대한내분비외과학회지：제 11 권 제 3 호
□ 원 저 □
Vol. 11, No. 3, September 2011
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책임저자 : 이강대, 고신대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
602-702, 부산시 서구 암남동 34 Tel: 051-990-6470, Fax: 051-245-8539 E-mail: kosinent@yahoo.co.kr
접수일：2011년 6월 25일, 수정일：2011년 8월 1일, 게재승인일：2011년 8월 4일
이 논문은 동아대학교 학술연구비 지원에 의하여 연구되었음.
갑상선 수술 후 음성 변화
동아대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실, 1고신대학교 대학원 의학과, 2고신대학교 의과대학
이비인후-두경부외과학교실
홍종철ㆍ이형신1ㆍ김성원2ㆍ이강대2
Voice-related Outcome after Thyroidectomy
Jong-Chul Hong, M.D., Hyoung-Shin Lee, M.D.
1, Sung-Won Kim, M.D.
2 and Kang-Dae Lee, M.D.2Purpose: Vocal symptoms have been reported after thyroi-
dectomy and even in the absence of injury to the recurrent laryngeal nerve or the external branch of the superior lar- yngeal nerve. The aim of this prospective study was to evaluate the subjective and objective voice changes in pa- tients without laryngeal nerve injury after thyroidectomy.Methods: The subjects had undergone total thyroidectomy
for differentiated thyroid carcinoma from November 2007 to December 2008. Twenty-eight subjects (males: 8, females:20) were selected for this study. Voice analysis was pro- spectively evaluated in the subjects at the time of preopera- tion and postoperation (10.8 months for the males and 11.7 months for the females). A subjective analysis was done using the visual analogue scale (VAS, 0: no symptom, 10:
severe symptoms) and objective analyses were determined by several parameters such as the fundamental frequency (Fo), jitter, shimmer and the noise to harmonic ratio (NHR) using the multi-dimensional voice program. Maximum pho- nation time (MPT)was performed as an aerodynamic test.
Results: 3 patients (37.5%) among the males and 14 pa-
tients (70%) among the females had subjective post- operative voice change. The VAS showed a significant dif- ference for the females (0 to 1.25±0.97, P＜0.001), where- as no changes were shown for the males (0 to 0.88±1.25, P＞0.05). The vocal parameters (Fo, jitter, shimmer, NHR) and MPT showed no significant changes for both the males and females (P＞0.05).Conclusion: Subjective voice changes may occur after thy-
roidectomy without laryngeal nerve injury. Surgeons shouldtake possible voice changes into consideration when in- forming patients before thyroidectomy. (Korean J Endocrine
Surg 2011;11:175-178)
Key Words: Voice change, Vocal parameter, Thyroidectomy
중심 단어:음성변화, 음성지수, 갑상선절제술 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University, 1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kosin University, Graduate School, 2Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Kosin University, Busan, Korea서 론
갑상선암 환자가 최근 국내 뿐만 아니라 전세계적으로 증가하고 있다. 갑상선 수술은 갑상선암을 치료하는데 핵 심이 되는 치료 방법의 하나이다. 이 수술의 중대한 합병증 중의 하나는 반회후두신경(recurrent laryngeal nerve)손상으 로 인한 음성변화이다. 반회후두신경 손상의 빈도는 해부 학적 지식의 발전으로 이전보다 감소되었지만, 근래에도 0.7∼13.3% 정도로 보고되고 있다.(1) 반회후두신경 뿐만 아니라 상후두신경의 외분지(external branch of superior lar- yngeal nerve)가 수술 중에 손상되어도 고음 장애 등의 음성 변화가 발생할 수 있다.
하지만 이러한 신경 손상 없이도 수술 후 음성 변화를 호 소하는데 수술 후 몇 주 이내에 25∼90%의 환자가 음성 변 화를 호소하며, 3∼6개월 사이에도 11∼66% 정도의 환자에 서 지속적인 음성 변화를 느낀다.(2-4) 1년이 지난 후에도 34%의 환자에서 주관적인 음성 변화를 호소하기도 하였으 며, 음성 검사상 기저주파수(fundamental frequency: Fo)의 유 의한 변화도 보고되었다.(4)
이에 저자들은 수술 후 최소 6개월이 지난 환자들만 대상 으로 전향적인 음성검사를 통해 주관적 또는 객관적인 음 성 변화가 있는지 알아보고자 하였다.
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Parameters Male Female
Preop Postop P Preop Postop P
VAS† 0 0.88±1.25 0.087 0 1.25±0.97 ＜0.001*
Fo‡ (Hz) 125.43±21.57 118.35±11.71 0.264 208.51±22.37 207.84±20.66 0.836
Jitter (%) 0.74±0.70 0.46±0.22 0.257 1.52±1.24 1.20±0.86 0.206
Shimmer (%) 3.45±1.49 3.19±1.02 0.679 3.35±1.38 3.31±1.62 0.936
NHR§ 0.14±0.02 0.14±0.02 0.577 0.13±0.03 0.12±0.03 0.645
MPT∥ (sec) 18.00±4.90 18.39±5.29 0.832 15.35±5.84 17.36±5.81 0.053
Preop = pre-operation; Postop = post-operation; *P＜0.05, The values are mean±standard deviation; †VAS = visual analogue scale; ‡Fo
= fundamental frequency; §NHR = noise to harmonic ratio; ∥MPT = maximum phonation time.
Table 1. The changes of vocal parameters before and after thyroidectomy
방 법 1) 대상
2007년 11월부터 2008년 12월까지 술 전 갑상선암으로 진단되어 갑상선 전절제술을 시행 받은 환자를 대상으로 하였다. 모든 수술은 전신 마취하에 1인의 술자에 의해 시 행되었으며, 모든 환자에게 술 전, 술 후 음성 검사에 대해 설명 후 동의서를 받았다. 대상자 모두 평가 당시나 그 이전 에 음성장애 외의 다른 언어장애는 없었고, 호흡기 질환이 나 청각 장애 등 발성에 영향을 주는 질환이 동반되어 있는 환자는 없었다. 술 후 반회후두신경의 손상이 의심되거나 고음장애를 호소하는 환자, 측경부 림프절 절제술을 동시 에 시행받은 환자는 제외하였다. 환자들 중 남성은 8명, 여 성은 20명이었다. 평균 연령은 남성에서 45.4세(29∼69세), 여성은 45.2세(20∼64세)였다. 음성 검사는 술 전과 술 후 남성은 평균 10.8개월(7∼15개월), 여성은 평균 11.7개월(6
∼24개월)째 시행하였다.
2) 음성검사
주관적인 평가는 VAS (visual analogue scale)을 측정하였 다. 0을 음성장애가 없는 상태, 10을 가장 심한 음성장애로 정의하였다. 음성분석은 언어치료사의 주관 하에 방음이 된 음성언어 검사실에 편안한 자세로 앉아서 약 10 cm 정도 거리에 있는 마이크에 소리를 내어 시행하였다. 환자로 하 여금 ‘아’ 소리를 가능하면 평상시와 같은 높이의 크기로 약 3초간 3번 내게 하여, CSL 4500 (KAY사, USA) 프로그램 으로 음성을 컴퓨터에 wave 파일로 저장한 후 MDVP(mul- ti-dimensional voice program)로 분석하였다. 최종 분석 자료 는 3회 실시한 음성 자료 중 음도나 음성일탈을 보이는 구 간을 제외하고 안정된 구간 1.5초를 선정하여 분석하였다.
그리하여 음향학적 변수로 Fo, jitter (pitch variation, 주파수 변화율), shimmer (amplitude variation, 진폭변화율), NHR (noise to harmonic ratio, 소음대배음비)를 평가하였다. 공기 역학적 변수로는 MPT (maximum phonation time, 최대발성 지속시간)를 선택하였다. 측정시에는 ‘아’소리를 가능한 길
게 내게 하여, 3회 중 가장 발성 시간이 길었던 자료를 선택 하였다.
3) 통계방법
통계학적 검증은 SPSS 18.0 프로그램의 paired t-test를 사 용하여 술 전, 술 후의 결과치를 비교하였다. 평균과 표준편 차는 소수점 이하 두 자리까지만 기록하였다. P＜0.05인 경 우를 통계학적 의미가 있는 것으로 판단하였다.
결 과
남성 8명, 여성 20명을 대상으로 한 음성분석 결과는 다 음과 같다(Table 1). 남성 환자에서는 술 전, 술 후의 음성 분석 결과가 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(P＞0.05).
VAS는 술 전 0에서 술 후 0.88로 증가하였다. 8명 중 2명이 2점, 1명이 3점으로 술 후 주관적인 음성 변화를 호소하였 다. Fo는 125.43 Hz에서 술 후 118.35 Hz, jitter는 0.74%에서 0.46%로, shimmer는 3.45%에서 3.19%로, NHR은 0.14에서 0.14, MPT는 18초에서 18.3초로 변화는 있었지만 통계학적 으로 유의하지 않았다(P＞0.05).
여성 환자에서는 술 전, 술 후의 음성 분석 결과 VAS를 제외한 모든 변수에서는 통계학적으로 유의한 차이는 없었 다(P＞0.05). VAS는 술 전 0에서 술 후 1.25로 증가하였다(P
＜0.001). 20명 중 4명이 1점, 9명이 2점, 1명이 3점으로 술 후 주관적인 음성 변화를 호소하였다. Fo는 208.51 Hz에서 술 후 207.84 Hz, jitter는 1.52%에서 1.20%로, shimmer는 3.35%에서 3.31%로, NHR은 0.13에서 0.12, MPT는 15.3초에 서 17.3초로 변화는 있었지만 통계학적으로 유의하지 않았 다(P＞0.05).
고 찰
많은 환자에서 갑상선 수술 후 몇 주에서 몇 달간 음성 변화를 호소한다. 이러한 음성 변화는 연하 곤란 등의 증상 과 함께 기능적 갑상선 수술 후 증후군(functional post-thy-
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roidectomy syndrome)의 한가지 증상이다. 이 연구에서 음성 변화 외의 다른 증상은 분석하지 않았다. 갑상선 수술 후 반 정도의 환자가 초기 음성 변화를 호소하다가 시간이 지 나면 그 중 대부분은 회복이 된다고 한다.(5) 하지만 본 연 구에서는 수술 후 최소 6개월이 지난 후에도 남성에서는 37.5% (P＞0.05), 여성에서는 70% (P＜0.001)의 환자가 주관 적인 음성 변화를 호소하였는데, 이러한 주관적인 증상의 변화의 회복 여부를 알기 위해서는 오랜 기간의 추적 관찰 기간이 필요할 것이다. 술 중 신경 손상이 없더라도 초기의 음향학적 변수의 변화는 음조의 낮아짐(lowering of the pitch), Fo, 음강도의 감소, shimmer, jitter, NHR의 증가이다.
이 변수들도 시간이 지남에 따라 점차 회복이 된다.(2,5-7) 본 연구의 결과 술 전, 술 후의 음향학적 변수는 차이가 없 었다(P＞0.05).
음성 변화의 가장 큰 원인은 반회후두신경이나 상후두신 경 외분지의 손상이다.(8) 그러나 명백한 신경 손상 없이도 수술 후 어느 정도 기간에서는 음향학적 변수의 악화나 주 관적 증상의 변화가 많이 보고되고 있다. 본 연구에서는 수 술 후 단기간의 음성 변화보다는 최소 6개월이 지난 후의 검사 결과를 술 전과 비교하였기 때문에 연속적인 음향학 적 변수의 변화는 알 수 없다는 제한점이 있다.
반회후두신경 손상에 의한 음성 변화는 피해야 할 갑상 선 수술의 합병증 중 하나이다. 성대 마비가 발생하면 쉰 목소리 뿐만 아니라 흡인 등의 증상이 발생 할 수 있는데, 흡인으로 인해 생명에 위협을 받을 수도 있다. 일시적인 마 비의 경우 2.5% 정도로 발생하지만, 영구적인 마비는 0.7∼
13.3% 정도로 보고되고 있지만, 경험이 많은 술자의 경우에 는 0.3∼2% 정도로 그 발생이 낮다.(1,8,9) 이러한 신경 손상 을 예방하기 위해서는 갑상선을 제거하기 전 반회후두신경 을 찾아 그 주행을 확인하는 것이다.
술 중 상후두신경 외분지의 손상은 0.3∼58% 정도로 보 고되고 있다.(10) 상후두신경 외분지 손상의 전형적인 특징 은 음성이 단조로우면서 저음이며, 음성 피로가 오기 쉽다.
그리고 음역이(pitch range) 낮아진다. 술 중 이 신경을 보존 하기 위해서는 갑상선 상극에서 혈관들을 갑상선 표면에서 각각 결찰해야 하며, 지나친 전기 소작은 삼가야 한다.
하지만 술 중 이 두 가지 신경을 보존하고, 술 후 후두내 시경으로 성대 마비가 없는 것을 확인하더라도 음성 변화 를 느끼는 환자들이 많은데, 이는 다른 여러 가지 원인으로 야기 될 수 있다. 기관 삽관(orotracheal intubation), 후두외근 의 기능장애(dysfunction of extralaryngeal muscles), 피대근 (strap muscles) 손상, 후두기관고정(laryngotracheal fixation) 에 의한 수직운동(vertical movement) 장애, 후두로 들어가는 혈관이나 정맥계의 손상으로 인한 후두 점막변화, 수술 자 체로 인한 심리적 변화, 수술 부위 통증, 윤상갑상근 손상, 갑상선 주위 신경총(perithyroidal neural plexus)의 손상, 갑상 선 기능 저하 등으로 음성의 변화가 생길 수 있다. 그 외
수술 당시 나이나 성별, 수술 술기 자체나 수술 범위, 흡연 유무, 갑상선 종양의 크기 등도 영향을 줄 수 있다.(2-5,11) 기관 삽관 자체가 인후두 불편감, 후두 부종을 야기하여 MPT의 감소나 Fo의 증가가 생길 수 있지만, 이는 수일 내 에 회복된다고 한다.(12) 하지만 경부 수술이 아닌 수술에 서 기관 삽관만으로 3%에서 영구적인 음성 변화가 발생한 보고도 있기 때문에 수술 후 오랜 시간이 지났는데도 음성 변화를 호소하면 그 원인 중에 기관 삽관을 고려해 보아야 한다.(13)
Kark 등은 수술 범위도 영구적인 음성 변화에 직접적으 로 영향을 준다고 보고하였는데, 양측 갑상선엽을 모두 제 거했을 때는 26%, 일측만 제거했을 때는 11% 발생한다고 한다.(13) Debruyne 등도 비슷한 결과를 보고하였다.(2) Akyildiz 등의 연구에서는 술자의 숙련도나 수술 범위는 술 후 음성 변화에 유의한 차이를 보이지 않았다.(14) 하지만 Stojadinovic 등은 술기가 음성 변화에 큰 영향을 준다고 하 였다.(15) 본 연구에서는 전절제술을 받은 환자만 대상으로 하였고, 수술 경험이 20년 이상 된 숙련된 술자가 수술을 하였기 때문에 수술 범위나 수술 숙련도에 따른 차이는 알 수 없었다는 제한점이 있다.
수술 후 환자의 주관적인 음성 변화를 측정하는 방법은 여러가지가 있다. 그 방법에는 VHI (Voice Handicap Index), CAPE-V (Consensus Auditory-Perceptual Evaluation-Voice), VCHx (Voice Case History) 등이 있는데, Stojadinovic 등의 전향적인 연구 결과 VHI가 양성예측도(positive predictive value), 음성예측도(negative predictive value)에서 높은 결과 를 보여 VHI가 술 후 주관적인 음성 변화를 평가하는데 우 수한 방법이라고 하였으며, 그 점수가 25점 이상일 경우 가 급적 빨리 음성언어치료를 받도록 권유하고 있다.(15) 객관적인 음향학적 변수의 변화는 남성보다 여성에서 흔 하다는 보고가 있는데, 우리 연구에서는 유의한 차이가 없 었다. 다른 연구와 차이는 우리 연구가 최소 6개월이 지나 서 음성 분석을 하였기 때문에 수술 직 후의 변화는 알 수 가 없다.(3,5) 여성에서 음향학적 변수의 변화가 흔한 이유 중의 한 가지는 남녀가 갑상연골의 골화 정도가 다르기 때 문이다. 남성은 연령이 증가함에 따라 갑상연골의 대부분 이 골화가 되지만, 여성에서는 연령이 증가해도 일부가 골 화되지 않기 때문에 수술에 의한 물리적 요인에 후두가 남 성보다 영향을 받아 음향학적 변수가 변할 수 있다.(16) 하 지만 Akyildiz 등의 연구에서는 성별에 대한 음성 변화의 영 향은 없었다.(14)
결 론
본 연구에서는 대상 환자수가 적어 제한이 있어 명확한 결론은 도출하기 힘들지만, 신경이 보존되었다 하더라도 주관적인 음성의 변화는 관찰되었다. 음성의 변화는 신경
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이 보존되었다 하더라도 여러 가지 복합적인 원인에 의해 야기될 수 있기 때문에 술 전 환자에게 음성 변화에 대한 설명도 필요할 것으로 생각된다.
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