대한외과학회지：제 75 권 제 1 호
□ 증 례 □
Vol. 75, No. 1, July, 2008
60 책임저자：한영석, 대구광역시 남구 대명 4동 3056-6
대구가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 053-650-4230, Fax: 053-624-7185 E-mail: [email protected]
접수일：2008년 1월 10일, 게재승인일：2008년 3월 18일 본 증례는 2007년 대한외과학회 추계학술대회에서 포스터 발표 되었음.
반복된 위궤양 천공 환자에서 우연히 발견된 원발성 간 카르시노이드종양
대구가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 및 1해부병리학교실
장은정ㆍ한영석ㆍ최동락ㆍ박재복1
Primary Hepatic Carcinoid Tumor Detected Incidentally in Patient with Recurrent Peptic Ulcer Perforation
Eun Jung Jang, M.D., Young Seok Han, M.D., Dong Lak Choi, M.D., Ph.D. and Jae-Bok Park, M.D., Ph.D1
Departments of Surgery and 1Pathology, School of Medicine, Catholic University of Daegu, Daegu, Korea
The liver is a common site for carcinoid metastases, and primary hepatic carcinoid tumor (PHCT) is a very rare entity. The diagnosis of PHCT is principally based on the histopathological confirmation of carcinoid tumor and the exclusion of a nonhepatic primary tumor. A 45-year-old man who presented with an intraabdominal abscess caused by recurrent peptic ulcer perforation had a huge heterogeneous mass in the central portion of the liver.
The preoperative impression was peripheral cholangiocellular carcinoma. Central bisectionectomy was performed together with difficult adhesiolysis. On surgical exploration, there were no extrahepatic lesions. The postoperative course was uneventful, except for biloma formation, and the pathologic biopsy result was carcinoid tumor with positive immunohistochemical staining for chromogranin A. Our patient has been free of symptoms, including peptic ulcer, and there have been no abnormal findings on the follow-up abdominal images for 1 year. Accordingly, the diagnosis was primary hepatic carcinoid. In conclusion, PHCT should be diagnosed by the absence of extrahepatic lesion on surgical exploration and follow up throughout the clinical and imaging studies. A preoperative suspicion of PHCT is significant for conducting clinical investigations of a tumor's characteristics.
(J Korean Surg Soc 2008;75:60-63)
Key Words: Carcinoid tumor, Liver, Primary 중심 단어: 카르시노이드종양, 간, 원발성
서 론
카르시노이드종양(carcinoid tumor)은 1999년 WHO의 분
류에 의해 신경내분비 종양(neuroendocrine tumor)군에 속하 며, 장크롬친환성 세포(enterochromaffin cell)에서 발생하는 종양이다.(1) 주로 소화기계, 호흡기계 및 췌장 등에서 발생 하는 드문 종양이며, 간은 다른 원발 병소에서 주로 전이되 는 장기이다. 간 자체가 원발 병소가 되는 경우는 극히 드물 어서 원발성 간 카르시노이드종양은 국내에서는 1995년 이 후 총 13예가 보고되고 있으며, 전세계적으로도 드물게 보 고되고 있다.(2-9)
특히, 간으로 전이된 카르시노이드종양에서는 카르시노 이드증후군(carcinoid syndrome)을 나타내는 것으로 보고되
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Fig. l. Computed Tomography images. (A) Fluid collection by perforation of previous gastrojejunostomy site (arrow). (B) A heterogenous enhancing mass in central portion of liver.
Fig. 2. Gross view. The ill-defined tumor with mucoid surface is present in the segmental portal area.
Fig. 3. Histologic appearance (H&E Stain, ×100). The uniform tu- mor cells are arranged in ribbon and festooned pattern around the delicate fibrovascular stroma. This tumor is present in fibrous tissue of the large portal tract.
어 있으나,(10) 간에서 발생한 원발성 신경내분비 종양의 경우는 내분비 기능을 보이는 예가 극히 드물다.(11-13) 이에 저자들은 반복된 위궤양 천공을 주소로 내원한 환 자에서 우연히 발견된 원발성 간 카르시노이드종양 1예를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
45세의 남자환자는 3일간의 좌상복부 통증을 주소로 내 원하였다. 과거력에서 2005년 위궤양 천공에 의한 복막염 으로 천공부위의 일차봉합술을 받았으며, 동일한 해에 동
일 부위에 재천공으로 미주신경절단술 및 유문부 성형술을 시행 받았었다. 그러나, 장폐쇄 및 유문협착으로 위공장연 결술(gastro-jejunostomy)을 다시 시행 받은 병력이 있었다.
입원 당시 이학적 검사에서 좌상복부에 압통 외 특이사항 은 없었으며, 황달 및 체중감소의 소견은 보이지 않았다. 혈 액화학적 검사에서 총 빌리루빈(total bilirubin) 치는 0.9 mg/ml였으며, AST 18 IU/L, ALT 7 IU/L였다. 종양 표지자인 CEA, CA19-9, aFP은 각각 2.05 ng/ml, 15.61 IU/ml, 1.98 ng/ml로 정상 범위였다. 본원에서 시행한 복부 컴퓨터 단층 촬영(computed tomography, CT)에서 위공장 연결부위에 변 연궤양(marginal ulcer)에 의한 천공 및 농양이 확인되었으
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Fig. 4. Chromogranin immunostain (×100). The all tumor cells are strongly positive on chromogranin immunostain.
며, 또한 간의 제4구역에 7.9×6.3 cm 크기의 불균질의 조영 증강된 종괴가 발견되었다(Fig. 1). 간내 종괴에 대한 영상 의학적 진단은 염증성 반응에 의한 거짓종양(pseudotumor) 이었다. 수술 전 진단 목적으로 초음파 유도하에 경피간침 생검(percutaneous needle biopsy of liver)이 시행되었으며, 조 직검사 결과, 담관암(cholangiocellular carcinoma)이 의심되 었다. 2006년 8월, 진단 및 치료 목적으로 개복술을 시행하 였으며, 반복된 수술로 인한 복강 내 심한 유착에 대해 유착 박리와 동시에 복강 내 검사를 먼저 시행하였다. 복강 내 특이소견을 발견할 수 없었으며, 수술은 간의 중앙 2구역 절제술, 위 아전 절제술 및 위 십이지장 연결술, 그리고 공 장의 단단연결술을 시행하였다. 육안적으로 종양은 문맥역 에 가까이 위치하고 있었으며, 경계가 불분명한 점액성 표 면을 가진 6×4.5 cm 크기의 종괴였다(Fig. 2). 조직학적으로 비교적 균등한 크기와 모양의 종양세포들이 리본모양 또는 화관모양으로 적은 양의 기질주위로 증식하고 있었으며, 문맥역의 결체조직을 배경으로 하여 주위 간실질로 일부 침투하고 있었다. 종양세포들은 비교적 비슷한 크기의 핑 크색 세포질을 가지고 있었고 핵들도 모양과 크기가 일정 하였으며 세포분열상은 거의 보이지 않았다(Fig. 3). 종양세 포들은 신경계통의 기원을 표시하는 chromogranin과 syn- aptophysin 면역염색에 강한 양성을 보여 카르시노이드종양 에 부합하였다(Fig. 4). 환자는 수술 후 담즙누출 외에 특별 한 합병증은 없었으며, 12개월의 추적기간 동안 시행된 복 부 CT에서 재발 및 간외 장기의 특이소견은 확인되지 않았 으며, 위내시경에서 위궤양의 재발 역시 확인되지 않았다.
고 찰
카르시노이드종양은 2000년 WHO에서 내분비 암종(endo- crine carcinoma) 혹은 신경내분비 암종(neuroendocrine carci- noma)군에 포함되었으며, 분화도 및 원발 병소에 따라 분류 하였다. 이에 따르면 본 증례는 간에서 발생한 원발성의 분 화도가 좋은 신경내분비 종양이라고 할 수 있다.
수술 전 영상의학적 방법인 복부초음파나 CT, MRI의 소 견만으로 간세포 종양이나 간내 담관암 또는 전이성 간암 과 감별하기는 어렵다. 따라서, 경피적 접근에 의해 간의 생 검 및 흡인술을 시도할 수 있으나, 김 등(9)은 8명 중 단 4명 에서만 카르시노이드종양이 확인되었고 그 외에는 간세포 암 및 선암, 간세포 증식 등으로 진단되었다고 한다. 본 증 례에서도 수술 전 진단을 위해 조직 생검을 시도하였으나, 담관암으로 진단되었다. 따라서 수술 전 카르시노이드종양 으로 의심되지 않아서 5-hydroxyindoleacetic acid와 세라토 닌을 혈중에서 측정하지 못하였다. 그러나, 원발성 간 카르 시노이드종양의 경우 절제가 가능하다면 대체로 양호한 임 상 경과를 기대할 수 있으므로 수술 전 확정적 진단이 반드 시 필요하지는 않을 것으로 고려된다. 다만, 종양의 진행 속 도가 느리기 때문에 그리고, 분화도가 나쁜 신경내분비 종 양(소세포 종양)의 경우는 진단 당시 이미 절제가 불가능할 정도로 커져 있거나 또는 간외 장기로의 전이가 흔하기 때 문에 카르시노이드종양이 강력히 의심된다면, 급하게 수술 을 결정하기 보다는 철저한 검사 후 적절한 치료방법 및 수술시기를 결정하는 것이 중요하다.(14)
간에서 발견된 카르시노이드종양이 대개 타 장기에서 전 이되었을 가능성이 높기 때문에 원발성 간 카르시노이드종 양을 추정 진단하는 것은 매우 어렵다. 이에 Fenwick 등은 수술 전 CT, Radiolabelled somatostain scan, 상-하부 위장관 의 내시경, 및 과거 수술 기록 모두를 철저히 검토하여야 한다고 하였으며, 수술 중 철저한 검사 및 추적 검사가 진단 에 가장 중요한 역할을 할 수 있다고 하였다.(15) 국내에서 원발성 간 카르시노이드종양으로 진단되어 보고된 환자는 13명이고, 이중 수술을 시행한 환자는 11명이며, 수술 전에 확진된 환자는 4명뿐이었다.(2-9) 또한 수술을 시행할 수 없 었던 2명의 환자에서만 적극적인 경피적 접근에 의한 간 생검과 영상의학적 방법에 의해 원발성 간 카르시노이드종 양을 진단하였다고 한다.(7,8) 따라서, 경피적 접근에 의한 조직검사 및 복부초음파, CT, MRI의 소견만으로 간세포종
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양이나 간내 담관암 또는 전이성 간암을 감별하는 것은 매 우 어렵다고 할 수 있다. 본 증례에서도 역시 CT소견상 거 짓종양(pseudotumor)의 가능성이 높다고 판단하였으며, 진 단목적으로 조직검사를 수술 전 시행하였으나 담관암으로 의심되었었다.
원발성 간 카르시노이드종양은 특징적 임상양상을 보이 는 경우가 드물기 때문에 대부분 우연히 발견되는 경우가 흔하다. 특히, 원발성 간 가스트린종(primary hepatic gastri- noma)은 보고되는 경우가 거의 없다. 가스트린종은 대부분 췌장에서 발생하는 것으로 보고되고 있으며, 간에서 발생 한 경우는 전세계적으로 10예 미만이다.(11,16-20) 본 증례 에서는 수술 전 간내 종괴가 카르시노이드종양이 아닌 담 관암으로 추정 진단되어 수술 전 혈중 가스트린치를 측정 하지 못하였고 이로 인해 반복된 위궤양 천공과의 연관성 을 확인할 수는 없었다.
저자들의 증례는 반복된 위궤양 천공을 주소로 내원한 환자로 수술 전 시행한 복부 CT상 간내 종양이 확인되었으 며, 수술 및 추적기간 동안 간외 타 장기에서는 종양이 확인 되지 않는 원발성 간 카르시노이드종양이었다.
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