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우연히 발견된 췌장 이상 소견: 일차 진료의를 위한 핵심정리
대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
이 동 욱
Essentials of Primary Care: 소화기
서 론
최근 임상에서 영상 검사상 췌장 낭성 종양이나 혈액 검사 상 종양 표지자의 상승이 우연히 발견되는 경우가 늘고 있다.
이는 고령화로 인하여 췌장 질환의 발병 가능성이 높아진 측 면도 있지만, 복부 영상 검사의 상용화나 건강 검진 목적으로 시행하는 여러 종양 표지자 검사의 시행 빈도 증가도 그 원인 으로 생각된다. 본 고에서는 우연히 발견된 췌장 낭성 종양이 나 종양 표지자 수치 상승에 대해 알아보고자 한다.
본 론
1. 췌장 낭종 질환
1) 전암성 병변
다양한 췌장 낭성 종양 중에서 암으로 발전할 가능성이 있 는 질환은 대부분 낭종 내 액체가 점액으로 구성되어 있다.
대표적으로 점액성 낭성 종양(Mucinous cyst neoplasm, MCN) 과 관내 유두상 점액 종양(Intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)을 들 수 있다. MCN은 특징적으로 macrocyst 의 형태를 보이는 경우가 많고 외벽의 석회화를 보일 수 있으 며 특히 외벽이 두꺼워지거나 벽결절이 관찰되는 경우 악성 화를 의심해야 한다. 좀더 정확한 검사를 위해 EUS를 통한 액체 흡인을 할 수 있는데 이 때 흡인된 액체에서 mucin 및 CEA의 상승을 확인할 수 있다. CEA level 상승의 cutoff는 일 반적으로 192 ng/mL를 많이 적용하고 있다.
IPMN은 주췌관형, 분지형, 혼합형과 같이 3가지 형태로 분류할 수 있다. 주췌관형은 IPMN이 주췌관을 침범하여 주 췌관의 확장이 관찰되며 주췌관의 5mm 이상 확장시 진단할 수 있고 10mm 이상 확장된 경우 고위험군으로 분류된다. 분 지형은 췌관 분지를 침범한 형태로 발견되며, 요즘 CT 등 영 상의학 기술의 발달로 1cm 미만의 작은 병변도 발견되는 경
우가 많다. 분지형의 경우 낭종 내부에 1cm 이상의 고형 결 절이 발견되면 고위험군으로 분류하여 수술적응증이 된다.
그 외 고형가성유두상 종양(Solid pseudopapillary neoplasm) 은 암성 변화가 가능하지만 내부 괴사 및 출혈 정도에 따라 고형 종괴에서 낭종에 이르기까지 다양한 형태로 발견되며 주로 젊은 여성에게 발견되는 경우가 많다.
2) 비전암성 병변
장액성 낭종(Serous cyst neoplasm, SCA)은 다낭성(polycystic), 소수낭성(oligocystic), 벌집모양(honeycomb) 등 세 가지 형태 로 주로 발견된다. 이 중 약 20-30% 정도는 낭종 가운데 섬유 성 반흔이 보이기도 하며 이는 SCA의 특징적 소견이 된다.
SCA자체는 암으로 발전할 가능성이 거의 없으나, 소수낭성 형태이면 MCN, 대낭성과 소낭성이 혼재할 경우 IPMN과 구 별이 어려울 수 있어 SCA 인 줄 알았으나 추후 암으로 진행 하는 경우가 오히려 더 많은 것 같다. 그러므로 임상적으로 구별이 안되고 확진이 필요하다고 생각되면 적극적으로 EUS-FNA를 통한 냉종내 액체 분석 검사 및 세포진 검사를 시행하는 것이 좋겠다.
가성낭종(Pseudocyst)은 상피세포로 둘어싸인 피막이 아니 며 염증세포와 섬유화 조직으로 구성된 외막으로 싸여 있다.
따라서 급성기에는 외벽이 매우 얇으나 오랜 시간이 경과하 면 두꺼워질 수 있다. 대부분 단일낭이고, 내부 액체의 상태 에 따라 격벽을 형성하기도 한다.
3) 췌장 낭종의 치료 방침
과거 주로 사용되는 점액분비낭종의 진단 및 치료 가이드 라인은 2012년 개정된 Fukuoka IAP 가이드라인이다. 하지만 2017년 IAP 가이드라인이 일부분 개정되었다. 일반적으로 췌장 낭성 종양에서 수술을 고려해야 하는 경우는 1) 영상검 사나 세포검사에서 악성이 의심되는 경우, 2) SCA애서 크기
－ 2019년 대한내과학회 춘계학술대회 －
- 104 - 가 4cm이상인 경우, 3) 췌장낭종으로 인한 합병증이 발생한 경우, 4) MCN, 5) 주췌관형 IPMN, 그리고 6) 분지형 IPMN 중 일부이다. 2017년 IAP 가이드라인은 분지형 IPMN의 High risk stigma와 worrisome feature 특징을 2012년 IAP 가이드라 인보다 조금 더 구체화 하였다.
2017년 IAP 가이드라인에 따르면 분지형 IPMN에서 악성 가능성을 시사하는 High risk stigma가 있다면 수술을 바로 고려하고, High risk stigma가 없다면 worrisome feature 특징 여부에 따라 EUS를 시행하여 추적 시기를 정하도록 권고한 다. 만약 EUS를 시행한 경우 악성을 시사하는 특징이 있으 면 수술을 고려하고, 없다면 가장 큰 낭종에 따라 추적시기 를 정하도록 권고한다. 만약 EUS에서 결정을 내리기 어려운 경우 추적을 짧게 하고 젊은 나이에서는 적극적인 수술 결정 을 내리도록 권고하고 있다. 반면 2015년 미국소화기학회 가 이드라인은 비교적 간단하게 1) 췌장낭종 내 고형종괴가 있 으면서 주췌관의 확장이 동반되어 있는 경우, 2) EUS-FNA에 서 악성을 시사하는 경우 수술을 권고하고 있다.
2. 종양표지자 검사 1) CA 19-9
CA 19-9는 인간 대장 세포주에 면역된 쥐에서 분리된 단 클론 항체(monoclonal antibody)에서 유래한 고분자량의 당지 질이다. CA 19-9는 정상적으로 췌장 및 담도계에서 합성되 며, 그 외 위, 대장, 자궁 내막, 침샘 상피세포 등에서도 합성 되어 분비되고 반감기는 4-8일이다. 정상적으로 CA 19-9는 37 U/mL 미만이다.
CA 19-9 검사는 처음에는 직장대장암의 발견을 위하여 개 발되었으나 현재는 췌장암 환자에게서 가장 흔하게 사용되 고 있다. 하지만 초기 췌장암이나 혹은 Lewis 항원 음성인 환자에서는 CA 19-9 값이 상승하지 않기 때문에 선별 검사 로는 유용하지 않다. 특히 CA 19-9는 췌장암에서 민감도 70-90%, 특이도 약 68-91% 임에도 불구하고 췌장암의 낮은 발생률로 인해 양성 예측도와 음성 예측도가 낮아서 증상이 없는 건강한 사람들을 대상으로 한 선별 검사로서는 적절하 지 않다.
이와 같이 CA 19-9는 선별 검사로서의 한계에도 불구하고 췌장암으로 치료받는 환자에서는 가장 유용하고 보편적으로 사용되는 종양 마커로 이용되고 있다. 특히 예후 인자로서 CA 19-9의 측정은 치료 방침, 특히 수술과 관련되어 도움이 되는데 이는 수술 전 높은 수준의 상승을 보인 환자에서 조
기 재발이 예상되고, 수술 후에도 지속적으로 상승되어 있을 경우 잔존암 가능성이 높기 때문이다. 또한 항암 치료나 방 사선 치료와 같은 비수술적 치료에서 방사선 검사가 치료 반 응에 대한 표준적인 평가 방법이긴 하나, CA 19-9의 변화는 종괴의 경계가 불분명한 췌장암에서 치료 반응 평가에 도움 이 된다.
그 외 CA 19-9는 다른 소화기계 악성 종양에서도 상승할 수 있으며, 갑상선 질환, 류마티스 관절염, 염증성 대장 질환, 췌장염, 그리고 담관염 등에서도 상승할 수 있다. 한편 CA 19-9의 진단적인 가치는 폐쇄성 황달이 있을 경우에는 제한 적인데, 이는 폐쇄성 황달이 있는 환자의 28%에서 CA 19-9 상승이 보고되었기 때문이다. 또, CA 19-9는 췌장 낭성 종양 중 점액성 종양을 양성 점액 질환으로부터 구별해내는 데도 제한적이라고 알려져 있다.
2) CEA는 대장직장암에서 가장 잘 알려진 종양 표지자이 나 대장직장암의 선별검사로는 사용되지 않으며 치료 반응 을 예측하기 위해 흔히 사용된다. 정상 범위는 기관마다 차 이가 있으나 일반적으로 5 ng/mL 미만이 정상 범위이다. 반 감기는 대략 7일 정도로 알려져 있으며, 높은 수치의 CEA는 진행된 대장직장암일 가능성이 높다. 대장직장암에 대한 근 치적인 수술 후 CEA가 정상으로 돌아오기까지는 4-6주 정도 걸리며, 만약 지속적으로 CEA가 상승된 경우는 암이 잔존하 고 있을 가능성이 있다. CEA는 대장직장암의 치료 중 혹은 치료 후 추적에 사용되는 표준 종양 표지자로 치료에 반응하 는지 또는 재발 여부가 있는지에 사용되기도 한다. 췌장암에 서 CEA는 CA 19-9를 이어 두 번째로 잘 알려진 종양 표지자 이다. 그럼에도 불구하고 NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 가이드라인에서 CEA는 췌장암의 종양표지 자로 추천되지는 않는다. 비록 CA 19-9에 비해 CEA는 췌장 암에서의 연구가 적긴 하지만 상승된 CEA는 췌장암의 독립 적인 나쁜 예후 인자로 알려져 있다.
결 론
췌장암의 예후가 불량하기 때문에 많은 경우 우연히 낭종 이 발견되거나 종양 표지자 수치가 조금만 올라가도 매우 심 각한 우려를 하는 경우가 많다. 췌장 낭종에서 췌장암 발생률 이 증가한다는 보고가 있고 종양 표지자의 상승을 동반하는 경우가 있지만 양성 경과를 보이는 경우도 많기 때문에 감별 진단과 추적 관리는 임상에서 매우 중요한 의미를 갖는다.
－ 이동욱. 우연히 발견된 췌장 이상 소견: 일차 진료의를 위한 핵심정리 －
- 105 - 검사상 이상 소견을 환자에게 설명하는 것도 좋지만, 환자 를 잘 추적 관리하여 췌장 질환의 악성화를 조기에 발견함과 동시에 불필요한 수술이나 검사를 막는 것이 훨씬 중요한 의 미를 가진다 하겠다.
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