증(scleroderma) 등 조직병리학적인 기준의 식도 운동성 장애가 주 증상의 주요 원인이 아니어야 한다3.
기능성 가슴쓰림
기능성 가슴쓰림은 병적 역류, 병리적인 운동 질환이나 다른 기질적인 이유 없이 간헐적으로 증상을 호소하는 경 우로 정의하며, 내시경으로 증명되는 역류성식도염, 24시 간 식도 pH 검사에서 병적인 산 노출시간을 보이는 경우 및 위식도역류질환의 진단기준에 합당한 전형적인 증상이 있거나 강력한 위산분비억제재(proton pump inhibitor, PPI)에 증상이 호전되는 비미란성 위식도역류질환을 모두 배제하였다. 여기서 전형적인 증상이란, 일주일에 2일 이 상의 가슴쓰림 증상으로 삶의 질이 저하되는 경우를 의미 한다.
1. 기능성 가슴쓰림의 진단기준
1) 가슴뼈 아래 부위에 타는 듯한 불편감 및 통증 2) 위식도역류질환이 가슴쓰림의 원인이라는 증거가
없어야 함
3) 조직병리학적인 기준의 식도 운동성 장애가 없어야 함 4) 가슴쓰림 증상이 최소한 6개월 전에 발생하여야 하
며, 최근 3개월 이내에 증상이 발현된 경우 2. 진단적 검사
1) 위내시경검사
2) 24시간 식도 pH 검사
3) PPI test: 고용량의 강력한 산분비억제재(proton pump inhibitor, PPI)를 투여하여 증상의 호전 유 무를 평가
3. 고찰
가슴쓰림을 호소하는 환자들은 미란성 역류질환, 비미란 성 역류질환과 기능성 가슴쓰림의 세 군으로 분류할 수 있 으며 로마기준 III에서는 각 군에 대한 진단 기준이 달라져 서 위내시경검사 및 24시간 식도 pH 검사에서 위식도역류 질환의 소견이 없으면서 PPI의 시험적 투여에도 반응이 없 어야 기능성 가슴쓰림으로 분류하고 있다. 최근 Lee 등4은 이러한 진단 기준을 토대로 가슴쓰림을 주소로 내원한 70 명의 환자에 대해서 위내시경검사, 24시간 식도 pH 검사를 실시한 후 2주간의 PPI test를 시행하여 모두 음성을 보이 는 경우를 기능성 가슴쓰림으로 진단한 후, 이들 세 군의 특징을 분석하였고, 기능성 가슴쓰림의 경우 미란성이나 비 미란성 역류질환군과 그 특성에 차이가 있음을 확인할 수 있었으며, 특히 성비, 산역류 양상, PPI에 대한 반응에 차이 가 있었고, 특히 정신적인 요인(anxiety, depression)에 현 저한 차이가 있음을 확인할 수 있었다.
최근 저자 등은 기능성 가슴쓰림을 가진 젊은 연령의 환 자에서 새로운 정신작용약제인 selective serotoninnore- pinephrine reuptake inhibitor (SNRI)와 위약의 효과를 비교하는 전향적 이중 맹검 연구를 시행하였고, SNRI가 효 과적임을 보고하였다5. SNRI는 기존에 사용되던 약제에 비 해 부작용이 거의 없는 약제로써, 기능성 가슴쓰림 뿐만 아 니라, 기능성 위장관 질환에 있어서 향후 치료 전략을 세우 는 데 도움이 될 것으로 여겨진다.
기능성 흉통
기능성 흉통은 내장성 통증으로 가슴의 중앙선 부위에서 증상을 호소하는 식도에서 발생한다고 생각되는 통증으로 정의한다. 심인성 흉통과 혼동될 수 있으므로 심장 질환이 우선적으로 배제되어야 한다6. 기능성 흉통의 진단 기준에
서 기능성 가슴쓰림과 중복을 피하기 위하여 쓰리거나 타는 듯한 작열감을 보이는 통증이나 불편감은 기능성 흉통에서 삭제하였다.
1. 기능성 흉통의 진단기준
1) 화끈거림이 아닌, 가슴 중앙부 흉통 혹은 불편감 2) 위식도역류질환이 흉통의 원인이라는 증거가 없어야 함 3) 조직병리학적인 기준의 식도 운동성 장애가 없어야 함 4) 흉통 증상이 최소한 6개월 전에 발생하여야 하며, 최
근 3개월 이내에 증상이 발현된 경우 2. 진단적 검사
1) 심장검사 2) 위내시경검사
3) 24시간 식도 pH 검사 4) PPI test
5) 식도내압검사 3. 고찰
심장의 이상이 없이 반복적으로 흉통을 호소하는 경우를 비심인성 흉통이라고 하며 이는 비교적 드물지 않게 접할 수 있는 임상 증상이나 그 원인 기전은 명확하게 밝혀져 있지 않다6,7. 최근 저자 등은 국내에서도 비심인성 흉통의 원인 중 위식도역류질환이 가장 흔한 것으로 보고하였으며8, 비심인성 흉통의 증상에 대한 자세한 분석이 필요함을 보고 하였다8. 식도 질환과 연관된 비심인성 흉통의 경우 위내시 경검사 및 PPI 검사를 먼저 고려할 필요가 있다7,9,10. PPI 검사에 반응한다면 위식도역류질환을, 그렇지 않다면 식도 운동질환 및 내장감각과민성을 고려해야 한다. 비심인성 흉통의 치료는 위식도역류질환과 관련이 있는 경우에는 PPI가 매우 효과적인 치료제로 널리 사용되고 있으나, 관련 이 없는 경우에서는 효과적인 치료 약제에 대한 보고가 드 문 실정이다. 이와 같은 경우에 식도내압검사를 통해 식도 운동질환을 배제한다면, 새로운 정신작용약제인 SNRI를 고 려해 볼 수 있다7. 향후 지속적으로 비심인성 흉통의 원인 및 기전에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
기능성 삼킴곤란
1. 기능성 삼킴곤란의 진단기준
1) 고형식이나 유동식이 식도를 통해 내려갈 때 들러붙 는 느낌이 들거나, 걸리거나, 정상적으로 내려가지 않 는 느낌
2) 위식도역류질환이 삼킴곤란의 원인이라는 증거가 없 어야 함
3) 조직병리학적인 기준의 식도 운동성 장애가 없어야 함 4) 삼킴곤란 증상이 최소한 6개월 전에 발생하여야 하
며, 최근 3개월 이내에 증상이 발현된 경우 2. 진단적 검사
1) 거짓 증상 감별
2) 위내시경검사와 식도 조영술: 식도암과 아칼라지아와 같은 기질적 원인을 배제한다.
3) 내시경시 생검을 실시하여 호산구성 식도염을 배제 한다.
4) 식도내압검사를 통하여 아칼라지아 등의 일차적 식 도 운동장애를 배제한다.
5) 가슴쓰림이나 역류 증상이 동반되어 있는 경우에는 24시간 식도 pH 검사를 실시하여 위식도역류질환을 감별한다.
6) 위식도역류질환이 의심되는 경우에 PPI test를 실시 하여 진단에 도움을 받을 수 있다.
3. 고찰
구강인두성 삼킴곤란이 아닌 식도성 삼킴곤란에 해당되 며 식도체부를 통하여 내려가는 비정상적인 식괴의 이동이 감지되는 경우로써, 기능성 삼킴곤란은 우선적으로 기질적 인 이상이나 병적 역류 혹은 병리적 이상소견에 근거한 식 도운동장애 등을 배제하는 것이 중요하다. 그 치료방법으 로 환자를 안심시키는 일, 유발인자를 제거하는 일, 심리적 인 이상을 교정하는 일 등이 증상의 호전에 도움을 줄 수 있는 것으로 알려져 있으나 그 효과에 대해서는 이견이 있다.
인두 이물감
인후부에 덩어리가 매달린 듯한 종괴감 혹은 무언가 걸 린 듯한 느낌이다. 전형적으로 종괴감이란 머리카락 혹은 음식물 조각이 걸려 있는 듯한 이물감, 조이는 듯하거나 숨 이 막힐 것과 같은 느낌이다. 이 증상은 통증을 수반하지 않으며, 때로는 음식물을 먹음으로써 완화되기도 한다. 일 시적으로 증상이 나타나며, 삼킴곤란이나 연하통을 동반하 지 않는다.
1. 인두 이물감의 진단기준
1) 일시적이거나 지속적인, 모통성의 인후부 종괴감 혹 은 이물감
2) 식간에 발생한다.
3) 삼킴곤란이나 연하통을 동반하지 않아야 한다.
4) 위식도역류질환이 인두 이물감의 원인이라는 증거가 없어야 함
5) 조직병리학적인 기준의 식도 운동성 장애가 없어야 함 6) 인두 이물감 증상이 최소한 6개월 전에 발생하여야
하며, 최근 3개월 이내에 증상이 발현된 경우 2. 진단적 검사
1) 진단은 병력을 통하여 실시하며, 삼킴곤란이 없어야 진단할 수 있다.
2) 이비인후과 검사를 포함한 인두 및 후두의 신체검사 를 실시한다. 삼킴곤란, 연하통, 체중감소, 애성 및 경 고증상이 동반되어 있는 경우에는 다른 질환을 염두 에 두고 철저한 검사를 해야 한다.
3) 위식도역류질환이 의심되는 경우에 PPI test를 실시 하여 진단에 도움을 받을 수 있다.
3. 고찰
가장 흔한 증상이며, 건강한 정상인의 40%에서 호소하 는 것으로 알려져 있다11. 특히 젊은 연령보다는 중년에서 호발한다. 대체로 심한 심리적인 스트레스를 받을 때 증 상이 악화된다고 하며, 75%의 환자에서 3년 후 증상이 지속된다는 보고가 있다12. 증상이 양성이며, 매우 장기적 일 가능성이 많으며, 탁월한 효과를 지닌 약물이 없는 것 을 토대로 할 때, 치료의 주안점은 자세히 설명을 하는 것과 환자를 안심시키는 것이라 할 수 있다. 인두 이물감 의 원인에 대해서는 아직 분명히 밝혀지지 않았으나, 위 식도역류질환과 인두종괴감 사이에는 연관성이 존재한다 고 알려진 바 있다. 최근 신 등은 인두 이물감을 호소하 는 환자들에서 그 원인을 분석하고자 하였고, 단순히 위 식도역류질환만이 유발인자가 아니라 여러 인자가 관여하 는 증상일 가능성을 시사하였다13.
맺음말
기능성 식도장애를 포함한 기능성 위장관 장애는 생화학 검사, 내시경이나 방사선 검사에서 기질적인 원인이 없을 때 내려지는 진단이다. 기능성 위장관 장애는 환자들이 호 소하는 증상만으로 진단을 내릴 수 밖에 없으므로, 증상을 토대로 하는 진단기준의 필요성이 요구되었다. 그러나, 객 관적인 기준이 없는 상태에서 증상을 토대로 한 진단기준의 정당성을 입증하기는 매우 어렵다. 통상적인 과학적 조사
나 문헌 고찰로도 쉽게 해결되지 않은 현안을 다루기 위해 전문가로 이루어진 위원회를 구성하고 현안에 대해 위원들 의 의견일치나 합의 도출(전원일치가 필요하지 않은)을 이 루어 결론을 끌어내게 되었다. 즉, 몇 명의 전문가들이 지 금까지 이루어져 왔던 과학적 실험결과와 임상 연구를 종합 하여 초안을 만든 후 전문가들의 비평을 받은 후 진단기준 을 합의도출하는 방법이다.
매우 높은 기능성 식도장애의 유병율에 비하여 진행된 연구는 적은 편이다. 특히, 효과적인 치료적인 접근법이 확 립되지 않았다. 따라서, 향후 진단 기준의 확인 및 진단의 정확도를 향상시킬 수 있는 연구의 진행이 필요할 것이며, 증상 발생 기전 및 잘 고안된 표준화된 치료에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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