노인에서 고혈압의 유병률과 특성
고혈압의 유병률은 고혈압의 정의와 cut-off point 그리고 측정방법 등에 의해 좌우되나 고혈압의 기준 을 수축기 혈압 140 mmHg, 이완기 혈압 90 mmHg 이상으로 볼 경우 우리나라 전체 성인에서 25% 정 도인 반면, 60세 이상의 노인에서는 50% 이상으로 관찰되며 최근 우리나라 사회의 급속한 고령화 추세 를 감안할 때 노인에서의 고혈압이 향후 큰 사회적인 문제로 대두될 것으로 예상된다. 일반적으로 수축 기혈압은 연령에 따라 계속 증가하는 반면 이완기혈압은 55∼60세까지 상승하다가 다시 감소하는 양상 을 보여 고령의 환자에서의 고혈압은 주로 수축기혈압만이 상승되어 있는 수축기고혈압(isolated systolic hypertension)이 특징적이다. 수축기 고혈압의 기준은 수축기 혈압 140 mmHg 이상이며 이완기 혈압은 90 mmHg 이하이다. 노인의 경우 이완기 혈압보다는 수축기 혈압이 고혈압 합병증의 예측인자로서 더 높 은 연관성을 보이고, 또한 평균 혈압보다 수축기혈압과 이완기혈압의 차인 맥압(pulse pressure)이 심혈관 계의 사고나 사망을 예측할 수 있는 좋은 인자로 받아들여지고 있다.
병태 생리(Pathophysiology)
젊은 연령층과 비교할 때 노인에서의 정확한 고혈압 원인과 기전은 아직 완전히 밝혀지지는 않았으 나 병태생리 자체가 젊은 연령층에 비해 많이 다르리라 생각되지는 않는다. 다만 연령이 증가함에 따라 connective tissue의 elasticity가 감소하고 동맥경화가 더 진행함으로 말초동맥의 저항이 증가하고 특히 대 동맥의 탄성도 감소하면서 강직도(stiffness)가 증가하여 수축기 고혈압이 나타나게 된다. 그 밖에 고령의 환자에서 젊은 연령층에 비해 혈중 renin의 활성도가 상대적으로 낮고 염분(Na+)의 섭취에 따라 혈압이 더 민감하게 반응한다. 즉, 염분(Na+)의 섭취가 100 mmol/d 증가하면 젊은 사람은 수축기 혈압이 4∼5 mmHg 증가하는데 비해, 60대 이상에서는 10∼15 mmHg 증가하게 된다. 이러한 현상은 체액량이 증가 되어 있고, 교감신경의 반응도가 감소되어 있기 때문인 것으로 생각된다. 또한 노인에서 비만도 자주 관찰하게 되는데 비만 및 인슐린저항성도 혈압과 깊은 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 일반적으로 체 중이 10 kg 증가할 때마다 3 mmHg의 혈압이 증가한다고 한다. 따라서 노인에서 이러한 병태생리의 특 성을 고려한 고혈압 치료가 중요하다 하겠다.
노인에서 고혈압을 어떻게 평가하고 치료할 것인가?
고 영 국
연세대학교 의과대학 심장내과
고혈압 치료의 효과
1991년에 발표된 4600명 60세 이상의 수축기 고혈압 환자들을 대상으로 한 SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) 연구에서는 치료군에 thiazide계 이뇨제인 chlorthalidone을 투여 후 목표 혈압에 도 달하지 않은 경우 atenolol을 추가하여 투여하였고 대조군은 placebo를 투여하여 경과 관찰한 바 5년내 뇌 졸중의 발생이 치료군에서 5.2%인 반면 대조군에서는 8.2%로 나타났고 심혈관계 질환의 발생이 치료군 에서 32% 감소하였다. Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) 연구에서는 4,700명 60세 이상의 수축기 고혈압환자들을 대상으로 long-acting dihydropyridine calcium channel blocker인 nitrendipine 을 투여 후 목표 혈압에 도달되지 않을 경우 enalapril과 hydrochlorthiazide를 투여한 치료군과 placebo를 투여한 대조군의 경 과를 2년간 관찰한 바 치료군에서 뇌졸중이 42% 감소하였고 심혈관계 질환의 발생 또한 30% 감소하였 다. 그 밖에 Syst-China (Systolic Hypertension in China)나 MRC (Medical Research Council) 연구에서도 비슷한 결과를 보였다. 특히 SHEP과 Syst-Eur 연구의 subgroup 분석을 시행한 바 80∼85세 이상의 “oldest old” 초 고령 환자에서도 고혈압치료가 뇌졸중 및 심혈관계질환을 효과적으로 감소시키는 것으로 나타나 고령 의 고혈압환자에서 적극적인 고혈압치료가 필요함을 재확인시켜 주었다.
목표 혈압
고령자에서도 혈압이 140/90 mmHg 이상이면 표적장기의 손상이 나타나고 합병증이 발생할 위험이 증가함으로 140/90 mmHg 이하를 목표로 하여 치료하여야 한다. 그러나 노인의 수축기 고혈압의 경우 어느 정도로 혈압을 낮추는 것이 좋은가에 대한 논란이 있다. 노인에서 고혈압의 치료시 수축기혈압보 다 이완기혈압이 더 크게 감소할 경우 맥압이 오히려 상승하여 나쁜 결과를 초래할 수 있음으로 이완 기혈압을 너무 낮추지 않도록 주의할 필요성이 제기될 수 있다. 최근 HOT (Hypertension Optional Treatment) 연구에서는 이완기혈압이 70∼105 mmHg 범위 내에서는 낮을수록 심혈관계 질환의 예방효과 가 있었다고 하였으나 SHEP 연구에서는 이완기혈압이 60∼70 mmHg 이하로 감소한 환자에서 관동맥질 환이나 뇌혈관 질환이 증가하였고 또한 고혈압 치료로 인해 맥압이 10 mmHg 상승한 경우 뇌졸중과 심 부전의 위험이 증가하는 것을 보고하였다. 따라서 가능한 고혈압치료로 인하여 과도한 이완기 혈압의 하강과 맥압이 증가를 피하는 것이 필요할 것으로 생각되나 고혈압 치료에도 목표혈압에 도달하지 못 하는 경우가 더 많은 만큼 현재로서는 적극적인 치료가 더 필요하다고 하겠다.
노인의 고혈압 치료 시 고려해야 할 사항
1. 노인 고혈압 대부분의 경우 본태성 고혈압이지만 특히 노인에서 새로 발견되는 고혈압은 동맥경화 로 인한 신동맥협착이나 알도스테론증과 같은 이차성일 가능성도 염두해야 한다.
2. 혈압의 변동이 잘 나타난다. 노인에서는 혈관확장성 베타 아드레날린에 대한 감수성은 약화된 반 면 수축성 작용이 있는 알파 아드레날린 수용체의 둔화는 상대적으로 적어 체액의 변동이나 외부적인
3. 노인에서는 모든 장기의 기능이 저하되고 예비력이 감소되어 있으며 고혈압 약제에 대한 부작용의 위험이 상대적으로 높고 약제에 대한 반응 또한 일정하지 않다.
4. 압수용체의 감수성이 노인에서 저하되어 기립성 저혈압이 잘 나타난다.
5. 가성고혈압(pseudo-hypertension)이 관찰될 수 있다. 실제로는 고혈압이 없으나 동맥경화로 인하여 상 박동맥이 혈압계의 압박대에 의해 압박되지 않아 혈압이 높게 측정되어 고혈압으로 오인되는 경우이다.
6. 식사 후 혈압의 강하가 잘 나타나고, 일일 혈압변동이 나타나 야간에 혈압이 낮아지지 않거나 (non-dipper) 또는 과도하게 하강하는(extreme dipper) 경우가 증가한다. 또한 아침에 혈압이 상승하는 (morning surge) 경우도 증가하게 된다.
환자의 검사
환자에 대한 검사 및 연구 조사는 고혈압의 원인을 찾고, 말초 장기의 손상여부를 알아보고, 심혈관 계 질환이나 약물치료의 위험인자를 찾기 위하여 시행되어야 한다.
1. 원인
신장질환 여부를 알아보기 위하여 혈중 크레아티닌과 요소 농도의 측정과, 일반 소변검사에서 단백뇨 유무에 관한 검사를 시행하여야 한다. 혈중 전해질 농도 또한 일반적으로 측정하는데, 칼륨치가 낮은 경우에는 Conn 증후군(primary aldosteronism)의 가능성도 생각해야 한다. 이외에도 임상적 적응증이 된다 면 다른 검사를 시행하여 고혈압의 원인을 찾아 보아야 한다.
2. 말초장기 손상
표준 12유도 심전도가 좌심실비대를 볼 수 있는 가장 좋은 방법은 아니지만, 이는 모든 환자에서 시 행되어야 할 기본 검사이며 허혈성심질환의 소견이 관찰되는지 확인한다. 심초음파도 검사를 할 수 있 다면 더 좋겠지만 이는 모든 환자에게 시행할 수는 없으므로 심부전이 의심된다든가, 치료시작 여부를 결정할 수 없는 경우와 같이 다른 명백한 적응이 될 때 시행한다. 흉부 X선 검사는 심부전의 증상이 있 는 경우 유용한 검사이지만, 정확한 좌심실비대 여부의 판단에는 도움이 되지 않는다. 그밖에 안저검사 를 통해 미세혈관의 손상정도를 확인할 수 있다.
3. 위험인자
혈당과 혈중 지질농도를 측정하여 당뇨병과 고지혈증 여부를 확인하며 고혈압약제를 투약하기 전에 일반 혈액검사, 간기능검사, 혈중 요소농도를 검사하는 것이 안전하다. 그 밖에 이차성 고혈압이 의심되 는 경우에는 신동맥 협착 여부를 확인하기 위해 동위원소 신장스캔 검사나 신동맥의 MRA나 CT angiogram이 도움이 되며 그 외에 쿠싱씨 병이나 Conn 증후군, 말단 비대증, pheochromcytoma 에 관한 자 세한 내분비적 검사가 요구되기도 한다.
비약물적 치료
생활습관 중에서도 특히 염분섭취의 제한, 체중감량, 운동, 음주의 제한이 혈압의 하강과 연관이 있는 것으로 나타났다.
1. 염분 섭취량 제한
염분 섭취량과 고혈압의 관계는 많은 연구가 이루어져 왔으며, 대부분의 민족에서 염분 섭취량과 혈 압은 양의 상관관계를 나타내고 있다. 노인병학적 측면에서 더욱 관심을 끄는 것은, 염분 섭취가 많은 환자군에서 연령에 따른 혈압의 증가가 더욱 가속화된다는 점이다. 특히, 노령 환자에서 염분 섭취 감 소의 효과가 더욱 증대되는 이유로는 이들의 고혈압이 low renin, volume-dependent hypertension 인 경우가 많기 때문으로 생각된다. 염분 섭취를 줄이기 위하여는 식생활의 개선이 필요하리라 생각되는데, 우리 나라에서는 소금의 양으로 계산시 평균 15 g 이상을 섭취하는 것으로 되어 있어 염분과다 섭취상태이 며 특히 노인 연령층에서 젖갈류와 같은 염장식품의 기호도가 높은 편임을 염두에 두어야 할 것이다.
일일 소금 기준 6 g 이하의 저염식을 할 경우 평균 2~8 mmHg의 감압효과가 있다.
2. 칼륨 섭취
칼륨 섭취와 혈압에는 음의 상관관계가 있다. 한 연구에 의하면 칼륨 섭취를 두배로 증가시켰을 때 유의하게 혈압의 감소를 보였다고 한다. 염분 섭취를 제한했던 환자들에서는 칼륨 섭취에 따른 혈압의 감소가 없었으며, 이로 미루어 염분과 칼륨이 혈압에 미치는 영향은 동일한 경로를 통하는 것을 짐작할 수 있다.
3. 식이 조절(DASH diet)
과일, 야채, 저지방 낙농 제품의 섭취를 증가시키고 포화지방 및 총 지방의 섭취를 감소하는 식이 조 절을 지속적으로 시행할 경우 8-14mmHg의 감압 효과를 가진다.
4. 체중감량
여러 연구 결과를 종합할 때 10Kg의 체중감량은 5~20 mmHg의 혈압 감소를 나타내며, 이는 다른 어 떤 비약물요법보다도 효과적이었다. 고령의 환자에서 체중감량이 혈압에 미치는 영향에 대해서는 적게 알려져 있으나 최근 우리나라에서도 유럽이나 서구와 마찬가지로 고령의 비만인구가 늘고 있으며, 혈압 의 감소 이외에도 체중감량으로 얻는 다른 효과들을 고려할 때, 고령의 비만한 고혈압 환자에서도 체중 감량을 필요하다 하겠다.
5. 음주 제한
과량의 알코올을 규칙적으로 섭취하는 경우 혈압은 상승한다. 노인 환자는 사회 활동을 하다가 은퇴 한 경우가 많으므로 음주량이 줄어들게 되는 경향을 보이지만, 지속적으로 많은 양의 음주를 하고 있는 노인들도 많다. 완전히 금주를 하기보다는 알코올 섭취량을 줄이도록 권유하는 것이 바람직하다. 일반
압효과가 나타난다.
6. 운동
규칙적인 운동은 혈압을 감소시키는 것으로 알려져 있다. 운동이 혈압 감소에 미치는 효과는 운동을 시작함과 동시에 나타나지만, 운동을 중단하는 경우에는 2주 만에 없어지게 된다. 매일 30분 이상의 속 보, 조깅 등의 유산소 운동을 지속할 경우 4~9 mmHg의 감압효과가 있다.
그 밖에도 동맥경화증의 다른 위험인자가 동반되어있는지 여부를 확인하는 것이 필요한데 흡연은 예 방할 수 있는 가장 중요한 위험인자이며 금연은 고혈압의 치료에 있어서도 중요하고, 고지혈증의 경우 식생활의 개선, 운동 및 적극적인 약물치료 등으로 조절할 경우 허혈성 심질환으로 인한 사망률을 감소 시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 그 외에 당뇨병이 동반되어 있는 경우에도 마찬가지로 적극적인 비 약물 및 약물적인 치료로 혈당을 조절하는 것이 당뇨병의 합병증도 줄이고 또한 고혈압의 합병증 예방 에도 필수적이라 하겠다.
약물 치료
노인 고혈압 환자의 약제 선택에 있어 주의해야할 점은 약제의 투여를 젊은 연령층 보다 낮은 소량 으로부터 시작하고 점차적으로 증량해 나간다는 것이다. 또한 간이나 신장의 기능이 저하되어 약물의 부작용이 더 잘 나타날 수 있음으로 이를 주시하고 기립성 저혈압과 식사 후 저혈압이 잘 나타날 수 있 음에 주의하며 고령 환자의 소득이 적은 것을 감안하여 가능하다면 비용이 적은 약제를 선택한다는 점 이다. 수축기 고혈압의 경우 이뇨제가 일차 선택약제로 권장되고 있으나 일반적인 약제의 선택은 젊은 연령층과 마찬가지로 동반질환 여부에 따라 우선적으로 투여해야할 약제와 가급적 피해야할 약제를 고 려하여 결정하는 것이 원칙이다.
1. 이뇨제
이뇨제에는 thiazide와 loop 이뇨제 등의 약제들이 있는데 thiazide계의 이뇨제가 노인 고혈압 치료의 일 차 선택약제이다. Furosemide와 같은 loop 이뇨제는 단독으로 사용할 때에는 혈압에 미치는 영향은 적으 며, ACE 억제제와 병용할 경우 효과가 증대된다. Thiazide는 항고혈압제로 30년 이상 사용되어 왔으나, 정확한 작용기전은 아직 확실치 않다. 사용 초기의 효과는 염분 배설 증가로 인하지만, 장기적으로는 말초혈관 저항을 감소시키는 것으로 생각된다. 대부분의 thiazide계 이뇨제는 강압 효과가 길어 하루 한 두 번의 투여로 충분하다. 혈압을 조절하는데 있어서는 대부분 적은 용량으로도 고용량과 마찬가지의 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다.
Thiazide 사용의 절대적 금기증으로는 기존의 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 요산혈증이 있는 경우를 들 수 있다. 당뇨병이 있을 때는 고용량의 사용을 피하는 것이 좋다. Thiazide는 환자가 신부전이 있어 사구 체여과율이 30 ml/hr 이하인 경우에는 효과가 없다. 적은 용량을 처방하는 경우에 심각한 부작용은 거의 없다. 혈중 칼륨이 약간 감소할 수 있으나 특별한 처치를 필요로 하는 경우는 드물며, K-보존 이뇨제의 처방은 필요치 않은 경우가 많다. 통풍이 악화되는 경우가 있으나 저용량에서는 문제가 되지 않는다.
피부발진과 같은 과민 반응이 드물게 나타날 수 있으며, 고용량을 사용하는 경우 발기부전이 발생할 수
도 있다.
2. 칼슘길항제
칼슘길항제 중에서도 특히 dihydropyridine계(nifedipine, amlodipine)계 지속성제제는 노인의 고혈압 치료 에 효과적이며 부작용이 상대적으로 적어 당뇨병이나 폐쇄성 폐질환에서 비교적 안전하게 사용할 수 있다.
가장 중요한 상대적 금기증은 심부전증이다. 부작용은 dihydropyridine계 약물에서 특히 흔한데, 두통, 안면 홍조, 반사성 빈맥 등이 흔히 나타난다. 장기적으로 복용했을때, 특히 여자 환자에서 국소적 혈관 확장 작용으로 다리의 부종이 있을 수 있다. 고령의 환자에서는 변비가 생기기도 한다.
3. 베타차단제
베타차단제는 비교적 젊은 환자군에서는 가장 많이 처방되는 약제 중의 하나이나 고령의 환자군에서 는 금기증이 많아지므로 광범위하게 사용하기에 제한이 있는 경우가 있다. 약물의 종류에 따라 약동학 적 차이가 있는데, propranolol과 같은 지용성 약제는 경구 투여로 흡수가 잘 되지만 광범위하게 대사되 어 생체이용률은 적으며 변화가 많다. 반감기는 6시간 정도이나 고령의 환자에서는 배설이 지연된다.
Atenolol과 같은 수용성 약제는 흡수율이 떨어지나, 대부분이 대사되지 않고 신장으로 배설된다. 반감기 가 길어서 서방형 제제가 필요없이 하루 한 번 투여가 가능하다. 고령층에서는 신장기능의 저하와 비례 하여 atenolol의 배설률이 감소한다.
투여 용량은 될 수 있는 한 적은 용량을 사용하는 것이 바람직하다. Atenolol은 25 mg/d의 용량으로 시 작하여 필요시 50 mg으로 증량한다. 노령층에서 100 mg/d 이상이 요구되는 일은 드물며, 이 용량을 초 과하는 경우는 효과가 없다.
앞에서도 언급했듯이 노인 환자의 베타차단제 처방에 있어 문제점은 연령이 증가함에 따라 심부전증, 천식, 폐쇄성 폐질환, 심장 전도장애, 말초혈관 질환 등의 금기증이 많아지는데 있다. 당뇨병이 있는 경 우에도 주의해야 한다. 선택적 차단제인 atenolol의 경우에는 덜하기도 하지만 안심할 수 없으며, 거의 모든 베타차단제는 천식과 심부전을 악화시킨다고 보아야 한다. 노인 환자에서는 전신 쇠약감도 흔하게 나타나며, 겨울철에는 수족냉증이 문제가 되기도 한다. 베타차단제는 갑작스런 중단을 피해야 하는데, 특히 허혈성 심질환을 가진 환자에서 협심증이 급성심근경색증으로 발전하는 경우도 있기 때문이다.
4. ACE 억제제
ACE억제제는 심부전환자의 이환률과 사망률을 감소시키고 신부전의 진행을 억제하는데 특별히 효과 적이다. ACE 억제제는 단백뇨를 줄여주는 효과가 입증되어 있어 신장질환환자의 신기능 보호효과가 있 다. 심근경색이 있던 환자에서 조기에 ACE 차단제를 사용할 경우 심실재형성의 방지에 도움을 주며 심 근경색환자의 생존률을 증가시킨다. 최근의 HOPE 연구에서는 혈압에 상관없이 심혈관질환의 고위험군 환자에게 ACE 차단제를 투여한 결과 사망률의 감소 및 심혈관계, 뇌졸중의 발작을 줄일 수 있음이 밝 혀졌다. ACE 차단제의 가장 큰 부작용은 마른 기침으로 외국의 약 10% 전 후의 보고와는 달리 국내 환 자에서는 빈도가 더 많은 경향을 보인다. 마른 기침은 투약을 중단하면 대개 2주 이내에 소실된다. 가 장 심각한 부작용은 혈관부종으로 생명을 위협할 수 있다. ACE 차단제는 양측성 신동맥 협착증이 있는 경우는 금기이므로 투약을 시작한 후 혈중 크레아티닌 수치를 체크하여 크레아티닌 상승의 경우는 약
이 높으므로 특히 유의해야 한다. ACE 차단제를 처음 투여한 후 저혈압이 나타날 수 있는데 특히 이뇨 제 치료로 인하여 체액량이 감소한 환자에서 흔하므로, ACE 억제제를 투여하기 전에는 가급적 이뇨제 투여를 피하는 것이 좋다.
5. Angiotensin II 수용체 차단제
최근 처방 빈도가 늘고 있는 약물로 ACE 차단제와는 달리 직접적으로 Angiotensin II 수용체를 차단하 여 효과를 나타낸다. AII 차단제는 ACE억제제와 공통되는 점이 상당부분 있으며 심부전 환자에게도 유 리하다. 최근의 연구에서는 뇌졸중의 위험을 줄일 수 있고 심근 경색에서 좋은 효과를 보였다는 연구도 있으나, 비교적 최근 개발된 약이기 때문에 더 많은 경험이 필요하며, ACE 억제제보다 유리한 것은 기 침의 부작용이 없다는 것이다.
6. 알파차단제
알파차단제에는 비교적 안전한 약제로 혈중 지질대사에 좋은 영향을 준다는 연구가 있다.그러나 prazosin 과 같이 처음 투여할 경우 저혈압이 발생할 수 있음으로 이에 유의해야 하고 고령의 환자에서 는 규칙적으로 약물을 투여할 경우에도 기립성 저혈압이 나타나 문제가 되기도 한다. 그 외에 요실금이 발생할 수도 있으나 전립선 비대증이 있는 환자에서 도움이 된다.
참고문헌
