686
목 적: 척수 손상을 유발하는 여러 인자 중 하경추부 연부조직 손상과 척수 손상과의 관련성을 알아보고, 이의 중요성을 확인해 보고자 하였다.
대상 및 방법: 하경추부 손상으로 수술적 치료를 받은 89예를 대상으로, 의무 기록, 단순 방사선 검사, 자기 공명 영상 검 사 등을 확인하였다. 연부조직 손상의 분류는 전종인대, 추간판, 후종인대, 황색인대, 극돌기간인대, 상극돌기인대, 후방 근육, 척수 신호강도 변화 및 척수 압박으로 구분하였다. 이러한 인자와 척수 손상과의 관련성을 알아보았으며, Allen 분 류에 따른 손상 형태 및 정도와의 관련성도 조사하였다.
결 과: 척수 손상의 발생 빈도는 손상의 형태와 통계적으로 유의한 상관관계가 있었다. 압박신전(3/4예), 신연신전(14/23 예) 및 복합손상(4/7예)에서는 척수 손상이 자주 발생하는 경향이 있는 반면에 16예 신연굴곡 손상 중 11예에서만 척수 손상이 발생하였다. 신연신전에 의한 1단계 손상의 10예 중에서 2예, 2단계 13예 중에서 12예에서 척수 손상이 발생하여, 연부 조직의 손상 정도가 증가할수록 척수 손상의 발생 빈도가 증가하였으며, 통계적으로 유의하였다. 신연굴곡에 의한 1단계 손상 6예 전례에서 척수 손상이 발생하지 않았고, 2단계 손상 35예 중에서 8예, 3단계 5예 중 3예에서 발생하여, 척 수 손상이 증가하는 경향이 있었다(p=0.082). 다중 로지스틱 분석 결과, 척수 손상과 통계적으로 유의한 상관관계가 있는 연부 조직 인자로는 손상의 형태, 후종인대 손상, 척수 압박 및 척수 신호강도의 변화이었다. 후방 경추부 근육 손상이 심 할수록 척수 손상이 자주 발생하는 경향이 있었다(p=0.063).
결 론: 손상 형태와 척수 손상과는 상관관계가 있었으며, 손상 형태 중 신연 신전 및 신연굴곡 손상의 정도가 심할수록 척 수 손상의 빈도가 높아짐을 알 수 있었다. 또한 척수 손상은 손상 기전 뿐 아니라 후종 인대 및 후방 근육의 손상 여부가 중요한 인자로 판단되었다.
색인 단어: 하경추부, 연부조직손상, 척수손상
Purpose:To determine the implications of soft tissue damage and to evaluate the correlations between the extent of soft tissue damages and spinal cord injury after a lower cervical spine trauma.
Materials and Methods:This study analyzed the medical records, plain radiograms, and MRI of the consecutive 89 patients who underwent operative treatment in the lower cervical trauma. The radiological parameters of soft tissue damage including anterior longitudinal ligament (ALL), intervertebral disc (Disc), posterior longitudinal ligament (PLL), ligamentum flavum (LF), interspinous ligament (ISL), supraspinous ligament (SSL), posterior muscle group (PM), cord compression (CC), and cord signal changes (CS) were evaluated using plain radiograms and magnetic resonance imaging. The relationship between the level of cord injury and the type of soft tissue damage, injury type and severity was determined.
Departments of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Institute for Medical Science, Chonbuk National University Hospital, Jeonju; Cheju National University Hospital*, Jeju, Korea
Kyung-Jin Song, M.D., Kwang-Bok Lee, M.D.*, Byung-Yun Hwang, M.D., Young-Jin Lim, M.D., Jin-Ho Yoon, M.D., and Jin-Ho Yoon, M.D.
Relationship between Soft Tissue Damages and Spinal Cord Injury in Lower Cervical Spine Trauma
686
하경추부 외상에서 연부조직 손상과 척수손상과의 관계
송경진ㆍ이광복*ㆍ황병연ㆍ임영진ㆍ윤진호
전북대학교 의과대학 정형외과학교실, 제주대학교 의과대학 정형외과학교실*, 의과학연구소
686 686 통신저자 : 윤 진 호
전북 전주시 덕진구 금암동 634-18 전북대학교병원 정형외과학교실
TEL: 063-250-1760∙FAX: 063-271-6538 E-mail: guslei@hanmail.net
*본 논문은 전북대학교 부설 의과학연구소의 일부 지원에 의하여 연구되었음.
Address reprint requests to Jin-Ho Yoon, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chonbuk National University Hospital, 634-18 Geumam-dong, Deokjin-gu, Jeonju 560-182, Korea
Tel: +82.63-250-1760, Fax: +82.63-271-6538 E-mail: guslei@hanmail.net
하경추부의 외상에 따른 척수 손상은 수상 당시의 외력 과 이로 인한 척수 자체의 손상과 관련되어 있는 것으로 알려져 있다4-6,8,9,24,25). 그러나 이러한 물리적 외력의 단 순한 증가와 비례해서 척수 손상이 발생되는지, 어떠한 인자들이 척수 손상과 관련이 있는지에 대해서는 아직도 의견들이 분분하다4-6,8,9,24,25). 또한 하경추부 손상에 의해 척수 손상이 발생되는 이유로 골성 구조물에 대한 연구들 이 많이 이루어져, Allen 등 여러 학자들3,7,13,19,26)에 의해 많은 분류법들이 고안되어 사용되어 오고 있고, 이를 배 경으로 골성 구조물과 척수 손상과의 관련성에 대한 연구 들은 비교적 많이 알려져 있다. 그러나 하경추부를 구성 하는 해부학적 요인 중 골성 구조만이 존재하는 것이 아 니고, 연부조직 또한 존재하는 바, 이러한 구조물들이 척 수 손상을 일으키는 척추의 불안정성에 역할을 담당하고 있다고 생각된다. 이에 저자들은 이러한 연부 조직의 손 상 정도와 척수 손상과의 관계 및 Allen 분류에 따른 척 수 손상여부에 대해서 알아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
1995년 7월부터 2003년 8월까지 하경추부 손상으로 내원하여 수술 적 치료를 받은 환자 101명 중 상위 경추 부 손상이 동반 된 7예, 두부 손상으로 신경학적 검사가 부정확 하였던 5예를 제외 한 89예를 대상으로 하였다.
남자가 74예, 여자가 15예로 남자가 많았으며, 평균 연령 은 45 (17-88)세이었고, 평균 추시 기간은 19 (12-88) 개월이었다. 수상 원인은 교통사고 58예(탑승자 사고 33
예, 오토바이 사고 11예, 보행자 사고 8예, 경운기 전복 6예). 추락 22예, 추락하는 물체에 의한 사고 9예였다.
동반 손상으로 요추 방출성 골절 2예, 흉추 압박 골절, 요추부 추간판 탈출증이 각각 1예를 보였고, 다른 부위의 동반 골절이 19예 있었다. Allen 손상 기전에 따른 분류3) 는 신연 신전 손상 23예(1단계 10예, 2단계 13예), 신연 굴곡 손상 46예(1단계 6예, 2단계 35예, 3단계 5예), 압 박 굴곡 손상 9예(3단계 3예, 4단계 2예, 5단계 4예), 압 박 신전 손상 4예(4단계 4예), 복합 손상 7예(수직 압박+
압박 굴곡 4예, 신연 굴곡+신연 신전 3예)였다(Table 1).
2. 연구 방법
단순 방사선 사진, 자기 공명 영상을 확인하여 손상 형 태를 결정하였고, 손상 형태를 구분하기 애매한 경우에 는, 환자의 의무 기록을 통하여 사고 원인, 안면 손상, 두 부 손상 여부를 확인하여 하경추부 손상 기전의 결정에 Results:There was a significant correlation between the extent of cord injury and the injury type. Cord injury frequently occurred as a result of compressive extension (3 of 4 cases), combined injury (4 of 7 cases) and distractive extension (14 of 23 cases). On the other hand, only 11 of the 16 cases with com- pressive flexion had a cord injury. In the distractive-extension cord injury cases (2 out of 10 cases in stage I, 12 out of 13 cases in stage II) the frequency of cord injury increased with increasing degree of the soft tissue damage. The incidence of cord injury was higher in the distractive-flexion cases (stage I, 0 out of 6 cases, stage II, 8 out of 35 cases, stage III, 3 out of 5 cases), (p=0.082). Multiple logistic analysis revealed a significant correlation between the cord injury and soft tissue damage including parameters such as the injury type, PLL injury, CC and CS. There was more frequent cord injury encountered in patients with more extensive injuries to the posterior neck muscles (p=0.063).
Conclusion:There was a significant correlation between the injury type and the incidence of cord injury.
In distractive extension and distractive flexion, there was more increasing incidence of cord injury with increasing severity of the injury. In addition, there was a high incidence of cord injury associated with not only the injury type but also a PLL and posterior neck muscle injury.
Key Words:Lower cervical trauma, Soft tissue damage, Cord injury
Stage
I II III IV V Total
DF* 6 35 5 0 46
DE� 1 0 1 3 2 3
CF� 0 0 3 2 4 9
CE� 0 0 0 4 0 4
Combined VC‖+CF 4 7
DF+DE 3
Table 1.The injury mechanism according to Allen’s classifi- cation
Injury mechanism
*distractive-flexion injury, �distractive-extension injury, �compressive- flexion injury, �compressive-extension injury, ‖vertical compression injury.
도움을 얻었으며, 신경학적 손상 여부, 동반 손상을 확인 하였다.
연부 조직 손상에 관련된 인자의 구분을 위해 자기 공
명 영상으로 전방 종 인대(anterior longitudinal lig- ament), 추간판(intervertebral disc), 후방 종 인대 (posterior longitudinal ligament), 황색 인대(liga- ment flavum), 극돌기간 인대(interspinous liga- ment), 상극돌기 인대(supraspinous ligament), 후방 경부 근육(posterior muscle group), 척수 압박(cord compression), 척수 신호강도 변화(cord signal cha- nges)의 9개의 구조물로 나누어 판독하였다. 양성 소견 을 판정하는 기준10,11,14,20,21)으로 인대 손상은 T1 강조 영 상 또는 T2 강조 영상에서 인대의 흑색 띠 자체 또는 그 부위의 단락이 보일 때, 외상성 추간판 손상은 T2 강조 영상에서 추간판 조직에 신호강도가 증가되면서 추간판 탈출이 보일 때로 정의하였다. 척수 압박은 탈출된 추간 판, 후방 전위 된 골편, 탈구된 추체, 황색인대 등에 의해 전방 또는 후방의 경막외 공간이 사라지면서 척수의 압박 소견이 보일 때 양성으로 판단하였고, 척수의 신호 강도 변화는 척수의 부종과 출혈의 정확한 구분이 힘들어 T2 강조 영상에서 척수 자체에 신호 강도 변화만 있으면 양 성으로 판단하였다. 모든 자기 공명 영상 소견은 3 mm 간격으로 촬영되었다(Fig. 1, 2). 또한 자기 공명 영상 사진의 판정 기준 외에 수술 기록지를 확인하여, 자기 공
A B
Fig. 1.This twenty-seven-year-old male patient with distractive-flexion injury (stage III) due to automobile accident had a root injury.
(A) T2 weighted sagittal image shows the rupture of ALL (white arrow), the signal change and posterior prolapse of intervertebral disc (curved arrow), cord compression, the interruption of ligamentum flavum (white arrow), the signal change of interspinous ligament, and the interruption of supraspinous ligament (asterix). (B) T2 weighted axial image shows the signal change of posterior neck mus- cle group (white arrows) and the interruption of interspinous ligament (asterix).
* *
Fig. 2.This thirty-five-year-old male patient with distractive-flex- ion injury (stage II) due to autobike accident had a central cord syndrome. T2 weighted sagittal image shows the signal change in the spinal cord (arrows).
명 영상 사진으로 확인하기 애매한 부분에 대해서 수술 기록지를 확인하여 손상 여부를 판정하였다.
연부 조직 손상의 여부에 대한 표준값은 술자를 제외한 2명의 정형외과 의사(척추 전공 전문의)가 6개월 간격으 로 2차례 시행하였으며, 연구의 편견(bias)을 줄이기 위 해 환자의 병록 번호, 이름을 확인하지 않고 영상 사진만 임의의 순서로 확인하였고, 최종에는 수술 기록지를 확인 후 손상 여부를 평가하였다. 표준값과 이전에 시행한 두 차례의 자기 공명 영상 소견과의 Spearman 상관 계수 값(rho)은 전방 종 인대 rho=0.933, 0.947 추간판 rho
=0.912, 0.932 후방 종 인대 rho=0.871, 0.881 황색 인대 rho=0.917, 0.875 극돌기 간 인대 rho=0.905, 0.897 상극돌기 인대 rho=0.845, 0.891 후방 경부 근 육 rho=0.852, 0.913 척수 압박 rho=0.927, 0.944 척수 신호강도 변화 rho=0.947, 0.951이었다(Spear- man correlation test, Table 2). 즉, 상관관계 수치 상, 신뢰도가 없는 0에서 신뢰도가 일치하는 1까지로 구 분하였을 때 이는 0.85 이상의 수치를 보여 관찰자내 신 뢰도는 확보한 것으로 볼 수 있다.
의무 기록을 이용하여 신경학적 손상 정도를 확인하였 고, 신경학적 손상 정도는 신경학적 손상이 없는 경우와
신경근 손상을 보인 경우는 척수 손상이 없는 군(비손상 군)으로, 불완전 척수 손상, 완전 척수 손상을 보인 경우 를 척수 손상이 있는 군으로 구분하였다. 척수 손상 군과 비손상 군으로 구분한 후 이 인자와 9가지의 방사선학적 인자들과의 상관관계를 알아보기 위해 multiple logistic regression을 이용하였고, Allen 분류의 손상 형태와 척수 손상과의 관계를 알아보기 위해 Fisher’s exact test 를 이용하였으며, 손상 정도와 척수 손상과의 관계를 알 아보기 위해 Kruskal-Walis test를 이용하여 통계적으 로 분석하였고, 유의 수준 0.05 이하에서 검정하였다.
결 과
1. 손상형태에 따른 연부조직 손상
전종인대 손상은 85예(95.5%), 추간판 탈출은 85예 (95.5%), 후종인대 손상은 48예(53.9%), 황색 인대 손상 은 52예(58.4%), 극돌기 간 인대 손상 50예(56.1%), 상 극돌기 인대 손상 35예(39.3%), 후방 근육 손상 26예 (29.2%), 척수 압박 59예(66.3%), 척수 신호강도 변화 35 예(39.3%)를 보였고(Table 3), 비손상군은 53예(신경근 손상 31예, 신경학적 이상이 없는 경우 22예), 손상군은 36예(완전 척수 손상 6예, 불완전 척수 손상 30예)였다.
*anterior longitudinal ligament, �disc prolapse, �posterior longitudinal ligament, �ligamentum flavum, ‖interspinous ligament, ¶supraspinous ligament, **posterior neck muscle, ��cord compression, ��cord signal change. (Spearman correlation test)
1st 0.933 0.912 0.871 0.917 0.905 0.845 0.852 0.927 0.947
2nd 0.947 0.932 0.881 0.875 0.897 0.891 0.913 0.944 0.951
Table 2.The interobserver reliability of the standard Soft
tissue Test
ALL* DISC� PLL� LF� ISL‖ SSL¶ PNM** CC�� CS��
DF 43 3 44 2 20 26 36 10 35 11 23 23 17 29 28 18 10 36
DE 23 0 21 2 13 10 2 21 2 21 0 23 0 23 16 7 13 10
CF 9 0 9 0 7 2 8 1 6 3 6 3 5 4 7 2 6 3
CE 4 0 4 0 3 1 3 1 3 1 2 2 2 2 3 1 3 1
Com 6 1 7 0 5 2 3 4 4 3 4 3 2 5 5 2 3 4
Total 85 4 85 4 48 41 52 37 50 39 35 54 26 63 59 30 35 54
RATE (%) 95.5 95.5 53.9 58.4 56.1 39.3 29.2 66.3 39.3
Table 3.The incidence of soft tissue damage according to the injury type Soft
tissue Injury mechanism
ALL*
Yes No
DISC�
Yes No
PLL�
Yes No
LF�
Yes No
ISL‖
Yes No
SSL¶
Yes No
PNM**
Yes No
CC��
Yes No
CS��
Yes No
*anterior longitudinal ligament, �disc prolapse, �posterior longitudinal ligament, �ligamentum flavum, ‖interspinous ligament, ¶supraspinous ligament, **posterior neck muscle, ��cord compression, ��cord signal change.
2. 손상 형태 및 정도와 척수 손상과의 관계
Allen 분류 상 척수 손상의 발생 빈도는 손상의 형태와 통계적으로 유의한 상관관계가 있었다. 압박신전(3/4 예), 신연신전(14/23예) 및 복합손상(4/7예)에서는 척수 손상이 자주 발생하는 경향이 있는 반면에 16예 신연굴곡 손상 중 11예에서만 척수 손상이 발생하였다(Fisher’s exact test, p=0.010, Table 4). 각 손상 형태의 손상 정도와 척수 손상과의 관계는 압박 신연 손상, 압박 굴곡 손상, 수직 압박 손상, 측 굴곡 손상, 복합 손상 등은 증 례가 적어 분석할 수 없었으며, 비교적 증례 수가 많은 신연 굴곡 손상에서는 1단계 손상 6예 전례에서 척수 손 상이 발생하지 않았고, 2단계 손상 35예 중 8예에서, 3 단계 5예 중 3예에서 발생하여 척수 손상이 증가하는 경 향이 있었다(Kruskal-Wallis test, p=0.082, Table 5). 신연 신전에 의한 1단계 손상 10예 중 2예에서, 2단 계 13예 중 12예에서 척수 손상이 발생하여, 연부 조직 의 손상 정도가 증가할수록 척수 손상의 발생 빈도가 증 가하였으며, 통계적으로 유의하였다(Kruskal-Wallis test, p=0.002, Table 5).
3. 연부 조직 손상과 척수 손상과의 관계
다중 로지스틱 분석 결과, 척수 손상과 통계적으로 유
의한 상관관계가 있는 연부 조직 인자로는 손상의 형태, 후종 인대 손상, 척수 압박 및 척수 신호 강도의 변화이었 으며, 각각의 odd ratio는 27.283, 23.895, 23.011 및 30.047로 척수 신호 강도의 변화 및 손상의 형태가 가장 위험한 인자이었다. 후방 경부 근육 손상도 odd ratio가 22.335로 위험 인자로 판단되었으나 p값이 0.063으로 통계적으로 경계적 유의성이 있었다. 그러나 전종 인대, 추간판, 황색 인대, 극돌기간 인대, 상극돌기 인대 등은 통계적으로 유의한 상관관계가 없었다(Table 6).
고 찰
하경추부는 제 3경추체부터 제 7경추체까지를 해부학 적 경계로 하나, 관절의 연속성과 주변 연부조직의 손상 이 동반되는 점에 의해 제 7경추와 제 1흉추사이의 부위 도 하경추부의 손상으로 분류하기도 한다23,25). 모든 하경 추부 손상을 포함할 수 있는 분류 방법은 현재까지 없으 며, 1982년 Allen 등3)에 의하여 손상 기전에 기초를 둔 포괄적인 분류 체계가 기술되었다. 그들은 단 방향력에 의해 척수에 여러 손상이 유발되고 이에 의한 손상 군을 형성함을 기술하고 있다. 이 들에 따르면 신연굴곡, 압박 신전, 압박굴곡 손상이 많이 발생하였다고 하며, 송 등25) 에 의하면 신연굴곡과 압박굴곡 손상이 많이 발생한다고
*anterior longitudinal ligament, �disc prolapse, �posterior longitudinal ligament, �ligamentum flavum, ‖interspinous ligament, ¶supraspinous ligament, **posterior neck muscle, ��cord compression, ��cord signal change. (Multiple logistic regression, p<0.05)
Odd ratio 19.587 18.870 23.859 21.445 18.917 20.012 22.335 23.011 30.047 27.283
p value 0.397 1.000 0.026 0.159 0.829 0.285 0.063 0.041 0.001 0.048
Table 6.The correlations between cord injury and soft tissue damages Soft
tissue Parameter
ALL* DISC� PLL� LF� ISL‖ SSL¶ PNM** CC�� CS�� Injury
type Injury
mechanism stage
DF*
I II III
DE�
I II
Cord injury 0 8 3 2 12
No Cord injury 6 27 2 8 1
Total 6 35 5 10 13
p value 0.082 0.002
Table 5.The correlations between the severity of DF and DE injury
Cord injury
*DF, Distractive-Flexion injury; �DE, Distractive-Extension injury.
(Kruskal-Wallis test, p<0.05) Cord
injury
No Cord Injury Count/expected
Cord injury Count/expected
count
DF* 35/27.4 11/18.6
DE� 9/13.7 14/9.3
CF� 5/5.4 4/3.6
CE� 1/2.4 3/1.6
Combined 3/4.2 4/2.8
Table 4.The correlations between the Allen’ type and cord injury
Injury mechanism
*distractive-flexion injury, �distractive-extension injury, �compressive- flexion injury, �compressive-extension injury.
(Fisher’s exact test, p=0.010)
하였다. 본 연구에서는 신연 신전 손상이 23예, 신연 굴 곡 손상이 46예, 압박 굴곡 손상이 9예, 복합 손상이 7예, 압박 신전 손상이 4예로 나타나고 있으며, 드문 손상으로 알려진 신연 신전 손상 23예 중 17예가 교통사고에 의한 것으로 신연 신전 손상의 증가는 교통사고와 관련이 있는 것으로 생각되며, 교통사고에 의하여 보다 더 많은 외력 이 하경추부에 작용하여 신연 신전 손상의 비율이 증가 된 것으로 생각된다.
또한 특이한 결과로 전종인대와 추간판 손상이 각 손상 형태 및 단계에 무관하게 거의 모든 예에서 나타나, 여러 문헌에서 보고15,17,18,22,3,24)한 20-75% 정도의 손상 비율 보다 훨씬 상회하는 결과를 보였다. 이는 과거에 보고 된 문헌들이 자기 공명 영상이 없던 시절에 척수강 조영술 이나 단층 촬영의 수단을 사용하여 연구한 논문15,17,18)이 기에 자기 공명 영상을 이용한 저자들의 보고 비율보다 낮았을 것으로 생각되며, 저자들의 경우 전방 유합술을 시행한 경우 수술적 소견을 다시 확인하므로 인해, 자기 공명 영상 사진 상의 결과보다 많이 발생한 것으로 생각 된다. 또한 자기 공명 영상 사진상 의심이 되는 경우에도 양성이라고 생각하는 것 때문에 위양성이 어느 정도 있었 을 것으로 생각된다.
형태학적 근골격계 손상의 정도와 신경학적 손상의 정 도와는 관련성이 적다고 보고하는 저자4,6,9)도 있으나, 다
른 저자3,25)는 어떤 특정한 형태가 척수 손상의 빈도를 높
이는 것은 아니지만, 신연신전, 신연굴곡 및 압박굴곡에 서 척수 손상이 많이 발생하였다고 하며, 한 형태에서 손 상의 정도가 심할수록, 즉 단계가 높을수록 척수 손상의 빈도가 높았다고 하였다. 저자들의 경우에는 손상 형태와 척수 손상과의 관계에서 통계적으로 의미 있는 결과(p=
0.017)가 나왔으며, 신연신전, 압박신전, 복합형에서 다 른 형태보다 비교적 많이 척수 손상이 발생되었다(Table 4, Fisher’s exact test, p=0.010). 그러나 이는 어떤 특정한 손상 형태가 척수 손상을 잘 일으킨다고 생각하기 에는 다소 무리한 해석이며, 또한 증례가 비교적 많은 신 연 굴곡 손상과 신연 신전 손상에서는 이런 통계적 결과 의 의미가 있다고 해석할 수 있으나, 다른 형태는 증례가 적어 이 결과를 그대로 받아들이기에 다소 무리가 있다고 생각한다.
손상 형태의 단계에 따른 척수 손상의 정도에 대해 저자 들의 경우, 신연 굴곡 손상에서는 높은 단계에서 척수 손
상의 빈도가 비교적 많이 발생되는 것을 알 수 있었으나, 통계적으로 유의 수준 0.05 이하에서 검정 시에는 의미 없지만, 유의 수준 0.1 이하에서 검정 시에는 의미 있는 경계적 수치가 나왔다(p=0.082). 그러나 신연 신전 손상 에서는 단계가 높을수록 비례해서 척수 손상의 빈도가 높 아지며, 통계적으로 유의한 관련성을 보여(p=0.002), Allen의 보고와 비슷한 결과를 보였다.
연부 조직 손상과 관련된 여러 인자 중 통계적으로 의 미 있는 결과를 보인 척수 압박이나 척수의 신호강도 변 화는 현재까지 많은 보고들10-12,14,20,21)에 의하면, 자기 공 명 영상 검사상 척수 손상의 범위가 클수록 또는 압박의 정도가 클수록 척수 손상이 심하다고 하며, 후에 신경학 적 회복의 정도가 나쁘다고 한다. 그래서 자기 공명 영상 검사상 척수의 신호 강도 변화를 척수의 부종, 종창(swe- lling), 혈종으로 구분하고, 각각 이의 크기를 재어, 이에 따른 신경학적 손상의 정도와 비교하였고, 크기가 클수록 신경학적 손상 정도가 크며 회복의 정도가 적다고 보고 하였다. 그러나 저자들은 척수의 신호 강도 변화를 보이 는 부종, 종창, 혈종을 여러 진단방사선 학자처럼 명확히 구분하기가 어려울 뿐만 아니라, 이에 따른 각 관찰자간 의 신뢰성이 저하되고, 관찰자 내에서도 신뢰성 저하가 커서, 단순히 신호강도 변화만을 판단하였고, 이로 인해 척수의 신호 강도 변화를 보인 증례가 많았다고 생각된다.
척수 자체의 직접적인 요인 외에 척수 손상에 관련된 요인으로 White 등30)은 불안정성을 언급하였으며, 그들 에 의해 몇 가지 요인들이 제시 되었었다. 또한 많은 생역 학자들에 의해 척추에 관련된 많은 연부조직들이 척추의 안정성에 기인하며, 이들에 대해 손상력의 방향에 저항하 여 견딜 수 있는 정도 등을 평가 하였으며, 각각의 인대들 에 대해 양적인 평가도 보고하고 있다1,2,16,27,29,31). 그 중 전종인대에 비해서 후종인대가 해부학적으로도 넓게 존 재할 뿐만 아니라 역학적으로도 훨씬 강한 인대라고 하며, 이로 인해 후종인대의 손상 시 전종인대의 손상에 비해 불안정성을 더 많이 보인다고 보고하고 있다. 저자들의 연구에서도 연부 조직 손상의 여러 인자 중 후종 인대만 이 척수 손상과 통계적으로 관련이 있는 인자로 나타난 것은, 다른 인자의 손상에 비해 이의 손상이 있을 시 척추 의 불안정성 정도가 높아, 이로 인해 척수 손상의 빈도가 높아질 것이라고 생각된다.
이 연구의 제한점은 표준값을 정할 때 2명의 척추 전문
정형외과 의사가 단순 방사선 사진과 자기 공명 영상 및 수술 후 기록된 수술 기록지를 종합하여 얻었는데 여러 편 견적 요소가 개입될 가능성이 있으리라 생각된다. 이 이 유로 첫째, 단순 방사선 사진은 사고 직후 촬영되었으나, 타 병원을 거쳐 본원으로 내원하는 동안 고정과 견인을 통하여 탈구가 정복되어 온 경우가 있었으며, 이는 Allen 분류를 구분함에 있어서 오차가 있을 수 있다고 생각되며, 이런 오차를 줄이기 위하여 자기 공명 영상 소견과 손상 의 경위를 고려하였다(예를 들면 탑승자 사고의 경우 추 돌 사고, 충돌 사고를 고려하였음). 둘째, 자기 공명 영상 촬영은 3 mm 간격으로 일정하게 촬영하였으나, T1 강 조 영상과 T2 강조 영상에서 신호강도에 따라 연부 조직 의 기본 영상이 차이가 나고, 이를 해석함에 있어서 개인 의 견해 차이가 나타나며, 이로 인하여 전방 경부 근육 영상은 손상 여부를 확인하기 어려워 하경추부 연부 조직 을 구분함에 있어서 전방 경부 근육을 연구에서 제외하 였다. 셋째, 자기 공명 영상 소견상 퇴행성 변화가 동반 되고 전방 종 인대 파열 및 추간판 탈출증이 의심 되는 애 매한 소견이 관찰될 때 이를 퇴행성 변화에 의한 소견으 로 간주하고 파열이 없는 것으로 판독하는 경우가 있는 반면, 어떤 경우에는 하경추부의 외상에 의한 연부 조직 손상으로 여기는 경우도 있어 편차가 발생할 가능성이 있었다. 이는 각각의 판독에 대한 오차를 줄이기 위해 수 술 소견으로 손상 여부를 확인해야 하는 절차의 빌미가 되 었고, 이에 대한 결과를 최종적으로 표준값으로 산정하였 으므로, 순수한 영상 사진 만의 자료가 아닐 수밖에 없었 다. 또한 89예 중 전방 유합술 또는 전후방 유합술이 81 예로 후방 유합술의 경우보다 많으므로 인해 수술적 소견 에 따른 연부 조직 손상의 추가 빈도가 후방 연부 조직 손 상의 경우 전방 연부 조직 손상에 비해 상대적으로 적을 가능성이 있다. 또한 자기 공명 영상 소견상 T1 강조 영 상과 T2 강조 영상에서 한 영상(slice)에서만 손상이 확 인되어도 양성 소견으로 확인함으로 인해 실제 수술 소견 상에서는 손상의 정도를 확인할 수 없으나 자기 공명 영 상에서는 확인이 되는 위양성의 경우가 발생 가능한 단점 이 있었으며, 연부 조직 손상 인자에 대해 손상 여부만을 확인함으로 인해 손상의 정도를 세분화 시키지 못한 단점 이 있어, 좀 더 정확한 결과를 위해서는 자기 공명 영상 소견상 손상이 확인되는 영상의 수와 수술 소견상 부분 파열과 완전 파열로 구분할 필요가 있다고 생각되며, 이
에 대한 전향적 연구가 필요하리라 생각된다.
요 약
손상 형태와 척수 손상과는 상관관계가 있었으며, 손상 형태 중 신연 신전 및 신연굴곡 손상의 정도가 심할수록 척수 손상의 빈도가 높아짐을 알 수 있었다. 또한 척수 손 상은 손상 기전 뿐 아니라 후종 인대 및 후방 근육의 손상 여부가 중요한 인자로 판단되었다.
참고문헌
1. Akaishi F: Biomechanical porperties of the anterior and posterior longitudinal ligament in the cervical spine. Nippon Ika Daigaku Zasshi, 62: 360-368, 1995.
2. Albrecht RM, Malik S, Kingsley DD and Hart B: Severity of cervical spine ligamentous injury correlates with mechanism of injury, not with severity of blunt head trauma. Am Surg, 69: 261- 265, 2003.
3. Allen BL, Ferguson RL, Lehmann TR and O’Brian RP: A mechanistic classification of closed, indirect, fractures and disloca- tion of the lower cervical spine. Spine, 7: 1-27, 1982.
4. Barnes R: Paraplegia in cervical spine injuries. J Bone Joint Surg, 30-B: 234-244, 1948.
5. Bedbrook GM: Pathological principles of the management of spinal cord trauma. Paraplegia, 4: 43-56, 1966.
6. Castellano V and Bocconi FL: Injuries of the cervical spine with spinal cord involvement (myelic fractures): Stastical considerations.
Bull Hosp Joint Dis, 31: 188-194, 1970.
7. Denis F: Spinal instability as defined by the three column spinal concept in acute spinal trauma. Clin Orthop, 198: 65-76, 1984.
8. Donovan WH, Kopaniky D, Stolzmann E and Walleck C:
The neurological and skeletal outcome in patients with closed cer- vical spinal cord injury. J Neurosurg, 66: 690-694, 1987.
9. Durbin FC: Fracture-dislocations of the cervical spine. J Bone Joint Surg, 39-B: 23-38, 1957.
10. Flanders AE, Schaefer DM, Doan HT, Mishkin MM, Gon- zalez CF and Northrup BE:Acute cervical spine trauma: cor- relation of MR imaging findings with degree of neurologic deficit.
Radiology, 177: 25-33, 1990.
11. Flanders AE, Spettell CM, Friedman DP, Marino RJ and Herbison GJ:The relationship between the functional abilities of
patients with cervical spinal cord injury and the severity of damage revealed by MR imaging. Am J Neuroradiol, 20: 926-934, 1999.
12. Geck MJ, Yoo S and Wang JC: Assessment of cervical ligamen- tous injury in trauma patients using MRI. J Spinal Disord, 14:
371-377, 2001.
13. Holdsworth FW: Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg, 52-A: 1534-1551, 1970.
14. Katzberg RW, Benedetti PF, Drake CM, et al: Acute cervical spine injuries: prospective MR imaging assessment at a level 1 trau- ma center. Radiology, 213: 203-212, 1999.
15. Kleyn PJ: Dislocation of the cervical spine. Closed reduction under anesthesia. Paraplegia, 22: 271-281, 1984.
16. McAfee PC, Cunningham B, Dmitriev A, et al: Cervical disc replacement-porous coated motion prosthesis: a comparative biome- chanical analysis showing the key role of the posterior longitudinal ligament. Spine, 28: S176-185, 2003.
17. Pratt ES, Green DA and Spengler DM: Herniated interverte- bral disc associated with unstable spinal injuries. Spine, 15: 662- 666, 1990.
18. Schaefer DM, Flanders A, Northrup BE, Doan HT and Os- terholm JL: Magnetic resonance imaging of acute cervical spine trauma: correlation with severity of neurologic injury. Spine, 14:
1090-1095, 1989.
19. Schneider RC and Kahn EA: Chronic neurological sequelae of acute trauma to the spine and spinal cord. Part 1. The significance of the acute-flexion or ‘‘tear drop’’ fracture-dislocation of the cervi- cal spine. J Bone Joint Surg, 38-A: 985-997, 1956.
20. Selden NR, Quint DJ, Patel N, d’Arcy HS and Papadopou- los SM:Emergency magnetic resonance imaging of cervical spinal cord injuries: clinical correlation and prognosis. Neurosurgery, 44: 785-793, 1999.
21. Silberstein M: MR imaging of acute cervical spine inuries. Radi-
ology, 217: 301-303, 2000.
22. Song KJ, Bae HK and Koh DH: Diagnosis in extension injuries of the lower cervical spine. J Korean Orthop Assoc, 38: 172-178, 2003.
23. Song KJ, Ji JH and Hwang BY: Disc extrusion on lower cervical facet joint fracture-dislocation. J Korean Orthop Assoc, 32: 1078- 1084, 1997.
24. Song KJ and Lee KB: The prognosis of the acute cervical spinal cord injury. J Korean Orthop Assoc, 33: 794-801, 1998.
25. Song KJ and Shin PS: Surgical treatment of lower cervical spine injury. J Korean Orthop Assoc, 34: 117-126, 1999.
26. Taylor AR and Blackwood W: Paraplegia in hyperextesion cer- vical injuries with normal radiographic appearances. J Bone Jonit Surg, 30-B: 245-248, 1948.
27. Teo EC and Ng HW: Evaluation of the role of ligaments, facets and disc nucleus in lower cervical spine under compression and sagittal moments using finite element method. Medical Engineer- ing & Physics, 23: 155-164, 2001.
28. Vaccaro AR, Madigan L, Schweitzer ME, Flanders AE, Hili- brand AS and Albert TJ: Magnetic resonancd imaging analysis of soft tissue disruption after flexion-distration injuries of the sub- axial cervical spine. Spine, 26: 1866-1872, 2001.
29. Van Goethem JW, Ozsarlak O and Parizel PM: Cervical spine fractures and soft tissue injuries. JBR-BTR, 86: 230-234, 2003.
30. White AA 3rd, Johnson RM, Panjabi MM and Southwick WO:Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine. Clin Orthop, 109: 85-96, 1975.
31. Yoganandan N, Pintar F, Butler J, Reinartz J, Sances A Jr and Larson SJ:Dynamic response of human cervical spine liga- ments. Spine, 14: 1102-1110, 1989.
